Anda di halaman 1dari 24

Daftar Isi Kata Pengantar Daftar Isi BAB I Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1.2 Rumusan Masalah 1.

3 Tujuan Penelitian 1.4 Manfaat Penelitian BAB II Tinjauan Pustaka A Definisi B Etiologi C Diagnosa D Penatalaksanaan E Proses persalinan F Penyakit jantung pada kehamilan BAB III Penutup 4.1 Kesimpulan 4.2 Saran Daftar pustaka 23 23 23 10 10 10 11 11 11 1 1 1 1 i ii

Kata Pengantar

Assalamualaikum wr wb, Puji dan syukur senantiasa kita panjatkan ke hadirat Allah swt atas segala nikmat dan karunia-Nya. Shalawat dan salam semoga tercurah kepada Rasulullah saw, keluarga, sahabat, dan para pengikutnya. Atas kehendak Allah sajalah, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul GIIIP2002Ab000 umur kehamilan 40-41 minggu, letak lintang dengan riwayat penyakit jantung. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu obstetri dan ginekologi, penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Kritik dan saran untuk penyempurnaan kami perlukan, semoga telaah ini dapat berguna dan memberikan manfaat bagi kita semua. Amin. Wassalamualaikum wr wb,

Malang, 03 Maret 2011

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

I.1

LATAR BELAKANG Letak lintang adalah suatu keadaaan dimana janin melintang (sumbu panjang janin

kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu) di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik. Letak lintang oblik biasanya hanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan. Di Inggris letak lintang oblik dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil. Kelainan letak pada janin ini termasuk dalam macam-macam bentuk kelainan dalam persalinan (distosia). Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena penegakan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan muda dengan menggunakan ultrasonografi. Letak lintang terjadi pada 1 dari 322 kelahiran tunggal (0,3 %) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa Hospital, USA. Di Parklannd Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun. Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain: RSUD dr.Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%; RSUP dr. Cipto Mangunkuskumo selama 5 tahun 0,1%; sedangkan Greenhill menyebut 0,3% dan Holland 0,5-0,6%. Insidens pada wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinanan 10 kali lebih besar dari nullipara. Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin, Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada kehamilan dengan janin letak lintang. I.2 RUMUSAN MASALAH I.2.1 Bagaimana etiologi dan patofisiologi letak lintang pada kehamilan? I.2.2 Bagaimana diagnosis dan penatalaksanaan letak lintang pada kehamilan? I.3 TUJUAN I.3.1 Mengetahui etiologi dan patofisiologi letak lintang pada kehamilan.

I.3.2 Mengetahui cara mendiagnosis dan penatalaksanaan letak lintang pada kehamilan. I.4 MANFAAT I.4.1 I.4.2 Menambah wawasan mengenai ilmu kedokteran pada umumnya, dan ilmu kebidanan dan kandungan pada khususnya Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu kebidanan dan kandungan

BAB II STATUS PASIEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

II.1 IDENTITAS PASIEN No. Reg : 239762 Identitas pribadi : Nama penderita Umur penderita Alamat Pekerjaan penderita : Ny. Y : 39 tahun : Turen : pedagang Pekerjaan suami : penjaga sekolah Pendidikan suami : STM Nama Suami : Tn. S Umur suami : 39 tahun

Pendidikan penderita : STM II.2 ANAMNESIS 1. Masuk rumah sakit tanggal 2. Pasien dikirim oleh 3. Keluhan utama 4. Riwayat penyakit sekarang

: 2-03-2011. jam 11.30 : Dokter ahli : kenceng-kenceng : pasien datang ke poli karena sejak 2 hari yang lalu

pasien merasa perutnya kenceng-kenceng, meskipun masih jarang-jarang. Perkiraan kelahiran tanggal 27-2-2011, dan sampai sekarang ibu belum melahirkan. Pasien ingin steril. 5. Keluhan penyerta :-

6. Riwayat kehamilan sekarang : hamil anak ke-3, hiperemesis (-), sering kram saat tidur, dan saat hamil ini merasa detak jantungnya lebih lemah 7. Riwayat menstruasi : menarche : usia 13 tahun HPHT : 20-05-2010 Siklus menstruasi teratur, lamanya 3-4 hari Jumlah perdarahan sedikit 8. Riwayat pernikahan : nikah 1x, lama 15 tahun. anak 2 lahir di RSUD normal 10. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi : sebelumnya memakai KB jenis suntik 3 bulanan, dan sudah setengah tahun sebelum hamil ini pasien tidak memakai KB 9. Riwayat persalinan sebelumnya : anak 1 lahir di bidan normal (sungsang)

11. Riwayat penyakit sistemik yang pernah dialami : penyakit jantung sejak kelas 5 SD (pasien tidak mengetahui penyakitnya) 12. Riwayat penyakit keluarga : DM (+) 13. Riwayat kebiasaan dan sosial : minum jamu (-), pijat oyok (-) 14. Riwayat pengobatan yang telah dilakukan : vitamin (+), obat jantung berhenti sejak lulus STM 15. Riwayat ANC : 4x ke dokter

II.3 STATUS GENERALIS Pemeriksaan fisik : A. Status present : Keadaan umum Tekanan darah Jumlah pernapasan Kulit Kepala Mata Wajah Mulut Leher Thorax Paru : Inspeksi : pergerakan pernapasan simetris tipe pernapasan normal retraksi costa -/Palpasi Perkusi Auskultasi : teraba massa abnormal -/: sonor +/+ : vesikuler +/+ wheezing -/hipersonor -/ronki -/pembesaran kelenjar axila -/pekak -/: compos mentis : 90/70 mmHg : 20 x/menit. : normal : : anemi (-/-) : simetris : kebersihan gigi geligi kurang hiperemi faring (-) stomatitis (-) pembesaran tonsil (-) ikterik (-/-) odem palpebra (-/-) Nadi : 94 x/menit Suhu : 36,5 C

B. Pemeriksaan umum :

: pembesaran kelenjar limfe di leher (-) pembesaran kelenjar tiroid (-) :

suara nafas menurun -/-

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas II.4 : iktus kordis tidak terlihat : thrill -/: batas jantung normal : denyut jantung reguler : : flat -/-, distensi -/-, gambaran pembuluh darah kolateral -/: pembesaran organ -/teraba massa abnormal -/: timpani : suara bising usus +/+ : odem -/metallic sound -/nyeri tekan -/S1 + S2 +

STATUS OBSTETRI : Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : TFU : 3 jari diatas pusat Fundus uteri kosong : sebelah kiri kesan keras, bundar dan melenting, sebelah kanan kesan lunak, kurang bundar dan kurang melenting : teraba tahanan memanjang : teraba tahanan memanjang, belum masuk PAP : DJJ 136 x/menit, regular

Pemeriksaan Luar :

Bunyi jantung janin

Ukuran panggul luar (jika diperlukan) : (-) Pemeriksaan Dalam : Dilakukan oleh Pengeluaran pervaginam Vulva/vagina Pembukaan waktu his Penipisan portio Inspekulo Ketuban Bagian terdahulu Bagian terendah : bidan : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) warna: (-)

Bagian tersamping terdahulu : (-)

Hodge Molase II.5 RINGKASAN Anamnesa

: (-) : (-)

Ukuran panggul dalam (kalau diperlukan) : tidak dilakukan :

1. Pasien datang ke poli karena sejak 2 hari yang lalu pasien merasa perutnya kencengkenceng, meskipun masih jarang-jarang. Perkiraan kelahiran tanggal 27-2-2011, dan sampai sekarang ibu belum melahirkan. Pasien menginginkan steril. 2. Pasien memiliki riwayat sakit jantung sejak kelas 5 SD, dan melakukan pengobatan rutin dari kecil hingga lulus STM kemudian menghentikan sendiri pengobatannya Pemeriksaan fisik Pemeriksaan obstetri luar Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Diagnosa Rencana tindakan 1. Observasi 2. Injeksi IV Ceftazidim 3x1 3. Injeksi teranol 3x1 4. Syntosinon drip 5. SCTP : : anemis (-), ikterik (-). KU : compos mentis. TD : 90/70 mmHg, nadi : 94 x/menit (ireguler), RR : 20 x/menit, Suhu : 36,5 C : : TFU : 3 jari diatas pusat Fundus uteri kosong : sebelah kiri kesan keras, bundar dan melenting, sebelah kanan kesan lunak, kurang bundar dan kurang melenting : teraba tahanan memanjang : teraba tahanan memanjang, belum masuk PAP : GIIIP2002Ab000, UK 40-41 minggu, Letak lintang dengan riwayat penyakit jantung

Pemeriksaan obstetri dalam : Tidak ditemukan apa-apa

Lembar Follow Up Nama pasien Ruang kelas Dignose : Ny. Y : IRNA B : GIIIP2002Ab000 umur kehamilan 40-41 minggu dengan letak lintang

dan riwayat penyakit jantung Tanggal/jam 3 maret 2011 Catatan Observasi S : SCTP dan MOW : 36,2C A : GIIIP2002Ab000 umur kehamilan 40-41 minggu dengan letak lintang dan riwayat penyakit jantung P : Injeksi ceftazidine 3x1 Injeksi teranol 3x1 Syntocinon drip MOW 4 maret 2011 S : luka bekas jahitan masih nyeri, dibuat miring sakit, kentut (-), agak sedikit pusing, pada jantung tidak ada keluhan O : T : 110/70, N : 82x/menit, S : 36C A : GIIIP3003Ab000 dengan riwayat penyakit jantung P : Injeksi ceftazidine 3x1 Injeksi teranol 3x1 Syntocinon drip Paraf/Nama terang Lab : Leukosit 5560 Trombosit 150.000 PCV 36 BT 200 CT 1230 GDS 83

O : T : 90/70, N :82x/menit, s Hb 11,6

5 Maret 2011

S : luka bekas jahitan masih terasa nyeri, dibuat miring masih sakit, kentut (+), pada jantung tidak ada keluhan O : T : 120/80, N : 84x/menit, S : 36,5C A : GIIIP3003Ab000 dengan riwayat penyakit jantung P : Injeksi ceftazidine 3x1 Injeksi teranol 3x1

6 Maret 2011

S : luka bekas jahitan masih terasa nyeri, dibuat miring masih sakit, pada jantung tidak ada keluhan O : T : 120/70, N : 88x/menit, S : 36,7C A : GIIIP3003Ab000 dengan riwayat penyakit jantung P : Injeksi ceftazidime 3x1 Injeksi teranol 3x1

7 Maret 2011

S : pasien BLPL, nyeri di luka jahitan sudah berkurang, pasien sudah bisa duduk, tidak ada keluhan O : T : 120/80, N : 84x/menit, S : 36,7C A : GIIIP3003Ab000 dengan riwayat penyakit jantung P : Injeksi cefotaxime 2x1 Injeksi teranol 3x1

BAB III TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang Ibu. Pada letak oblik biasanya hanya bersifat sementara, sebab hal ini merupakan perpindahan letak janin menjadi letak lintang atau memanjang pada persalinan. Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain kondisi seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion. Posisi punggung dapat mengarah ke posterior, anterior, superior, atau inferior, sehingga letak ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso anterior dan dorso posterior.

Gambar 1 letak lintang

B. 1.

ETIOLOGI Penyebab letak lintang adalah : Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan multiparitas pada ibu hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung akibat multipara dapat menyebabkan uterus berali kedepan. Hal ini mengakibatkan defleksi sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi posisi oblik atau melintang

2.

Janin prematur, pada janin prematur letak janin belum menetap, dan terjadi perputaran janin sehingga menyebabkan letak memanjang

3. 4. 5.

Placenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya placenta atau tumor dijalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir. Abnormalitas uterus, bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir Panggul sempit, bentuk panggul yang sempit mengakibatkan bagian presentasi tidak dapat masuk kedalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.

C. 1.

DIAGNOSIS Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar kearah samping dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya.

2.

Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold mendapatkan hasil : a. b. c. Leopold 1 fundus uteri tidak ditemukan bagian janin Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam rongga panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu dataran kerasyang melintang maka berarti punggung anterior. Bila pada bagian perut ibu teraba bagian bagian yang tidak beraturan atau bagian kecil janin berarti punggung posterior

3.

Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaitu tulang rusuk pada dada janin diatas pintu atas panggul pada awal persalinan. Pada persalinan lebih lanjut teraba klavikula. Posisi aksilla menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap tubuh ibu. Bila persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul dan salah satu lengan sering menumbung (lahir terlebih dahulu) kedalam vagina dan vulva

D. a.

PENATALAKSANAAN Pada kehamilan Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi knee chest,

jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi knee chest sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi knee chest, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi knee chest sampai persalinan.

Gambar 2 versi luar pada letak lintang

Kontraindikasi versi luar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ketuban sudah pecah Penderita mempunyai hipertensi Rahim pernah mengalami pembedahan: sectio sesaria, pengeluaran mioma uteri Penderita pernah mengalami perdarahan selama hamil Pernah mengalami tindakan operasi pervaginam Terdapat faktor resiko tinggi kehamilan : kasus infertilitas, sering mengalami keguguran, persalinan prematuritas atau kelahiran mati, tinggi badan kurang dari 150 cm, mempunyai deformitas pada tulang panggul atau belakang 7. 1. 2. 3. 4. 5. b. Pada kehamilan kembar Dilakukan pada usia kehamilan 34-36 minggu Pada inpartu dilakukan sebelum pembukaan 4 cm Bagian terendah belum masuk atau masih dapat dikeluarkan dari PAP Bayi dapat dilahirkan pervaginam Ketuban masih positif utuh Pada persalinan Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obstetri jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup Syarat versi luar dapat berhasil dengan baik :

dilakukan SC, jika janin mati dilakukan embriotomi. Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan akan menyebabkan kematian janin dan ruptur uteri. Bahu masuk ke dalam panggul, sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep. Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir cara Denman atau Douglas. 1. Cara Denman Bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir. Kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. 2. Cara Douglas, bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusun oleh lahirnya kepala.

Gambar 3 penatalaksanaan letak lintang

Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. E. PROSES PERSALINAN Pada letak lintang presisten (letak lintang yang menetap) dengan umur kehamilan aterm, persalinan tidak mungkin dapat terjadi secara normal pervaginam, kecuali badan dan kepala janin dapat masuk kedalam rongga panggul secara bersamaan. Apabila tidak dilakukan tindakan yang tepat, janin dan ibu dapat meninggal. Pada saat ketuban sudah pecah, bila ibu tidak ditolong dengan tepat, maka bahu janin akan masuk kedalam panggul dan tangan yang sesuai akan menumbung. Kemudian terjadi penurunan panggul sebatas PAP. Sedangkan bokong dan kepala tedapat pada fosailiaka. Kontraksi uterus semakin kuat dalam upayanya mengatasi halangan pada PAP. Namun usaha uterus dalam meningkatkan kontraksi tidak membuahkan hasil. Semakin meningkat kontraksi uterus maka lama kelamaan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin tinggi, akhirnya terjadi lingkaran bandl sebagai tanda akan terjadi ruptura uteri. Keadaan ini disebut letak lintang kasep. Apabila penanganan ini tidak mendapatkan penanganan gawat darurat semestinya maka akan terjadi ruptura uteri, ibu dan janin dapat meninggal. Apabila panggul ibu cukup besar dan janin sangat kecil, meskipun kelainan letak lintang menetap, persalinan spontan dapat terjadi. Pada keadaan ini kepala terdorong keperut ibu dengan adanya tekanan pada janin. Tampak di vulva bagian dinding dada dibawah bahu menjadi bagian yang bergantung. Kepala dan dada secara bersamaan melewati rongga panggul. Dalam keadaan terlipat (conduplication corpore) janin dilahirkan. F. PROGNOSIS Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. 1. Bagi ibu Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum. 2. Bagi janin Angka kematian tinggi (25 49 %), yang dapat disebabkan oleh : a. Prolapsus funiculi

b. Trauma partus c. Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus e. Ketuban pecah dini G. PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan anatomic pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi perobahan hormonal didalam tubuhnya. Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal dan saraf Perubahan yang terjadi pada satu sistem dapat saling memberi pengaruh pada sistem lainnya dan dalam menanggulangi kelainan yang terjadi harus mempertimbangkan perubahan yang terjadi pada masing-masing sistem, Perobahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolik yang disebabkan kebutuhan janin, plasenta dan rahim. Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan termasuk sistem kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada saat kehamilan. Pada wanita hamil akan terjadi probahan hemodinamik karena peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan system vascular kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat. Peningkatan volume plasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah (2030%) mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin. Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran. Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cardiac output saat istirahat akan meningkat sampai 40%. Peningkatan cardiac output yang terjadi mencapai puncaknya pada usia kehamilan 20 minggu. Pada pertengahan sampai akhir kehamilan cardiac output dipengaruhi oleh posisi tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang mengurangi venous return dari ekstremitas bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut mempengaruhi cardiac output dimana bila dibandingkan dalam posisi lateral kiri, pada saat posisi supinasi maka cardiac output akan menurun 0,6 l/menit dan pada posisi tegak akan menurun sampai 1,2 l/menit. Umumnya perobahan ini hanya sedikit atau tidak memberigejala, dan pada beberapa wanita hamil lebih menyukai posisi supinasi. Tetapi pada posisi supinasi yang dipertahankan akan memberi

gejala hipotensi yang disebut supine hypotensive syndrome of pregnancy. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan memperbaiki posisi wanita hamil miring pada salah satu sisi, Perobahan hemodinamik juga berhubungan dengan perobahan atau variasi dari cardiac output. Cardiac output adalah hasil denyut jantung dikali stroke volume. Pada tahap awal terjadi kenaikan stroke volume sampai kehamilan 20 minggu. Kemudian setelah kehamilan 20 minggu stroke volume mulai menurun secara perlahan karena obstruksi vena cava yang disebabkan pembesaran uterus dan dilatasi venous bed. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan mulai dari awal kehamilan sampai akhir kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 25 persen diatas tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Cardiac output juga berhubungan langsung dengan tekanan darah merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi penurunan tekanan darah dan kembali naik secara perlahan mendekati tekanan darah tanpa kehamilan pada saat kehamilan aterm. Resistensi vascular sistemik akan menurun secara drastic mencapai 2/3 nilai tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu. Dan secara perlahan mendekati nilai normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama dengan oxygen consumption dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen consumption ibu hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan dan terus meningkat sekitar 30 persen diatas nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan ini terjadi karena kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu hamil yang meningkat. Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses melahirkan. Pada posisi supinasi meningkat sampai lebih dari 7 liter/menit. Setiap kontraksi uterus cardiac output akan meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume, dan cardiac output dapat meltingkat sebesar 9 liter/menit. Pada saat melahirkan pemakaian anestesi epidural mengurangi cardiac output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum juga mengurangi cardiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan meningkat secara drastis mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan mendekati nilai normal saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah melahirkan. Kenaikan cardiac output pada wanita hamil kembar dua atau tiga sedikit lebih besar dibanding dengan wanita hamil tunggal. Adakalanya terjadi sedikit peningkatan cardiac output sepanjang proses laktasi. Perubahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah merah akan meningkat 20-30% dan jumlah lekosit bervariasi selama kehamilan dan selalu berada dalam batas atas nilai normal. Kadar fibronogen, faktor VII, X dan XII meningkat, juga jumlah trombosit meningkat tetapi tidak melebihi nilai batas atas nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan

perubahan ukuran jantung dan perubahan posisi EKG. Ukuran jantung berubah karena dilatasi ruang jantung dan hipertrofi. Pembesaran pada katup tricuspid akan menimbulkan regurgitasi ringan dan menimbulkan bising sistolik normal grade 1 atau 2. Pembesaran rahim keatas rongga abdomen akan mendorong posisi diafragma naik keatas dan mengakibatkan posisi jantung berubah ke kiri dan ke anterior dan apeks jantung bergeser keluar dan ke atas. Perubahan ini menyebabkan perubahan EKG sehingga didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan sering didapati gelombang T yang inversi atau mendatar pada lead III. Keperluan janin akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih berat. Karena itu dalam kehamilan selalu terjadi perubahan-perubahan dalam sistem kardiovaskular yang biasanya masih dalam batasbatas fisiologik. Perubahan-perubahan itu terutama disebabkan : 1. Karena hidremia (hipervolemia) dalam kehamilan, yang sudah dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya antara 32-36 minggu 2. Karena uterus gravidus yang makin lama makin membesar sehingga mendorong diafragma ke atas, ke kiri dan ke depan, sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran. Pada kehamilan terjadi peningkatan volume plasma yang dimulai kira-kira pada akhir trisemester pertama dan mencapai puncaknya pada minggu 32-34, yang selanjutnya menetap selama trimester terakhir kehamilan, dimana volume plasma menetap bertambah sebesar 22%. Besar dan saat terjadinya peningkatan volume plasma berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah, hal ini mengakibatkan terjadinya anemia dilusional (pencairan darah). Setelah 12-24 jam pascapersalinan terjadi peningkatan volume plasma karena proses inhibisi cairan dari ekstravaskuler ke dalam pembuluh darah yang kemudian akan diikuti oleh periode diuresis pascapersalinan yang mengakibatkan terjadinya penurunan volume plasma (adanya hemokonsentrasi). Dua minggu pascapersalinan merupakan periode penyesuaian untuk kembali ke nilai volume plasma seperti sebelum hamil. Jantung yang normal dapat menyesuaikan diri dengan perubahan-perubahan tersebut diatas, akan tetapi jantung yang sakit tidak. Karena hal-hal tersebut diatas maka dalam kehamilan frekuensi detik jantung agak meningkat dan nadi ratarata mencapai 88 permenit dalam kehamilan 34-36 minggu. Dalam kehamilan lanjut prekordium mengalami penggeseran ke kiri dan dapat terdengar bising sistolik di daerah apeks dan katup pulmonal. Dari uraian diatas dapat dipahami bahwa penyakit jantung menjadi

lebih berat karena kehamilan, bahkan dapat terjadi dekompensasi kordis. Saat-saat berbahaya bagi penderita adalah: 1. 2. 3. kehamilan 32-36 minggu apabila hipervolemia mencapai puncaknya partus kala II apabila wanita mengerahkan tenaga untuk meneran masa postpartum, karena dengan lahirnya plasenta anastomosis arteria-vena hilang dan darah yang seharusnya masuk ke dalam ruang intervilus sekarang masuk ke dalam sirkulasi besar. Dalam ketiga hal tersebut diatas jantung harus bekerja lebih berat. Apabila tenaga cadangan jantung dilampaui, maka terjadilah dekompensasi kordis. Hampir semua kelainan kardiovaskular, baik yang bawaan maupun yang diperoleh, baik yang organik maupun yang fungsional, dapat dijumpai pada wanita hamil, hanya frekuensi masing-masing tidak sama. Frekuensi penyakit jantung dalam kehamilan kira-kira 1-4%, dan yang tersering adalah penyakit jantung akibat demam rheuma. Diagnosis Dari anamnesis sering sudah diketahui bahwa wanita itu penderita penyakit jantung, baik sejak masa sebelum ia hamil maupun dalam kehamilan-kehamilan yang terdahulu. Terutama penyakit demam rheuma mendapat perhatian khusus dalam anamnesis, walaupun bekas penderita demam rheuma tidak selalu menderita kelainan jantung. Burwell dan metcalfe mengajukan 4 kriteria, satu diantaranya sudah cukup untuk membuat diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan: 1. 2. 3. 4. Bising diastolik, presistolik, atau bising jantung terus menerus Pembesaran jantung yang jelas Bising jantung yang nyaring, terutama bila disertai thrill Aritmia yang berat

Wanita hamil yang tidak menunjukkan salah satu gejala tersebut diatas jarang menderita penyakit jantung. Bising diastolik atau presistolik yang disertai pembesaran jantung cukup khas bagi stenosis mitralis akibat demam rheuma. Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan Klasifikasi penyakit jantung yang sifatnya fungsional dan berdasarkan keluhan-keluhan yang dahulu dan sekarang dialami oleh penderita berdasarkan New York Heart Association sebagai berikut : 1. Kelas I : para penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik, dan tanpa gejala-gejala penyakit jantung apabila mereka melakukan kegiatan biasa

2.

Kelas II : para penderita penyakit jantung dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik biasa menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung, seperti kelelahan, jantung berdebardebar (palpitasi kordis), sesak napas atau angina pektoris

3.

Kelas III : pada penderita penyakit jantung dengan banyak pembatasan dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti disebut dalam kelas II

4.

Kelas IV : pada penderita penyakit jantung yang tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan. Waktu istirahat juga dapat timbul gejalagejala insufisiensi jantung, yang bertambah apabila mereka melakukan kegiatan fisik walaupun yang sangat ringan

Penanganan Penanganan wanita hamil dengan penyakit jantung, yang sebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau kardiolog, banyak ditentukan juga oleh kemampuan fungsionil jantungnya. Kelainan penyerta sebagai faktor predisposisi yang dapat memperburuk fungsi jantung adalah : peningkatan usia penderita dengan penyakit jantung hipertensi dan superimposed preeklampsia atau eklampsia, aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri, riwayat dekompensasi kordis, anemia. Sebaliknya hipotensi juga tidak baik, terutama dengan wanita pada septum terbuka. Apabila hal-hal tersebut tidak dicegah, maka penderita masuk ke dalam kelas yang lebih tinggi. Pengobatan dan penatalaksanaan penyakit jantung dalam kehamilan tergantung pada derajat fungsionalnya : 1. 2. Kelas I : tidak ada pengobatan tambahan yang dibutuhkan Kelas II : umumnya penderita pada keadaan ini tidak membutuhkan pengobatan tambahan, tetapi mereka harus menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada kehamilan usia 28-32 minggu. Bila kondisi sosial tidak menguntungkan atau terdapat tanda-tanda perburukan dari jantung, maka penderita harus dirawat. 3. Kelas III : yang terbaik bagi penderita dalam keadaan seperti ini adalah dirawat di rumah sakit selama hamil, terutama pada usia kehamilan 28 minggu. Biasanya dibutuhkan pemberian diuretika. 4. Kelas IV : penderita dalam keadaan ini mempunyai resiko yang besar dan harus dirawat di rumah sakit selama kehamilanya.

BAB III PENUTUP III.1 KESIMPULAN Letak lintang adalah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Kelainan letak pada janin ini termasuk dalam macam-macam bentuk kelainan dalam persalinan (distosia). Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan. Dapat disebabkan kelainan tenaga (his), kelainan letak dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir. Anamnesa : Pasien datang ke poli karena sejak 2 hari yang lalu pasien merasa perutnya kenceng-kenceng, meskipun masih jarang-jarang. Perkiraan kelahiran tanggal 27-2-2011, dan sampai sekarang ibu belum melahirkan. Pasien menginginkan steril. Pasien memiliki riwayat sakit jantung sejak kelas 5 SD, dan melakukan pengobatan ruti dari kecil hingga lulus STM kemudian menghentikan sendiri pengobatannya. Pemeriksaan fisik : anemis (-), ikterik (-). KU : compos mentis. TD : 90/70 mmHg, nadi : 94 x/menit (ireguler), RR : 20 x/menit, Suhu : 36,5 C. Pemeriksaan obstetri luar : Leopold I TFU : 3 jari diatas pusat, Fundus uteri kosong, Leopold II : sebelah kiri kesan keras, bundar dan melenting, sebelah kanan kesan lunak, kurang bundar dan kurang melenting, Leopold III : teraba tahanan memanjang, Leopold IV : teraba tahanan memanjang, belum masuk PAP. Diagnosa : GIIIP2002Ab000, UK 40-41 minggu, Letak lintang dengan riwayat penyakit jantung III.2 SARAN 1. 2. Dilakukan antenatal care yang teratur terutama pada ibu hamil multipara ataupun yang memiliki kelainan pada jalan lahir Diberikan pelatihan bagi tenaga medis untuk pertolongan persalinan letak lintang

DAFTAR PUSTAKA

1. 2.

Bowes, W. 2006. Management of The Fetus in Transverse Lie. www. Uptodate.com Cunningham, FG et all. 2006. Obstetri Wiliams Edisi 21 volume 1 dan 2. penerbit buku kedokteran EGC

3.

Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulant in pregnant women with mechanical heart valves. Arch. Intern Med 2000; 160: 191-96.

4.

Idmgarut. 2009. Case Report: Letak Lintang. http://idmgarut.wordpress.com. Diakses pada 12 maret 2010

5. 6. 7.

Anonim. 2008. Kehamilan Dengan Letak Lintang. Seputar Kedokteran Dan Linux Manuaba. 2007. Pengantar kuliah obstetric. Jakarta: EGC Prawirohardjo et all. 2007. ilmu kebidan. Jakarta : yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo

8.

Prasad AK, Ventura HO. Valvular heart disease and pregnancy. A high index of susupicion is important to reduce risk. Postgraduate Medicine. 2001; 110; 69-76.

9.

Reiltorld SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N.Engl J Med 2003; 349: 52-9.

10.

Sastrawinata, Sulaiman dkk., Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi edisi 2 Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005

11.

Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez N, and Mercier LA, et al. Prospective multicentre study of pregnancy outcomes in women with heart disease . Circulation. 2001; 104: 515-21.

12.

Wiknjosastro, H. (Ed.). (2007). Ilmu Kebidanan (kesembilan ed.). Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Referat GIIIP2002Ab000 Umur Kehamilan 40-41 minggu, Letak lintang dengan Riwayat Penyakit Jantung

DISUSUN OLEH : RINA ANGGRAINI 205.12.0019

PEMBIMBING : Dr. Syamsul Bachri SpOG (K)

BAGIAN OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI RSUD KANJURUHAN KEPANJEN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2011