BAB III STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Tanggal lahir Pekerjaan Alamat No. RekamMedis Tanggal pemeriksaam : Ny. JY : 39 tahun : Perempuan : Islam : 03 Juni 1974 : Swasta : : 037133 : 12 maret 2012

II.

Anamnesis (autoanamnesis) Keluhan Utama Kelopak mata kiri lebih turun sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang Sakit kepala sebelah, penglihatan kabur Riwayat Penyakit Dahulu Vertigo Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal pada keluarga ada yang menderita keadaan seperti ini.

III.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran : Tampak sakit ringan : Compos mentis

Tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg

12

Status Oftalmologi OD Tidak berdeviasi Tes Hirschberg OS Tidak berdeviasi

Baik Ke segala arah 6/6 Edema (-) silia lengkap dan tumbuh teratur Visus

Baik Ke segala arah 6/6

teratur, trikiasis (-) madarosis (-), Ptosis (+), Palpebra Fissure Height 1mm, Margin-Reflex Distance (-), Upper Lid Crease 14mm, Levator Function 14mm dan Bells Phenomenon (-)

Palpebra Ed Edema (-) silia lengkap dan tumbuh

Papil (-) folikel (-) hordeolum Konjungtiva Papil (-) folikel (-) hordeolum (-) (-) kalazion (-) hiperemis (-) sekret (-) Jernih, ukuran dalam batas normal, edema (-) sikatrik (-) ulkus (-) erosi (-) xerosis (-) Kedalaman normal, jernih BMD Kedalaman normal, jernih Kornea Jernih, ukuran dalam batas normal, edema (-) sikatrik (-) kalazion (-) hiperemis (-) sekret (-)

Kripti (-) sinekia anterior (-) sinekia posterior (-) Bulat, isokor, refleks cahaya langsung/tidak langsung (+) Jernih Tidak terlihat Tidak dilakukan

Iris

Kripti (-) sinekia anterior (-) sinekia posterior (-)

Pupil

Tidak terlihat

Lensa Vitreous Fundus

Jernih Tidak terlihat Tidak dilakukan

13

IV.

Diagnosis Kerja Ptosis

V.

Pemeriksaan Penunjang CT- scan cranial

VI.

Penatalaksanaan 1. Tobroson ed 4 kali 1 tetes sehari mata kiri 2. Lameson tab 16 mg 3 kali sehari 1 tablet 3. Sohobion tab 5000 mg 1 kali sehari 1 tablet

VII.

Prognosis dubia ad bonam

14

BAB IV ANALISIS
Ptosis adalah istilah medis untuk suatu keadaan dimana kelopak mata atas (palpebra superior) turun di bawah posisi normal saat membuka mata yang dapat terjadi unilateral atau bilateral. Diagnosa pada pasien ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, dan pemeriksaan fisik opthalmologis. Pada anamnesis pasien mengeluhkan Kelopak mata kiri lebih turun sejak 1 minggu yang lalu, keluhan diikuti rasa sakit kepala sebelah, penglihatan kabur dan pasien sejak dahulu menderita vertigo. Pada observasi keadaan umum didapatkan pasien tampak sakit ringan dan tanda vital dalam batas bormal. Dari status oftalmologi, pada mata kanan dan kiri didapatkan visus 6/6. Pada palpebra tampak Ptosis (+), Palpebra Fissure Height 1mm, Margin-Reflex Distance (-), Upper Lid Crease 14mm, Levator Function 14mm sehingga mengakibatkan penglihatan menjadi kabur. Penatalaksanaan Tobroson (Dexamethon) adalah preparat antibiotik steril yang secara spesifik digunakan untuk mengobati infeksi luar pada mata dan juga tersedia dalam bentuk larutan tetes dan salep mata, Lameson (Dexamethason) 16 mg berguna sebagai antiinflamasi kortikosteroid dan Sohobion 5000 mg berisi vitamin B1, B6 dan B12 berfungsi untuk kekurangan B1, B6 dan B12 seperti beri-beri, neuritis perifer dan neuralgia.

15