Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.

L DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT PARU-PARUOBSTRUKTIF KRONIS (PPOK) DI RUANG DAHLIA (PENYAKIT PARU) RSUD ULIN BJM
I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku / Bangsa Pekerjaan Ruang Rawat No.Register Status Marietal Tgl Masuk RS Tgl Pengkajian Diagnosa Medis Alamat : : : : : : : Tn. L 67 thn : SR : : Islam Jawa/Indonesia Laki-laki

Pensiunan PNS : Kamar III bed 5

98.98.15 Kawin : : 24 Nopember 2012 28 Nopember 2012

Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) : Sei Miai dalam, RT. 09, No.34

Pada tanggal 24 Nopember 2012. RS Ulin. Klien yang sebelumnya adalah perokok berat. dgn klien II. Kemudian setelah di IGD.2. Klien mulai sering ke puskesmas dan dokter untuk berobat. Keluhan saat dikaji: Klien mengatakan sesak dan sulit mengeluarkan dahak. Keluhan utama saat masuk RS: Sesak sejak 6 hari sebelum masuk RS. 2. klien dirawat di ruang Dahlia (penyakit Paru). berhenti sejak merasa sesak. Klien mengakui dengan duduk seak berkurang. setelah klien pensiun. Identitas Penanggungjawab Nama : Romiah Umur : 55 thn : SR : Islam Perempuan Jenis Kelamin Pendidikan : Agama Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga : : Banjar/Indonesia Istri Suku / Bangsa Hub. sesak terus-meneru. Riwayat Penyakit Sekarang Sekitar tahun 2000. setelah sebelumnya dirawat di RS Ansari Shaleh. Demam dirasakan klien naikturun. Riwayat Penyakit dahulu: Klien tidak memiliki penyakit kronis sebelumnya berhubungan dengan pernafasan atau pun tidak. 3. Demam klien masih naik-turun. tetapi sulit dan jarang sekali bisa keluar. terasa nyeri di abdomen jika batuk. klien dibawa ke IGD RS Ulin. baik yang . batuk mengeluarkan dahak. RIWAYAT KESEHATAN 1. 4. klien merasa sesak terusmenerus tanpa dibatasi waktu.

Mata . Keadaan umum: tampak lemah.5’C V: 5 M: 6 2. Kepala Kebersihan Bentuk kepala Keadaan rambut : Keadaan kulit kepala Nyeri kepala/pusing kepala : tampak bersih : Simetris warna putih dan kurang tebal : : Tidak ada luka dan lesi Pasien tidak mengeluh ada nyeri di 3. -Kesadaran: Compos Mentis -Vital Sign: TD: 130/70 mmHg RR: 36x/menit -GCS: E: 4 Nilai GCS: Buka Mata (E) 4=spontan 3=dengan perintah 2=dengan ransang nyeri 1=tidak ada reaksi Respon Motorik (M) 6= Mengikuti perintah 5=Melokalisasi Nyeri 4=Menghindari nyeri 3Fleksi abnormal 2=Ekstensi abnormal 1=Tidak ada gerakan Respon Verbal 5=Orientasi baik dan sesuai 4=Disorientasi tempat dan waktu 3=Bicara Kacau 2=Mengerang 1=Tidak ada suara Nadi: 84x/menit T: 36. III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang pernah memiliki penyakit kronis sebelumnya baik yang berhubungan dengan pernafasan atau pun tidak.5.

Kebersihan : Mata merah dan tampak berair Klien menderita miopi/minus : : Tidak ada peradangan Tidak adaikterusl putih Ketajaman penglihatan : Peradangan Sklera Pupil Gerak bola mata Konjungtiva Refleks kornea Rasa Nyeri Pemakaian alat bantu : : : : Isokor Tidak nistagmus Tidak pucat : Positif Tidakada rasa nyeri : Tidak ada 4. Telinga Kebersihan Struktur Nyeri : : : Tampak bersih Simetris Tidak ada . klien mampu membedakan berbagai bau seperti minyak kayu putih dengan alcohol 5. Hidung Kebersihan Struktur Keadaan luar Keadaan dalam kanula Polip Sinus Perdarahan Peradangan : : : : : : Tampak bersih Simetris kiri dan kanan : Tidak ada kelainan] Tidak bisa dilihat karena terpasang nasal Tidakbisa terlihat Tidak bisa terlihat Tidak ada : Tidak ada Fungsi penciuman : Baik.

ada 2 gigi geraham atas yang berlobang Problem menelan : Bicara tidak ada : baik dan lancar Rongga mulut : Lidah ada bintik-bintik putih. Dada Bentuk dada : Barrel Chest Otot-otot pernafasan Pergerakan/Pengembangan thoraks : ikut terangkat ketika bernafas Batuk Sputum dikeluarkan : : Sering Ada. 6. Mulut Kebersihan keputihan : Tampak kurang bersih. tidak memendek. mukosa mulut tipis dan kering Fungsi mengunyah : Dapat mengunyah makanan Fungsi mengecap : Dapat mengecap makanan dan membedakan rasa pada makanan 7. Leher Vena Jugularis Arteri Karotis Pembesaran Tiroid Pembesaran Limfe : : : : tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada Tidak ada 8. S(+). tidak memanjang. lidah berbintik Keadaan Gigi : jumlah gigi lengkap. Tidak lateralisasi. namun sulit .Cairan Tanda Peradangan : : Tidak ada keluar dari telinga Tidak ada Fungsi pendengaran : Rinne dan Weber: D (+) .

35 cc) dengan . +/. kiri dan kanan : Tidak teraba getaran pada Redup/sonar Rhonchi di paru-paru bagian Tidak ada Bunyi nafas tambahan 9. Jantung Ukuran jantung Denyut jantung Nyeri dada Palpitasi Bunyi jantung tambahan : : : : Ada kardiomegali berdasarkan hasil rontgen tidak ada tidak ada : Bunyi S1 dan S2 tunggal tidak ada bunyi 10. lecet.kembung tidak ada Keadaan permukaan Perbesaran abdomen Nyeri tekan : tidak ada 11. tidak ada lesi.Vokal Fremitus Resonansi Bunyi nafas : paru sebelah kanan : : atas. Genitalia Kebersihan : Tampak bersih : Tisak ada luka. Abdomen Warna kulit Bunyi peristaltik : : sawo matang. coklat gelap timpani. dan simetris Keadaan kelamin luar Keadaan kandung kemih: Kembung Pembasaran kelenjar kalsifikasi : Pembesaran prostat (vol. 14x/menit : : tidak tegang.

Ekstremitas atas dan bawah 4 4 Struktur 4 4 : Simetris Kekuatan otot : 0 = Paralisis total 1 = Tidak ada gerakan. dengan topangan 3 = Gerakan yang normal melawan gravitasi 4 = Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi. kontraksi otot dapat dipalpasi / Ditekan 2 = Gerakan otot penuh melawan gravitasi. dan melawan tekanan normal 5 = Kekuatan otot normal melawan gravitasi dan melawan tekanan penuh .12.

Tonus otot Kekakuan sendi Trauma Nyeri Pola aktifitas dibantu istri : : : : Berfungsi baik dapat bergerak bebas tidak ada Tidak ada : Klien dapat beraktifitas ADl dengan 13. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL N o 1 Kegiatan Nutrisi: Pola makan Di Rumah Makan lumayan banyak Teratur: -Frekuensi 3x1/hari -1 piring porsi -semua makanan disukai Di Rumah Sakit Makan sedikit dan jarang -frekuensi 1-2x/ hari -3-4 sdm makanan bubur -lebih suka makan buah- . agak gelap Agak kering tidak ada IV. Kulit Kebersihan Struktur Turgor : : Tampak kering Agak kasar. tidak ada kelainan : Bagian ekstremitas bawah kurang elastis dan lambat kembali karena adanya edema Warna Kelembaban Lesi : : : Sawo matang. tidak ada lesi.

sulit. -frekuensi: kehitaman 1x/hari Konsistensi: -Warna: coklat kental. tapi sering berbentuk setelah diberi -keluhan: tidak obat ada Tidak ada. kecuali diseka dengan lap basah 2 x/ hari Jarang 1x/2hari Tidak ada 2x/ hari 1 kali/ minggu 30 menit/hari Ada sekitar 10 menit Berpindahpindah tempat Tidak merasa nyaman tidur karena sesak 5 Aktifitas Kegiatan Waktu Luang 2-3 jam/hari 15-30 menit Biasa begadang Tidak ada Kemampuan Tidak ada karena menahan sesak .-tidak pantangan Pola minum ada buahan 2 Eliminasi: BAK Minum lumayan banyak (5-6 gelas belimbing/hari). berbentuk -Konsistensi: Keluhan: agak kental. senang minum kopi Minum sedikit (sekitar 1 gelas belimbing/hari) -frekuensi: 3x/hari -kuning jernih -jumlah: 1000 ml -Keluhan: agak sulit kencing BAB 3 Pesonal Hygiene Mandi Gosok gigi Cuci rambut 4 Istirahat/Tidur Lama Tidur Siang Kebiasaan sebelum tidur Keluhan -frekuensi: 4x/hari -kuning jernih -jumlah: 1500 ml -keluhan: tidak ada -frekuensi: 23x/hari Warna: coklat.

V. Dampak penyakit klien terhadap keluarga:Keluarga menjadi cemas dan terfokus pada kondisi klien e. tetapi klien tetap berdoa untuk kesembuhannya.Mekanisme koping terhadap stress: Klien berusaha tenang dan rileks d. : : Islam Shalat 5 waktu. klien tampak tenang dan rileks b. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan: Cukup baik dan kooperatif. . terutama f. Masalah yang mempengaruhi klien: sesak dan tidak bisa bebas bergerak. Persepsi Koien terhadap penyakitnya: -Klien sangat berharap segera sembuh dan keluar dari RS -Setelah sembuh tidak kambu lagi -Klien mulai mengerti tentangpenyakitnya dan proses perawatan serta pengobatannya c. Pola interaksi dengan orang terdekat: sangat dengan istri dekat. KEBUTUHAN SPRITUAL -Agama yang dianut -Kegiatan Spritual yang dilakukan berdoa. sering bertanya dan memberi masukan tentang perawatan penyakit yang diderita.Berkumpul dengan keluarga dan teman.Dibantu oleh istri teman sekampung Dapat melakukan sendiri kegiatan ADL 6. Psikososial a. -Dampak penyakit klien dengan kegiatan spiritual : Klien kesulitan untuk shalat 5 waktu. Namun.

Kesan: Gambaran bronchitis kronis. pola vesikuler. perselubungan apex. Radiologi tgl 27 Nopember 2012: Thoraks + BNO 3 posisi Cor membesar ke lateral kiri.030 5.0 0-3 0-2 1+ Urinalysis Urinalysis Urinalysis Urinalysis Urinalysis Urinalysis Urinalysis Urinalysis Urinalysis Urinalysis Urinalysis Strips Strips Strips Strips Strips Strips Strips Strips Strips Strips Strips Hasil Nilai Normal Satuan Metode Manual Mikroskop Manual Mikroskop Manual Mikroskop Manual Mikroskop Manual . Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan URINALISA Warna-Kejernihan BJ PH Keton Protein-Albumin Glukosa Bilirubin Darah samar Nitrit Urobilinogen Leokosit URINALISA (SEDIMEN) Leokosit Erythrosit Selinder Epithel Bakteri Kristl Lain-lain 0-2 0-2 1+ Kuning jernih 1. apex tertekan.VI.015 5. sinusis tumpul.35 cc) dengan kalsifikasi. Foto BNO tidak tamppak kelainan. masih tampak bayangan uadara dalam rongga pelvis. penebalan peribronkial (+). contur bertambah. pangkreas. Data Penunjang 1. tidak tampak bayangan konkret apex.2-1. BNO: distribusi udara ole usus halus dan kolon normal.0-6. Pembesaran prostat (vol +/. efusi pleura bbilateral terutama kanan.005-1. vesica urinaria normal. kardiomegali tanpa bendungan paru.2 Trace KuningJernih 1. 2. cuffing sign (+).5 0. Tgl 29 Nopember 2012: USG Abdomen Kesan: Hepar. diafragma normal Pulmo: Hili Kasar.0 Trace 0. kandung empedu.

83 120 14.01 13.1 90.50-6.00 42.0 27.00 1.7 33.MIKROBIOLOGI MAKROSKOPIK Makroskopis sputum BTA sewaktu Makroskopis sputum BTA Pagi Makroskopis sputum BTA sewaktu MIKROSKOPIS Mikroskopis Sputum BTA sewaktu Mikroskopis BTA Pagi MIKROBIOLOGI MIKROSKOPIK Mikroskopis Sputum BTA sewaktu HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV.0 86.0 32.8 0.00-18.0-40.02 0. MCH.6 14. Pengobatan .4 3.5 0.0-3. MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Basofil Eosinifil Gran Limfosit Monosit Basofil# Eosinofil# Gran# Limfosit# Monosit# ESR Mikroskop Manual Mikroskop Manual Mikroskop Muco Salivary Muco Salivary Muco Salivary Pengecatan ZN 13.00 150-450 11.00 4.0 1.7 80.0 gr/dl ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul % Fl Pg % % % % % % Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul mm/jam Pengecatan ZN Pengecatan ZN Colorimetric Impedance Impedance Analyzer Calculates Impedance Analyzer Calculates Analyzer Calculates Analyzer Calculates Analyzer Calculates Impedance Impedance Impedance Impedance B.0 50.50-7.5-14.00 0.0 3.30-1.0-97.0 0.0-10.0-38.4 4.0 <1 <3 2.5 4.0-32.6 28.03 0.00-52.0-15.0-9.2 0.25-4.0 304 14.0-70.0 25.5 5.74 41.0-1.0 0.2 0.

DO : 1. Nafas pendek. TANGGAL Rabu. Rabu.IVFD RL + Drip Aminofilin 1 amp/kolf Injeksi: Ciprofloxatin 2x200 mg Gentamitin 1x2 amp Ranitidin 2x1 amp Stomcer 2x1 gr Lasix ½-0-0 gr PO : Dexanta syrup 4x1 10 tpm Alprazolam 0. peningkatan produksi mukus/peningkat an sekresi lender Bersihan jalan nafas tidak efektif . rasa dada tertekan/ketidakmamp uan untuk bernafas.25 mg 0-0-1 II. 3. Klien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok. 2. RR : 36 x /menit. redup. Bunyi nafas : Ronki. HARI. wheezing. ANALISA DATA NO 1. MASALAH Gangguan pertukaran gas 2. 28 Nopember 2012 DS : Klien mengatalakn sesak nafas. DO : 1. 28 Nopember 2012 DS : Klien mengatakan selalu ingin batuk. Pengguanaan otot bantu pernafasan DATA ETIOLOGI peningkatan produksi mukus.

3. 28 Nopember 2012 DS : Klien mengeluh sesak nafas pada waktu makan Klien mengatakan tidak memiliki nafsu makan DO : Klien hanya makan beberapa sendok dari makanan yang disajikan. Batuk menetap dengan produksi sputum (+) Intake makanan yang kurang. .2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus. PRIORITAS MASALAH 1. Rabu. Perkusi hypersonor pada area paru.

. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake makanan yang kurang.2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake makanan yang kurang. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir 3. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus.