Anda di halaman 1dari 5

Diskusi Dalam makalah ini kami memberikan sebuah perbandingan ringkasan dari beberapa pengobatan yang terbaru dari

20 percobaan yang terkontrol secara acak (6418 pasien) bukti terbaik yang tersedia

mengenai efek komparatif delapan AED. Merupakan hasil

tentang efek komparatif obat ini, yang akan menginformasikan baik pengambilan keputusan klinis dan penelitian selanjutnya. Hasil tersebut belum tersedia sampai saat ini karena belum ada uji coba, atau mungkin untuk membandingkan semua obat secara langsung Sebagian besar data adalah pasien yang mengalami gangguan kejang parsial sebanyak 4628 (72%) pasien, dan hasil mendukung OXC, CBZ, dan LTG sebagai kombinasi tolerabilitas dan pengontrol kejang terbaik, di mana OXC dan CBZ memberikan kontrol kejang terbaik dan LTG yang terbaik tolerabilitasnya sehingga tingkat kegagalan pengobatannya yang lebih rendah. Sejumlah kecil pasien diklasifikasikan memiliki serangan umum kejang tonik klonik yang diambil meliputi ke dalam percobaan yang dikontrol acak (1790 pasien (28%)). Beberapa pasien mengalami kejang jenis lain (absence atau mioklonus) meskipun data pada kejang jenis ini tidak dikumpulkan untuk sebagian besar uji coba selama masa perkembangan, maka hasil kejang berlaku untuk serangan umum kejang tonik klonik saja. Distribusi usia pasien mengungkapkan bahwa sekitar 30% diklasifikasika memiliki serangan kejang umum dengan usia 30 tahun lebih, yang sepertinya tidak mungkin. Untuk pasien itu kemungkinan besar dokter yang mengacak tidak dapat menyatakan dengan yakin bahwa kejang itu sebagian dalam serangan, pasien yang disebabkan oleh kesalahan klasifikasi bagian umum dalam serangan. Kelompok yang diklasifikasikan yang mempunyai gangguan kejang umum kemungkinan besar akan digabungkan ke beberapa pasien dengan gangguan kejang parsial. Hasil kami menunjukkan bahwa VPA memiliki kegagalan pengobatan yang lebih rendah untuk semua obat kecuali PHT. Ini signifikan bagi PB, TPM, CBZ, dan non signifikan bagi LTG, OXC dan GBP. Waktu untuk remisi 12 bulan Hasil penelitian menunjukkan bahwa VPA secara signifikan lebih unggul dari LTG dan non signifikan yang lebih unggul PB OXC dan TPM, sementara PHT adalah non-signifikan terhadap VPA. Hasil ini tidak menyangkal pedoman NICE saat ini bahwa VPA direkomendasikan sebagai pilihan untuk pengobatan. Hasil untuk pasien dengan serangan umum kejang tonik klonik dibatasi oleh fakta bahwa sedikit yang telah direkrut ke dalam uji coba terkontrol secara acak,dan bahwa sejumlah besar pasien diklasifikasikan memiliki serangan kejang umum yang kemungkinan telah salah

diklasifikasikan. Selain itu, pasien dengan epilepsi umum idiopatik mungkin mengalami absence atau kejang mioklonik. Selain di SANAD, jenis kejang tidak diukur selama masa tindak lanjut, maka kita tidak tahu apakah 12 bulan tingkat remisi di sini mencerminkan efek pada serangan umum tonik-klonik saja, atau pada semua jenis kejang umum. Ada beberapa bukti tidak terkontrol selanjutnya dimana PHT dapat memperburuk absence atau mioklonus, dan jika benar akan memiliki pengaruh penting terhadap langkah-langkah remisi kejang yang semua jenis kejang umum dinilai selama masa tindak lanjut. Percobaan di masa depan harus mengukur kekurangan ini jika mereka ingin memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang efek relatif pengobatan. Metaanalisis sebelumnya telah menyelidiki perbandingan individu berpasangan yang secara terpisah gagal menginformasikan keputusan klinis ketika pilihan pengobatan tersedia lebih banyak. Keuntungan dari Pendekatan yang tersedia di sini adalah bahwa hal itu telah memungkinkan penuh integrasi bukti tentang delapan AED dan memanfaatkan data terbaru dan terbesar yang pernah dikontrol secara acak pada pasien epilepsi (SANAD). Analisis dilakukan dengan menggunakan IPD dari setiap percobaan. Pendekatan ini memungkinkan standarisasi definisi hasil dari percobaan. Secara khusus kami mampu menilai hasilnya untuk pasien dengan gangguan kejang baik parsial atau umum dan menyelidiki bukti untuk mendukung keyakinan klinis sebelumnya misalnya CBZ lebih unggul untuk kejang serangan parsial sementara VPA lebih unggul untuk kejang serangan umum. Sebuah pemeriksaan perbandingan percobaan karakteristik secara menyeluruh dan sebuah menyelidiki apakah efektivitas dari CBZ telah berubah dari waktu ke waktu yang telah dilakukan. Analisis ini pasti sudah sangat terbatas tanpa IPD. Kunci dari asumsi yang dibuat dalam analisis simultan dari beberapa perbandingan pengobatan bahwa rasio bahaya untuk satu pengobatan yang dibandingkan dengan yang lain akan sama di seluruh percobaan termasuk masuk dalam model [16] terlepas dari apakah perlakuan tersebut dimasukkan dalam percobaan tertentu. Caldwell et al [18] menunjukkan bahwa salah satu cara untuk mempertanyakan asumsi ini adalah dengan membayangkan semua percobaan perbandingan dengan pengobatan yang sama dan untuk menilai apakah mereka cukup mirip untuk digabungkan dalam meta-analisis. Setiap percobaan termasuk dalam analisis kami dinilai untuk kelayakan dalam tinjauan sistematis terpisah yang semua mengadopsi kriteria inklusi yang sama dan review protokol kemudian keputusan ini sudah tercapai. Kami akan mendorong peneliti melakukan beberapa perbandingan pengobatan untuk menilai kesamaan percobaan dalam cara ini dari pengembangan protokol sederhana

menggambarkan kriteria kelayakan percobaan ke dalam analisis gabungan seperti yang akan dilakukan dalam review sistematis dan metaanalisis untuk satu perbandingan berpasangan. Secara klinis, uji coba ini cukup mirip untuk digabungkan dalam sebuah analisis tunggal dan dibenarkan lebih lanjut oleh tidak adanya kemungkinan perubahan dalam pengaruh CBZ dari waktu ke waktu dan kurangnya kepercayaan klinis dari kontraindikasi terhadap salah satu obat anti epilepsi dalam percobaan . Rumusan carbamazepine atau valproate yang digunakan merupakan salah satu potensi sumber heterogenitas klinis yang tidak bisa diselidiki karena kurangnya data yang relevan. Meskipun bukti dalam perbedaan rumusan berdampak pada hasil yang terbatas, perumusan pelepasan kendali carbamazepine atau valproate dapat dikaitkan dengan pengobatan yang kurang karena efek samping. Untuk mendapatkan hasil secara langsung terdapat bukti heterogenitas antara efek percobaan dari beberapa perbandingan untuk hasil tertentu. Heterogenitas tersebut berpotensi membawa inkonsistensi antara bukti langsung dan tidak langsung dan dapat menyebabkan kesulitan dengan interpretasi dari beberapa perbandingan pengobatan analisis. Bukti konsistensi sangat sulit dijelajah untuk data set kompleks ini. Namun, kami biasanya menemukan konsistensi yang baik antara langsung dan gabungan beberapa pengobatan perbandingan hasil dan tidak menemukan pola sistematis atas atau di bawah estimasi. Pengamatan ini sesuai dengan penelitian sebelumnya [17] yang menemukan arah perbedaan antara perkiraan langsung dan tidak langsung yang tidak konsisten. Namun kami menemukan beberapa bukti inkonsistensi untuk perbandingan antara VPA dan TPM (waktu untuk remisi 12 bulan). Namun, hanya satu percobaan dengan 33 pasien memberikan bukti langsung untuk perbandingan ini. Pekerjaan lebih lanjut diperlukan untuk memperpanjang beberapa perbandingan perlakuan analisis IPD yang disajikan untuk penggabungan heterogenitas yang memungkinan akan menyebabkan peningkatan pelebaran interval. Catatan peringatan ini harus diingat ketika memeriksa hasil yang disajikan. Hasil analisis simultan dari beberapa pengobatan yang dibandingkan dalam literatur medis dengan aplikasi sebelumnya terlihat menggunakan data agregat [42,43]. Caldwell et al [18] komentar sebuah kesatuan, analisis koheren hanya dapat dicapai dengan menganalisis seluruh koleksi percobaan secara relevan yang dikontrol secara acak sementara untuk menghormati pengacakan. Mereka berpendapat bahwa daripada menanyakan apakah analisis perbandingan beberapa pengobatan harus digunakan secara rutin, ini lebih tepat untuk bertanya apakah mereka dapat dihindari. Membandingkan beberapa pengobatan harus dipertimbangkan sebagai landasan untuk keputusan ketika beberapa pengobatan yang tersedia [18].

Penggunaan IPD, dengan manfaat tertentu, hanya dapat memperkuat pengambilan keputusan tersebut. Kesimpulan Implikasi untuk praktek Untuk pasien dengan gangguan kejang parsial, hasil yang mendukung OXC, CBZ dan LTG sebagai obat pilihan. Ini akan dicatat bahwa semua obat memiliki modus aksi utama sebagai tegangan tergantung dan bergantung pada penggunaan saluran blocker Na +. Data yang disajikan di sini mendukung pedoman saat merekomendasikan penggunaan VPA sebagai obat pilihan pertama untuk serangan kejang tonik klonik umum. Namun teratogenicity potensi VPA harus dipertimbangkan untuk wanita usia subur. Dampak untuk penelitian Kurangnya data pada pasien dengan serangan kejang tonik klonik umum menekankan kebutuhan untuk percobaan di mana orang tersebut diambil. Permasalahan dengan klasifikasi yang disorot harus ditangani dalam percobaan di masa depan di mana sistem harus digunakan untuk memeriksa kejang dan klasifikasi epilepsi di satu sisi, sementara memungkinkan dokter untuk mengekspresikan ketidakpastian mengenai klasifikasi di sisi lain. Analisis ini akan terus diperbarui sebagai data baru menjadi data baru yang tersedia. Lampiran 1. Model untuk analisis beberapa perbandingan pengobatan Untuk analisis simultan dari beberapa perbandingan antara delapan AED, Cox proporsional model resiko dikelompokkan berdasarkan percobaan asumsi efek pengobatan tetap dipasang, di mana resiko untuk pasien (i = 1, ..., nj) dalam percobaan ke-j (j = 1, ..., J) diberikan oleh ij = 0j (t) exp (1x1ij + + 2x2ij 3x3ij + + 4x4ij 5x5ij) di mana xk adalah variabel indikator pengobatan dan k adalah koefisien regresi. Untuk perbandingan dengan obat dasar (CBZ dalam contoh ini), resiko rasio diberikan oleh exp (k) dengan interval kepercayaan 95% exp (k 1,96 * SE (k)) untuk k = 1, ..., 5. Untuk perbandingan pasangan lainnya yang bijaksana antara obat ditunjukkan oleh variabel tiruan xkij dan xmijresiko rasio diberikan oleh exp [(k-m)] dengan standard error SE (k-m) = SE (k) 2 + SE (m) 2-2 * cov (k, m)

Model ini dapat disesuaikan untuk efek kovariat dan pengobatan-by-kovariat istilah interaksi dengan memasukkan variable tiruan relevan dalam prediktor yang linier