DECLARACIN INFORMATIVA DE ENVIO DE DIVISAS ORDENADO POR INSTITUCIONES FINANCIERAS Y COURIERS IMPORTANTE: SRVASE LEER INSTRUCCIONES AL REVERSO

FECHA DE LA TRANSACCIN AL EXTERIOR

101 DA 102 MES 103 AO

Resolucin No. NAC-DGERCGC09-00851

200

IDENTIFICACIN DEL SUJETO PASIVO (INSTITUCION FINANCIERA O COURIER)

RUC DE LA INSTITUCION FINANCIERA O COURIER QUE SOLICITA EL ENVO (REMITENTE) RAZN SOCIAL DEL REMITENTE 202 0 CIUDAD DOMICILIO DEL REMITENTE 0 1 CALLE PRINCIPAL DOMICILIO DEL REMITENTE NMERO DEL DOMICILIO DEL REMITENTE

201

203

204

205

RUC DEL AGENTE DE RETENCIN / PERCEPCIN QUE EFECTA EL ENVO 206 0 0 1 207

RAZN SOCIAL DEL AGENTE DE RETENCIN / PERCEPCIN QUE EFECTA EL ENVO

300
301

DETALLE DE ENVO DE DIVISAS REALIZADOS POR SOLICITUD DE CLIENTES DE LA INSTITUCIN FINANCIERA O EMPRESA DE COURIER REMITENTE
RAZN SOCIAL, DENOMINACIN O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL BENEFICIARIO 302 PAIS DEL BENEFICIARIO EN EL EXTERIOR MONTO GRAVADO DE TRANSFERENCIAS ORDENADAS POR CLIENTES USD

303

NUMERO DE OPERACIONES ORDENADAS POR CLIENTES

304

MONTO TOTAL DE TRANSFERENCIAS ORDENADAS POR CLIENTES USD

305

MONTO EXENTO DE TRANSFERENCIAS ORDENADAS POR CLIENTES USD

306

400

DETALLE DE ENVO DE DIVISAS CORRESPONDIENTE A OPERACIONES EFECTUADAS CON FONDOS PROPIOS

CONCEPTO DE ENVO DE DIVISAS RAZN SOCIAL, DENOMINACIN O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL BENEFICIARIO 401 PAS DEL BENEFICIARIO 413 MONTO TOTAL DE LA TRANSFERENCIA 425 MONTO EXENTO DE LA TRANSFERENCIA 438 MONTO GRAVADO DE LA TRANSFERENCIA 451

PAGO DE INTERESES POR CREDITOS EXTERNOS PAGOS DE CAPITAL POR CREDITOS EXTERNOS PAGOS POR IMPORTACIONES REPATRIACIN DE UTILIDADES HONORARIOS POR SERVICIOS ARRENDAMIENTO MERCANTIL ARRENDAMIENTO DE BIENES INMUEBLES COMISIONES PAGOS POR MARCAS, PATENTES, DERECHOS DE LLAVE Y OTROS SIMILARES INVERSIONES EN EL EXTERIOR SEGUROS, REASEGUROS O RETROCESIONES OTROS

402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412

414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424

426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449

452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462

SUBTOTAL ENVOS REALIZADOS CON FONDOS PROPIOS DE LA INSTITUCIN FINANCIERA O EMPRESA DE COURIER TOTAL MONTO EXENTO DELIMPUESTO A LA SALIDA DE DIVISAS TOTAL MONTO GRAVADO CON IMPUESTO A LA SALIDA DE DIVISAS TOTAL DE LA TRANSFERENCIA

437

450

463

(SUMAR CASILLERO 305 Y 450) (SUMAR CASILLERO 306 Y 463) (SUMAR CASILLERO 597 Y 598)

597 598 599

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTA DECLARACIN SON EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL QUE DE ELLA SE DERIVEN (Art. 101 de la L.O.R.T.I.)

FIRMA SUJETO PASIVO O REPRESENTANTE LEGAL 198 N. CI. o Pasaporte del Remitente o Representante Legal 0 0 1 199 No. RUC

FIRMA CONTADOR 0 0 1

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE RECEPTOR DEL ENVO DE LA INSTITUCIN FINANCIERA