DIABETES MELITUS DALAM KEHAMILAN

A. Diabetes Melitus dalam Kehamilan Diabetes melitus (DM) merupakan komplikasi yang sering terjadi selama kehamilan, merupakan suatu sindroma klinik yang ditandai oleh defisiensi atau insensitifitas terhadap insulin serta paparan hiperglikemia kronis pada organ tubuh. Prevalensi global diabetes melitus diperkirakan akan mencapai 380 juta pada tahun 2025. Pada tahun 2001, di Amerika Serikat terdapat lebih dari 131.000 perempuan hamil yang menderita komplikasi diabetes melitus. Jumlah ini merupakan 3,3% dari seluruh kelahiran hidup dan 90% nya menderita diabetes melitus gestasional. Meningkatnya prevalensi diabetes tipe 2, khususnya pada penduduk lebih muda, menyebabkan kehamilan dengan diabetes meningkat pula. 1,2 Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang beragam, ditandai adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin, atau keduanya.1 Terdapat 4 macam klasifikasi diabetes, yaitu : 1. Diabetes tipe 1 (disebabkan oleh destruksi sel yang akan menyebabkan defisiensi absolut insulin) 2. Diabetes tipe 2 (disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya insulin yang resisten) 3. Tipe spesifik diabetes lainnya (disebabkan oleh faktor genetik, penyakit eksokrin pankreas, atau obat-obatan) 4. Diabetes Melitus Gestasional (DMG) 3,4

Ada dua macam perempuan hamil dengan diabetes, yaitu : 1. Perempuan hamil dengan diabetes yang sudah diketahui sejak perempuan tersebut hamil (diabetes melitus pragestasional/DMpG). Angka kejadian 0,5% 2. Perempuan hamil dengan diabetes yang baru diketahui setelah perempuan tersebut hamil (diabetes melitus gestasional/DMG). Angka kejadian 2-5% 1,6,7

Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil dengan risiko tinggi untuk terjadinya DM. Dengan alasan bahwa orang Indonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara maka kita menganut skrining universal (ACOG/American College of Obstetricians and Gynecologist) yakni dilakukan untuk setiap ibu hamil dimulai sejak kunjungan pertama (trimester 1) untuk

menapis DMpG. Bila negatif maka harus diulangi pada UK 24-28 minggu untuk menapis DMG. Skrining dan diagnosis yang direkomendasikan adalah pemeriksaan satu tahap (One Stop Approach) menurut WHO yakni dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO), dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrus setelah berpuasa selama 8-14 jam. Dinyatakan DM positif apabila hasil glukosa puasa = 126 mg/dl dan 2 jam = 200 mg/dl. Bila hasil negatif maka diulangi dengan pemeriksaan yang sama pada UK 24-28 minggu.7 Faktor risiko pada DMpG terdiri dari risiko rendah dan risiko tinggi. Yang termasuk risiko rendah adalah regulasi baik, tidak ada vaskulopati, pertumbuhan janin normal, pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik, atau tidak pernah melahirkan mati (stillbirth). Sedangkan risiko tinggi yaitu regulasi jelek, ada komplikasi vaskulopati, pertumbuhan janin abnormal (makrosomia/PJT), polihidramnion, pernah lahir mati (stillbirth)7 Adapun faktor risiko pada DMG juga terdiri dari risiko rendah dan risiko tinggi. Yang termasuk risiko rendah adalah usia < 25 tahun, berat badan normal sebelum hamil, tidak ada riwayat keluarga/orang tua DM, tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosa, tidak ada riwayat obstetri yang jelek, bukan dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untuk DM. Sedangkan risiko tinggi yaitu usia > 30 tahun, obesitas, Polycystic ovary syndrome, kehamilan yang lalu ada intoleransi glukosa, kehamilan yang lalu dengan bayi besar (>4000g), riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak diketahui sebabnya, keluarga dengan DM tipe 2 (first degree relatives), dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untuk DM antara lain : Hispanic, African, Native American dan South East Asian.7

B. Pengaruh DM dalam Kehamilan Metabolisme karbohidrat wanita hamil dan tidak hamil sangat berbeda, yang ditandai dengan adanya hipoglikemia puasa, hiperglikemia postprandial yang memanjang dan hiperinsulinisme terutama pada trimester ketiga. Dimana keadaan ini, yang beberapa perempuan akan menjadi faktor predisposisi untuk terjadinya DM selama kehamilan.1,3,8

Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormon pertumbuhan (growth hormone), corticotropine releasing hormone, placental lactogen, dan progesteron. Hormon ini dan perubahan endokrinologik serta metabolik akan menyebabkan perubahan dan menjamin pasokan bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi diabetes melitus gestasional apabila fungsi pankreas tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi insulin yang diakibatkan oleh perubahan hormon diabetogenik selama kehamilan. 1,3,8 Wanita dengan diabetes melitus gestasi memiliki risiko lebih tinggi mengalami noninsulin dependent diabetes dan bayi yang dilahirkan juga memiliki risiko luaran perinatal yang lebih tinggi. Kelainan kongenital mayor merupakan penyebab utama kematian perinatal pada kehamilan dengan komplikasi diabetes melitus, terjadi pada 6-12% dari seluruh kelahiran. Pada wanita dengan DM yang tidak terkontrol dengan baik pada saat konsepsi dan pada mingguminggu pertama kehamilan maka insiden abortus spontan dan kelainan kongenital mayor akan meningkat. Risiko ini dapat dicegah dengan deteksi dini dan mengontrol ketat gula darah ibu sebelum hamil dan pada awal kehamilan. Identifikasi faktor resiko diabetes gestasional akan memperbaiki program skrining. 1,3 Regulasi glukosa ibu yang abnormal terjadi pada 3-10% kehamilan. Janin yang lahir dari ibu dengan penyakit diabetes sebelumnya memiliki risiko dua kali lipat untuk mengalami trauma lahir, tiga kali lipat kemungkinan persalinan dengan seksio sesarea dan empat kali lipat insiden perawatan di NICU (Newborn Intensive Care Unit Admision). Penelitian menunjukkan bahwa risiko morbiditas ini proporsional dengan derajat hiperglikemia ibu.9 Adapun efek DM pada kehamilan adalah sebagai berikut; 1. Efek Maternal a. Nefropati diabetik Insiden gagal ginjal sekitar 30% pada diabetes tipe 1, dan 4-20% pada pasien dengan diabetes tipe 2. Penelitian melaporkan bahwa terdapat penurunan sebesar 25% kejadian nefropati untuk setiap penurunan 10% kadar HbA1c. Sekitar 5% dari wanita hamil dengan DMG akan memiliki gangguan pada ginjal. Sekitar 38% dari 311 wanita hamil dengan proteinuria >500 mg/dl sebelum kehamilan 20 minggu akan berkembang menjadi preeklampsia.3

b. Retinopati diabetik Komplikasi vaskulopati retinal bisa terjadi pada DM tipe 1 atau DM tipe 2. Prevalensi berhubungan dengan lamanya diabetes. Hampir 8% pasien dengan toleransi glukosa terganggu akan menderita retinopati. Di Amerika Serikat, retinopati diabetik merupakan penyebab utama gangguan visual pada usia muda. Tidak ada perbedaan prevalensi retinopati diabetik pada multipara dan nulipara. Fotokoagulasi laser dan mengontrol kadar gula yang baik selama hamil akan meminimalisir kejadian ini.3 c. Ketoasidosis Diabetik Walaupun hanya 1% dari DMG, ketoasidosis diabetik merupakan komplikasi yang serius dengan insiden kematian janin 20%.3 d. Infeksi Wanita dengan DMG sekitar 80% mengalami paling sedikit satu infeksi selama hamil. Wanita dengan DMpG memiliki 2 sampai 3 kali mengalami infeksi luka operasi setelah seksio sesarea. Infeksi yang umumnya diderita meliputi vulvovaginitis, infeksi saluran kencing, infeksi nafas, dan infeksi pelvis puerperalis.3 2. Efek pada janin a. Makrosomia Hiperglikemia ibu selama akhir kehamilan seringkali diikuti dengan peningkatan pertumbuhan janin. Makrosomia janin didapati pada 26% janin dari ibu dengan diabetes dan 10% pada janin yang lahir dari ibu nondiabetik.10 Makrosomia yaitu berat badan lahir lebih dari persentil 90 untuk usia kehamilan atau >4000g. Makrosomia di sini berciri khas yaitu deposisi lemak banyak di bahu dan badan sehingga memudahkan terjadinya distosia bahu. Pertumbuhan tulang tidak ikut dipengaruhi.3,6 Makrosomia disebabkan hiperinsulin janin akibat hiperglikemia ibu yang pada gilirannya berakibat pertumbuhan somatik yang berlebihan. Peningkatan kadar insulin akan berakibat meningkatnya pula jumlah dan ukuran sel.6,10 b. Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT)/ Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) Diabetes melitus pragestasi memiliki insidens yang tinggi untuk terjadinya pertumbuhan janin terhambat. Risiko akan meningkat sesuai dengan lamanya diabetes. Keberadaan penyakit vaskular, nefropati diabetik dan superimposed preeclampsia bisa menambah risiko terjadinya pertumbuhan janin terhambat. PJT pada wanita hamil dengan DM

dikarenakan kekurangan substrat oleh karena gangguan vaskular ibu yang kronis, dan PJT juga berhubungan dengan adanya kongenital anomali. Pertumbuhan janin terhambat adalah berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil, atau lingkaran perut kurang atau sama dengan 5 persentil atau FL(Femur Length)/AC(Abdominal Circumference) >24.3,5 c. Keguguran Sekitar 24% wanita DMG mengalami keguguran pada < 9minggu usia kehamilan. Risiko ini meningkat bila kadar hemoglobin A1c (HbA1c) >12% atau konsentrasi glukosa preprandial persisten >120 mg/dl. 3,5 d. Malformasi Kejadian malformasi kongenital pada neonatus yang lahir dari ibu dengan diabetes yang telah ada sebelum hamil bervariasi antara 0-5% pada wanita yang mendapat perawatan prekonsepsi dibanding 10% pada wanita yang tidak mendapat perawatan prekonsepsi. Antara 3-5% kehamilan pada wanita dengan diabetes mengakibatkan kematian pada neonatus.3,6 Peningkatan risiko malformasi yang berat sebagai akibat dari lemahnya kontrol diabetes baik saat prekonsepsi atau awal kehamilan. Eriksson (2009) menyimpulkan bahwa etiologi terjadinya malformasi pada janin dari ibu dengan DMG adalah multifaktorial. Salah satu mekanisme misalnya terjadinya defek pada jantung adalah keadaan hiperglikemia yang menginduksi stres oksidatif sehingga menghalangi ekspresi dari migrasi cardiac neural crest.1,6 Komplikasi yang disebabkan hiperglikemia ibu selama kehamilan tercermin dari peningkatan kadar HbA1c, terutama pada trimester pertama. Karena HbA1c merupakan pengukuran langsung pengontrolan glukosa pada ibu, kadarnya yang tinggi perupakan prediktor peningkatan risiko komplikasi kongenital. Didapati insidens komplikasi 3,2% pada kadar HbA1c kurang dari 7,9; komplikasi 8,1% pada kadar HbA1c 8,9-9,9; serta pada kadar HbA1c lebih dari 10 insidens komplikasi kongenital meningkat menjadi 23,5%.11 e. Kematian Janin yang Tiba-Tiba Kematian janin yang tiba tiba pada sekitar usia kehamilan 34 -36 minggu (unexplained fetal demise) lebih sering terjadi pada DM pragestasi dan jarang pada diabetes mellitus gestasi tanpa penyulit (preeklamsia) atau subklas A2. Unexplained Fetal Demise/Death ini diperkirakan akibat kegagalan transport oksigen yang disebabkan edema villi yang

diinduksi tekanan osmotik yang tinggi dari hiperglikemia (osmotically induced villous edema) dan memang lebih sering terjadi pada yang makrosomia dan hidramnion.3,10,11 f. Gangguan Pulmoner Asfiksia perinatal terjadi pada lebih 25% bayi yang lahir dari ibu dengan diabetes. Asfiksia mungkin disebabkan oleh makrosomia, prematuritas, penyakit vaskular ibu yang mengakibatkan hipoksia intrauterin atau bayi dilahirkan dengan seksio sesarea.3,10,11 Kejadian sindroma gawat nafas atau penyakit membran hialin akan makin rendah bila diabetes pada ibu hamil dipantau dan diobati dengan baik. Sebagian besar kasus disebabkan oleh kelahiran prematur, produksi surfaktan paru yang belum cukup untuk mematangkan paru atau bayi dilahirkan dengan seksio sesaria. 3,10,11 g. Hipoglikemia Hipoglikemia dapat terjadi pada jam-jam pertama kehidupan, yang ditandai dengan gejala seperti apatis, hipotoni, muntah, sianosis, apnu, kejang, nistagmus, dan temperatur tidak stabil.. Hipoglikemia ini dapat menetap sampai 1 minggu. Biasanya neonatus asimptomatik.3,10 Hipoglikemia disebabkan hiperinsulinisme akibat hiperplasi sel beta pankreas janin karena kondisi hiperglikemia ibu. Karena asupan glukosa berhenti saat lahir berakibat neonatus mengalami hipoglikemia. h. Hipokalsemia Bayi dikatakan menderita hipokalsemia apabila kadar kalsium dalam serum kurang dari 8 mg/dl (dengan/tanpa gejala). Gejala yang ditunjukkan dapat berupa aktifitas kejang. i. Hiperbilirubinemia dan Polisitemia Polisitemia kemungkinan disebabkan oleh meningkatnya kadar eritropoetin.

Peningkatan produksi sel darah merah ini sekunder disebabkan oleh hipoksia intrauterine kronik pada ibu dengan penyakit vaskular dan oleh transfusi plasenta intrauterin akibat hipoksia akut pada persalinan atau kelahiran.3,10 Hiperbilirubinemia sering terjadi, khususnya dikaitkan dengan polisitemia. Peningkatan hemolisis sel darah merah dan sumbatan vaskular mengakibatkan meningkatnya kadar bilirubin.3,10 j. Efek Lain Bayi yang dilahirkan dari ibu dengan DM maka 1-3% berisiko untuk berkembangnya diabetes tipe 1. Risiko meningkat menjadi 20% bila kedua orang tuanya mengidap diabetes melitus. Pada penelitian, anak-anak dari ibu DM yang diteliti sampai usia 9

tahun, maka akan berdampak pada perkembangan kognitif baik intelegensia maupun psikomotor.3 C. Penanganan DM dalam kehamilan 1. Penatalaksanaan pada DMpG Perawatan kasus kehamilan dengan DM dilaksanakan secara multi-disiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan, Penyakit Dalam, Gizi, Neonatus, dan Anestesi.7 a. Perawatan sebelum Kehamilan Tujuannya regulasi glukosa untuk menurunkan risiko terjadinya kelainan bawaan janin dan keguguran; menentukan adanya vaskulopati (retinopati, nefropati, hipertensi) dengan evaluasi ophtalmologi, penyakit jantung koroner, fungsi ginjal, fungsi tiroid; penyuluhan pasien dan suami tentang rencana perawatan pada kasus kehamilan dengan DM; pemberian asam folat untuk pecegahan risiko terjadinya defek pada susunan syaraf janin; konseling kontrasepsi.7 b. Deteksi dan Evaluasi Kelainan Bawaan Pemeriksaan HbA1c ibu pada trimester 1 untuk mengetahui regulasi glukosa darah 3 bulan terakhir. Dilakukan pemeriksaan AFP pada UK 16 minggu untuk memperkirakan kemungkinan adanya kelainan bawaan janin. Pemeriksaan USG pada UK 13-14 minggu untuk mendeteksi anensefalus serta pemeriksaan USG pada UK 18-20 minggu untuk pemeriksaan struktur jantung janin termasuk pembuluh darah besar untuk mendeteksi kemungkinan kelainan jantung bawaan.7 c. Perawatan Antenatal i. Regulasi glukosa darah selama hamil : - Kadar rata-rata - Sebelum makan pagi 100 mg/dL <95 mg/dL

- Sebelum makan siang,makan malam,sebelum tidur <100 mg/dL - 1 jam setelah makan - 2 jam setelah makan dengan normal (7%) ii. Pemberian insulin <140 mg/dL <120 mgdL

- Pemeriksaan kadar HbA1c tiap trimester = 6% atau sedekat mungkin

The American College of Obstetricians and Gynecologist (2001) tidak menganjurkan pemberian obat antidiabetes oral pada DMpG dan DMG karena dapat melewati plasenta dan dapat merangsang pankreas janin sehingga menambah kemungkinan makrosomia. 3,12 Pada DMpG dan DMG, bila didapatkan kadar gula puasa >105 mg/dl dan 2 jam pp >120 mg/dl maka pemberian insulin harus dilakukan dengan target kadar gula puasa 60-90 mg/dl dan 2 jam pp <120 mg/dl. Terapi insulin dapat menurunkan kejadian makrosomia janin dan morbiditas perinatal.1,3,8 iii. Diet Pengaturan pola makan yang dianjurkan American Diabetes Association (ADA) dengan cara membatasi asupan karbohidrat hingga 40-50% dari keseluruhan kalori, protein 20%, lemak 30-40% (saturated kurang dari 10%), makan tinggi serat. Kenaikan berat badan selama kehamilan diusahakan hanya 11-12,5 kg saja. Bila Indeks Massa Tubuh lebih dari 30 kg per m2, maka dianjurkan asupan rendah kalori sampai 30-33% (sekitar 25 kilo Kalori per kg). Diet akan mencegah terjadinya ketonemia. Olahraga teratur akan memperbaiki kontrol kadar gula darah walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum jelas.14 iv. Pemantauan janin Dilakukan pemantauan kesejahteraan janin antenatal untuk mencegah kematian janin seperti dilakukan profil biofisik janin, pemeriksaan USG untuk memantau pertumbuhan janin (makrosomia/PJT) dan dilakukan amniosentesis bila diperlukan untuk memperkirakan maturasi janin bila direncanakan untuk seksio elektif sebelum 39 minggu.7 d. Rencana Persalinan Pada kasus-kasus risiko rendah diperbolehkan melahirkan ekspektatif spontan pervaginam sampai dengan usia hamil aterm. Sedangkan pada kasus-kasus risiko tinggi direncanakan terminasi pada UK 38 minggu. Pada kasus-kasus dengan makrosomia, berat janin 4500 g dapat dipertimbangkan untuk SC elektif3,15

Pemberian insulin selama persalinan dan kelahiran pada DMpG dan DMG perlu diperhatikan. e. Kontrasepsi pada DMpG Pil KB kombinasi dosis rendah dapat diberikan pada pasien tanpa vaskulopati, jangan diberikan pada perokok dan penderita hipertensi. Pil progesteron diperbolehkan pada pasien dengan vaskulopati. AKDR tidak berpengaruh terhadap kontrol glukosa maupin vaskulopati. Sterilisasi dianjurkan pada pasien dengan vaskulopati yang berat.7 2. Penatalaksanaan pada DMG Perawatan antenatal dilakukan kunjungan sampai UK 36 minggu, kemudian 1 minggu sekali sampai aterm (Bila kadar glukosa darah terkendali dengan baik. Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa = 100 mg/dL dan 2 jam pp = 140 mg/dL yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin.7,17 Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet saja diperbolehkan melahirkan sampai UK aterm. Bila sampai UK 40 minggu belum terjadi persalinan maka mulai dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu. Pasien dengan hipertensi dalam kehamilan dan pernah stillbirth harus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai usia kehamilan 32 minggu. Dapat dipertimbangkan SC elektif pada berat janin 4500 g. Pasien dalam terapi insulin disertai diet untuk mengendalikan kadar glukosa, direncanakan program pemantauan janin antenatal seperti pada DMG.7 Pada perawatan pasca persalinan dilakukan evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang menetap. Dilakukan self monitoring untuk

mengantisipasi profil glukosa darah, pada 6 minggu pasca persalinan dilakukan TTGO dengan beban 75 g glukosa kemudian diukur kadar glukosa darah (plasma) saat puasa dan 2 jam. Bila TTGO di atas menunjukkan kadar yang normal, evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glukosa puasa. Dianjukan untuk berolahraga teratur untuk menurunkan berat badan pada yang obesitas. Recurrence risk untuk DMG sekitar 60%. 7,18

3. Penatalaksanaan pada Neonatus Penanganan bayi harus dilakukan seoptimal mungkin, harus dikelola sejak dilahirkan. Persiapan resusitasi neonatus harus dilakukan dengan baik. Evaluasi segera setelah lahir, meliputi: penghitungan nilai APGAR, pemeriksaan keadaan umum bayi, pemeriksaan fisik untuk melihat adanya cacat bawaan, pemeriksaan plasenta, pemeriksaan kadar glukosa, pemeriksaan hematokrit tali pusat, pengawasan lanjut.18,19 Masalah yang mungkin timbul pada bayi adalah perubahan

morfologi/fisiologi akibat gangguan pertumbuhan intrauterin, makrosomia, cacat bawaan; gangguan metabolic, gangguan hematologik seperti polisitemia atau hiperviskositas darah; serta gangguan pernafasan dan kelainan jantung bawaan. 19,20 a. Hipoglikemia Dikatakan hipoglikemia bila kadar gula darah <40 mg/dl (<2,6 mmol/L) baik pada bayi aterm atau preterm.20 Bila hipoglikemia asimptomatik, pemberian makanan sedini mungkin, bila dua kali pemberian makan dini ( interval 2 jam) tidak berhasil maka diberikan IVFD dekstrose 10%.21 b. Hipokalsemia Hipokalsemia dengan kejang harus diobati dengan larutan kalsium glukonat 10% sebanyak 1 ml/kgBB intravena, kadar kalsium dipantau setiap 12 jam dan selama pemantauan diperhatikan adanya bradikardia, aritmia jantung dan ekstravasasi cairan dari alat infus karena dapat menyebabkan nekrosis kulit. 19 c. Hipomagnesemia Dapat dikoreksi dengan larutan magnesium sulfat 50% sebanyak 1,2 ml/kgBB/hari intramuskuler dalam dibagi dalam 2-3 dosis. 19 d. Pengobatan terhadap Kelainan Hematologis Pada keadaan hiperbilirubinemia, dilakukan pemantauan terhadap kadar bilirubun serum dengan seksama sejak bayi mulai kuning, bila perlu diberikan terapi sinar atau transfusi tukar. Pada polisitemia, apabila kadar hematokrit darah vena 6070% tanpa gejala, diberikan tambahan minum sebanyak 20-40 ml/kgBB/hari. Kadar hematokrit diperiksa setiap 6-12 jam, sampai nilainya dibawah 65%. Bila kadar Hematokrit >70% dan timbul gejala, harus dilakukan transfusi tukar parsial dengan plasma beku segar. 19

D. KESIMPULAN

Kehamilan dengan DM terdiri atas DM pragestasional (DMpG) dan DM gestasional (DMG). Identifikasi faktor risiko penting untuk menilai komplikasi dan penatalaksanaannya. Perawatan pasien DMpG dan DMG melibatkan multi disiplin diantara bagian kebidanan, penyakit dalam, neonatus, gizi, dan anestesi. Penatalaksanaan pada pasien ini, pasien dengan DMpG risiko rendah maka diperbolehkan melahirkan spontan pervaginam sampai dengan usia hamil aterm, dengan pemantauan glukosa saat persalinan dan pasca persalinan. Penanganan bayi harus dilakukan seoptimal mungkin, harus dikelola sejak dilahirkan. Persiapan resusitasi neonatus harus dilakukan dengan baik.

RUJUKAN

1. Sukarya WS. Kehamilan dan gangguan endokrin. Dalam: Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Winkjosastro GH. Ilmu kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. h.846-857. 2. Xiong X, Saunders LD, Wang FL, Demianczuk NN. Gestational diabetes melitus: prevalence, risk factors, maternal and infant outcomes. Int J Gynaecol Obstet 2001; 75: 221-8. 3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams obstetrics. 23rd edition. New York: McGraw Hill companies inc; 2010. 4. Faunci AS, Braunwald E, Kasper DL. Harrisons principles of internal medicine. 17th editions. New York: McGraw Hill companies inc; 2008. 5. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Gabbe: Obstetrics normal and problem pregnancies. 5th editions. New York: Churcill Livingstones; 2005. 6. Landy JH. The impact of maternal illness on the neonates. In: Avery GB, MacDonald MG, Seshia MM, Mullet MD. Pathophysiology and management of the newborn. 6th editions. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2005. p.203-223. 7. Karkata MK, Kristanto H, Gondo HK, Wicaksana IB, Wijayanti KR, Mamo HI. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Edisi 1. Jakarta: Pelawa Sari; 2012. 8. Joewono HT. Diabetes melitus gestasional. Dalam: Hariadi R. Ilmu kedokteran fetomaternal. Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004. H564-570. 9. Langer O. Diabetes. In : Cohen WR. Complications of pregnancy. 5th eds. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p.413-426. 10. Cowett RM, Schwartz R. The infant of the diabetic mother. Article endocrinology 2002; vol.3 no.9: 173-186 11. DeCherney, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Current Diagnosis and Treatment Obstetrics and Gynecology. 9th editions. New York: The McGraw Hills companies; 2006. 12. American College of Obstetricians and Gynecologyst practice bulletin. Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001; 98: 525-38. 13. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabtes Melitus. PERKENI 2011;1-34. 14. American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus position statement. Diabetes Care 2002; 25:S94 15. American College of Obstetricians and Gynecologist: Gestational diabetes. Practice bulletin No.30, September 2001. 16. American College of Obstetricians and Gynecologyst. Pregestational diabetes mellitus. Practice bulletin No.60, March 2005. 17. Gestational diabetes mellitus. Diabetes care 2003; 26(suppl 1): 103-5. 18. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002; 25: 1862-8. 19. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG. A Lange clinical manual neonatologi: management, procedures, on call problems, diseases, and drugs. 5th editions. USA: Lange; 2004. 20. Levene MI, Tudehope DI, Sinha S. Essential neonatal medicine. 4th edition. Massachusetts: Blackwel publishing ltd; 2008. 21. Bermawi H. Panduan praktek klinis. Palembang: Departemen IKA RSMH.