Anda di halaman 1dari 18

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan BINA USADA BALI

Ijin S1 Keperawatan No. 3703/D/T/K-VIII/2009 Ijin DIII Kebidanan No. 3704/D/T/K-VIII/2009


Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA .......... DENGAN ..................................................... PADA TANGGAL ............................ DI .................................................................................... Nama Mahasiswa NIM Ruang Tanggal Pengkajian Tanggal Praktek Paraf A. a. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS Klien Nama klien No. Rekam Medis Tempat/ tanggal lahir Umur Jenis kelamin Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Tgl. Masuk ke panti Diagnosa medis : : : : : : : : : : : : : : : :

b.

Penanggung jawab Nama Jenis kelamin Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : : : : : :

2. KELUHAN UTAMA

3. GENOGRAM

4. RIWAYAT KESEHATAN

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

7. RIWAYAT REKREASI

8. SUMBER/ SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

11. TINJAUAN SISTEM a. Keadaan umum ............................................................................................................................................... . ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ..... b. Integument S: O:

I:

P:

c. Kepala S: O:

I:

P: d. Mata S: O: I:

P:

e. Telinga S: O: I: P: f. Hidung dan Sinus S: O: I: P:

g. Mulut dan tenggorokan S: O: I: P:

h. Leher S: O: I: P:

i. Payudara S: O: I: P:

j. Pernapasan S: O: I: P: P: A:

k. Kardiovaskuler S: O: I: P: P: A:

l. Gastrointestinal S: O: I: A: P: P: m. Perkemihan S: O: I: P:

n. Muskuloskeletal S: O: I:

P: o. System saraf pusat S: O: I: P:

p. System endokrin S: O: I: P:

q. Reproduksi S: O: I: P:

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Psikososial Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi b. Identifikasi masalah emosional Pertanyaan tahap 1 Apakah klien mengalami kesulitan tidur Apakah klien sering merasa gelisah Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri Apakah klien sering was-was dan khawatir Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ya Pernyataan tahap 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ada atau banyak pikiran? Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? Cenderung mengurung diri? Bila lebih dari atau sama 1 jawaban ya MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)/ NEGATIF (-) Kesimpulan :

c. Spiritual

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN a. INDEKS KATZ Termasuk kategori manakah klien? A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi B. Mandi semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas E. Mandiri kecuali mandi, barpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu. Kesimpulan :

b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS Termasuk yang manakah klien? NO 1 Makan KRITERIA DENGAN MANDIRI KET Frek : Jml : 2 Minum 5 10 Jenis : Frek : Jml : Jenis : 3 4 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 tempat tidur/ sebaliknya Personal toilet (cuci 0 muka,menyisir 5 rambut, 10 menggosok gigi) Keluar masuk toilet (mencuci 5 pakaian, 6 7 8 9 10 11 menyeka tubuh, 5 0 5 5 5 5 15 5 10 10 10 10 menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Menggunakan pakaian Kontrol bowel (BAB) Kontrol bladder (BAK) 15 5 Frek : BANTUAN 5 10

Frek : Frek : Kons : Frek : Warna :

Keterangan : 110 65-105 : mandiri : Ketergantungan sebagian

60 : Ketergantungan Total Kesimpulan : 14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner (SPSMQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini Hari apa sekarang Apa nama tempat ini Dimana alamat anda Berapa umur anda Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) Siapa presiden Indonesia sekarang Siapa presiden Indonesia sebelumnya Siapa nama ibu anda Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun Jumlah Interpretasi hasil : 1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh 2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan 3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang 4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat Kesimpulan : BENAR SALAH

b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) NO 1 ASPEK KOGNITIF ORIENTASI NILAI MAKS 5 NILAI KLIEN Menyebutkan dengan benar : Tahun KRITERIA

2 ORIENTASI 5

Musim Tanggal Hari

Bulan Dimana kita sekarang? Negara Indonesia Provinsi................... Kota........................ Panti werda ................

REGISTRASI

Wisma .................... Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) mengatakan 1 detik untuk masing-masing

obyek, kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) 4 PERHATIAN DAN KALKULASI 5 Obyek........ Obyek........

Obyek........ Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampa 5 kali 97 86 79 72

MENGINGAT 3

65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada nomer 2 (registrasi) tadi,bila benar 1 poin

BAHASA

untuk 1 obyek Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan atau pensil) Minta kepada klien untuk

mengulangi kata berikut tak ada, jika, dan, atau, tetapi bila benar, nilai 2 poin. Bila pernyataan benar 2-3 buah, mis : tidak ada, tetapi maka nilai 1 point Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh di lantai Ambil kertas Lipat dua Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis Nilai Total satu kalimat dan menyalin gambar Tulis satu kalimat Menyalin gambar

Interpretasi hasil : >23 17 : aspek kognitif dari fungsi mental baik : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan Kesimpulan :

c). Status Psikologis (skala depresi pada lansia) Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir No 1 2 3 Pertanyaan Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup YA anda saat ini? Apakah anda membatalkan banyak dari YA* rencana kegiatan/minat anda? Apakah anda merasa hidup anda ini hampa? YA* Jawaban TIDAK* TIDAK TIDAK Score

4 5 6 7 8 9 10 11 12

Seringkah anda merasa kebosanan? YA* Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa YA depan? Apakah anda terganggu dengan memikirkan YA* kesulitan anda tanpa jalan keluar? Apakah anda sering kali merasa bersemangat? YA Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal YA* buruk bakal menimpa anda? Apakah anda sering kali merasa gembira? YA Apakah anda sering kali merasa tak YA* terbantukan? Apakah anda sering kali merasa gelisah dan YA* resah? Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah YA* daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu hal baru? Apakah anda sering kali mengkhawatirkan YA* masa depan anda? Apakah anda merasa kesulitan dengan daya YA* ingat anda? Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup YA saat ini? Apakah anda sering kali merasa sedih dan YA* putus asa? Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* Apakah anda sering menyesalkan masa lalu YA* anda? Apakah menurut anda kehidupan ini penuh YA tantangan yang menyenangkan? Apakah anda merasa kesulitan untuk YA*

TIDAK TIDAK* TIDAK TIDAK* TIDAK TIDAK* TIDAK TIDAK TIDAK

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TIDAK TIDAK TIDAK* TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK* TIDAK TIDAK* TIDAK TIDAK TIDAK

mengawali suatu kegiatan tertentu Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi YA* tanpa harapan? Apakah menurut anda keadaan orang lain YA* lebih baik dari anda? Apakah anda seringkali merasa marah hanya YA*

25 26 27 28 29 30

karena alasan sepele? Apakah anda sering merasakan bagaikan YA* menangis? Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* Apakah anda bangun pagi dengan perasaan YA menyenangkan? Apakah anda lebih suka menghindari YA*

TIDAK TIDAK TIDAK* TIDAK TIDAK* TIDAK*

acara/sosialisasi? Apakah mudah bagi anda dalam mengambil YA suatu keputusan? Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana YA biasanya? TOTAL

*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point Interpretasi hasil: 0-4 : depresi tidak terjadi 5-14 : suspect depresi 15-22 : depresi ringan > 22 : depresi berat

Anda mungkin juga menyukai