Anda di halaman 1dari 28

BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut. Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius. Di Amerika di laporkan sekitar 2 sampai 3 juta penderita setiap tahunnya dengan jumlah kematian 5-6 ribu kematian pertahun, sedangkan di Indonesia belum ada laporan tertulis. Rumah Sakit Cipto Mangun Kusumo Jakarta pada tahun 1998 di laporkan 107 kasus luka bakar yang dirawat, dengan angka kematian 37,38% sedangkan di Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya pada tahun 2000 dirawat 106 kasus luka bakar, kematian 26,41% (Rohmanazzam, 2008). B. Tujuan 1. Umum Agar mahasiswa dapat memperoleh gambaran tentang asuhan keperawatan pada klien dengan luka bakar. 2. Khusus a. agar diperoleh gambaran tentang konsep dasar penyakit luka bakar meliputi pengertian, etiologi, patofisiologi, menifestasi klinis, pemeriksaaan diagnostik, penatalaksanaan dan komplikasi. b. Agar diperoleh gambaran tentang konsep dasar keperawatan pada luka bakar meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

C. Manfaat 1. Bagi Mahasiswa Mahasiswa dapat membuat analisa data, dapat merumuskan diagnosa keperawatan, membuat rencana asuhan keperawatan

2. Bagi Akademik
Sebagai acuan dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien Luka Bakar.

BAB II TINJAUAN TEORI A. Anatomi dan Fisiologi Kulit merupakan pembungkus tubuh dan pelindung organ didalamnya. Luas permukaannya pada orang dewasa 1,5-1,75 m. Berat 15% dari total berat badan. Tebal tidak sama, bervariasi antara 5-6mm, pada telapak tangan dan kaki, 0,5mm pada kulit penis. 1. Lapisan- Lapisan Kulit Kulit terdiri dari 3 lapisan pokok : a. Lapisan Epidermis Lapisan epidermis merupakan lapisan kulit yang paling luar. Ketebalannya < 1 mm. Epidermis dibagi menjadi 5 lapisan yaitu stratum germinativum, stratum spinosum, stratum granulosum, dan korneum.epidermis akan bertambah tebal akan bertambah tebal jika sering digunakan. b. Lapisan Dermis Merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri 2 lapisan yaitu pars papilaris dan retikularis. c. lapisan Subkutis lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang. 2. Kelenjar Kelenjar pada Kulit a. Kelenjar Sebasea Berfungsi mengontrol sekresi minyak kedalam ruang antara folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut sehingga menjadi halus, lentur dan lunak.

b. Kelenjar Apokrin Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora dan bermuara pada folikel rambut. Kelenjar ini memproduksi keringat yang keruh seperti susu yang diuraikan oleh bakteri menghasilkan bau khas pada aksila. c. Kelenjar Ekrin Kelenjar ini terdapat disemua kulit. Melepaskan keringat sebagai reaksi peningkatan suhu lingkunagn dan suhu tubuh. Kecepatan eksresi keringat dikendalikan oleh saraf simpatik. 3. Fungsi Kulit : a. Fungsi Adaptasi: Kulit sebagai adaptor terhadap rangsangan antara lain temperatu, tekanan, fisik dan kimia b. Fungsi Transmisi: Kulit dapat berfungsi sebagai alat sensorik karena adanya akhiran saraf c. Fungsi Proteksi : Melindungi dari benda luar (benda asing, invasi bakteri), melindungi dari trauma yang terus menerus, mencegah keluarnya cairan yang berlebihan, dan memproduksi melanin yang mencegah kerusakan kulit dari sinar UV. d. Fungsi Metabolisme: Sebagai tempat metaboisme lemak, sintesa vitamin D dan penyimpanan serum pada lapisan dermis B. Definisi Luka bakar adalah suatu trauma yang sdisebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Dr. Soetomo, 2001).

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001). C. Etiologi Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, sinar ultraviolet, sinar X, radiasi nuklir, listrik, bahan kimia, abrasi mekanik. Luka bakar yang disebabkan oleh panas api, uap atau cairan yang dapat membakar merupakan hal yang lasim dijumpai dari luka bakar yang parah.: 1. Luka Bakar Termal Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya. 2. Luka Bakar Kimia Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia. 3. Luka Bakar Elektrik Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. 4. Luka Bakar Radiasi Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat

terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi. D. Patofisiologi Termal (panas) terjadi pada kerusakan kulit , penguapan meningkat, menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah kapiler, sehingga terjadi ekstravasasi cairan tubuh , ekstravasasi cairan tubuh menyebabkan tekanan onkotik menurun, hal tersebut menyebabkan cairan ekstravaskular menurun , sehingga terjadi hipovolemia dan hemokonsentrasi, karena volume cairan menurun , volume cairan menurun menyebabkan gangguan sirkulasi makro sehingga terjadi gangguan perfusi organ penting (otak). Etiologi(thermal, air panas, api, kimia, asam, alkali, radiasi, elektrik dll.) luka bakar vaskular pembuluh kapiler rusak permeabilitas kapiler meningkat
cairan merembes dari dr ruang intravaskular ke intersisial volume intravaskular turun peningkatan tek. hidrostatik kapiler hipovolemia pertukaran elektrolit abnormal SYOK
perb. tingkat kesadaran, gelisah pucat dingin.

vasodilatasi

ketidak seimbangan elektrolit Hipokalemia, Hiponatremia, Hipokalsemia

Kompensasi penurunan sirkulasi, takikardi, takipneu

KOMPLIKASI

E. Fase Luka Bakar 1. Fase Akut Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita mangalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (makanisme bernafas) dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran peenafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam, pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. 2. Fase Sub Akut Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan : a. Proses inflamasi dan infeksi. b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau pada organorgan fungsional. c. Keadaan hipermetabolisme. 3. Fase Lanjut Fase ini akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka bakar dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang

muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. F. Klasifikasi Luka Bakar 1. Berdasarkan penyebab a. Luka bakar suhu tinggi b. Luka bakar bahan kimia. c. Luka bakar sengatan listrik. d. Luka bakar radiasi. 2. Berdasakan kedalaman luka bakar a. Luka bakar derajat 1 : 1. )Kerusakan terbatas pada bagian superfisial epidermis. 2.) Kulit kering, hiperemis memberikan berupa eritema. 3. )Tidak dijumpai bula. 4.) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. 5.) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5 10 hari. 6. )Contohnya adalah luka bakar akibat sengatan matahari. b. Luka bakar derajat II : 1.)Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi. 2.) Dijumpai bula. 3.)Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal. 4.)Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Derajat II dibagi menjadi 2 (dua) : a. Derajat II dangkal (superficial) 1) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis. 2) Apendises kulit, seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. 3) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari. b. Derajat II dalam (deep)

1) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. 2) Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh. 3) Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. c. Luka bakar derajat III : 1) Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam. 2) Apendises kulit, seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan. 3) Tidak dijumpai bula. 4) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar akibat koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis (eskar). 5) Tidak dijumpai rasa nyeri, bahkan hilang sensasi karena ujung-ujung serabut saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian. 6) Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan baik dari dasar luka, tepi luka, maupun apendises kulit. 3. Berdasarkan berat ringannya a. Luka bakar ringan 1) Luka bakar derajat II <15%. 2) Luka bakar derajat II <10% pada anak-anak. 3) Luka bakar derajat III <2%. b. Luka bakar sedang 1) Luka bakar derajat II, 15-25% pada orang dewasa. 2) Luka bakar derajat II, 10-20% pada anak-anak. 3) Luka bakar derajat III <10%. c. Luka bakar berat 1) 2) Luka bakar derajat II, 25% atau lebih pada orang dewasa. Luka bakar derajat II, 20% atau lebih pada anak-anak.

3) G. Luas Luka Bakar

Luka bakar derajat III, 10% atau lebih.

Wallace membagi tubuh atas bagian-bagian 9% atau kelipatan dari 9 terkenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace. 1. Kepala dan leher 9%. 2. Lengan 18%. 3. Badan Depan 18%. 4. Badan belakang 18%. 5. Tungkai 36%. 6. Genitelia/perineum 1%. Total 100%.

10

Skema pembagian luas luka bakar dengan rute of nine H. Manifestasi Klinis 1. Cedera

11

Jika luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada tempat yang terkurung atau kedua-duanya, maka perlu diperhatikan tandatanda sebagai berikut :

a. Keracunan korban monoksida Klien terperangkap dan menghirup karbon monoksida dalam jumlah yang Signifikan. b. Distress Pernapasan Penurunan oksigenasi arteri sering terjadi setelah luka bakar. Hal ini menunjukkan penurunan PO2 terjadi obstruksi jalan udara atau penurunan curah jantung kiri. 2. Sepsis Syok sejak terjadi pada klien luka bakar luas dengan ketebalan penuh, hal ini disebabkan oleh bakteri yang menyerang luka masuk ke dalam aliran darah, gejalanya : a. Suhu tubuh berfariasi b. Nadi (140-170x/mnt), sinus takikardi c. Penurunan TD d. Paralitik ileus e. Perdarahan jelas dan luka 3. Pada ginjal meningkat haluaran urine dan terjadi mioglobinuria 4. Metabolik Terjadi peningkatan energi dan kenaikan kebutuhan nutrisi, hipermetabolisme,meningkat aliran glukosa dan pengeluaran banyak protein dan lemak adalah bciri-ciri respon terhadap trauma dan infeksi. Klien dengan luka bakar menunjukkan adanya penurunan BB 25% dari berat badan sebelum dirawat di RS sampai 3 minggu setelah luka bakar.

I. Penatalaksanaan Medis Penatalaksaan luka bakar dibedakan menjadi dua bagian, yaitu :

12

1. Penanganan luka bakar ringan Perawatan dibagian emergensi terdapat luka bakar minor meliputi : managemen nyeri, profilaksis tetanus dan perawatan luka tahap awal. a.Managemen nyeri Managemen nyeri sering kali dilakukan dengan pemberian dpsis ringan, seperti morphine atau mepedifine, dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pesien rawat jalan. b. Profilaksis tetanus Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik yang ringan maupun yang injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu lima tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang tidak diimiunisasi dengan tetanus human immune globulin dan karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari sertangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid. c. Perawatan luka Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka, yaitu debridemen jaringan yang mati : membuang zat yang merusak (zat kimia, dll) dan pemberian atau penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu perawat juga bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan luka dirumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang pentingnya melakukan ROM (Range OF Mation) secara aktif untuk mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan edema. 2. Penanganan Luka Bakar Berat Untuk klien dengan luka yang luas maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi) dan trauma lain yang mungkin terjadi : resusitasi cairan

13

(penggantian cairan yang hilang), pemasangan kateter urin, pemasangan NGT. a. Reevaluasi jalan napas, kondisi pernapasan, sirkulasi dan trauma lain yang mungkin terjadi. Menilai kembali keadaan jalan napas, kondisi pernapasan dan sirkulasi untuk lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini. b. Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang). Bagi klien dewasa dengan LB lebih dari 15%, maka resusitasi cairan intravena umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melalui kulit yang tidak terbakar pada bagian proksimal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangakan untuk klien yang mengalami LB yang cukup luas atau pada klien dimana tempattempat untuk pemberian IV yang terbatas, maka dengan pemassangan kanul pada vena sentral (seperti subklavia, jugularis internal/eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin diperliukan. Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan resusitasi cairan. adapun cara perhitungan resusitasi cairan adalah sbb : % BSA x BB x 4. c. Pemsangan kateter urine Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan. d. Pemasangan NGT Pemasangan NGT bagi klien LB 20%-25% atau lebih perlu dilakukan untuk mencegah emesis dan mengurangi resiko untuk mencegah terjadinya aspirasi. Disfungsi gastro intestinal akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah LB. Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu.

J. Pemeriksaan Diagnostik

14

1. Laboratorium a. Hemoglobin : menurun b. Hematokrit c. trombosit d. SDP e. GDA 4. Foto Rontgen Dada 5. EKG K. Komplikasi 1. Infeksi. luka yang terbuka menyebabkan memudahkan kuman patogen masuk kedalam tubuh. 2. Kehilangan anggota tubuh atau cacat fisik. 3. Sepsis. keadaan terinfeksi oleh mokroorganisme yang menghasilkan pus. 4. Gangguan fungsi organ. 5. Gangguan psikologis terhadap perubahan keadaan citra tubuh (cacat permanen) 6. Syok hipovolemik. 7. Kontraktur. pengerutan jaringan otot atau parut yang menyebabbkan deformitas L. Asuhan Keperawatan Teoritis 1. Pengkajian a. Aktifitas/istirahat : Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus. b. Sirkulasi : Tanda (dengan cedera LB lebih dari 20%): Hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik ), takikardia (syok/ansietas/nyeri), distritmia (syok listrik ), pembentukan odema jaringan (semua LB ). : menurun : menurun : Leukositosis : Penurunan PaO2/peningkatan PaCO2 : membantu memastikan cedera inhalasi asap.

15

c. Integritas ego : Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d. Eliminasi : Tanda : haluaran urine/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengidentifikasi kerusakan otot dalam. Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam sirkulasi); penurunan bising usus/ kutaneus lebih besar e. Makanan/cairan : Tanda : edema jaringan umum, anoreksia.mual/muntah. f. Neuromuskular : Gejala : area batas, kesumatan. Tanda : perbahan oreantasi, efek, prilaku, penurunan reflek tendon dalam (RTD) pada cedera ekstermitas, aktivitas kajang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpany (syok listrik), paralisis (cidera listrik pada aliran saraf ). g. Nyeri/kenyamanan : Gejala : berbagai nyeri, contoh LB derajat pertama secara eksteren sensitf untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, LB ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, semantara respon pada LB ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, LBderajat tiga tidak nyeri. h. Pernapasan : Gejala : terkurung dalam ruang tertutup,terpajan lama(kemungkinan cidera inhalasi) mortilitas/peristaltik gastrik. tak ada, khususnya pada LB dari 20 % sebagai stress penurunan

16

Tanda

serak,

batuk

mengii

(obstuksi

sehubungan

dengan

laringospasme, edema laringeal), bunyi nafas, gemercik (edema paru), stridor (edema laringeal), sekret jalan nafas dalam (rongkhi). i. Keamanan : Tanda : kulit umur,destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3 - 5 hari sehubungan dengan proses tombus mikrovaskuler pada beberapa luka.area kulit tak terbakar mungkin dingin atau lembab, pucat dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilanagn cairan/status syok. 2. Diagnosa Keperawatan Menurut Doengus (2000) diagnosa keperawatan yang bisa ditegakkan pada klien dengan luka baker adalah : a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi trakeobronkial, edema mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap). b. Defisit volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang intravaskular keruang intertitial. c. Resiko tinggi infeksi b.d perubahan primer tidak adekuat : kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik. d. Nyeri b.d kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema, manipulasi jaringan cidera. e. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau metabolisme protein. f. Kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan, tahanan. g. Kerusakan integritas kulit b.d trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam) h. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b.d krisis situasi : kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

17

3. Rencana Asuhan Keperawatan Adapun perencanaan keperawatan pada klien dengan luka bakar dijelaskan oleh Doengus (2000) dibawah ini : a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi trakeobronkial, edema mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap). Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Mandiri : 1. Kaji reflek menelan 2. Awasi frekuensi,irama sianosis, kedalaman pernafasan. 3. Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal dibawah kepala sesuai dengan indikasi. 4. Dorongan nafas dalam/batuk dan perubahan posisi sering. 5. Hisapan lendir pada perawatan ekstrim. 6. Awasi 24 jam keluaran cairan. Kolaborasi : 1. Berikan O2 sesuai indikasi. 2. Awasi/gambaran seri GDA. 3. Kaji ulang isi ronsen. 4. Berikan fisioterapi dada. 4. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi, dan drainase sekret. 5. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih. 6. Meningkatkan resiko edema paru. Kolaborasi : 1. O2 memperbaiki hipoksemia. 2. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan. 3. Menunjukkan atelektasis/endema paru. 4. Mengalirkan aliran area dependen paru b. Defisit volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang intravaskular keruang intertitial. Tujuan : Perbaikan keseimbangan cairan. Mandiri: 1. Dugaan cedera inhalasi 2. Menunjukkan ditres pernafsan/ edema. 3. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernapasan. : Bersihan jalan nafas efektif. : Menunjukkan bunyi napas jelas, frekuensi Rasional

pernapasan dalam rentang normal, tidak sianosis.

18

Kriteria hasil

: Haluaran urine adekuat, tanda vital stabil (suhu, TD, RR, N), membran mukosa lembab. Rasional Mandiri : 1. Pedoman penggantian cairan. 2. Untuk menyakinkan rata- rata haluaran urine 30 50 ml/jam. 3. Penggantian cairan tergantung BB pertama dan perubahan selanjutnya.

Intervensi Mandiri : 1. Awasi TTV. 2. Awasi haluaran urine. 3. Timbang BB setiap hari.

4. Ukur lingkaran ekstremitas yang 4. Memperkirakan luas odema/ terbakar tiap hari. Kolaborasi : 1. Pasang kateter urine. 2. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung. 3. Awasi pemeriksaan laborator 4. Berrikan obat sesuai indikasi Mis : Diuretik, contoh manitol (Osmitrol). perpindahan cairan. Kolaborasi : 1. Memungkinkan ketat fungsi ginjal. 2. Menggantikan cairan/elektrolit yang hilang. 3. Mengidentifikasi kehilangan darah. 4. Mungkin diindikasikan untuk meningkatkan haluaran urine dan mencegah nekrosis.

c. Resiko tinggi infeksi b.d perubahan primer tidak adekuat : kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik. Tujuan Kriteria hasil Intervensi Mandiri : 1. Isolasi yang tepat 2. Tekankan teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu 3. Gunakan skort,sarung tangan, masker dan teknik aseptik ketat. 4. Batasi pengunjung. 3. Mencegah terpejan pada organisme infeksius. 4. Mencegah kontaminasi silang dari Mandiri : 1. Untuk menurunkan proses infeksi 2. Mencegah kontaminasi silang : Tidak terjadi infeksi. :Mencapai penyembuhan luka tepat waktu, bebas eksudat, purulen dan tidak demam. Rasional

19

pengunjung. 5. Berikan perawatan khusus pada mata. 6. Ganti balutan dan bersihkan area terbakar. Cuci area degngan agen pembersih ringan. 7. Bersihkan jaringan nekrotik. 8. Periksa luka tiap hari. 9. Awasi TTV untuk demam. Kolaborasi : 1 Berikan agen topikal sesuai indikasi, Mis : Mafedin asetat (sulfaminol). 2. Berikan obat denbgan tepat, contoh : Tetanus toksoid / antitoksin klostridial dengan tepat. Antibiotik pilihan pada infeksi luka bakar invasif. 2. Kerusakan jaringan/ perubahan mekanisme pertahanan meningkatkan risiko terjadinya tetanus atau gangren. 6. Air melembutkan dan membantu membuang balutan dan jaringan parut 7. Meningkatkan penyembuhan. 8. Identifikasi adanya penyembuhan . 9. Indikator sepsis. Kolaborasi : 1. Membantu untuk mencegah/ mengontrol infeksi luka. 5. Mata membengkak karena infeksi

d. Nyeri b.d kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema, manipulasi jaringan cidera. Tujuan Kriteria hasil : nyeri berkurang / hilang : melaporkan nyeri berkurang / terkontrol,menunjukan ekspresi wajah / postur tubuh rileks,berpartisipasi dalam aktivitas dan istirahat dengan tepat. Intervensi Mandiri : 1. tutup luka sesegera mungkin kecuali perewatan luka bakar metode pemajanan pada udara Mandiri : 1. suhu tubuh berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada Rasional

20

terbuka 2. tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik 3. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ karakter dan intensitas (skala 0-10) 4. dorong ekpresi perasaan tentang nyeri 5. tingkatkan periode tanpa gangguan

pemajanan ujung saraf 2. peninggian mungkin di perlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema 3. mengidentifikasi terjadinya komplikasi 4. pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat menigkatkan mekanisme koping 5. kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri/kemampuan koping menurun

Kolaborasi : 1. berikan analgesik (nerkotik dan non nerkotik) sesuai indikasi

kolaborasi : 1. metode IV sering di gunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat

e. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau metabolisme protein. Tujuan Kriteria hasil : nutrisi adekuat : BB stabil,regenerasi jaringan Rasional Mandiri : 1. ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka

Intervensi Mandiri : 1. auskultasi bising usus 2. pertahankan jumlah kalori

21

ketat,timbang tiap hari,kaji ulang persen area permukakn tubuh terbuka/luka tiap minggu 3. berikan makanan dalam porsi kecil sedikit tapi sering 4. berikan kebersihan oral sebelum makan

bakar,tetapi biasanya dalam 4648 jam dimana makanan oral dapat di mulai 2. pedoman tetap untuk memasuki kalori 3. membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan 4. mulut bersih mengkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik

Kolaborasi : 1. rujuk ke ahli diet 2. berikan makanan sedikit melalui selang enterik bila di butuhkan

kolaborasi : 1. berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individu dan mengidentifikasi rute yang tepat 2. memberikan makanan bila pasien tidak mampu untuk mengkonsumsi kebutuhan kalori total harian

f. Kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan, Tujuan : kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi Kriteria hasil : menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas,nyeri berkurang / hilang Intervensi Mandiri : 1. Perhatikan sirkulasi,gerakan dan sensasi jari secara sering 2. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten Mandiri : 1. Meningkatkan posisi fungsional pada ekstremitas 2. Mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur Rasional

22

3. Beri obat sebelum aktivitas 4. Jadwalkan pengobatan dan aktivitas perawatan 5. Bantu dalam mobilitas

3. Menurunkan kekakuan otot 4. Meningkatkan kekuatan dan tolerasi pasien terhadap aktivitas 5. Meningkatkan keamanan ambulasi

Kolaborasi : 1. Berikan tempat tidur yang nyaman 2. Bersihkan dan tutup luka bakar dengan cepat

Kolaborasi : 1. Mencengah tekanan lama pada jaringan 2. Untuk menurunkan jaringan parut dan infeksi

g. Kerusakan integritas kulit b.d trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam) Tujuan Kriteria hasil : integritas kulit normal / baik : adanya regenerasi jaringan,mencapai

penyembuhan luka tempat waktu pada area luka Intervensi Mandiri : Pra operasi 1. Kaji /catat ukuran,warna,kedalaman luka,perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi di sekitar luka. 2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan terkontrol infeksi Mandiri : 1. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graft. 2. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/ kegagalan draft Rasional

23

Pasca operasi 3. Tinggikan area draft bila mungkin/tepat 4. Pertahankan balutan diatas area draft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi con : berlubang,petroleum,tak berekat

Pasca operasi 3. Menurunkan pembengkakan/pembatasan resiko pemisahan draft 4. Area mungkin di tutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reatif untuk mmenghilangkan robekan dari epitel baru /melindungi jaringan sembuh

Kolaborasi : 1. Siapkan /bantu prosedur bedah balutan biologis.con : hemograft (alograft) 2. Heterograft

Kolaborasi : 1. Graf kulit diambil dari kulit orang itu sendiri atau orang meninggal (donor mati) digunakan untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap di tanam.tes graft 2. Kulit graft mungkin dari binatang dengan penggunaan yang sama untuk heterograft yang berlubang

h. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b.d krisis situasi : kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri Tujuan : untuk menyatakan penerimaan situasi diri kriteria hasil : memasukan perubahan konsep diri tanpa harga diri negatif Intervensi Mandiri : 1. Kaji makna Mandiri : 1. Episode traumatik mengakibatkan Rasional

24

kehilangan/perubahan pada pasien/orang terdekat 2. Terima dan akui ekspresi frustasi,ketergantungan marah,perhatiakn perilaku menarik diri 3. Persikap realitis dan positif selama pengobatan,pada penyuluhan kesehatan,dan menyusun tujuan dalam keterbatasan 4. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi Kolaborasi : 1. Rujuk terapi fisik,konsul pskiatrik,con : layanan sosial ,psikologis sesuai kebutuhan

perubahan tiba-tiba,membuat perasaan kehilangan pada kehilangan aktual /yang di rasakan 2. Penerimaan perasaan sebagai respon normal terhadap apa yang terjadi perbaikan 3. Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dan perawat 4. Kata kata penguatan dapat mendukung terjadinya koping positif

Kolaborasi : 1. Membantu dalam identifikasi cara untuk meningkatkan /mempertahankan kemandirian

BAB III TINJAUAN KASUS A. Kasus Pemicu Tn.N usia 43th, agama islam, suku bangsa melayu, pekerjaan buruh bangunan. tempat tinggal jln.mawar no.33 simpang IV sipin,jambi.klien masuk ruang bedah RSD raden mattaher jambi tanggal 20-02-2010 dengan

25

alasan luka bakar akibat tersiram air panas.dari hasil pengkajian di peroleh data klien terbaring di tempat tidur .Terdapat luka bakar pada paha atas kiri dan kanan. Paha kanan dan kiri tampak merah dan melepuh. Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar.badan terasa lemah pada ekstremitas bawah tampak tegang.tingkat kesadaran composmestis dari pemeriksaan fisik di peroleh : TD 110/80 mmHg,N 90 x/i,RR 26 x/i,S 37,2C. Konjungtiva tampak anemis, mukosa bibir tampak kering. Kapilarevil 4 detik. Dari hasil pemeriksaan laboratorium HB : 11,4gr%, Lk : 28.300ml3, HT : 49%, Trombosit :101.000/ml3. Dan saat di diagnosa luka bakar grade 2. keterangan dari keluarga klien di dapatkan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami luka bakar B. Analisa Data NO DATA 1 Ds : klien masuk RS dengan alasan luka baakibat tersiram air panas Do : Paha kanan dan kiri tampak merah dan melepuh pada estremitas bawah tampak tegang 2 luka bakar grade 2 Ds : klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar Do : pada ekstremitas bawah tampak tegang N 90x/i kerusakan kulit/jaringan nyeri ETIOLOGI MASALAH trauma : kerusakan Kerusakan permukaan karena lapisan dalam) kulit integritas kulit kulit destruksi

(parsial/luka bakar

26

26 x/i Ds : Kien mengatakan badannya terasa lemah Do : Klien tampak terbaring di tempat tidur Terdapat luka bakar paha kiri dan kanan Paha tampah merah dan melepuh Ekstremitas bawah tampak tegang

nyeri/tak nyaman

Kerusakan mobilitas fisik

Ds : Do : S 37,2 C Leukosit 28.000 ml

perubahan primer tidak adekuat : kerusakan perlindungan kulit

Resiko tinggi infeksi

C. Diagnosa Keperawatan 1. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri/tak nyaman d.d klien masuk RS dengan alasan luka bakar akibat tersiram air panas, paha tampak merah dan melepuh, pada estremitas bawah tampak tegang, luka bakar grade 1&2. 2. Nyeri b.d kerusakan kulit/jaringan d.d klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar ,pada ekstremitas bawah tampak tegang,N 90x/i,26 x/i. 3. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri/tak nyaman d.d Kien mengatakan badannya terasa lemah,Klien tampak terbaring di tempat tidur, Terdapat luka bakar paha kiri dan kanan,Paha tampah merah dan melepuh,Ekstremitas bawah tampak tegang.

27

4. Resiko tinggi infeksi b.d perubahan primer tidak adekuat : kerusakan perlindungan kulit d.d S 37,2 C,Leukosit 28.000 ml.

28