BAB 2 PENGKAJIAN

Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kamar Nama Umur Agama : 4 April 2011 : 3 April 2011 : GU 3A : Tn. G : 48 tahun : Kristen : SMP : Swasta : Jawa/ Indonesia : Kediri Jam NO. RM Dx. Masuk : 10.30 am : 460082 : Trauma Renal : L : Kawin : Biaya Sendiri : Ny L

Jenis Kelamin Status Perkawinan Penanggung biaya Penanggung jawab

Identitas

Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat

Keluhan utama

Pasien mengeluh nyeri pada pinggang belakang, nyeri bertambah bila beraktivitas, dan berkurang bila untuk istirahat, skala nyeri 7 Riwayat penyakit saat ini :

Waktu berangkat kerja kemarin pagi pasien mengalami kecelakaan, ditabrak dari belakang Riwayat Sakit dan Kesehatan kemudian pinggang terasa sakit, mual-mual tapi tidak muntah, waktu kejadian pasien pingsan. Kemudian pasien langsung dibawa ke IGD Rumah Sakit Baptis Kediri lalu dianjurkan untuk opname. Penyakit yang pernah diderita: Penyakit yang pernah diderita keluarga: Keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan keturunan seperti HT, DM, jantung Riwayat alergi: Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat-obatan maupun makanan

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: lemah, pasien tampak menyeringai kesakitan. Kesadaran: composmentis Tanda vital Pola nafas: Jenis Pernafasan Suara nafas: Sesak nafas TD: 140/90mmHg irama: Dispnoe Vesikuler Ya Nadi: 88x/mnt Suhu Badan: 368 C RR: 20x/mnt

Teratur

Tidak teratur Lain-lain: Lain-lain: Tidak

Kussmaul Ceyne Stokes Stridor Tidak

Wheezing Ronchi Batuk: Ya

Alat bantu nafas : Lain lain : Masalah: Irama jantung: Nyeri dada: Bunyi jantung: Reguler Ya Normal < 3 dt Normal Hangat Ireguler Tidak Murmur > 3 dt Meningkat Panas Dingin kering Dingin Gallop Lain-lain, . S1/S2 tunggal: Ya Tidak

Kardiovasker

CRT: JVP : Akral: basah CVP : Lain lain : Masalah: GCS Refleks fisiologis: Refleks patologis:

Eye: 4 Patella Babinsky

Verbal: 5 Triceps

Motorik: 6 Biceps

Total: 15 lain-lain: .. lain-lain: ..

Brudzinsky Kernig Pusing

Persyaratan

Tanda peningkatan TIK : Nyeri kepala Lain-lain: Istirahat / tidur : 7 jam/hari Masalah:-

Keinginan muntah

Penglihatan (mata) Pupil Sclera/Konjungtiva Penginderaan Pendengaran/Telinga Gangguan pendengaran Lain-lain: Penciuman (Hidung) Bentuk : Normal Tidak Tidak Jelaskan: Jelaskan: : Ya Tidak : Isokor : Anemis Anisokor Ikterus Lain-lain: Lain-lain:

Gangguan Penciuman : Ya Lain-lain: Masalah: Kebersihan: Bersih Urin: Perkemihan Jumlah:350 cc/hr:

Kotor Warna: kuning keruh Ya Ya Bau: +

Alat bantu (kateter, dan lain-lain): memakai kateter Kandung kencing: Membesar Nyeri tekan Gangguan: Anuria Nokturia Tidak Tidak Retensi Lain-lain:

Oliguri Inkontinensia

Pencernaan

Lain lain : Masalah: - gangguan eliminasi urine Nafsu makan: Baik Menurun Frekuensi: 3 x/hari Porsi makan: Habis Minum: 500 cc/hari Mulut dan Tenggorokan Mulut: Mukosa Bersih Lembab Kotor Kering Berbau Stomatitis Kesulitan menelan Lain-lain: Ascites Nyeri tekan, Tidak Jenis: air putih, sirup Jelaskan:

Tenggorokan Sakit menelan/nyeri tekan Pembesaran tonsil Abdomen Perut Peristaltik: Tegang 8 x/mnt Ya Ya Tidak Tidak Kembung lokasi: pinggang belakang Pembesaran hepar Pembesaran lien Buang air besar: Konsistensi: lembek Lain-lain:

Teratur: Ya Bau: +

Tidak Warna: kuning

Masalah: Nyeri akut abdomen

Tyroid Endokrin Hiperglikemia Luka gangren Jelaskan:

Membesar Ya Ya

Ya

Tidak Tidak Tidak Hipoglikemia Ya Pus Ya Tidak Tidak

Masalah: -

Kemampuan pergerakan sendi: Kekuatan otot: 5 5 S 5 5 S 5 : beban maksimal 4 : beban minimal Mulkuloskeletal/Integumen

Bebas

Terbatas

3 : ada kontraksi, dapat melawan gravitasi 2 : ada kontraksi, ada gerakan, tidak dapat melawan gravitasi 1 : hanya ada kontraksi 0 : tidak ada kontraksi Ekstrimitas atas : Patah tulang Peradangan Peradangan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Pucat Hiperpigmentasi

Ekstrimitas bawah : Patah tulang Kulit Warna kulit: Ikterus Turgor: Odema: Lain-lain : Masalah: -

Sianotik

Kemerahan Jelaskan: Lokasi:

Baik Cukup Ada

Jelek,

Tidak ada

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll) Darah lengkap : Kimia darah : WBC 25.5 K/ul Gran 21.9 BUN 34 mg/dl RDW 15.6 % GDS 102 mg/dl HGB 11.1 g/dl PLT 197 K/ul Creat 3.22 mg/dl Na+ K+ 206 mE q/l 4.99 mE q/l

Chlorides 105 mE q/l

Terapi: Daftar Masalah Keperawatan: 1. 2. Nyeri Akut Abdomen Gangguan eliminasi urine

Kediri, . Mahasiswa 1.

Penulis

ANALISA DATA

Masalah DATA Ds : Pasien mengeluh nyeri pada pinggang bagian belakang, skala nyeri 7 Do : - KU pasien lemah Pasien tampak menyeringai Ketakutan Bergerak kesakitan Pasien tampak memegangi bagian yang sakit Ds: pasien mengatakan Ansietas Gangguan rasa nyaman Nyeri akut ETIOLOGI Trauma tembus Keperawatan / Kolaboratif Gangguan rasa nyaman

pinggang terasa nyeri, sehingga pasien takut untuk bergerak Do : - Ku pasien lemah selalu Pasien menanyakan setiap tindakan yang akan dilakukan Ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN No 1. Tanggal 04-04-2011 Diagnosa Keperawatan / Kolaboratif Gangguan rasa nyaman: adanya rasa

nyeri

berhubungan dengan adanya trauma pada ginjal ditandai dengan penurunan tonus otot, grimase, distraksi, kelelahan, respon otonomik. ditandai dengan Pasien tampak mengeluh nyeri pada pinggang Pasien bagian tampak belakang, skala nyeri 7, KU pasien lemah,Pasien menyeringai kesakitan, memegangi bagian yang sakit Ansietas berhubungan dengan ancaman integritas 2. 04-04-2011 biologis aktual atau yang dirasa sekunder akibat penyakit ditandai dengan pasien mengatakan pinggang terasa nyeri, sehingga pasien takut untuk bergerak, KU pasien lemah, Pasien selalu menanyakan setiap tindakan yang akan dilakukan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: Tn. G

Umur No. Reg

NO

: 48 tahun : 460082 TUJUAN Setelah tindakan INTERVENSI RASIONAL TTD

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman: adanya rasa nyeri berhubungan dengan adanya trauma pada ginjal ditandai dengan penurunan tonus otot, grimase, distraksi, kelelahan, respon otonomik. ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri pada pinggang bagian belakang, skala nyeri 7, KU pasien lemah,Pasien tampak menyeringai kesakitan, Pasien tampak memegangi bagian yang sakit

dilakukan 1. Kaji skala nyeri, amati lokasi 1. Menentukan derajat nyeri dan keperawatan dan intensitasnya (skala 0 10) distraksi. membantu selanjutnya memberikan kenyamanan tentang penyebab 3. Membantu dalam memantau perkembangan dengan pemberian dokter 4. obat keadaan kondisi pasien secara dini 4. Kolaborasi untuk analgesik. pemberian obat yang sesuai dapat menurunkan rasa nyeri intervensi

3x24 jam nyeri abdomen hasil: Menyatakan Skala nyeri 1-0 hilang atau tak ada

berkurang dengan kriteria 2. Ajarkan teknik relaksasi dan 2. Meningkatkan relaksasi dan nyeri 3. Jelaskan nyeri

NO

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

TTD

KEPERAWATAN Ansietas berhubungan dengan Setelah ancaman integritas biologis tindakan aktual atau yang dirasa sekunder selama 3x24 jam akibat penyakit ditandai dengan Pasien dapat pasien mengatakan pinggang mengungkapkan

dilakukan keperawatan

1. Review

proses

penyakit, 1.

Mengetahui banyak menerima pasien

seberapa dapat yang

prognosa, tanda dan gejala serta pengobatannya 2. Anjurkan dan pasien untuk perhatian mengungkapkan kecemasan 2. tingkat terhadap penyakitnya 3. Anjurkan pedas, kepada kopi, pasien alkohol,

informasi

disampaiakan Bila pasien mengungkapkan rasa cemasnya maka mudah bagi perawata untuk tindakan menentukan

terasa nyeri, sehingga pasien pengertian terhadap proses takut untuk bergerak, KU pasien penyakit dan prognosa lemah, menanyakan Pasien setiap selalu dengan kriteria hasil : tindakan Pasien kooperatif - Pasien dapat mengerti tiap - Pasien berpartisipasi tiap tindakan tindakan yang ikut dalam dilakukan lebih

selanjutnya Konsumsi makanan pedas dapat ginjal meningkatkan kerja

yang akan dilakukan

untuk menghindari makanan 3. mengendarai sepeda motor dalam jangka waktu lama. 4. Dukung teratur pasien termasuk untuk mengikuti pengobatan secara 4. latihan rectal dan urinalisis.

pengobatan dapat kesembuhan

yang

sesuai proses

mempercepat

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: Tn. G

Umur No. Reg NO 1 No.DX 1

: 48 tahun : 460082 TGL/JAM 04-04-2011 11 am 1. 2. 3. 4. 2 05-04-2011 11 am 1. Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan kecemasan dan tingkat perhatian terhadap penyakitnya 2. Menganjurkan kepada pasien untuk menghindari makanan pedas, kopi, alkohol, mengendarai sepeda motor dalam jangka waktu lama. 3. Memberi mengikuti dukungan pengobatan pasien secara untuk teratur TINDAKAN KEPERAWATAN Mengkaji skala nyeri, amati lokasi dan intensitasnya (skala 0 10) Mengajarkan distraksi. Menjelaskan tentang penyebab nyeri Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgesik. teknik relaksasi dan TTD

termasuk latihan rectal dan urinalisis.

EVALUASI

Nama Pasien

: Tn. G

Umur No. Reg NO 1 No.DX 1

: 48 tahun : 460082 TGL/JAM 04-04-2011 12 pm O : S : Pasien A P : : EVALUASI mengatakan pinggang wajah Tampak tegang Pasien kesakitan Pasien pinggang Masalah belum teratasi Intervensi nomor 1 4 dilanjutkan tampak memegangi tampak menyeringai TTD masih

nyeri, skala nyeri 7

05-04-2011 12 pm

: Pasien berkurang

mengatakan dan pasien

nyeri sudah

sudah bisa

beraktifitas secara minimum, pasien sudah mengerti tentang penyakitnya O : -pasien sudah lebih tenang -malam bisa istirahat - skala nyeri 5 A P : Masalah teratasi sebagian : Intervensi nomor 1 4 dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2006). Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. EGC. Jakarta. Doengoes, Marilyn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta. Purnomo. (2000). Dasar-dasar Urologi. Jakarta