Anda di halaman 1dari 5

DISREFLEKSIA

A. LABEL DIAGNOSA Disrefleksia

B. LABEL NOC Kriteria Hasil: 1. Status neurologi (0909) hal 311 Domain Kesehatan Fisiologii (II) Kelas-Neurokognitif (J) Skala- sangat terganggu sampai tidak terganggu Definisi: Sejauh mana sistem saraf perifer dan sentral dalam memproses dan merespon stimulus baik dari internal maupun eksternal Status Neurologi Indikator 090901 Sangat Terganggu Terganggu 1 2 1 2 Terganggu sedang 3 3 Sedikit Terganggu 4 4 Tidak Terganggu 5 5

Status Neurologi

090902

090903

090904

090905 090906 090907 090908 090909 090910 090911

Fungsi neurologis: kesadaran Fungsi neurologis: pusat kontrol penggerak Fungsi neurologi: indera kepala/fungsi motorik Fungsi neurologi: indra spinal/fungsi gerak Fungsi neurologi: otonom Tekanan intra kranial Komunikasi Ukuran pupil Reaksi pupil Pola pergerakan mata Pola pernafasan

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

090912 090913 090914 090915 090916

Tanda-tanda vital Pola istirahat tidur Aktivitas rebutan tidak dihadirkan Tidak sakit kepala Lainnya

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 5 5 5 5

2. Status tanda-tanda vital (0802) hal 440 Domain-Kesehatan Fisiologi Kelas-Regulasi Metabolik Skala-Sangat menyimpang dari kisaran yang diharapkan s ampai tidak ada penyimpangan dari kisaran yang diharapkan. Definisi: Suhu,nadi,dan tekanan darah dengan kisaran yang diharapkan untuk individu

Sangat menyimpang dari hasil yang diharapkan Status tanda vital Indikator 080201 Suhu 080202 Jumlah denyut nadi apikal 080203 Jumlah denyut nadi radial 080304 Jumlah pernafasan 080205 Tekanan darah sistolik 080206 Tekanan darah diastol 080207 Lainnya 3. Status neurologi: otonom 1 1 1

Menyimpan g dari hasil yang diharapkan

Menyimpa ng sedang dari hasil yang diharapka n 3 3 3

Sedikit menyimpan g dari hasil yang diharapkan 4 4 4

Tidak menyimpang dari hasil yang diharapkan 5 5 5

2 2 2

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

Kriteria Hasil tambahan 1. Pengetahuan: Proses penyakit 2. Integritas jaringan: Kulit dan membran mukosa 3. Pengobatan perilaku: Sakit dan cidera 4. Tingkat keparahan gejala

C. LABEL NIC Saran Intervensi Keperawatan Untuk Pemecahan Masalah: 1. Manajemen Disrefleksia (hal 212) Definisi: Pencegahan dan penurunanan stimulis yang dapat menyebabkan reflex yang berlebihan dan respon otonom yang tidak sesuai pada pasien dengan cedera medulla spinalis. Identifikasi dan minimalkan stimulus yang memungkinkan disrefleksia: retensi kandung kemih,renal kalkuli,infeksi,fecal impaction,pemeriksaan anus,supositoria,kerusakan kulit,baju yang konstriktif atau linen. Monitor tanda dan gejala dari disrefleksia otonom: hipertensi paroksimal,bradikardi,takikardi,diaforesis diatas level cidera,wajah memerah,pucat dibawah level cidera,pusing,kongesti nasal,pembengkakan dari temporal dan pembuluh darah leher,kongesti konjungtiva,menggigil tanpa demam,piloereksi,nyeri dada. Selidiki dan hilangkan sabab. (contoh: retensi kandung kemih,fekal impeksi,lesi pada kulit,baju yang konstriktif) Tempatkan kepala lebih tinggi jika terjadi hiperrefleksi. Dampingi pasien dan monitor status setiap 3 sampai 5 menit jika terjadi hiperrefleksi. Kelola antihipertensi melalui intravena sesuai dosis. Instruksikan pasien dan keluarga tentang penyebab,gejala,penyembuhan,dan penyembuhan dari disrefleksia.

2. Memonitor Tanda Vital (hal 595) Definisi: Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler,pernafasan,dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi. Monitor tekanan darah,nadi,suhu,dan pernafasan.

Catat tren dan perubahan tekanan darah Monitor tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan Monitor tekanan darah,nadi,dan pernafasan selama dan sesudah aktivitas Mulai dan pertahankan perangkat monitor suhu Monitor dan laporkan tanda dan gejala dari hipotermia dan hipertermia Monitor denyutan dan kualitas nadi Pilih nadi apical dan radial secara bersamaan dan catat perbedaannya Monitor pulsus paradoxus Monitor pulsus altetnasus Monitor pelebaran atau penyem[itan tekanan nadi Monitor irama dan frekuensi jantung Monitor bunyi jantung Monitor jumlah dan irama pernafasan Monitor suara paru Monitor nadi oksimetri Monitor pola pernafasan yang abnormal (mis. Cheyne stokes,kusmaul,apnea,ataksik,penampakan yang berlebih) Monitor warna kulit,suhu,dan sianosis perifer Monitor clubbing finger(jari tabuh) Monitor adanya cushing triad(mis. Tekanan nadi yang luas,bradikardi,dan kenaikan tekanan sistol) Tentukan penyebab dari perubahan tanda vital Pantau ksecara periodic keakuratan instrumen yang dipakai untuk keakuratan data pasien

3. Manajemen jalan nafas 4. Penurunan aktivitas 5. Manajemen pencernaan 6. Manajemen cairan

7. Monitor cairan 8. Posisi 9. Pengaturan suhu 10. Manajemen eliminasi urin

Saran Intervensi Tambahan Batuk efektif Peningkatan latihan Terapi latihan: mobilitas sendi Manajemen pengobatan Monitor persarafan Manajemen nutrisi

Terapi latihan: kontrol otot Kontrol infeksi Perlindungan infeksi Insersi intravena Terapi intravena Pemberian obat

Pengawasan Pengawasan: Keamanan Pengawasan kuit Katerisasi urin Katerisasi urin: berselang

Nama: Dheenas Gita Firendra Nomer:11.059