Anda di halaman 1dari 6

Kop RUMAH SAKIT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Tempat / Tanggal lahir Pendidikan Tahun Lulus : : : : :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Direktur pada Rumah Sakit sebagai berikut : Nama Alamat : :

Dimulai sejak Rumah Sakit tersebut melaksanakan kegiatannya. Erlampir kami sampaikan : 1. Foto copy Ijasah Kesarjanaan / Brevet keahlian Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, ... Yang membuat pernyataan


Materai Rp. 6.000,00

..

Kop RUMAH SAKIT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemilik Rumah Sakit Alamat Dengan ini : : : menyatakan bahwa kami yayasan / Badan Hukum

........... untuk dan atas nama RS .. bersedia dan sanggup mentaati peraturan perundangan Republik Indonesia yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya, ... Mengetahui Direktur Rumah Sakit Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,00

..

..

Kop RUMAH SAKIT

Surabaya, Nomor Lampiran Perihal : : : Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Jl. Jemursari No.197 di SURABAYA Dengan Hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan ijin penyelenggaraan RS . Dengan data data sebagai berikut : 1. a. b. c. 2. a. b. c. d. e. f. Pemohon Nama Pemohon : Alamat : Nomor Telepon : Perusahaan / Badan Hukum yang diajukan : Nama Rumah Sakit : Alamat : No. Akte Notaris : Telepon / Fax : Kelurahan / Kecamatan : Kota :

Kami sampaikan pula data yang diperlukan untuk proses pemeriksaan. Demikian dan atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih. Direktur Rumah Sakit .. Materai Rp. 6.000,00 ...

DAFTAR ISIAN UNTUK IJIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT A. UMUM / FISIK 1 LOKASI 1.1. Di bagian mana dari kota / daerah rumah sakit ini terletak ? 1.2. Apakah ada rumah sakit lain yang telah ada di dalam kota / daerah Tersebut ? ... No. Nama Rumah Sakit Milik Jumlah TT Jarak dari RS ini . Km . Km . Km . Km Ket

1.3. Dapat dicapai dengan kendaraan apakah rumah sakit ini ? .... 1.4. Lampirkan peta dengan skala, dan berilah tanda dimana rumah sakit ini terletak serta letak rumah sakit lainnya dengan namanya ! 1.5. Terletak di daerah apakah rumah sakit ini dalam kota ? 2 KEADAAN DASAR 2.1. Apakah ada gunung, telaga, danau, sungai di dekat rumah sakit ini ? . 2.2. Apakah letak rumah sakit ini di daerah banjir / tidak ? 2.3. Apakah terletak di erpanjangan jalur starbaan / landingstrip lapangan terbang ? 2.4. Apakah ada industri di sekitarnya, sebutkan macam industri, pabrik ? .. 2.5. Bila point 2.4. ini ada, apakah asap yang dikeluarkan, air buangan yang keluar akan mencemarkan udara, tanah serta air tanah sekitarnya ? 2.6. Sebutkan apayang bersebelahan dengan komplek Rumah Sakit ini ? .. 2.7. Apakah ada kampong dengan bangunan darurat serta padat yang berada di sekitarnya ? . 2.8. Bagaimana keadaan sanitasi di sekelilingnya dan bagaimana kesadaran Penduduk mengenai sanitasi di daerah ini ? . PERHUBUNGAN 3.1. Bagaimana keadaan jalan ke rumah sakit ini ? .. 3.2. Jalan darat / air, dapat dilalui kendaraan ambulance / tidak, kapal motor / tidak (bila jalan air) ? .. 3.3. Apakah disediakan ambulance ? . 3.4. Apakah ada sambungan telepon / radio ke rumah sakit ini ataukah ada cara Lainnya ? .. BANGUNAN 4.1. Berapa kapasitas tempat tidur di rumah sakit ini ? .

4.2. Dari jumlah tersebut, berapakah masing-masing bagian ? No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jenis Kelas / TT Jumlah Tempat Tidur Luas Lantai per TT (m2)

Total 4.3. Berapakah luas lantai diperhitungkan untuk 1 tempat tidur di kamar pasien ?..... 4.4. Apakah ada pengaruh dari musim kemarau/hujan pada penyediaan air ? ... 4.5. Harap dilampirkan 2 set bestek termasuk gambar situasi dari rumah sakit. 5 PENYEDIAAN AIR MINUM 5.1. Dari sumber manakah diperoleh penyediaan didapatkan ? 5.2. Apakah ada pengaruh dari musim kemarau/hujan pada penyediaan air ? .. 5.3. Pemeriksaan air secara rurin bakteriologis dan kimia dilakukan oleh Laboratorium mana dan bagaimana hasilnya ? PENYEDIAAN LISTRIK 6.1. Dari sumber manakah diperoleh penyediaan tenaga listrik ? . 6.2. Berapakah KVA yang tersedia ? 6.3. Bagaimanakah cycle dan voltagenya ? .. 6.4. Bagaimanakah keadaan tegangan di tempat tersebut ? 6.5. Apakah penyediaan listrik selama 24 jam ataukah terbatas anatara jam tertentu ? .. Apakah disediakan pembangkit listrik darurat dan disambung dengan bagianBagian manakah ? PENYEDIAAN GAS 7.1. Apakah rumah sakit ini disambung dengan jaringan gas kotapraja, organisasi lain (ondeneming) ? 7.2. Apakah menggunakan/mempunyai instalasi dalam penyediannya ? 7.3. Bagian bagian rumah sakit manakah yang disambung ? .... 7.4. Bagaimanakah kontinuitas penyediannya ? .. PEMBUANGAN KOTORAN 8.1. Apakah system yang digunakan ? ... 8.2. Bagaimanakah kebiasaan rakyat di sekitarnyadalam pembuangan kotoran dan bagaimanakah derajat kesadaran sanitasi mereka ? ... 8.3. Aktivitas pencegahan apakah yang telah diambil untuk daerah sekitarnya ? ..

PEMBUANGAN SAMPAH 9.1. Apakah diangkat dengan truk/gerobak/dan lain-lain ke tempat lain dan bagaimanakah tempat penampungan di rumah sakit sebelum diangkat keluar, dalam tempat terbuka/tertutup ? 9.2. Apakah tersedia tempat pembakaran (incenerator) dengan mesin pembakar Atau cara konversional ?

B. PENDIDIKAN 1 Pendidikan apakah yang diadakan ? ... 2 Berapakah kapasitas pendidikan : Jumlah murid, berapa tiap-tiap tingkat dan berapa yang diharapkan lulus tiap tahun ? . 3 Bilamana mereka telah lulus akan dipekerjakan di mana ? .. 4 Derajat ijasah dari pendidikan tersebut ?............................................................... 5 Lampirkan sumber bestek kompleks pendidikan dan asramaperawat 2 set ? .. 6 Sebutkan tenaga-tenaga pengajar dan kualitas serta tetap/tidak tetap ?.............. C. TENAGA 1 Lampirkan daftar tenaga dari direktur, staf dokter spesialis, dokter umum, lainlain tenaga inti (administrator,keuangan,gizi,apoteker,phisikateknik) dll ! 2 Jelaskan mana yang pegawai tetap atau tidak tetap. Bilamanatetap, bekerja Pokok di mana dan dari jam berapa tenaga tetap tersebut dapat bekerja di rumah sakit ! 3 Berapakah tenaga perawat, bidan serta pendidikan dimana tenaga tersebut lulus ? 4 Sebutkan pembagian jam kerja dari staf tersebut 1,2 dan 4 ! D. ADMINISTRASI / KEUANGAN / STRUKTUR ORGANISASI 1 Lampirkan struktur organisasi rumah sakit ! 2 Organisasi manakah yang bertanggung jawab atas rumah sakit ? 3 Dari manakah sumber pembiayanya ? 4 Bagaimanakah kontinuitas dari sumber pembiayaan ini ? 5 Dari sumber manakah diperoleh bahan-bahan farmasi / obat-obatan ? 6 Lampirkan struktur organisasi rumah sakit ! 7 Bila mana mungkin lampirkan diagram fungsional dari rumah sakit ? E. PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS 1 Lampirkan daftar peralatan medis dan non medis dari masing-masing bagian! 2 Apakah kemungkinan pemeliharaan / perbaikan dari peralatan medis dilakukan di rumah sakit / di kota ? 3 Dalam hal tersebut no.1 untuk peralatan medis sebutkan negara asal, merek pabrik data teknis dan tahun perbaikan! F. KETERANGAN LAIN LAIN Bila mana ada keterangan lain, selain hal tersebut diatas agar ditambahkan!