LAPORAN KASUS BANGSAL RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG Seorang laki laki 34 tahun dengan

Lir -Skizofrenia

Disusun oleh: ARDIANSYAH KEMAS 22010111200004

Penguji : dr. A Alaydrus Sp.kJ

Pembimbing: dr. Qomarul

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013
1

HALAMAN PENGESAHAN

Nama NIM Bagian Fakultas Universitas Judul Penguji

: Ardiansyah kemas : 22010111200004 : Ilmu Kesehatan Jiwa : Kedokteran : Diponegoro : Seorang laki laki 34 tahun dengan Lir-Skizofrenia : dr. A Alaydrus Sp.KJ

Pembimbing : dr. Qomarul

Penguji,

Semarang, Februari 2013

Pembimbing,

dr.A Alaydrus Sp.KJ

dr. Qomarul

I. DATA PRIBADI IDENTITAS Identitas Penderita Nama Jenis Kelamin Usia Agama Pendidikan Suku/Warga Negara Alamat Status Perkawinan Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan Tanggal Masuk RSJ No. CM Diperiksa oleh : Tn S : laki laki : 34 tahun : Islam : SD : Jawa/Indonesia : Juragan RT 001/RW Penawangan Grobogan : Belum Menikah : Tidak bekerja : 11 Febuari 2013 : 4 Februari 2013 : 088163 : Coass Ardiansyah Kemas

II. RIWAYAT PSIKIATRI Alloanamnesis tanggal 11 Februari 2013 jam 13.00 dari :

Nama Alamat Pekerjaan Pendidikan Umur Agama Hubungan Lama Kenal Sifat Perkenalan

TN. J Penawangan Grobogan Petani SD 62 tahun Islam Ayah kandung Sejak Lahir Akrab

Sebab Dibawa ke Rumah Sakit Alloanamnesis Autoanamnesis : bicara kacau dan marah marah : pasien tidak merasa sakit

Riwayat Penyakit Sekarang 2 minggu yang lalu sebelum masuk ruamh sakit, pasien selalu bertengkar dengan istrinya karena masalah ekonomi. Menurut pasienm istri pasien tidak bisa mengehmat uang untuk pengeluaran kehidupan sehari harinya, sehingga tidak ada uang yang bisa ditabung untuk kebutuhan anaknya yg masi sd kelas 1. Istri pasien merupakan ibu rumah tangga yang seelumnya pernah bekerja sebagai TKI di Arab Saudi selama 2,5 tahun. Sewaktu istri bekerja, pasien tidakpernah dikirmkan uang gaji istrinya, tetapi istrinya mengirimkan uang gajinya kepada keluarga sang istri, untuk iaya renovasi rumah dan beli motor. Sekarang istri pasien sudah tidak bekerja lagi, dan hanya mengandalkan gaji asien sebesar Rp500.000/

bulan, yang menurut pasien uang segitu cukup untuk menafkahi istri dan anaknya. Hal itulah yang memicu perkelahian antara pasien dengan istri, sehingga meraka pisah ranjang. Makan, minum, mandi atas inisiatif sendiri, hubungan pasien dengan keluargaa dan tetangga baik, pasien sering curhat dengan tetangganya . Pasein masih bekerja sebagai petani dan pasien masih bisa tidur. GAF 50 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, menurut keluarga pasien mulai bicara kacau, pasien suka berbicara sendiri yang tidak dimengerti oleh keluarga. Pasien juga sudah mulai bersikap aneh, yaitu mendengarsuara bisikan-bisikian, karan pasien sering memeberitahukan kepada keluarganya, bahwa ada yg berbisik kepadanya, tentang penunutun dan kejadian yang akan datang. Pasien masih mau makan, minum, mandi atas inisiatif sendiri, pasien masih berinteraksi dengan keluarga dan tetangganya. Pasien sudah tidak bekerja, waktu luang digunakan untuk melamun, pasien mengalami kesulitan tidur . GAF 40. 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien lebih sering marah-marah tanpa sebab yang jelas. Pasein mulai membanting-banting barang yang ada disekelilingnya dan mengnacam akan memukul orang lain. Pasien tidak dapat ditenangkan oleh ayahnya. Jika pasien mulai mengamuk ibu dan ayah pasien hanya memperhatikannya saja, pasien sempat teriak inging bunuh diri karna pikirannya merasa ada yg mengendalikan , namun tidak sempat melakukan / melukai dirinya sendiri. Makan dan minum masih atas inisiatif sendiri namun pasien tidak mau mandi. Hubungan dengan keluarga dan tetangga sudah berkurang bahkan mengobrol pun jarang. Dengan tetangga sudah tidak mau berkomunikasi lagi, menggunakan waktu luang untuk melamun, pasien sulit tidur. GAF 30 1 hari sebelum masuk ruamh sakit, pasein lebih sering berbicara sendiri dan berteriak- teriak, bertingkah laku aneh ( mengelilingi rumahnya sendiri seperti mencari sesuatu) pasien mangaku ada yang menegndalikan pikiran dan tingah lakunya, setiap diajak ngobrol, jawaban pasien sudah tidak nyambung dan jika terlalu memaksakan obrolan pasien gampang mengamuk. Pasien selalu berbicara ingin bunuh diri saja, karena pasien merasa kesepian setalah ditinggal anak dan istrinya. Pasien sudah tidak mau makan dan minum dan juga mandi. Waktu luang dimanfaatkan untuk melamun dan berteriak, pasien tidak kerja sama seklai dan jarang tidur. GAF 20.

C. Riwayat Sebelumnya Riwayat Psikiatrik Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini. Riwayat penyakit medis umum Riwayat kejang demam (-), Riwayat epilepsi (-), Riwayat trauma kepala(-), Riwayat hipertensi(-), Riwayat diabetes mellitus(-), Riwayat nyeri ulu hati / sakit maag (-), Riwayat nyeri dada/sakit jantung(-), Riwayat pingsan/kehilangan kesadaran (-) Penggunaan Obat-obatan dan NAPZA Pasien merokok namun tidak pernah minum alkohol dan menggunakan NAPZA

Skor GAF

minggu 3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

minggu 2

minggu 1

hari 4

hari 1

Series1

D. Riwayat Pramorbid Masa Prenatal dan Perinatal Pasien dilahirkan pada tanggal 12 maret 1979 dengan bantuan bidan di Puskesmas, 9 bulan, berat lahir 2900 gram, langsung menangis. Pasien tak memiliki masalah kelainan bawaan. Selama hamil tidak ada riwayat sakit. Pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan. Sejak lahir pasien diberikan ASI, namun dibarengi dengan makanan tambahan seperti pisang ulek sebelum usia 6 bulan. Setelah usia 6 bulan pasien mulai diberikan nasi tim, tahu, tempe, dan telur rebus. Pasien tidak pernah terbentur di kepala semasa bayi. Pasien juga tak pernah sakit demam tinggi atau demam berkepanjangan selama bayi.

Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun) Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien pada masa kanak awal tidak mengalami keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan. Pasien mulai merangkak usia 6 bulan, mulai berdiri usia 12 bulan, dan mulai berjalan usia 13 bulan. Pada usia 2 tahun pasien sudah mampu berbicara secara lancar dan melakukan toilet training. Pasien aktif bermain dengan teman-temannya. Pasien juga berinteraksi dengan cukup baik dengan orang tuanya. Orang tua tidak mendidik dengan kekerasan. Masa anak-anak pertengahan (3 7 Tahun) Pasien mengalami pertumbuhan dan perkembangan seperti anak-anak seusianya, pasien dapat bermain bersama dengan anak lainnya dan berbagi mainan dengan teman sebayanya. Hubungan dengan orang tua dan kakak serta adik pasien baik. Pasien masuk SD umur 6 tahun pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien memiliki teman laki-laki dan perempuan. Orang tua tidak mendidik dengan kekerasan. Masa anak akhir dan remaja (7 11 tahun) Pasien memiliki banyak teman di sekolah dan tetangga. Prestasi di sekolah biasabiasa saja, tidak pernah tinggal kelas, lulus dengan nilai rata-rata. Pasien merupakan anak yang aktif dan periang, baik di sekolah maupun di lingkungan rumahnya.

Masa remaja (12 18 tahun ) Setelah lulus SD pasien tidak melanjutkan ke jenjang berikutnya. Riwayat minum alkohol dan konsumsi obat obatan terlarang saat remaja disangkal.

Masa Dewasa Riwayat Pendidikan Pasien tidak menempuh pendidikan TK. Pasien masuk SD usia 6 tahun. Prestasi biasa-biasa saja, lulus dengan nilai rata-rata. Riwayat Keagamaan Pasien beragama Islam dan beribadah sholat 5 waktu. Pasien rajin mengaji. Riwayat Perkawinan Pasien sudah menikah selama 8 tahun dan mempunyai 1 anak laki-laki, istri pasien seorang ibu rumah tangga. Riwayat Kemiliteran : Pasien belum pernah melihat atau terlibat dalam suatu peperangan maupun mengikuti kegiatan militer. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah terlibat masalah pelanggaran hukum. Riwayat Sosial Pasien sebelum sakit memiliki hubungan baik dengan keluarga, teman-teman dan tetangga. Pasien lebih suka bepergian dengan teman temannya. Namun semenjak sakit, hubungan pasien dengan orang lain menjadi buruk. Riwayat Hidup Sekarang Pasien tinggal bersama orang tuanya semenjak pisah ranjang dengan istrinya, dan meniggalkan rumahnya. bapak pasien adalah seorang petani dengan penghasilan per bulan Rp800.000 Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan : sosial ekonomi kurang. Riwayat Psikoseksual - Pasien tidak ada riwayat penyimpangan atau penyiksaan atau pelecehan seksual dari masa kanak-kanak sampai dewasa. - Pasien berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya.

Riwayat keluarga Pasien adalah anak ke empat dari lima bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

10

Silsilah keluarga

100 0

m 100 0

Keterangan:

: perempuan : laki laki

: meniggal : pasien dengan gangguan jiwa

STATUS MENTAL Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 11 Februari 2013 pukul 13.00 di bangsal 4, bangsal Dewa Ruci RSJD Amino Gondohutomo Semarang. Deskripsi Umum Penampilan : seorang laki laki usia 34 tahun, tampak sesuai dengan umurnya. Kulit sawo matang.. Berperawakan normal. Pada saat pemeriksaan pasien tampak kebersihan dan kerapihan cukup. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tingkah laku: normoaktif Hiperaktif (-) Hipoaktif (-) Normoaktif (+) Stupor (-) Gelisah (-) Berkoordinasi (-) Tidak berkoordiansi (-) Agresif (-) Negativisme aktif (-) Perseverasi (-) Verbigerasi (-) Echolalia (-) Echopraxia (-)

Streotipi Manineren Grimaseren Ambivalensi Befehls automatism Gerakan automatism Gerakan autochlon Gerakan impulsive Gerakan kompulsif Kleptomania Pyromania Poriomania

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

11

Sikap: kooperatif Indifferent Apatis Kooperatif Negativisme pasif Dependent Infantile Rigid

(-) (-) (+) (-) (-) (-) (-)

Curiga Berubah-ubah Tegang Pasif Aktif Katalepsi Bermusuhan

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Sikap tehadap pemeriksa Kontak psikis Mood dan Afek Mood: eutemik Euforia Eksaltasi Ekstase Manik Labil Euthymi Disforik Berkabung Depresi Ekspansif Afek: serasi Serasi Tidak serasi Terbatas

: kooperatif : ada, wajar dan dapat dipertahankan.

(-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-)

Anhedonia Poikolotimia Irritable

(-) (-) (-)

Cemas Panik Ambivalensi Aleksitimia Elevated Datar Tumpul Labil

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Pembicaraan Kuantitas cukup, kualitas cukup, penderita menjawab semua pertanyaan pemeriksa, intonasi cukup, volume suara jelas, artikulasi jelas. Gangguan Persepsi Halusinasi Halusinasi visual Halusinasi taktil Halusinasi akustik Halusinasi haptik Halusinasi olfaktorik Halusinasi kinestetik

(-) (-) (+) (bisikan isinya mengkomentari dan menegejek, terdengar setiap hari dan setiap saat ) (-) (-) (-)

12

Halusinasi gustatorik Halusinasi autoskopi Ilusi Ilusi visual Ilusi akustik Ilusi olfaktorik

(-) (-)

(-) (-) (-)

Ilusi gustatorik Ilusi taktil

(-) (-)

Pikiran Bentuk pikir : non realistik Arus pikir Flight of ideas (-) Asosiasi longgar (-) Inkoherensi (-) Tangensial (-) Sirkumstansiality (-) Neologisme (-) Jawaban irrelevant (-) Isi pikiran: Waham kebesaran Erotomania Waham hipokondri Waham berdosa Waham magic mistic Waham kejar Waham sistematis Waham referensi Waham cemburu Waham somatic Waham nihilistic Waham curiga Fobia Preokupasi Obsesif kompulsif Gagasan bunuh diri Kemiskinan isi pikir Thought echo Thought insertion Thought withdrawal Thought broadcasting Delusion of reference Delusion of control (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (+)

Retardasi Asosiasi bunyi Asosiasi pengertian Blocking Preserverasi Verbigerasi Lancar

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (+)

13

Delusion of influense (-) Delusion of passivity (-) Delusion of perception (-) Over valued idea (-)

Sensorium dan Kognitif Kesadaran Orientasi Tempat Waktu Personal Situasional Daya ingat Segera Jangka pendek Jangka sedang Jangka panjang Konsentrasi Perhatian Kemampuan baca dan tulis Kemampuan visuospasial Pikiran abstrak Pengendalian Impuls Tilikan 1

: jernih : baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : cukup : cukup : cukup : cukup

Penyangkalan penyakit sama sekali. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya. Sadar bahwa merasa sakit tapi melampiaskan pada orang lain, pada faktor eksternal dan organik. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau

kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan.

14

Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaan didalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan perubahan dalam perilaku.

Pertimbangan Taraf Dapat Dipercaya

: baik : cukup dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Status Internus Keadaan umum : baik

Berat / Tinggi badan : 55kg / 168 cm Kesadaran Tekanan darah Nadi RR Suhu Status internum Kepala Leher Toraks : composmentis : 120 / 80 mmHg : 88 kali/menit : 22 kali/menit : 36,6 C : : Mesosefal, sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat(-/-) : Simetris, Pembesaran nnll (-/-) : Cor : SI-SII reguler, suara tambahan (-), murmur (-), bising(-) Pulmo: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-), Abdomen Ekstremitas : Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal : Edema Capilary refill Nyeri sendi Pembengkakan sendi superior -/<2/<2 -/-/inferior -/<2/<2 -/-/-

Status neurologis GCS

: : E4M6V5 : dalam batas normal

Nervus Cranialis I-XII Motorik: Ekstremitas Pergerakan

Superior + N / +N
15

Inferior +N / +N

Kekuatan Tonus Trofi Lateralisasi Refleks fisiologis Refleks patologis Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri

5-5-5/5-5-5 Normotonus Eutrofi -/+ N / +N -/dalam batas normal dalam batas normal

5-5-5/5-5-5 Normotonus Eutrofi -/+N/+N -/-

Koordinasi, GAIT, dan keseimbangan Cara berjalan Test Romberg Ataksia Disdiadokokinesia Rebound phenomenon Dismetri Gerakan gerakan abnormal: Tremor Athetose Miokloni Chorea Alat vegetatif Miksi Defekasi : dalam batas normal : dalam batas normal ::::: simetris :::::-

Kesan : status neurologis dalam batas normal

16

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (FORMULASI DIAGNOSTIK) Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya pada berbagai fungsi sosial, peran, penggunaan waktu luang, dan perawatan diri sehingga dapat disimpulkan pasien ini menderita gangguan jiwa. Axis I : pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang

mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini, sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan. Pada penderita tidak ditemukan adanya ketergantungan penggunaan NAPZA sehingga gangguan mental akibat penggunaan zat dapat disingkirkan. Dari alloanamnesis didapatkan beberapa gejala yang bermakna seperti : pasien tidak bekerja, sering berbicara kacau dan marah-marah tanpa sebab yang jela, sering mendengar bisiskan dan sempat mengancam akan melukai orang lain. hendaya fungsi sosial: hubungan pasien dan tetangga renggang hendaya penggunaan waktu luang: waktu luang pasien digunakan untuk melamun dan berbicara sendiri pada riwayat premorbid tidak ditemukan adanya retardasi mental dan gangguan ke pribadian. perkembangan sesuai usia mampu mengikuti pelajara disekolah, tidak pernah tinggal kelas, dan tidak pernah mengalami maslah dengan teman sekelompoknya. pada riwat keluarga tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan: Kesadaran: jernih Penampilan : kebersihan dan kerapian cukup sikap: kooperatif tingkah laku : normoaktif
17

mood dan afek : eutimia, afek serasi ganggaun presepsi : halusinasi audiotorik gangguan bentuk pikir : non realistik ganguan arus pikir : (-) isi pikir : delusion of control konsentrasi: pasien dapat memusatkan konsentrasi dan mempertahankan perhatian. Secara kese;uruah dapat disimpulkan bahwa pasien dapat didiagnosa sebagai Gangguan psikotik Lir Skizofrenia. Pada pemeriksaaan ditemuakan onset gejala psikotik yag akut ( 2 minggu atau kurang ) dan gejala gejala memenuhi kriteria untuk skizofrenia yaitu : terdapatnya halusinasi audiotorik, sehingga diagnosa pasien adalah F23.2 Axis I Axis II Axis III Axis IV : F 23.2 Gangguan psikotik Lir- Skizofrenia : tidak ada diagnosis : tidak ada diagnosis : stressor hubungan yang tidak harmonis dengan istri dan masalah ekonomi Axis V : GAF saat masuk RSJD 20, saat diperiksa GAF 30

DIAGNOSIS MULTI AXIAL Menurut PPDGJ III Aksis I : F 23.2 Gangguan psikotik Lir- Skizofrenia Aksis II : tidak ada diagnosis Aksis III : tidak ada diagnosis Aksis IV : stressor hubungan yang tidak harmonis dengan istri dan masalah ekonomi Aksis V : GAF saat masuk RSJD 20, saat diperiksa GAF 30

V.

PENATALAKSANAAN A. Farmakoterapi: Chlorpromazine 2x100 mg (P.O) B. ECT : 18

C. Psikoterapi Terapi kelompok : Melakukan senam pagi setiap hari bersama teman-teman bangsalnya Terapi Keluarga : Memberitahu keluarga untuk memberi pengertian kepada pasien agar mengerti gejala skizofrenia dan tanda tanda kekambuhan, edukasi kepda keluarga agar pasien dikontrol minum obat dan kontrol rutin ke psikiater, eduakasi tentang obat dan efek samping obat. Terapi supportif : memberi nasehat kepada pasien agar meminum obatnya secara teratur sehingga cepat sembuh dan dapat cepat keluar dari RSJD.

Terapi Okupasional : Membiarkan pasien untuk mencuci piringnya sendiri setelah makan. Memberi fungsi pekerjaan sesuai minat pasien

VI. PROGNOSIS Prognosis Baik Onset tua / lambat Onset akut Faktor pencetus jelas Riwayat sosial, promorbid baik Menikah Gejala positif Riwayat pendukung baik ( ) ( ) ( ) () ( ) ( ) () Prognosis Buruk Onset muda Onset kronik faktor pencetus tidak jelas ( ) ( ) ( )

riwayat sosial, promorbid buruk ( ) belum menikah gejala negatif riwayat pendukung buruk kekambuhan status ekonomi buruk riwayat keluarga skizofren ( ) () ( ) ( ) ( )

Riwayat keluarga tidak skizofren () Tidak ada kekambuhan ( )

19

Prognosis dubia ad bonam

VII. SARAN 1. keluarga pasien mengedukasi keluarga pasien agar menjeguk pasein selama dirawat memberitahu keluarga agar tetapmemberikan dukungan kepada pasien memberitahu keluarga agar rajin kontrol ke poli jiwa ketika pasien sudah keluar dari RSJD 2. pasien mengedukasi pasien untuk rajin minum obat dan mengikuti psikoterapi yang ada selama rawat inap agar cepat sembuh mengedukasi pasien agar sering kontrol dan rutin minum obat ketika sembuh nanti 3. lingkunagan sekitar mengedukasi masyarakat agar mendukung pasien dan keluarga dan tidak mengucilkan nya. mengedukasi masyarakat agar membantu memulangkan pasien jika pasien kabur mengedukasi masyarakat agar turut menjaga keselamatan diri pasien.

20