Surat Ijin Kerja Masuk Diruang Terbatas

Divisi Pelaksana Divisi Pelaksana Tanggal Pelaksanaan Lokasi Kerja Mulai Tgl Bln Thn .Jam .. Sampai Tgl Bln ..Thn Jam Diperpanjang hingga Tgl bln .. Thn .. Jam .

Uraian Substansi Tugas Resiko Bahaya Yang Mungkin Timbul Blokir Instalasi atau Saluran Pipa Pengurus Pengawas
Ketentuan Ijin Kerja Yang Berkaitan Ketentuan pemasangan dan tanda label Ketentuan bekerja di tempat tinggi Ketentuan ijin kerja menggunakan api Ketentuan ijin kerja menggunakan katrol Dan lain lain Resiko Bahaya Yang Mungkin Terjadi Saat Bekerja : Bahan sifatnya beracun Bahan sifatnya radiasi Tidak dapat mencegah sumber listrik Bahan sifatnya merusak Mengelas dibawah tekanan Pipa tidak dapat ditutup Bahan sifatnya mudah terbakar Instalasi produksi yang berdekatan Dan lain lain A. Personil D. Listrik Karyawan dan pengawas sudah mendapat pelatihan dan Ada tindakan anti ledakan pada peralatan listrik memiliki pengetahuan yang sesuai Ada saklar pemutus listrik Membaca MSDS dan memastikan sudah aman dari sifat Ada penghubung tanah (grounded) bahannya B. Pengamanan Sekitar Area E. PPE yang harus digunakan Area kerja dipagari dengan police line Sabuk pengaman sekujur tubuh / full body harness Menutup, melepaskan dan mengunci saluran pipa Alat katrol Memutuskan sumber listrik dan dicek ulang Sepatu safety Alat bantu pernapasan Dikunci dan dipasang plang peringatan diarea berbahaya Masker anti gas beracun Baju perlindungan Peralatan berhenti beroperasi (mematikan peralatan) Sarung tangan Tali penolong C. Peralatan dan Tempat Kerja Peralatan komunikasi Penutup telinga Lubang keluar masuk serta penutupnya dalam keadaan Masker anti debu Tabung oksigen panggul normal Buku catatan keamanan Katup pembuangan gas nitrogen terbuka Kacamata pelindung Semua lubang benar benar terbuka Batasan ruang tempat kerja yang berbahaya (harus Fasilitas sudah dibersihkan / dikosongkan diperhatikan). Papan pengumuman harus sudah tergantung Ventilasi udara dalam keadaan baik pada tempatnya Memahami cara kontak komunikasi dan cara menggunakan PPE yang sesuai

Pekerja / Tenaga Ahli

Item Keamanan Kerja Yang Harus Dipastikan Oleh Pekerja Dan Pengawas Sebelum Bekerja Di Dalam Ruang Terbatas

Pastikan item di atas sudah sesuai dengan kenyataan di area kerja. Sebelum pekerjaan dimulai pengawas contreng dulu dikolom , dilanjutkan pekerja contreng dikolom .
TTD Pengawas TTD Pekerja

Menyetujui,