CUESTIONARIO 4-B

ENCUESTA DE NECESIDADES EN LA COMUNIDAD

Elaborado por Clifton L. Holland, Director de PROLADES

INFORMACION GEOGRAFICA [Cdigo de sorteo geogrfico: __________________]

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Barrio: ___________________________________________________________________
Distrito: __________________________________________________________________
Cantn: ___________________________________________________________________
Provincia: _________________________________________________________________

DATOS PERSONALES BASICOS

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Edad: ___________
Estado civil: casado/a ___; soltero/a ___ ; divorciado/a ___; viudo/a ___; unin libre ___
Lugar de nacimiento (pueblo, distrito, cantn, prov.): _______________________________
Aos de vivir en el distrito actual: ________
El ms alto grado de educacin cumplida: _______________________________________
Promedio mensual de ingresos familiares: menos de 99.999 ( ); 100.000-199.999 ( );
200.000-299.999 ( ); 300.000-349.999 ( ); 400.000-499.999 ( ); mas de 500.000 ( )

Abajo favor de indicar su nivel de preocupacin por las situaciones presentadas:

ALTA

MEDIANA

BAJA

LA MUNICIPALIDAD (Servicios pblicos)

11. Agua potable
12. Electrificacin de las calles
13. Telfonos pblicos
14. Recoleccin de basura
15. Limpieza de las calles y lotes
16. Servicio de bus
17. Rehabilitacin de carreterras
18. Seguridad pblica
19. Atencin mdica
20. Educacin pblica
21. Educacin privada
22 Reclamos del pblico
23 Otra:

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LA FAMILIA
24. Casa adecuada
25. Conseguir comida
26. Sueldo adecuado
27. Cuidar a los nios
28. Ciudar a los ancianos
29. Problemas con los vecinos
30. Consejo matrimonial
31. Consejo familiar
32. Nios/jvenes rebeldes
33. Problemas de salud
34. Otra:

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ENCUESTA DE NECESIDADES EN LA COMUNIDAD

Pgina Dos
ALTA
PROBLEMAS SOCIALES
35. Analfabetismo
36. Desnutricin
37. Pobreza
38. Drogadiccin
39. Alcoholismo
40. Pandilleros
41. Prostitucin
42. Nios de la calle (sin casa)
43. Abuso de autoridad (polica)
44. Ladrones (robos, asaltos)
45. Abuso fsico/sexual
46. Jvenes rebeldes contra la autoridad
47. Abandono de la familia (padre o madre)
48. Madres solteras
49. Jvenes que no asisten al colegio
50. Falta de fuentes de trabajo
51. Sueldos bajos
52. Alza de costo de vida
53. Desempleo
54. Falto de recreo sano
56. Discriminacin social
57. Otra:

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MEDIANA
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BAJA
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OPCIONAL:
58. Su partido poltico: _______________________________________________________________
59. Religin en que Ud naci: _________________________________________________________
60. Su religin actual: _______________________________________________________________
61. Tiene Bblia: ___Si

___ No

___ Sin Respuesta (SR)

62. Actitud sobre los evanglicos: ___ buenos; ____ malos; ____ neutral; ____ SR
OBLIGATORIO:
63. ENTREVISTADOR: _________________________________________________________________
64. TELEFONO: ___________________________________
65. IGLESIA: __________________________________________________________________________
66. FECHA: _______________________________________
NOTA: El cuestionario fue elaborado por el Programa Latinoameicano de Estudios Sociorreligiosos
(PROLADES) con sede internacional en San Jos. Para ms informacin, favor de comunicarse con
nuestra oficina: Apartado 1524-2350, San Pedro, Costa Rica; telfono 283-8300 y fax 234-7682; correo
electrnico: prolades@racsa.co.cr
(Fecha de la ltima revisin del formulario: 29 de enero de 2003)