FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No.

6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama NIM Dr. Pembimbing

: Rinaldy Teja Setiawan : 11-2011-083 : dr. Susi Wijayanti Sp.KJ

Nomor Rekam Medis Nama Pasien

: 048228 : Sdr. N

Nama Dokter yang merawat : dr. Susi Wijayanti Sp.KJ Masuk RS pada tanggal Datang ke rumah sakit Riwayat perawatan : 7 September 2012 : Diantar keluarga : Belum Pernah Dirawat

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Sdr. N

Tempat & tanggal lahir : Bandung / 01 Januari 1990 Jenis kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat : Laki-laki : Sunda : Islam : Tamat SMP : Sambilan Ngojek : Belum menikah : Kp. Ranca Kuya RT 02/02, Sangiang. Rancaekek, Bandung

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 22 November 2012, pada pukul 16.15

A. Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan bicara kacau terus menerus

B. Riwayat Gangguan Sekarang Kurang lebih 2 minggu lalu pasien tiba-tiba bicara kacau terus menerus. Menurut ibu pasien, os suka mengamuk, merusak kaca, marah marah tanpa alasan. Pasien sering berbicara sendiri (autistic), pasien sering kurang tidur pada malam hari (insomnia), mondar mandir, makan kurang, suka melamun akhir akhir ini. Menurut keluarga pasien, os sering menyendiri di rumah dan tidak pintar bergaul (gejala negatif). Pasien mengaku sering diejek dan dimarahi oleh adik tirinya. Os marah marah karena ingin menikah. Os mengaku merokok sejak SMP sampai sekarang.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan psikiatrik Belum pernah dirawat sebelumnya 2. Riwayat gangguan medik Pasien tidak ada penyakit lainnya. 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pasien mengaku bahwa dulu sering merokok sehari sampai 1 bungkus rokok, tidak pernah mabuk-mabukan, dan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1 minggu

2 minggu 2

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Perkembangan Fisik Menurut ibu pasien, selama dikandung dan setelah dilahirkan pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir ditolong oleh dukun. Selama masa bayi, pra sekolah dan sampai tamat SMP tidak ada kelainan dalam perkembangan fisik.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian - Masa Kanak-kanak (0 5 tahun) Pada masa anak-anak, pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral pasien sesuai dengan usianya. Pasien termasuk anak yang pendiam dan jarang bergaul dengan orang lain. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun operasi. - Masa sekolah (5 12 tahun) Masa ini dilalui cukup baik, tumbuh kembang dan tingkah laku pasien normal sesuai dengan anak seusianya. Pasien juga masih jarang bergaul dengan orang lain. Prestasi di sekolah cukup baik.

- Masa remaja (12-18 tahun) Pada masa remaja, pasien masih jarang bergaul dengan orang lain. Pasien sekolah sampai tamat SMP, prestasi di sekolah cukup baik.

- Masa dewasa (> 18 tahun) Pasien mulai menyendiri dan mulai timbul keluhan-keluhan sakit kejiwaan sejak timbul keinginan untuk menikah.

3. Riwayat Pendidikan SD : pasien bersekolah di SD X, prestasi cukup baik.

SMP : pasien bersekolah di SMP Y, prestasi cukup baik.

4. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sambilan ojek.

5. Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam, dalam kesehariannya pasien mengaku jarang melaksanakan sholat 5 waktu.

6. Riwayat Kehidupan Seksual dan Pernikahan Pasien belum pernah menikah.

E. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke-delapan dari delapan bersaudara. Ibu pasien sudah meninggal.

Keterangan: = laki-laki = laki-laki, sudah meninggal

= perempuan

= perempuan, sudah meninggal

= pasien

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang Pasien tinggal bersama kakak dan adik sepupunya. Kakaknya sudah menikah. Pasien mengaku sering menyendiri dan sering dimarahi dan diejek oleh kakak dan adik sepupunya.

III. STATUS MENTAL Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 22 September 2012 pukul 16.05.

A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang pria usia 22 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usia sebenarnya, pasien tampak sakit. Pakaian kurang rapih, perawatan diri kurang, pasien tampak gelisah, bingung, maskulin, kontak mata kurang.

2. Kesadaran a. Kesadaran fisik b. Kesadaran psikiatrik : compos mentis. : tampak terganggu.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara Saat wawancara : gelisah, bicara sendiri, sikap aneh : gelisah, perilaku aneh, verbigerasi, kadang ketakutan saat menjawab pertanyaan. Setelah wawancara : gelisah, verbigerasi, perilaku aneh

4. Sikap terhadap pemeriksa Menghindar

5. Pembicaraan a. Cara berbicara : bicara spontan, cepat, keras, dan kaya kata. b. Gangguan berbicara: tidak ada

B. ALAM PERASAAN 1. Suasana perasaan (mood) : Fluktuatif 2. Afek ekspresi afektif a. Arus b. Stabilitas c. Kedalaman d. Skala differensiasi e. Keserasian : cepat : labil : dangkal : luas : tidak serasi
5

f. Pengendalian impuls : lemah g. Ekspresi h. Dramatisasi : wajar : tidak ada

C. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi : Halusinasi auditorik ada (os menanggapi halusinasi dengar dengan gerakan silat). Halusinasi visual ada (os melihat sekelibat bayangan dan menanggapi dengan gerakan aneh). Halusinasi raba belum bisa dinilai (jawaban pasien tidak relevan dan tidak dapat dipercaya). 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi : Belum dapat dinilai (jawaban tidak relevan) : Belum dapat dinilai (jawaban tidak relevan) : Belum dapat dinilai (jawaban tidak relevan)

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Perhatian 6. Orientasi a. Waktu : baik (pasien mengetahui bahwa saat diwawancarai adalah saat siang hari). b. Tempat : baik (pasien mengetahui bahwa sekarang dia ada di Rumah sakit Jiwa.) c. Orang : baik (pasien mengingat nama dokter muda yang mewawancarai). d. Situasi : baik (pasien mengetahui bahwa sekarang ia sedang diwawancarai). 7. Daya ingat a. Tingkat - Jangka panjang - Jangka pendek - Segera b. Gangguan : baik (pasien masih ingat bahwa ia anak pertama). : baik (pasien ingat menu makanan tadi pagi). : baik (pasien ingat nama dokter muda yang mewawancarai). : tidak ada. bunyi nyaringnya)
6

: tamat sekolah sampai kelas 3 SMP. : baik (pasien mengetahui nama presiden Indonesia). : Rata rata (dapat menghitung perkalian) : terganggu (tidak fokus) : tidak fokus (sulit fokus menjawab pertanyaan)

8. Pikiran abstraktif : Kurang (tidak bisa menjawab saat ditanya peribahasa tong kosong

9. Visuospatial 10. Bakat kreatif

: tidak dilakukan (karena pasien difiksasi di ranjang) : baik.

11. Kemampuan menolong sendiri: belum dapat dinilai (karena pasien difiksasi di ranjang) E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir Produktivitas : berpikir cepat, banyak bicara (iogorrhea), kaya ide Kontinuitas : tidak relevan, flight of idea, tidak logis, asosiasi longgar. Hendaya bahasa: inkoherensi (gado gado kata)

2. Isi pikir Preokupasi dalam pikiran Waham Obsesi Fobia Gagasan rujukan Gagasan pengaruh : tidak ada. : belum dapat dinilai (jawaban tidak relevan) : tidak ada. : tidak ada. : Belum dapat dinilai (jawaban tidak relevan) : Belum dapat dinilai (jawaban tidak relevan)

F. PENGENDALIAN IMPULS Kurang. (Tidak bisa mengendalikan diri, kurang sopan, pasien difiksasi di ranjang).

G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial : baik. (os ditanya apakah minum minuman keras itu boleh

atau tidak, os menjawab tidak boleh karena bahaya bagi kesehatan) 2. Uji daya nilai : baik. (os ditanya jika menemukan sebuah dompet harus

bagaimana, os menjawab di kembalikan pada yang punya) 3. Daya nilai realitas : buruk. (tidak relevan jawabannya da nada gejala psikotik)

H. TILIKAN Tilikan derajat 4, yaitu pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun pasien tidak memahami penyebab sakitnya. (os tahu dirinya sakit dan mau diobati tapi tidak tahu penyebabnya).

I. RELIABILITAS Perkataan pasien tidak dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internus 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tekanan darah 4. Nadi 5. Frekuensi napas 6. Suhu 7. Bentuk tubuh 8. Wajah : baik. : compos mentis. : 140/90 mmHg. : 80 kali/menit. : 20 kali/menit. : 36,40C : atletikus. : simetris, dalam batas normal.

9. Sistem kardiovaskular : auskultasi: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-). 10. Sistem respiratorius : auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

11. Sistem gastrointestinal: bising usus (+) normal 12. Sistem musculo-sceletal: Kekuatan +5 +5 +5 +5 Edema -

13. Sistem urogenital

: nyeri ketok costovertebra-angle (-/-), ballotement (-/-)

B. Status neurologik 1. Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada 2. Refleks Fisiologis 3. Refleks Patologis : Normal : Tidak ada

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak ada indikasi

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang pria, 22 tahun belum menikah, tidak bekerja, pendidikan terakhir tamat SMP. Pasien pernah mengalami sakit sudah 2 minggu, belum pernah berobat. Pasien pertama kali mulai menunjukkan keluhan dicurigai karena keinginan untuk menikah. Pasien sering menyendiri, suka marah-marah, merusak kaca, tidur kurang, makan kurang,

melamun, mondar mandir dan kadang mengamuk serta bicara banyak cepat dan tertawa sendiri. Gejala yang dialami ialah pasien sering marah-marah, sering mendengar bisikanbisikan dari setan namun tidak ada orangnya sehingga pasien tidak bisa tidur, pasien sering melihat bayangan bayangan dadjal. Pasien sering berperilaku aneh untuk menanggapi halusinasi tersebut seperti silat. Hubungan pasien dengan adiknya di rumah kurang baik. Pasien mengaku sering diejek dan dimarahi oleh orang di rumahnya. Penampilan pasien sesuai dengan usianya, kebersihan diri kurang baik. Pada saat diwawancarai pasien dalam kesadaran compos mentis, keadaan psikiatrik tampak terganggu. Pasien tidak kooperatif terhadap pemeriksa. Suasana mood dysthym. Terdapat gangguan persepsi yaitu halusinasi visual dan auditorik. Fungsi intelektual tidak terganggu. Tilikan buruk, reliabilitas tidak dapat dipercaya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I Berdasar ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini termasuk kedalam gangguan jiwa, karena: Adanya gejala kejiwaan seperti: halusinasi auditorik, halusinasi visual, autistic, inkoherensi, asosiasi longgar, gelisah, manic Distress/ keluhan/ penderitaan: pasien sulit tidur.

Gangguan jiwa ini termasuk kedalam Gangguan Mental Non Organik (GMNO), karena: Tidak ada penurunan kesadaran. Tidak ada gangguan daya ingat. Tidak ada faktor organik spesifik.

GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa: Terdapatnya halusinasi auditorik dan visual, autistik, manik.

Menurut PPDGJ III: GMNO psikosis ini adalah gangguan afektif manik dengan gejala psikotik karena memenuhi Kriteria Diagnostik F.30.2: Ada halusinasi auditorik dan visual.
9

Pikiran meningkat (Banyak bicara cepat dan kaya ide). Perilaku meningkat (perilaku kacau) Ada perasaan meningkat (euphoria, nyanyi)

Aksis II: Tidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari kepribadian. Tidak ada retardasi mental, karena pasien mampu menempuh sekolah sampai tamat SMP.

Aksis III: Tidak ada.

Aksis IV: stressor keinginan untuk menikah.

Aksis V: Pekerjaan sehari-hari terganggu, hubungan dengan keluarga kurang baik, pasien ngamuk saat waktu senggang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Gangguan Afektif Manik Dengan Gejala Psikotik : Tidak ada diagnosis. : Tidak ada diagnosis. : Keinginan untuk menikah menjadi stressor. : GAF 60-51.

IX. PROGNOSIS Prognosis ad vitam Prognosis ad sanationam Prognosis ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

X. -

DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologi/psikiatrik Sosial/ keluarga : tidak ada. : halusinasi visual dan auditorik, manik, perilaku aneh, : hubungan dengan keluarga dan lingkungan tidak baik.
10

XI. TERAPI 1. Indikasi rawat inap Pasien mengamuk dan bicara kacau.

2. Psikofarmaka Haloperidol 1,5mg 3 x 1 CPZ 100mg 1x1

3. Psikoterapi Membantu pasien menstabilkan moodnya dan menghilangakan inkoherensinya. Mengajarkan pasien untuk bisa mengendalikan emosinya. Menasihati pasien supaya melatih diri untuk mandiri mengurus diri sendiri (makan, minum, mandi) agar dapat mandiri dan kembali produktif apabila telah pulang. Menasihati pasien untuk patuh minum obat.

4. Sosioterapi Pasien diajak berbicara mengenai masalah yang sedang dialaminya sehingga dapat dicapai solusi untuk memecahkan masalah tersebut. Pasien juga diajak berbicara untuk mengeluarkan keluh kesahnya selama ini. Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan yang ada di rumah sakit, dan mengajak pasien untuk melakukan kegiatan tersebut bersama teman satu ruangan sehingga pasien tidak menyendiri. Meningkatkan sosialisasi di lingkungan rumah.

5. Terapi keluarga Memberikan bimbingan kepada keluarga untuk berperan aktif dalam mengobati pasien, yaitu dengan cara mengingatkan pasien saat waktunya makan obat. Saat pasien berada di rumah, jangan menganggap pasien sebagai orang yang sakit yang perlu diasingkan, tetapi ajaklah pasien untuk melakukan kegiatan bersama. Keluarga juga harus dibimbing supaya membina hubungan baik dengan pasien, keluarga juga diajarkan bagaimana caranya berinteraksi dengan baik dengan pasien sehingga pasien merasa aman, nyaman, dan terlindungi ketika berada di rumah.

11