KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS HUKUM
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 664989 (Pagi) , 633134 (Sore), 646994 psw 313 (umum), 323(Dekan), Fax : 0271 (664989)

Nomor : /UN27.03/PP/ Lampiran : Hal : Pengunduran Diri Sebagai Mahasiswa Kepada : Yth. Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta. Bersama ini kami ajukan dengan hormat, berkas permohonan pengunduran diri bagi mahasiswa : Nama NIM Jurusan Fakultas Aktif Kuliah Alamat : …………………………………………………. : …………………………………………………. : …………………………………………………. : Hukum : Smt. ………… sampai dengan smt. …………… : ………………………………………………….. ………………………………………………….. Mulai bulan ………………….. tahun …………….. atas permintaan sendiri mahasiswa tersebut di atas mengundurkan diri sebagai mahasiswa. Program Studi : ………………………………………………….. Jurusan Fakultas : ………………………………………………….. : Hukum .…………………………………………………. Selanjutnya kami mohon perkenan Rektor untuk memberikan Surat Keterangan pengunduran diri bagi mahasiswa yang bersangkutan, dengan kelengkapan Transkrip Akademik sebagaimana terlampir. Atas perhatian dan perkenan Bapak Rektor kami ucapkan terima kasih. Surakarta, A.n. Dekan Pembantu Dekan I,

Program Studi : ………………………………………………….

Dengan alasan : …………………………………………………..

Dr. Hari Purwadi, SH, M.Hum. NIP. 196412012005011001 Tembusan kepada : 1. Yth. Kabag. Pendidikan UNS 2. Yang bersangkutan 3. Arsip

Foto copy transkrip nilai 2.. mohon untuk dapat diberikan surat keterangan beserta capaian hasil studi saya. : …………………. Surat Keterangan bebas kewajiban KOPMA UNS Atas perhatian dan perkenan Bapak Rektor dan Bapak Dekan.Lampiran Hal Kepada : : Permohonan Pengunduran Diri : Yth. Surat Keterangan bebas Administrasi Fakultas 4.. Tahun ………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : Hukum : …………………………………………………… …………………………………………………… Dengan hormat saya mengajukan permohonan pengunduran diri dari status mahasiswa : Sehubungan dengan hal itu. NIM. Surat Keterangan bebas pinjaman buku dari Perpustakaan Fakultas dan Universitas 3. ………………………… : ……………………………………………………. : ……………………………………………………... Rektor Melalui Dekan Fakultas Hukum Universitas Sebelas Maret Surakarta Yang bertanda tangan di bawah ini. . : ……………………………………………………. : Hukum : ……………………………………………………. Pembimbing Akademik ………………………… NIP. saya ucapkan terima kasih. : Mengetahui : . Pemohon. ………………………………. Bersama ini saya lampirkan : 1. saya : Nama NIM Program Studi Jurusan Fakultas Alamat Mulai bulan Program Studi Jurusan Fakultas Dengan alasan Surakarta. : …………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful