KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS HUKUM
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 664989 (Pagi) , 633134 (Sore), 646994 psw 313 (umum), 323(Dekan), Fax : 0271 (664989)

Nomor : /UN27.03/PP/ Lampiran : Hal : Pengunduran Diri Sebagai Mahasiswa Kepada : Yth. Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta. Bersama ini kami ajukan dengan hormat, berkas permohonan pengunduran diri bagi mahasiswa : Nama NIM Jurusan Fakultas Aktif Kuliah Alamat : …………………………………………………. : …………………………………………………. : …………………………………………………. : Hukum : Smt. ………… sampai dengan smt. …………… : ………………………………………………….. ………………………………………………….. Mulai bulan ………………….. tahun …………….. atas permintaan sendiri mahasiswa tersebut di atas mengundurkan diri sebagai mahasiswa. Program Studi : ………………………………………………….. Jurusan Fakultas : ………………………………………………….. : Hukum .…………………………………………………. Selanjutnya kami mohon perkenan Rektor untuk memberikan Surat Keterangan pengunduran diri bagi mahasiswa yang bersangkutan, dengan kelengkapan Transkrip Akademik sebagaimana terlampir. Atas perhatian dan perkenan Bapak Rektor kami ucapkan terima kasih. Surakarta, A.n. Dekan Pembantu Dekan I,

Program Studi : ………………………………………………….

Dengan alasan : …………………………………………………..

Dr. Hari Purwadi, SH, M.Hum. NIP. 196412012005011001 Tembusan kepada : 1. Yth. Kabag. Pendidikan UNS 2. Yang bersangkutan 3. Arsip

: ……………………………………………………. : Mengetahui : . Bersama ini saya lampirkan : 1. Pemohon. : Hukum : ……………………………………………………. Surat Keterangan bebas Administrasi Fakultas 4. NIM. : …………………. Rektor Melalui Dekan Fakultas Hukum Universitas Sebelas Maret Surakarta Yang bertanda tangan di bawah ini. Tahun ………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : Hukum : …………………………………………………… …………………………………………………… Dengan hormat saya mengajukan permohonan pengunduran diri dari status mahasiswa : Sehubungan dengan hal itu..Lampiran Hal Kepada : : Permohonan Pengunduran Diri : Yth. ………………………… : ……………………………………………………. Foto copy transkrip nilai 2. ………………………………. : …………………………………………………….. : ……………………………………………………. saya : Nama NIM Program Studi Jurusan Fakultas Alamat Mulai bulan Program Studi Jurusan Fakultas Dengan alasan Surakarta. . Surat Keterangan bebas kewajiban KOPMA UNS Atas perhatian dan perkenan Bapak Rektor dan Bapak Dekan.. Surat Keterangan bebas pinjaman buku dari Perpustakaan Fakultas dan Universitas 3. saya ucapkan terima kasih.. Pembimbing Akademik ………………………… NIP. mohon untuk dapat diberikan surat keterangan beserta capaian hasil studi saya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful