Anda di halaman 1dari 7

1. Definisi nyeri Nyeri adalah sesuatu yang amat kompleks, dan karenanya nyeri mempunyai banyak definisi.

IASP (International Association The Study of Pain) menerjemahkan nyeri yang terjemahannya kurang lebih berbunyi “nyeri adalah suatu sensasi dan atau pengalaman emosional yang tidak menyenangkan serta mengganggu sebagai akibat adanya kerusakan jaringan, atau yang berpotensi terjadinya kerusakan jaringan atau sesuatu yang berarti kerusakan” 2 Klasifikasi Nyeri Nyeri organik dibagi menjadi: a.Nyeri nosiseptif; yaitu nyeri somatik dan visera yang disebabkan oleh rangsang perifer pada sisi trauma atau inflamasi. Nyeri ini biasanya responsif terhadap opioid dan obat NSAID (Nonsteroid Antiinflamation Drugs). b.Nyeri neuropatik; yaitu nyeri yang tidak disebabkan oleh rangsang nosiseptif misalnya karena adanya kerusakan saraf akibat penyakit atau penekanan saraf oleh tumor. Nyeri ini biasanya kurang responsif terhadap opioid dan lebih responsif terhadap obat golongan antidepresan golongan trisiklik2,3,6,7,8.

Menurut timbul dan durasinya nyeri dibagi menjadi: 1.Nyeri akut: nyeri yang segera terjadi untuk waktu yang singkat. 2.Nyeri khronik: nyeri yang terjadi setelah cedera sembuh. Penelitian yang terakhir menyebutkan bahwa nyeri akut yang tidak ditanggulangi dengan baik akan berkembang menjadi nyeri khronik (Carr dan Goudas 1999). Menurut kecepatan transmisi ada dua macam nyeri, yaitu: 1.Nyeri cepat; disebut juga first pain, yaitu nyeri yang segera terjadi ketika ada rangsang dan segera berakhir ketika rangsang dihentikan. Hantaran nyeri ini melalui serabut saraf halus bermielin tipe A delta dengan kecepatan hantaran 12-30 m/ detik. 2.Nyeri lambat; disebut juga second pain, yaitu nyeri dengan karakteristik berdenyut, terbakar dan sakit (aching) yang sukar ditentukan lokasinya dan akan terus berlanjut walaupun rangsangan telah dihentikan. Hantaran nyeri ini melalui serabut tidak bermielin tipe C dengan kecepatan hantaran 0,5-2 m/detik2,3,6,7,8. Fenomena nyeri ini merupakan persepsi subjektif terhadap perbedaan kecepatan hantaran dari dua macam serabut ini. Serabut saraf untuk termal mengikuti jalur yang sama dengan serabut nyeri dengan ambang ransang 430 celcius. 3 Patofisiologi Nyeri Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya kerusakan jaringan. Nyeri akan membantu individu untuk tetap hidup dan melakukan kegiatan secara fungsional.

Berasal dari degranulasi trombosit dan mastosit berupa serotonin dan histamin (H). Berbagai mekanisme yang mendasari munculnya nyeri telah ditemukan. Nyeri maladaptif dapat terjadi sebagai respon kerusakan sistem saraf (nyeri neuropatik) atau sebagai akibat fungsi abnormal sistem saraf. Apabila telah terjadi kerusakan jaringan. talamus. dan penurunan inhibisi. 3. 2. Pada kasus nyeri nosiseptif terdapat 4 tahap proses. asetilkolin. Nyeri maladaptif tidak berhubungan dengan adanya stimulus noksious atau penyembuhan jaringan. Sebagai akibatnya. Nyeri inflamasi merupakan bentuk nyeri yang adaptif namun demikian pada kasus-kasus cedera elektif (misalnya: pembedahan).8. Pada dasarnya produk kimia tersebut dihasilkan oleh 3 sumber. Nyeri inflamasi merupakan salah satu bentuk untuk mempercepat perbaikan kerusakan jaringan. Nyeri adaptif berperan serta dalam proses bertahan hidup dengan melindungi organisme dari cedera berkepanjangan dan membantu proses pemulihan.Transduksi Transduksi merupakan konversi stimulus noksious termal. dan korteks cerebri2. dan Prostaglandin (PG). nyeri maladaptif merupakan bentuk patologis dari sistem saraf. atau kimia menjadi aktivitas listrik pada akhiran serabut sensorik nosiseptif. sehingga stimulus nonnoksious atau noksious ringan yang mengenai bagian yang meradang akan menyebabkan nyeri. mekanisme tersebut adalah: nosisepsi. eksitabilitas ektopik. maka sistem nosiseptif akan bergeser fungsinya.Nyeri pada umumnya dapat dibagi menjadi 2 bagian besar. . cedera karena trauma. reorganisasi struktural. Sistem ini berjalan mulai dari perifer melalui spinalis. tetapi dapat juga disebabkan oleh produk kimia dari jaringan yang rusak. atau rheumatoid arthritis. Proses ini diperantarai oleh reseptor kanal ion yang spesifik. dari fungsi protektif menjadi fungsi yang membantu perbaikan jaringan yang rusak. batang otak. Rangsang yang dapat membangkitkan rasa nyeri umumnya disebabkan oleh rangsang mekanik atau termal.Berasal dari ektravasasi plasma atau migrasi limfosit berupa bradikinin (BK). sensitisasi perifer. Tujuan terapi adalah menormalkan sensitivitas nyeri. penatalaksanaan yang aktif harus dilakukan. perubahan fenotip. Hal ini akan meminimalisasi kerusakan jaringan lebih lanjut.3. Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus noksious yang diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif. sensitisasi sentral. individu akan mencegah adanya kontak atau gerakan pada bagian yang cidera tersebut sampai perbaikan jaringan selesai. yaitu: 1.Rangsang berasal dari sel-sel rusak berupa Kalium. Respon inflamasi berlebihan atau kerusakan jaringan yang hebat tidak boleh dibiarkan. Sensitivitas akan meningkat. yaitu: nyeri adaptif dan nyeri maladaptif. mekanik. yaitu: 1. Sebaliknya.

9. Dasar pemikiran inilah yang menjadi landasan analgesia pre-emptive. kemudia berganti dengan neuron kedua menyeberang ke depan bergabung dengan traktus neospinotalamikus langsung ke talamus. Serabut saraf C bersinaps pada LR I. Serabut saraf A delta akan bersinaps pada Lamina Rexed (LR) I (zona Marginal). 2. Antara produk kimia yang dikeluarkan oleh sel rusak dan ektravasasi plasma (PG/BK/KH) dengan substansi P yang dihasilkan oleh ujung nosiseptor terjadi suatu umpan balik positif. Rangsangan pada nosiseptor ini akan dialirkan ke nosiseptor di sekitar daerah insisi operasi/ inflamasi dan akan menimbulkan umpan balik positif yang serupa. Serabut saraf sensoris ini ada dua macam yaitu: 1. dan sebaliknya PG/BK/H akan memicu dikeluarkannya SP dari nosiseptor sehingga akan terus memperbanyak produksi prostaglandin yang berperanan penting dalam proses inflamasi jaringan dan sensitisasi nosiseptor. dan terlokalisir. yang menghantarkan rasa nyeri yang tajam dan terlokalisir serta berlangsung singkat disebut sebagai konduksi cepat. sehingga konduksi lambat. Obat-obat analgesik lain seperti NSAID akan menghambat pembentukan prostaglandin pada jaringan yang mengalami inflamasi sehingga efek analgesik NSAID yang terjadi bergantung pada kemampuannya untuk mencegah terbentuknya prostaglandin di perifer. Aplikasi lokal anestesi secara infiltratif akan memblok nosiseptor sehingga tidak akan bereaksi terhadap PG/BK yang timbul akibat kerusakan sel akibat insisi di daerah tersebut. tajam. II. Nosiseptor tersebut tidak akan mengeluarkan SP dan ini berarti terpotongnya siklus umpan balik positif.3. dengan lokasi yang tidak terlokalisir dan bereaksi lama. yang oleh Melzack dan Dennis disebut sebagai fase fasik.8. sehinggga kadar PG akan menurun yang berakibat menurunnya rasa nyeri dan proses inflamasi. dalam. LR II (substantia Gelatinosa) dan LR V (nukleus proprius) di kornu dorsalis. Informasi yang dihantarkan oleh traktus ini bersifat cepat.Produk-produk kimia tersebut menimbulkan rangsang pada ujung-ujung saraf (nosiseptor) untuk memproduksi suatu polipeptida yang disebut sebagai substansi P (SP). Hal ini mungkin menjelaskan proses timbulnya hiperalgesia sekunder pada daerah sekitar inflamasi. dan LR X (kanalis sentralis).Serabut saraf C yang membawa nyeri tumpul. sehingga terjadi nyeri pada tempat tersebut.Serabut saraf A delta. yaitu SP akam merangsang timbulnya PG/BK/H.Transmisi Transmisi merupakan aktivitas serabut saraf menyusul proses transduksi berupa penyaluran rangsang noksius melalui serabut saraf sensorik aferen ke tingkat yang lebih tinggi. 2. dan V tetapi sebagian besar bersinaps pada substansia gelatinosa dimana neuron keduanya akan bergabung pada traktus . yaitu mengatasi rasa nyeri sebelum terjadi2.

Aktivitas sel-sel saraf inilah yang menjelaskan mengapa seseorang dapat memiliki persepsi yang berbeda terhadap suatu perlukaan yang sama. Pada dasarnya tiap konduksi nyeri mula-mula akan dihantarkan oleh saraf A delta yang konduksinya lebih cepat kemudian akan diikuti oleh hantaran serabut C yang konduksinya lebih lambat. dan kholesistokinin. Kemampuan sel-sel saraf pada kornu dorsalis dari medula spinalis akan memodulasi rangsang noksius sebelum dilanjutkan ke atas sehingga akan memberikan perbedaan persepsi nyeri terhadap suatu rangsang noksius yang sama. tidak terlokalisir yang disebut fase tonik. Modulasi ini dapat terjadi di tingkat perifer. yang berada di lamina II dan bila dirangsang. Tiga jalur yang terdapat antara struktur midbrain dan kornu dorsalis. yang mengurus modulasi impuls nyeri yang timbul dari sistem saraf perifer.Berasal dari nukleus Edinger Westphal. PAG amat kaya dengan reseptor opiat. neurokinin. Periakuaduktal kelabu (PAG) membuat hubungan ketiga jalur ini. maupun sentral. Ketiga jalur ini turun (desenden) berakhir dan menghambat nyeri yang direspon neuron di kornu dorsalis. akan menghasilkan inhibisi/ supresi terhadap aktivitas . Informasi nyeri yang dihantarkan oleh traktus ini bersifat informatif dari pengalaman nyeri yang bersifat tumpul. Kornu dorsalis dari medula spinalis juga kaya akan reseptor opiat.Berasal dari raphe magnus 2. yaitu: 1. Reseptor PAG ini dapat diaktifkan oleh pelepasan endorfin endogen atau pemberian opioid eksogen. Fenomena ini dapat dicegah dengan premedikasi opioid (yang akan menghambat input serabut C yang hendak masuk ke kornu dorsalis) dan antagonis reseptor glutamat. noreponefrin. dan CGRP. Pelepasan endorfin endogen dapat dipicu oleh nyeri dan stres. Bila diaktivasi ketiga jalur ini akan melepaskan serotonin. dalam. 3. substansi P. spinal. Modulasi nyeri merupakan keseimbangan antara rangsang eksitator dan inhibitor yang diterima oleh masing-masing yang kemudian akan diteruskan ke sentral melalui sistem limbik sampai dengan korteks serebri.Berasal dari nukleus lokus seruleus di pons 3.paleospinotalamikus yang sebelum tiba di talamus sebagian akan diproyeksikan ke formasio retikularis.Modulasi Modulasi merupakan aktivitas saraf yang akan mengontrol rangsang noksius sebelum dilanjutkan ke tingkat yang lebih tinggi. Substansi ini antara lain adalah glutamat. Kornu dorsalis amat kaya dengan neurotransmitter. dan bila reseptor ini diaktifkan maka PAG akan mengaktifkan ketiga jalur ini untuk memodulasi nyeri yang masuk kornu dorsalis. Aktivasi dari serabut C akan menghasilkan pelepasan dari banyak asam amino dan peptida yang akan merangsang sel di kornu dorsalis.

Nilai-nilai budaya. Pada proses nyeri terhadap 2 sensitisasi yaitu sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral. dan komponen lainnya akan menyebabkan nosiseptor menjadi lebih hipersensitif terhadap rangsang berikutnya (nociceptor sensitizers). sel inflamasi akan menghasilkan sitokin.dan aktivitas kognitif dapat juga secara bermakna menentukan intensitas nyeri. Sebagai contoh: adenosin trifosfat dilepaskan oleh sel yang cedera dan merangsang reseptor purin P2x3. Sistem ini mengurus fungsi afektif pada persepsi nyeri dan mengatur emosi atau perasaan tidak nyaman terhadap rangsang noksius tersebut. Sistem ini juga mengaktifkan sistem limbik yang menerangkan mengapa individu yang berbeda akan merespon berbeda pada rangsang noksius yang sama.9. Sel yang rusak akan melepaskan komponen intraselulernya seperti adenosin trifosfat dan ion K+.3. Bradikinin akan mengaktifkan dan mensensitisasi nosiseptor dengan berikatan pada reseptor B2. sugesti hipnotik. karenanya ransangan TEN yang menstimulasi serabut besar dapat memicu mekanisme pengurangan nyeri (pain relief). Informasi nyeri yang datang dari talamus akan disebarkan ke otak di daerah somatosensorik korteks serebri2. 1. Beberapa komponen tersebut di atas akan langsung merangsang nosiseptor (nociceptor activators). chemokine. . Nukleus talamus medialis dan posterior menerima input dari traktus paleospinothalamikus dan diproyeksikan pada daerah korteks asosiasi. dan menghasilkan nyeri beberapa waktu setelah cedera. suatu inhibitor asam amino akan dilepaskan melalui aktivasi serabut aferen besar. Serabut besar mempunyai pengaruh eksitasi yang kuat terhadap sel substansia gelatinosa kornu dorsalis. Seringkali rasa nyeri dapat berkurang dengan mengusap-usap daerah yang sakit.Sensitisasi perifer Cidera dan inflamasi jaringan akan menyebabkan munculnya perubahan lingkungan kimiawi pada akhir nosiseptor.8. Glisin. pH menurun.10.Persepsi Persepsi merupakan proses akhir yang berupa aktivitas saraf sensorik yang menghasilkan persepsi nyeri yang bersifat subjektif. dan mengaktifkan nosiseptor. Fenomena ini menjadi contoh teori nyeri “gate control”. Prostaglandin E2 (sebuah bentuk prostanoid) dan nerve growth factor berikatan pada reseptor prostaglandin E dan tirosin kinase A. dan faktor pertumbuhan.serabut C yang masuk ke kornu dorsalis. 4. postherpes.3. Cedera pada saraf perifer (misalnya karena trauma. tetapi gagal untuk mendapatkan efek noksius karena adanya aktivasi dari interneuron glisinergik.8. menyebabkan sensitisasi tanpa langsung menimbulkan nyeri. Aktivasi serabut besar bermielin akan menghambat aktivitas serabut C yang masuk. dan diabetik neuropati) akan menyebabkan ketidakseimbangan input neuron di medulla spinalis dan menghasilkan nyeri khronis2. Proton berikatan pada reseptor V1.9.

sehingga obat antiinflamasi yang selektif menghambat COX-2 tidak efektif pada nyeri nosiseptif atau inflamasi yang berlangsung cepat. dan aktivitas . Komponen sensitisasi. dan mengaktifkan protein kinase A. Sensitisasi perifer akan menurunkan ambang rangsang. Fosforilasi akan menyebabkan perubahan aktivitas reseptor dan ion channel yang dramatik. dalam beberapa detik neuron di medula spinalis akan menjadi hiperresponsif. Aktivasi adenil siklase oleh prostaglandin E akan meningkatkan kadar adenosin monofosfatsiklik. dan terjadinya hiperalgesia sekunder (nyeri pada daerah sekitar jaringan yang rusak). dan berperan besar dalam meningkatkan sensitivitas nyeri di tempat cedera atau inflamasi. yang keduanya terbentuk beberapa jam setelah permulaan inflamasi. blokade hanya pada salah satu substansi kimia tersebut tidak akan menghilangkan sensitisasi perifer. memacu fosforilasi saluran ion dan reseptor. Obat demikian bisa efektif pada kondisi nyeri kronis (misalnya: rheumatoid arthritis).Produksi prostanoid pada tempat cedera merupakan komponen utama reaksi inflamasi. nerve growth factor.Sensitisasi sentral Sama halnya dengan sistem nosiseptor perifer. dimana COX-2 ada secara kronik sebagai respon inflamasi yang menetap. Cyclooxygenase-2 (COX-2) berperan mengonversi asam arakidonat menjadi prostaglandin H. yang kemudian dikonversi menjadi spesies prostanoid yang spesifik. dan terjadi perubahan fenotip neuron. misalnya prostaglandin E2 akan mereduksi ambang aktivasi nosiseptor dan meningkatkan kepekaan ujung saraf dengan cara berikatan pada reseptor spesifik di nosiseptor. Sensitisasi sentral dan perifer merupakan bentuk plastisitas sistem saraf. maka transmisi nosiseptor di sentral juga dapat mengalami sensitisasi. Sensitisasi sentral memfasilitasi dan memperkuat transfer sinaptik dari nosiseptor ke neuron kornu dorsalis. Secara umum proses sensitisasi sentral serupa dengan sensitisasi perifer. dan bradikinin). Pada awalnya proses ini dipacu oleh input nosiseptor ke medula spinalis (activity dependent). Diawali dengan aktivasi kinase intraseluler. Reaksi ini menyebabkan munculnya nyeri akibat stimulus non noksious (misalnya: nyeri akibat sentuhan ringan). Cyclooxygenase-2 (COX-2) dipicu oleh interleukin 1-IL1 dan tumor necrosis factor-α (TNF-α). Sensitisasi sentral dapat juga terjadi akibat sensitisasi nosiseptor akibat inflamasi. Berbagai komponen yang menyebabkan sensitasi akan muncul secara bersamaan (prostaglandin E2. Pada keadaan aliran sensoris yang masif akibat kerusakan hebat jaringan. misalnya: irisan kulit dengan scalpel. Sensitisasi sentral dan perifer bertanggungjawab terhadap munculnya hipersensitivitas nyeri setelah cedera. Prostanoid terbentuk dari asam arakidonat dari membran fosfolipid dengan bantuan fosfolipase A2. Protein kinase A dan protein kinase C akan menfosforilasi asam amino serine dan threonin. 2. misalnya prostaglandin E2. Sensitisasi sentral hanya membutuhkan aktivitas nosiseptor yang singkat dengan intensitas yang tinggi. kemudian terjadi perubahan molekuler neuron (transcription dependent). dimana terjadi perubahan fungsi sebagai respon perubahan input (kerusakan jaringan).

Pada penderita kronik. Mekanisme nyeri akut diawali oleh transduksi yang mengubah sinyal-sinyal noksious kimiawi menjadi potensial aksi.6. Pemilihan obat awal pada nyeri kronik ditentukan oleh keparahan nyeri. dan sebagainya yang dapat mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor secara langsung atau tidak langsung. Nyeri akut dan nyeri kronik memerlukan pendekatan terapi yang berbeda. Pasien lebih dapat mentolerir efek samping obat daripada nyerinya. purin. Potensial aksi terjadi oleh karena depolarisasi membran sebagai akibat pembukaan saluran natrium. serta perluasan sensitivitas area yang tidak cedera (hiperalgesia sekunder) 3. perubahan densitas reseptor sinaptik. Sensitisasi sentral merupakan urutan kejadian di kornu dorsalis yang diawali dengan pelepasan transmiter dari nosiseptor. 4 Tatalaksana Nyeri Inflamasi Akut Terapi secara farmakologis pada nyeri inflamasi yang utama adalah NSAID.ektopik spontan setelah cedera saraf. pasien kurang dapat mentolerir efek samping obat. Salah satu reseptor yang berperan utama dalam perubahan ini adalah reseptor NMDA. Eksitabilitas membran dapat diaktifkan baik oleh input yang di bawah (subtreshold). Pada nyeri kronik. amin. Obat-obat antiinflamasi nonsteroid mencegah transduksi dengan menghambat berbagai mediator inflamasi. leukotrien. Prinsip pengobatan nyeri akut dan berat (nilai Visual Analogue Scale = VAS 7-10) yaitu pemberian obat yang efek analgetiknya kuat dan cepat dengan dosis optimal. Respon berlebih pada glutamat ditandai oleh hilangnya blokade ion Mg2+ dan terjadi pembukaan saluran ion yang lebih lama. coxib. dan analgetika adjuvan. analgetika opioid atau non opioid.9. Pada penderita nyeri akut. dan meningkatkan kepekaannya terhadap glutamat. . reseptor ini akan mengalami fosforilasi. prostaglandin. Nyeri akut merupakan gejala dimana intensitas nyeri berkorelasi dengan beratnya lesi atau stimulus. dan respon berlebih pada input di atas ambang (supratreshold). seperti: bradikinin.7 Sebagian dari mediator inflamasi tersebut dapat langsung mengaktivasi nosiseptor dan sebagian lainnya menyebabkan sensitisasi nosiseptor yang menyebabkan hiperalgesia. yang kesemuanya secara dramatis meningkatkan transmisi nyeri. Fenomena ini menyebabkan munculnya nyeri pada rangsang yang di bawah ambang (allodinia). sitokin.3. Selama proses sensitisasi sentral. dan respon nyeri berlebih akibat rangsang nyeri (hiperalgesia). dokter harus memilih dosis optimum obat dengan mempertimbangkan kondisi pasien dan keparahan nyeri. Obat-obat yang menstabilkan membran (misalnya: anestesi lokal) dapat menghambat pembentukan potensial aksi dari nosiseptor. Pada nyeri akut. dokter harus mulai dengan dosis efektif yang serendah mungkin untuk kemudian ditingkatkan sampai nyeri terkendali. perubahan ambang. Cedera jaringan atau inflamasi akut akan menyebabkan pengeluaran berbagai mediator inflamasi. Protokol ini dikenal dengan nama WHO analgesic ladder. diperlukan obat yang dapat menghilangkan nyeri dengan cepat.