BAB II PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial Laporan Tutorial 1 Skenario B

Tutor Moderator

: dr. Indriyani : Rizky Amalia

Sekretaris meja : Shafa Husnul Khatimah Sekretaris Papan : Fredi Rizki Waktu : Selasa, 26 Maret 2013 Kamis, 28 Maret 2013 Rule tutorial : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam 2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman 3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat 4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan

2.2 Skenario B Ny YS berusia 340 tahun P5A1 dirujuk oleh bidan desa ke puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 1 jam yang lalu. Berat bayi yang di lahirkan sekitar 2800 gram, bugar dan langsung menangis. Menurut bidan proses persalinannya lancar, tapi plasenta belum lahir disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba mengeluarkan plasenta tapi tidak berhasil. Ny. YS hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan karena tidak ada biaya. Pada saat itu, Ny. YS terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8g/dl. Bidan telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. YS menolak.

Pemeriksaan fisik (Post partum) Keadaan umum: somnolen

Tanda Vital: TD:80/60; N:124x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR:28x/menit; T:36C Pemeriksaan spesifik : Kepala: konjungtiva pucat Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal Ekstrimitas : akral dingin Status Obstretikus : Palpasi : kontraksi uterus baik dan teraba fundus uteri pusat prosessus xiphodeus Inseculo: tampak tali pusat pada jalan lahir, robekan jalan lahir tidak ada, fluksus(+) darah aktif, stolsel(+) Pemeriksaan Laboratorium Hb : 6gr%, gol. Darah: B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25pg, MCHC: 28 gr/l Leukosit : 10.000/mm3, Ht: 18 mg%

2.3 Seven Jump Steps 2.3.1 Klarifikasi Istilah

a. PONED : (Pelayanan Obstetric Neonatal Essensial Dasar) Pelayanan yang dilakukan di puskesmas untuk menangani

kegawatdaruratan dasar pada masa kebidanan sebagai pertolongan pertama. b. Melahirkan spontan pervaginam : melahirkan melalui vagina tanpa bantuan alat. c. ANC : (Pelayanan Obstetric Neonatal Essensial Dasar) Pelayanan yang dilakukan di puskesmas untuk menangani

kegawatdaruratan dasar pada masa kebidanan sebagai pertolongan pertama. d. Post partum : terjadi setelah kelahiran bayi, dengan mengacu kepada ibu. e. Somnolen : perasaan mengantuk yang tidak normal. f. Stolsel: Pembekuan darah pada uterus dan vagina. g. MCV : mean corpuscular volume h. MCH : mean corpuscular hemoglobin, kandungan hemoglobin eritrosit ratarata. i. MCHC : mean corpuscular hemoglobin concentration, konsentrasi

hemoglobin rata-rata dalam eritrosit.

2.3.2

Identifikasi Masalah

1. Ny YS berusia 340 tahun P5A1 dirujuk oleh bidan desa ke puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 1 jam yang lalu. 2. Berat bayi yang di lahirkan sekitar 2800 gram, bugar dan langsung menangis. 3. Menurut bidan proses persalinannya lancar, tapi plasenta belum lahir disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba mengeluarkan plasenta tapi tidak berhasil. 4. Ny. YS hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan karena tidak ada biaya. Pada saat itu, Ny. YS terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8g/dl. Bidan telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. YS menolak. 5. Keadaan umum: somnolen Tanda Vital: TD:80/60; N:124x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR:28x/menit; T:36C Pemeriksaan spesifik : Kepala: konjungtiva pucat Ekstrimitas : akral dingin 6. Status Obstretikus : Palpasi : kontraksi uterus baik dan teraba fundus uteri pusat prosessus xiphodeus Inseculo: tampak tali pusat pada jalan lahir, robekan jalan lahir tidak ada, fluksus(+) darah aktif, stolsel(+) 7. Pemeriksaan Laboratorium Hb : 6gr%, MCV: 70 sl, MCH: 25pg, MCHC: 28 gr/l Ht: 18 mg%

2.3.3

Analisis Masalah

1. a. Bagaimana anatomi organ reproduksi wanita? GENITALIA EKSTERNA

Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina. Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis. Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior).

Labia minora Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf. Clitoris Terdiri dari glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog

embriologik dengan penis pada pria. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif.

Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna. Vagina Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal.

Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur.

GENITALIA INTERNA

Uterus Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri. Serviks uteri Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam,

arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid. Corpus uteri Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan

muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita (gambar). Ligamenta penyangga uterus Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium,

ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina. Vaskularisasi uterus Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis. Salping / Tuba Falopii Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya (gambar).

Pars isthmica (proksimal/isthmus) Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet. Pars ampularis (medial/ampula) Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini.

Pars infundibulum (distal) Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi menangkap ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba. Mesosalping adalah jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus).

Ovarium Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae menangkap ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium.

Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis

b. Bagaimana fisiologi persalinan normal? Sebab-sebab terjadinya proses persalinan menurut Kampono dan M. Moegni (1999) adalah sebagai berikut :

1.

Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun

mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang. (pada diagram, dari Lancet, kok estrogen meningkat ?) 2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi

stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus. 3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin

merangsang terjadinya kontraksi. 4. Peningkatan beban/stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan

estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan. Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan seringsering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksikontraksi lemah diuterus. Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (Mochtar M.ph, 1992).

Berlangsungnya persalinan normal Partus dibagi menjadi 4 kala, yaitu: - Kala I/Kala pembukaan Klinis dinyatakan Partus/Inpartu: His, Bloody show/lendir bersemu darah dan pembukaan serviks Proses membukanya serviks dibagi 2 fase: 1. Fase Laten: pembukaan sd 3 cm (8 jam) 2. Fase Aktif: dibagi 3 fase lagi: a. Fase Akselerasi: pembukaan 3cm 4cm (2 jam) b. Fase Dilatasi Maksimal: pembukaan 4cm sd 9cm (2 jam) c. Fase Deselerasi: pembukaan 9cm sd lengkap (2 jam) Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigrivida dan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium internum sudah sedikit

terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telang lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira- kira 13 jam, sedangkan multi para kirakira 7 jam.

- Kala II/ kala pengeluaran Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira- kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk diruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot- otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan kepada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Para primigravida kala II berlangsung rata- rata 1,5 jam dan pada multipara rata- rata 0,5 jam.

- Kala III Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

- Kala IV Kala ini dianggap perlu untuk mengamat- amati apakah ada perdarahan postpartum.

c. Apa saja pelayanan yang ada pada PONED di puskesmas?

PONED merupakan kepanjangan dari Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial Dasar. Pelayanan yang dilakukan di puskesmas untuk menangani

kegawatdaruratan dasar pada masalh kebidanan sebagai pertolongan pertama. PONED dilakukan di Puskesmas induk dengan pengawasan dokter. Petugas kesehatan yang boleh memberikan PONED yaitu dokter, bidan, perawat dan tim PONED Puskesmas beserta penanggung jawab terlatih. Dalam PONED bidan boleh memberikan : 1. Injeksi antibiotika 2. Injeksi uterotonika 3. Injeksi sedativa 4. Plasenta manual 5. Ekstraksi vacuum

Indikator kelangsungan dari PUSKESMAS PONED adalah : 1. Kebijakan tingkat PUSKESMAS 2. SOP (Sarana Obat Peralatan) 3. Kerjasama RS PONED 4. Dukungan Diskes 5. Kerjasama SpOG 6. Kerjasama bidan desa 7. Kerjasama Puskesmas Non PONED 8. Pembinaan AMP 9. Jarak Puskesmas PONED dengan RS

PONED diadakan bertujuan untuk menghindari rujukan yang lebih dari 2 jam dan untuk memutuskan mata rantai rujukan itu sendiri. Tugas Puskesmas PONED : Menerima rujukan dari fasilitas rujukan dibawahnya, Puskesmas pembantu dan Pondok bersalin Desa Melakukan wewenang Melakukan rujukan kasus secara aman ke rumah sakit dengan penanganan pra hospital. pelayanan kegawatdaruratan obstetrik neonatal sebatas

Syarat Puskesmas PONED : Pelayanan buka 24 jam Mempunyai Dokter, bidan, perawat terlatih PONED dan siap melayani 24 jam Tersedia alat transportasi siap 24 jam Mempunyai hubungan kerjasama dengan Rumah Sakit terdekat dan Dokter Spesialis Obgyn dan spesialis anak

d. Apa saja kemungkinan penyebab dan mekanisme perdarahan setelah kelahiran spontan pervaginam? Rahim yang terlalu meregang bayi yg besar kehamilan kembar hidramnion grande multipara partus lama plasenta previa dan solutio plasenta

Mekanisme secara umum : Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan pasca persalinan.

e. apa saja dampak perdarahan setelah melahirkan spontan 1 jam yang lalu?

- shock hivolemik/ hemmoragic - infeksi karena daya tahan penderita berkurang

f. Bagaimana hubungan usia dan riwayat gestasi dengan perdarahan yang dialami Ny YS? Umur Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan akan lebih besar

Paritas Paritas merupakan faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum primer. Pada paritas yang rendah (paritas 1) dapat menyebabkan ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan semakin sering wanita mengalami kehamilan dan melahirkan (paritas lebih dari 3) maka uterus semakin lemah sehingga besar risiko komplikasi kehamilan

Riwayat Persalinan Buruk Sebelumnya Riwayat persalinan di masa lampau sangat berhubungan dengan hasil kehamilan dan persalinan berikutnya. Bila riwayat persalinan yang lalu buruk petugas harus waspada terhadap terjadinya komplikasi dalam persalinan yang akan berlangsung. Riwayat persalinan buruk ini dapat berupa abortus, kematian janin, eklampsi dan preeklampsi, sectio caesarea, persalinan sulit atau lama, janin besar, infeksi dan

pernah mengalami perdarahan antepartum dan postpartum.Septin.. resiko pada kasus yaitu abortus.

2. a. Apa makna bayi yang dilahirkan 2800 gram, bugar, dan langsung menangis? Normal

b. Bagamana ciri-ciri bayi bugar?

Aktif bergerak. Gerakan kedua tangan serta kakinya simetris Matanya bersinar saat menatap Anda Mengisap kuat saat menyusui Tangisannya kuat Setelah usianya sebulan, mulai mengeluarkan suara-suara dan tersenyum saat Anda menatap dan mengajaknya bicara

Pertumbuhaan baik Berat badan normal

c. Bagaimana berat badan bayi yang normal? 2500-4000 gram

d. Bagaimana cara menilai bayi baru lahir dengan apgar score? 6 7 8 Skor APGAR: ( appreance, pulse, grimace, activity, respiratory ) : angka yang menunjukan kondisi bayi, biasanya ditentukan 60 detik setelah lahir, berdasarkan denyut jantung, upaya bernafas, tonus otot, iritabilitas refleks, dan warna kulit. biasanya diulang pada menit kelima. Dalam situasi tertentu, Skor Apgar juga dinilai pada menit ke 10, 15 dan 20. (MedicineNet,2007)

Appearance (warna kulit) 0 Seluruh tubuh bayi berwarna kebiru-biruan atau pucat 1 Warna kulit tubuh normal, tetapi tangan dan kaki berwarna kebiruan 2 Warna kulit seluruh tubuh normal

Pulse (denyut jantung) 0 Denyut jantung tidak ada 1 Denyut jantung kurang dari 100 kali per menit 2 Denyut jantung lebih atau diatas 100 kali per menti

Grimace (respon refleks) 0 Tidak ada respon terhadap stimulasi 1 Wajah meringis saat distimulasi 2 Meringis, menarik, batuk, atau bersin saat stimulasi

Activity (tonus otot) 0 Lemah, tidak ada gerakan 1 Lengan dan kaki dalam posisi fleksi dengan sedikit gerakan 2 Bergerak aktif dan spontan

Respiration (pernapasan) 0 Tidak bernapas 1 Menangis lemah, terdengar seperti merintih, pernapasan lambat dan tidak teratur 2 Menangis kuat, pernapasan baik dan teratur Kelima hal diatas dinilai kemudian dijumlahkan. Jika jumlah skor berkisar di 7 10 pada menit pertama, bayi dianggap normal. Jika jumlah skor berkisar 4 6 pada menit pertama, bayi memerlukan tindakan medis segera seperti penyedotan lendir yang menyumbat jalan napas dengan suction, atau pemberian oksigen untuk membantunya bernapas. Biasanya jika tindakan ini berhasil, keadaan bayi akan membaik

3. a. Apa makna persalinan lancar tapi plasenta belum lahir disertai perdarahan banyak dan aktif? Abnormal

b. Apa etiologi dan mekanisme plasenta belum lahir? Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta, antara lain adalah; a. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring. b. Kelainan dari plasenta dan sifat pelekatan plasenta pada uterus. c. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktu dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi

c. Bagaimana cara mengeluarkan plasenta? Mekanisme Pelepasan Plasenta Kontraksi uterus akan mengurangi area plasenta, karena uterus bertambah kecil dan dindingnya bertambah tebal beberapa sentimeter. Kontraksi tersebut menyebabkan bagian plasenta menjadi longgar dan lemah pada dinding uterus, bagian ini akan terlepas mula-mula sebagian dan kemudian seluruhnya. Namun, terkadang ada sebagian kecil plasenta yang masih melekat pada dinding uterus. Proses pelepasan plasenta terjadi setahap demi setahap, dengan adanya pengumpulan darah di belakang plasenta akan dapat membantu dalam pelepasan plasenta. Bila pelepasan sudah lengkap, maka kontraksi uterus akan mendorong plasenta yang sudah lepas ke segmen bawah rahim untuk segera dilahirkan. Kala III normal dibagi ke dalam 4 fase yaitu:

a. Fase laten

Fase laten ditandai dengan menebalnya dinding uterus yang bebas dari tempat implantasi plasenta. Tetapi, dinding uterus tempat plasenta berimplantasi masih tipis. b. Fase kontraksi

Fase kontraksi ditandai dengan menebalnya dinding uterus tempat plasenta berimplantasi, ketebalan awal kurang dari 1 cm menjadi lebih dari 2 cm. c. Fase pelepasan plasenta

Fase pelepasan plasenta merupakan fase plasenta menyempurnakan pemisahan dan kemudian lepas dari dinding uterus. Terpisahnya plasenta disebablan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat implantasi plasenta. Cara pelepasan plasenta ada 2 macam yaitu: 1) Secara Schultze Pelepasan plasenta dimulai pada bagian tengah seperti menutup payung, menurut cara ini perdarahan tidak terjadi sebelum plasenta lahir.

2) Secara Duncan Pelepasan plasenta dimulai dari pinggir plasenta atau serempak dari tengah ke pinggir plasenta, menurut cara ini ditandai oleh adanya perdarahan pervaginam bila plasenta mulai lepas.

d. Fase pengeluaran

Fase pengeluaran merupakan fase dimana plasenta bergerak turun, daerah tempat pemisahan plasenta tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di rongga uterus. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta merupakan akibat bukan sebab

Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah anak lahir, maka harus diusahakan untuk mengeluarkannya . Setelah bayi lahir dilakukan dengan segera manajemen aktif kala III yaitu: 1. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir. 2.Melakukan penegangan tali pusat terkendali. 3. Massase fundus uteri.

Bila plasenta tidak lahir dalam 15 menit sesudah bayi lahir, ulangi penatalaksanan aktif persalinan kala tiga dengan memberikan oksitosin 10 IU intramuskuler dan teruskan penenganagn tali pusat terkendali dengan hati-hati. Teruskan melakukan penegangan tali pusat terkendali untuk terakhir kalinya. Jika plasenta masih tetap belum lahir, rujuk segera kerumah sakit. Bila terjadi perdarahan, maka plasenta harus segera dilahirkan secara manual.

b. Prosedur Plasenta Manual 1) Berikan cairan IV : Nacl 0,9% atau RL dengan tetesan cepat jarum berlubang besar (16 atau 18G) untuk mengganti cairan yang hilang sampai nadi dan tekanan darah membaik atau kembali norma. 2) Siapkan peralatan untuk melakukan tehnik manual, yang HARUS dilakukan secara aseptik. 3) Baringkan ibu telentang dengan lutut ditekuk dan kedua kaki ditempat tidur.

4) Jelaskan kepada ibu apa yang akan dilakukan dan jika ada berikan diazepam 10 mg IM. 5) Cuci tangan sampai kebagian siku dengan sabun, air bersih mengalir dan handuk bersih, gunakan sarung tangan panjang steril/DTT. 6) Pastikan kandung kemih dalam keadaan kosong. 7) Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva, tegangkan dengan satu tangan sejajar lantai.

8) Secara obstetrik, masukkan tangan lainnya (punggung tangan menghadap kebawah) kedalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat. 9) Setelah mencapai bukaan serviks, mintak seorang asisten/penolong lain untuk memegang klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri. 10) Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan dalam hingga kekavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta. 11) Bentangkan tanga obstetrik menjadi datar seperti memberi salam (ibu jari merapat kejari telunjuk dan jari-jari lain saling merapat). 12) Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plsenta paling bawah.

dan disisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke bawah (posterior ibu)

sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap keatas (anterior ibu)

13) Setelah ujung-ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding uterus maka perluasan pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dan ke kiri sambil digeser keatas (kranial ibu) hingga semua perleketan plasenta terlepas dari dinding uterus. 14) Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi untuk menilai tidak ada plasenta yang tertinggal. 15) Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simfisis (tahan segmen bawah uterus) kemudian instruksikan asisten/penolong untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam membawa plasenta keluar. 16) Lakukan penekanan (dengan tangan yang menahan suprasimfisis) uterus kearah dorsokranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta di dalam wadah yang telah disediakan.

17) Dekontaminasi sarung tangan (sebelum dilepaskan) dan peralatan lainyang digunakan. 18) Lepaskan dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 19) Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir. 20) Keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering. 21) Periksa kembali tanda vital ibu. 22) Catat kondisi ibu dan buat laporan tindakan. 23) Tuliskan rencana pengobatan, tindakan yang masih di perlukan dan asuhan lanjutan.

24) Beritahukan pada ibu dan keluarga bahwa tindakan telah selesai tetapi ibu masih memerlukan pemantauan dan asuhan lanjutan. 25) Lanjutkan pemantauan ibu hingga 2 jam pasca tindakan (JNPK, 2007).

c. Rangsang Taktil (masase) Fundus Uteri Segera setelah plasenta lahir,Lakukan massae fundus uteri: 1) Letakkan telapak tangan pad fundus uteri. 2) Jelaskan tindakan kepada ibu, katakan bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman karena tindakan yang di berikan. Anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam, perlahan rileks. 3) Dengan lembut tapi mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, lakukan penatalaksanaan atonia uteri. 4) Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastiakan keduanya lengkap dan utuh: a. Periksa plasenta sisi maternal untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh (tidak ada bagian yang hilang).

b. Pasangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang. c. Periksa plasenta sisi foetal untuk memastiakan tidak adanya kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata). d. Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya. 5) Periksa uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi . Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase fundus uteri. Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan masase uterus sehingga mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi dengan baik. 6) Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan (JNPK, 2007).

d. Apa makna bidan telah mencoba mengeluarkan plasenta tapi tidak behasil? bidan tidak kompeten

4. a Apa tujuan dan manfaat ANC? Tujuan pengawasan wanita hamil ialah menyiapkan ia sebaik-baiknyafisik dan mental, serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas, sehingga keadaan mereka postpartum sehat dan normal, tidak hanya fisik akan tetapi juga mental. Ini berarti dalam antenatal care harus diusahakan agar : a. Wanita hamil sampai akhir kehamilan sekurang kurangnya harus sama sehatnya atau lebih sehat; b. Adanya kelainan fisik atau psikologik harus ditemukan dini dan diobati, c. Wanita melahirkan tanpa kesulitan dan bayi yang dilahirkan sehat pula fisik dan metal (Wiknjosastro, 2005)

Tujuan Asuhan Antenatal yaitu :

a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan Ibu dan tumbuh kembang bayi; b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan social ibu dan bayi, c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan, d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, Ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin, e. Mempersiapkan peran Ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal (Saifuddin, dkk., 2002).

b. Kapan dan apa saja pemeriksaan yang dibutuhkan pada ANC? Kunjungan ANC sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan yaitu: 1 kali pada trimester I 1 kali pada trimester II 2 kali pada trimester III Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid. Kunjungan ANC yang saint adalah : setiap bulan sampai umur kehamilan 28 minggu setiap 2 minggu sampai umur kehamilan 32 minggu setiap 1 minggu sejak kehamilan 32 minggu sampai terjadi kelahiran. Pemeriksaan khusus jika ada keluhan tertentu.

Cara pelayanan antenatal, disesuaikan dengan standar pelayanan antenatal menurut Depkes RI yang terdiri dari : a. Kunjungan Pertama 1) Catat identitas ibu hamil 2) Catat kehamilan sekarang 3) Catat riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu 4) Catat penggunaan cara kontrasepsi sebelum kehamilan

5) Pemeriksaan fisik diagnostic dan laboratorium 6) Pemeriksaan obstetric 7) Pemberian imunisasi tetanus toxoid (TT) 8) Pemberian obat rutin seperti tablet Fe, calsium, multivitamin, dan mineral lainnya serta obat-obatan khusus atas indikasi. 9) Penyuluhan/konseling.

Pemeriksaan : Pemeriksaan Berat Badan Pemeriksaan berat badan dilakukan setiap kali ibu hamil memeriksakan kandungannya, hal ini dilakukan untuk mengetahui pertambahan berat badan, serta apakah pertambahan berat badan yang dialami termasuk normal atau tidak. Pertambahan berat badan yang normal akan sangat baik bagi kondisi ibu maupun janin. Sebaliknya, jika pertambahan berat yang dialami tidak normal, akan menimbulkan resiko pada ibu dan janin. Bagi ibu hami yang mengalami pertambahan berat badan yang tidak normal, dokter atau bidan akan memberikan saran yang sebaiknya dilakukan agar ibu hamil memperoleh pertambahan berat badan yang normal. Pemeriksaan Tinggi Badan Pemeriksaan tinggi badan juga dilakukan saat pertama kali ibu melakukan pemeriksaan. Mengetahui tinggi badan sangat penting untuk mengetahui ukuran panggul si ibu. Mengetahui ukuran panggul ibu hamil sangat penting untuk mengetahui apakah persalinan dapat dilakukan secara normal atau tidak. Karena jika diketahui bahwa tinggi badan ibu dianggap terlalu pendek, dikhawatirkan memiliki panggul yang sempit dan juga dikhawatirkan proses persalinan tidak dapat dilakukan secara normal, dan hal ini harus dilakukan secara caesar. Dengan diketahuinya hal ini secara dini, maka ibu hamil diaharapkan segera menyiapkan diri baik dari segi materi dan mental untuk menghadapi persalinan dengan caesar. Pemeriksaan Urin Pemeriksaan urin dilakukan untuk memastikan kehamilan. Selain itu, pemeriksaan juga dilakukan untuk mengetahui fungsi ginjal ibu hamil, ada tidaknya protein dalam urin, dan juga mengetahui kadar gula dalam darah.

Adanya protein dalam urin mengarah pada pre-eklampsia. Sedangkan kadar gula darah dapat menunjukkan apakah ibu hamil mengalami diabetes melitus atau tidak. Pemeriksaa Detak Jantung Pemeriksaan ini penting untuk mengetahui apakah janin dalam berada dalam kondisi sehat dan baik. Permeriksaan detak jantung ini biasanya menggunakan Teknik Doopler sehingga ibu hamil dapat mendengarkan detak janin yang dikandungnya. Pemeriksaan Dalam Dilakukan untuk mengtahui ada tidaknya kehamilan, memeriksa apakah terdapat tumor, memeriksa kondisi abnormal di dalam rongga panggul, mendiagnosis adanya bisul atau erosi pada mulut rahim, melakukan pengambilan lendir mulut rahim (papsmear), mengetahui ada tidaknya penyakit kehamilan, mengetahui letak janin, dan untuk mengetahui ukuran rongga panggul sebagai jalan lahir bayi. Biasanya pemeriksaan ini dilakukan di awal kehamilan. Pemeriksaan Perut Dilakukan untuk melihat posisi atas rahim, mengukur pertumbuhan janin, dan mengetahui posisi janin. Pemeriksaan ini harus dilakukan secara rutin setiap kali dilakukan pemeriksaan dengan dokter kandungan atau bidan. Pemeriksaan Kaki Dilakukan untuk mengetahui adanya pembengkakan (oedema) dan kemungkinan varises. Pembengkakan yang terjadi di minggu-minggu akhir kehamilan adalah normal, namun pembengkakan yang berlebihan menandakan pre-eklampsia, Pemeriksaan Darah Pemeriksaan darah bertujuan untuk mengetahui kesehatan umum ibu hamil. Pemeriksaan darah juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan AFP (alpha fetoprotein). Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kemungkinan gangguan saluran saraf tulang belakang dan untuk mendeteksi otak janin. Kadar AFP yang rendah menunjukkan adanya kemungkinan down sindorm pada janin. Biasanya pemeriksaan AFP dilakukan pada usia kehamilan sekitar 15-20 minggu.

Uji TORCH (Toksoplasma Rubella Cytomegalovirus Herpesimpleks) Dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya infeksi parasit seperti TORCH di dalam tubuh ibu hamil. Infeksi TORCH biasanya menyebabkan bayi terlahir dengan kondisi cacat atau mengalami kematian. Pemeriksaan TORCH dilakukan dengan menganalisis kadar imunogloblin G (IgG) dan imunoglobin M (IgM) dalam serum darah ibu hamil. Kedua zat ini termasuk ke dalam sistem kekebalan tubuh. Jika ada zat asing atau kuman yang menginfeksi tubuh, maka tubuh akan memproduksi IgG dan IgM untuk melindungi tubuh. Banyak sedikitnya IgG dan IgM dalam serum darah mengindikasikan ada tidaknya infeksi serta besar kecilnya infeksi. Jika hasil IgG negatif, berarti infeksi terjadi pada masa lalu dan kini sudah tidak aktif lagi. Jika hasil IgM positif, berarti infeksi masih berlangsung aktif dan ibu hamil memerlukan pengobatan agar janin dalam kandungan yang terinfeksi dapat segera ditangani sehingga infeksi tidak semakin buruk

c.bagaimana peran pemerintah pada ANC? Mengganti biaya pemeriksaan pada ibu hamil dan memberikan penyuluhan pd ibu hamil

Lakukan pemeriksaan kehamilan secara berkala dan teratur. Gunakan kondom selama berhubungan seksual saat hamil Berhentilah merokok, minum alcohol dan obat-obatan selama kehamilan kecuali atas saran dokter.

Minumlah suplemen besi (60mg Fe elemental iron) dan 250 mikrogram asam folat satu kali sehari sejak trimester pertama.

Anda bisa menambahkan suplemen zink 15 mg, tembaga 2 mg, kalsium 250 mg, vitamin D 10 ug (400 IU),vitamin C 50 mg, vitamin 2 mg,dan vitamin B12 2 ug sejak trimester kedua.

Suntikan tetanus toksoid sebanyak dua kali dengan interval pemberian 4 minggu.

Ikutilah senam hamil

Usahakan berat badan bertambah antara 7,5 12,5 kg saja selama kehamilan.

Jangan membasuh vagina dengan cairan pembersih (douching) atau memasukkan jari ke dalam vagina saat membersihkan.

Hindari penggunaan sepatu berhak tinggi.

d. Apa makna pemeriksaan ANC Ny. YS terlihat pucat dan lemas dan kadar Hb 8 g/dl? Ny. YS telah mengalami anemia, karena perdarahan yg terlalu banyak. Dan kurangnya asupan nutrisi, sehingga ibunya terlihat pucat dn lemas.

e. Bagaimana etiologi dan mekanisme anemia pada kehamilan? Penyebab anemia umunya adalah kurang gizi, kurang zat besi, kehilangan darah saat persalinan yang lalu, dan penyakit penyakit kronik (Mochtar, 2004). Dalam kehamilan penurunan kadar hemoglobin yang dijumpai selama kehamilan disebabkan oleh karena dalam kehamilan keperluan zat makanan bertambah dan terjadinya perubahan-perubahan dalam darah Pengaruh anemia pada kehamilan. Risiko pada masa antenatal: berat badan kurang, plasenta previa, eklamsia, ketuban pecah dini, anemia pada masa intranatal dapat terjadi tenaga untuk mengedan lemah, perdarahan intranatal, shock, dan masa pascanatal dapat terjadi subinvolusi. Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi pada neonatus : premature, apgar scor rendah, gawat janin (Anonim,tt). Bahaya pada Trimester II dan trimester III, anemia dapat menyebabkan terjadinya partus premature, perdarahan ante partum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia intrapartum sampai kematian, gestosis dan mudah terkena infeksi, dan dekompensasi kordis hingga kematian ibu (Mansjoer dkk., 2008 ). Bahaya anemia pada ibu hamil saat persalinan, dapat menyebabkan gangguan his primer, sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan dengan tindakan-tindakan

tinggi karena ibu cepat lelah dan gangguan perjalanan persalinan perlu tindakan operatif (Mansjoer dkk., 2008).

f. Apa dampak anemia pada kehamilan terhadap ibu dan janin? Anemia sebaiknya tidak dibiarkan saja karena akibatnya bisa fatal, baik pada ibu maupun janinnya. Risiko yang terjadi antara lain keguguran, kelahiran prematur, persalinan lama, perdarahan pasca-melahirkan, bayi lahir dengan berat rendah, hingga kemungkinan bayi lahir dengan cacat bawaan. Anemia juga menyebabkan rendahnya kemampuan jasmani karena sel-sel tubuh tidak cukup mendapat pasokan oksigen. Pada wanita hamil, anemia meningkatkan frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Risiko kematian maternal, angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat. Di samping itu, perdarahan antepartum dan postpartum lebih sering dijumpai pada wanita yang anemis dan lebih sering berakibat fatal, sebab wanita yang anemis tidak dapat mentolerir kehilangan darah. Soeprono menyebutkan bahwa dampak anemia pada kehamilan bervariasi dari keluhan yang sangat ringan hingga terjadinya gangguan kelangsungan kehamilan abortus, partus imatur/prematur), gangguan proses persalinan (inertia, atonia, partus lama, perdarahan atonis), gangguan pada masa nifas (subinvolusi rahim, daya tahan terhadap infeksi dan stress kurang, produksi air susu ibu (ASI) rendah), dan gangguan pada janin (abortus, dismaturitas, mikrosomi, berat bayi lahir rendah, kematian perinatal, dan lainlain)

g. Apa indikasi rawat inap pada kehamilan pada kasus? Menunjukkan bahwa gejala yg dialami telah memasuki tahap gawat darurat.krn kalau tidak segera ditangani akan membahayakan jiwa ibu dan janin.

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme :

a. KU : somnolen Interpretasi : abnormal, terjadi penurunan kesadaran

b. TD: 80/ 60 (Normal :120/80 mmHg) Interpretasi: Hipotensi Mekanisme : Syok kehilangan banyak volume darah venous return berkurang stroke volume berkurang tekanan darah menurun (hipotensi)

c. Nadi: 124x/menit (Normal : 60x/menit - 100x/menit) Interpretasi : Takikardi Mekanisme: Syok kehilangan banyak volume darah kurang perfusi ke jaringan baroreseptor kompensasi s. saraf simpatis peningkatan denyut nadi (takikardi)

d. RR : 28x/menit (Normal : 18x/menit 24x/menit) Interpretasi : Takipneu Mekanisme: Syok Kompensasi S. saraf simpatis peningkatan pernafasan (takipnea)

e. Suhu: 36C interpretasi: Hipotermi

f. Kepala: konjungtiva pucat Interpretasi : anemia

Mekanisme: Syok Kehilangan banyak vol. darah mempertahankan perfusi ke organ vital suplai darah kepermukaan konjungtiva berkurang tampak pucat

g. Ektremitas: akral dingin Interpretasi: syok Mekanisme: Syok kehilangan banyak vol. darah vasokontriksi perifer aliran darah ke kulit berkurang panas berkurang (dingin)

h. Apa makna jika semua hasil pemeriksaan fisik digabungkan? Syok.

Perdarahan Volume TD

perfusi ke otak RAS KU Regulasi suhu terganggu

aktivasi simpati

RR

HR konstriksi vaskular perifer pucat dan akral dingin T

TD

KU

HR

RR

SYOK

6.a. apa interpretasi dan mekanisme status obstetrikus 5 6 7 Kak ranti, plasenta belum keluar

7. Apa interpretasi pemeriksaan laboratorium? Nilai normal Pada kasus Hb (gr/dl) 12-16 g/dl 11,0 0,9 MCV (fl) 82-98 fl 70 fl RBC mikrositik; pada pasien defisiensi besi MCH (pg) 27-32 pg 25 pg RBC pucat; pada pasien anemia defisiensi besi. MCHC (g/dl) 32-36 (g/dl) 28 g/dl Hb turun; pada pasien anemia defisiensi besi. anemia 6 g/dl Anemia berat Interpretasi

8. Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus ini ?

Retensio Plasenta Perdarahan 1 jam setelah bayi lahir Plasenta +

Atonia Uteri +

Robekan jalan lahir +

Sisa Plasenta + Tidak lengkap +/+

Belum lahir +/+

+/+/-

Lengkap +/+

Syok Kontraksi uterus TFU Tampak tali pusat jalan lahir

+/-

Robekan jalan lahir Stolsel

+ +

9. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ini ?

USG _ letak plasenta Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung Protrombin Time (PT) dan Activated Partial Tromboplastin Time (APTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lain.

10. Apa kemungkinan diagnosis pasti pada kasus ini? Retensio Plasenta

11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ? Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta

Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan

Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral.

Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase

Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.

12. Apa saja komplikasi dari kasus ini jika tidak ditangani secara komperhensip?

1. Perdarahan Terjadi terlebih lagi bila retensio plasenta yang terdapat sedikit perlepasan hingga kontraksi memompa darah tetapi bagian yang melekat membuat luka tidak menutup. 2. Infeksi Karena sebagai benda mati yang tertinggal di dalam rahim meningkatkan pertumbuhan bakteri dibantu dengan port dentre dari tempat perlekatan plasenta. 3. Dapat terjadi plasenta inkarserata dimana plasenta melekat terus sedangkan kontraksi pada ostium baik hingga yang terjadi. 4. Terjadi polip plasenta sebagai massa proliferative yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis Dengan masuknya mutagen, perlukaan yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastikdiskariotik) dan akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikro invasive atau invasive, proses keganasan akan berjalan terus. Sel ini tampak abnormal tetapi tidak ganas. Para ilmuwan yakin bahwa beberapa perubahan abnormal pada sel-sel ini merupakan langkah awal dari serangkaian perubahan yang berjalan lambat, yang beberapa tahun kemudian bisa menyebabkan kanker. Karena itu beberapa perubahan abnormal merupakan keadaan prekanker, yang bisa berubah menjadi kanker. 5. Syok haemoragik

13. Bagaimana peluang sembuh pada kasus ini ? Dubia ad bonam

14. Bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini ?

Tingkat kemampuan 3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

15. Bagaimana Pandangan Islam terhadap kasus ini ?

Dan Tuhanmu telah memerintahkan supaya kamu jangan menyembah selain Dia. Dan hendaklah kamu berbuat baik kepada ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya. Jika salah seorang diantara keduanya atau kedua-duanya sampai berumur lanjut dalam pemeliharaanmu, maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan perkataan ah, dan janganlah kamu membentak mereka. Dan ucapkanlah kepada mereka perkataan yang mulia. (QS. Al-Isra: 23).

Kesimpulan : Ny. YS 40 tahun mengalami syok hipovolemik akibat perdarahan post partum ec retensio plasenta dengan riwayat anemia dalam kehamilan.

2. 3. 5 Kerangka Konsep

Pemeriksaan Lab : - Hb 8gr - Ibu pucat - MCV - MCH - MCHC

Sosial ekonomi rendah

Anemia Defiensi Besi (masa kehamilan)

- lebih dari 1 jam plasenta belum lahir - tinggi fundus - teraba umbilicusproc. xipoid

Implatansi plasenta lebih dalam pada uterus

Faktor resiko : Multiparitas Riwayat abortus

Retensio Plasenta

Perdarahan postpartum Pemeriksaan : - Ht - RR -Hb - HR - TD - T - KU - Akral dingin Syok hipovolemik

2. 3. 6 Learning Issue No Pokok Bahasan What I know What I dont know I have to prove How will I learn - Text book - Internet - Text book - Internet - Text book - Internet - Text book - Internet - Text book - Internet - Text book - Internet

1.

PONED

2.

Persalinan

3.

Perdarahan postpartum APGAR score

5.

ANC

6.

Anemia dalam kehamilan