Assessment of The Fetal Status

ASSESSMENT OF THE FETAL STATUS

Imami Nur Rachmawati., SKp, MSc

FIK-UI

AssofFetStatus/ Imami

Pengantar
Belakangan ini banyak ditemukan masalah yg dapat mengganggu kesejahteraan maternal & janin berkat adanya pengkajian secara klinis & tehnologi yg semakin maju Saat ini adalah hal yg wajar jika ibu dgn masalah medis maupun obstetrik dapat berhasil hamil & melahirkan bayi yang sehat Ners yang terlibat dalam perawatan klien maternitas risti perlu menyadari prosedur-prosedur tersebut untuk memperkaya diagnosis keperawatan mereka & melibatkan ibu hamil & keluarganya secara lebih penuh dalam proses perawatannya Pengkajian janin harus dilakukan secara berkelanjutan selama kehamilan. Pengkajian klinis & tehnologi sama-sama dapat memberikan gambaran janin yang berkaitan dgn kesehatan, kesejahteraan atau maturitas mempermudah pengambilan keputusan klinis

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

Assessment of The Fetal Status

Pemantauan kesejahteraan janin

Definisi
suatu upaya utk menilai keadaan janin dikaitkan dengan aktifitas janin, kesehatan ibu, keadaan plasenta, cairan amnion, keadaan tali pusat dan kontraksi uterus

Dilakukan:
Antepartum Intrapartum

AssofFetStatus/ Imami

Masalah Tujuan

Tingginya angka kematian perinatal Deteksi dini:

o Angka kematian bayi o Angka kematian ibu o Hipoksia o Ganguan pertumbuhan o Cacat bawaan o Infeksi

Upaya
o Deteksi resiko kehamilan o Penanganan faktor resiko o Sistem rujukan o Perawatan intensif neonatus

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

Assessment of The Fetal Status

Pengkajian Klinis
Dimulai sejak awal hingga akhir kehamilan, sbg dasar: riwayat klien & pemeriksaan fisik yang komprehensif Parameter subyektif pengkajian janin Parameter obyektif pengkajian janin

AssofFetStatus/ Imami

Parameter subyektif pengkajian janin

Taksiran partus 2. Quickening 16-22 mgg 3. Penghitungan gerak janin
1.

akhir trimester 3

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

Assessment of The Fetal Status

Metoda penghitungan gerak janin:

Sadovsky: selama 30-60 3 x/ hari (pagi, siang, malam) hitungan 12 jam. Jika gerakan < 3x dalam 1 jam kapanpun, hitungan diteruskan selama 6-12 jam. Jika dalam 12 jam gerakan < 4x indikasi gawat janin berat Cardiff count to ten. Klien diminta melaporkan jika dalam 12 jam gerakan janin < 10x Modifikasi Cardiff, meminta klien memilih waktu dalam sehari yang digunakan scr konsisten catat berapa lama merasakan 10x gerakan janin. Tidak ada gerakan dalam 10 jam, atau ,< 10x gerakan dalam 10 jam selama 2 hari berikutnya dilaporkan

Peningkatan secara tiba-tiba diikuti berkurangnya aktifitas janin masalah tali pusat atau solusio plasenta evaluasi
AssofFetStatus/ Imami

Parameter Objektif Pengkajian Janin

1. 2.

3.

4.

Evaluasi ukuran uterus tiap kunjungan taksiran berat janin Denyut jantung janin (djj) dengan fetoskop sejak usia 17 22 mgg, dengan laenec 20 mgg, dgn doppler 10-12 mgg usia gestasi Palpasi abdomen setelah 24-28 mgg: pertumbuhan uterus, posisi janin, gerakan janin, jumlah cairan ketuban, & perkiraan berat janin Amnioskopi evaluasi cairan amnion

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

Assessment of The Fetal Status

Pengkajian dg Tehnologi
Indikasi
Hipertensi kronis PIH (Pregnancy Induced Hypertension) DM Riwayat kelahiran prematur Postmatur Tersangka pertumbuhan janin terhambat (PJT/ IUGR)

AssofFetStatus/ Imami

Pengkajian dengan Tehnologi

1.

Pengkajian Ultrasonografi
Jenis:
a. Transabdominal b. Endovaginal kandung kemih harus penuh

Basic: informasi dasar: presentasi janin, jumlah janin, kondisi plasenta, jumlah cairan amnion, usia kehamilan & malformasi mayor Targeted: pemeriksaan mendalam kelainan kongenital, mis craniospinal, cardiothoracic, atresia gastrointestinal, kelainan sal kemih, & skeletal

AssofFetStatus/ Imami

10

IMAMI NR/FIK-UI

Assessment of The Fetal Status

Ultrasonografi (USG)
Trimester I utk mendpt info:
Lokasi, ada/ tidak kantung gestasi Identifikasi embrio atau janin Jumlah janin Ada/ tidak aktifitas jantung janin tanda-tanda kehidupan Panjang crown-rump Evaluasi struktur uterus & adneksa

Trimester II: diameter biparietal, panjang femur, dan lingkar abdomen dan kepala usia kehamilan & berat janin; kelainan janin, presentasi janin, estimasi jumlah cairan amnion Timester III: usia kehamilan & berat janin, letak plasenta, presentasi
AssofFetStatus/ Imami

11

Alat USG

AssofFetStatus/ Imami

12

IMAMI NR/FIK-UI

Assessment of The Fetal Status

3D & 4D USG
Kelebihan USG 3D & 4D secara umum Simplified 3D acquisition Reduce study time, decrease patient waiting times Faster examination procedure The C-plane obtained, not possible in 2D Complete examination through increased perspective from volume data, better qualitative & quantitative information to diagnose effectively All planes of view reproducible: virtual patient Anatomical views not possible with 2D scanning Simplify orientation for referring physician patient

AssofFetStatus/ Imami

13

Kelebihan dlm Obstetri

Morphology, malformation, agenesis (3D, easier in 4D) Bone shape abnormalities: spina bifida, dwarfism, club feet on one image, cleft palate vs. cleft lip. Skeletal. dysplasia, abnormalities in dynamic (4D): investigation of spine Fetal heart (4D): better correlation between valves, chambers & vessels; volume calculation of heart cavities; atrial & ventricular communication; assessment of valvular function. Variety of fetal volume evaluation: urinary bladder, stomach, cyst

AssofFetStatus/ Imami

14

IMAMI NR/FIK-UI

Assessment of The Fetal Status

Fetal biopsy (4D): umbilical blood sampling puncture with precision, amniocentesis, kidney dilatation,uropathy Fetal well-being (4D): normal vs. abnormal fetal gestures; evaluation of fetal sleep vs. awakening. Motion: deglutition, respiratory motion, eyelid, limbs & mouth motion, fetal digestive peristaltic motion. Fetal neuro-myopathy genetic diseases (4D): fetal reactivity/ tonicity Cord insertion using power-Doppler and 3D Frontal bones, spatial view of fusion or not
AssofFetStatus/ Imami

15

Gambar 4D USG

Nice Cord Facial expression

9+ weeks old of triplet I am a boy

20 weeks
16

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

Assessment of The Fetal Status

2. Pengkajian Denyut Jantung Janin

Menggunakan alat Cardiotocography (CTG) yg tdd transducer djj & kontraksi uterus: Kardiografi: pemeriksaan djj & perubahan2 Tokografi: pemeriksaan aktifitas uterus & atau gerakan janin Indikasi: Variasi djj (Auskultasi) Cairan amnion mengandung mekonium Induksi persalinan Resiko terjadinya insufiensi utero plasenta (misal PIH, postmatur)

AssofFetStatus/ Imami

17

Jenis CTG
a.

Non Stress Test (NST)

Secara teori pergerakan janin seharusnya diikuti dengan akselerasi djj Secara tidak langsung mengkaji fungsi dari respirasi plasenta dengan mengamati DJJ serta pergerakan janin.

b.

Contraction Stress Test (CST)/ Oxytocin Challenge Test (OCT) mengukur respon janin terhadap kontraksi uterus & mengevaluasi perfusi plasenta

AssofFetStatus/ Imami

18

IMAMI NR/FIK-UI

Assessment of The Fetal Status

External Fetal Monitoring

AssofFetStatus/ Imami

19

Pemeriksaan NST/ OCT dengan posisi duduk/ semifowler

AssofFetStatus/ Imami

20

IMAMI NR/FIK-UI

10

Assessment of The Fetal Status

Internal Fetal Monitoring

Selaput ketuban harus sdh pecah, dilatasi serviks cukup, bag presentasi cukup rendah utk pemasangan elektroda Hasil lebih jelas & akurat Prosedur memerlukan keahlian khusus Risiko infeksi intra uterine

AssofFetStatus/ Imami

21

Beberapa istilah
Frekuensi djj Normal: 120-160 bpm Takikardi: 160-180 bpm Bradikardi: 100-120 bpm Gawat janin: < 100, > 180 Frekuensi dasar: kisaran djj dasar yang timbul di antara kontraksi. Normal 115-160 dpm, mrpk nilai rerata Variabilitas: Normal: 10-25 bpm Berkurang: 6-10 bpm Menghilang: 0-5 bpm Berlebih (salvatory): . 25 bpm Akselerasi: peningkatan djj > 15 bpm berlangsung selama > 15, akibat gerakan atau stimulasi janin atau kontraksi Deselerasi: Dini Lambat: penurunan djj yang mulailebih lambat 15-30 dari kont ut, berakhir jg lebih lambat 15-30 dari kont ut variabel

AssofFetStatus/ Imami

22

IMAMI NR/FIK-UI

11

Assessment of The Fetal Status

AssofFetStatus/ Imami

23

AssofFetStatus/ Imami

24

IMAMI NR/FIK-UI

12

Assessment of The Fetal Status

Variabilitas

NST (NON STRESS TEST)

Dinilai: frekuensi dasar, variabilitas, & timbulnya akselerasi djj akibat gerak janin yang diukur selama min 20 Keuntungan: relatif cepat, tidak mahal, interpretasi mudah, bisa untuk klien rawat jalan & tidak ada efek samping Kerugian: kadang sulit memperoleh jejak yang pas, klien harus dlm posisi bersandar selama 20-30 menit & janin mungkin tidur selama test Indikasi pada klien: DM, PIH, IUGR, gemelli, ketuban pecah dll.
AssofFetStatus/ Imami

26

IMAMI NR/FIK-UI

13

Assessment of The Fetal Status

Interpretasi NST
Reaktif
Gerak janin min 4x/ 20 Frekuensi dasar: 120-160 bpm Variabilitas jangka panjang 6-25 bpm Ada > 2 akselerasi 15 dpm atau lebih dalam 20 menit

Non-reaktif
Gerak janin tidak ada dlm 20 atau tdk ada akselerasi saat janin bergerak Frekuensi dasar: <120, >160 Variabilitas < 2 bpm

Meragukan (suspicious)
Gerak janin: < 4x/20 atau akselerasi , 10-15 bpm Frekuensi dasar: <120, >160 bpm Variabilitas: 2-6 bpm

AssofFetStatus/ Imami

27

CST/ OCT
Mengevaluasi fungsi pernapasan (O2 & CO2) plasenta Dinilai: frekuensi dasar, variabilitas & perub periodik djj akibat kontraksi uterus Tes pembebanan dg stimulasi puting atau memberikan oksitosin Indikasi: untuk kehamilan berisiko insufisiensi plasenta atau kelainan janin yang berhub dg:
IUGR, DM, Postmatur NST non reaktif Abnormal/ suspect BPP (biophysical profile: pengkajian 5 variabel janin: gerak napas, gerak tubuh, tonus, vol amnion & reaktivitas djj)

Kontra Indikasi:
Perdarahan trimester III Bekas SC dengan insisi klasik Kejadian yg me risiko persalinan prematur: PROM, Incompetent cervix, gemelli

AssofFetStatus/ Imami

28

IMAMI NR/FIK-UI

14

Assessment of The Fetal Status

Pengaruh Kontraksi

AssofFetStatus/ Imami

29

Interpretasi CST/ OCT

Hasil Negatif Interpretasi Frekuensi dasar normal Variabilitas jangka panjang normal Deselerasi lambat tidak ada Ada akselerasi pada saat terjadi aktifitas janin Deselerasi lambat persisten pada saat kontraksi Variabilitas jangka panjang kurang atau (-) Akselerasi ada/ (-) pada saat aktifitas janin Pertimbangkan terminasi, kec maturitas paru (-) atau perinatologi tdk mampu Deselerasi lambat tdk persisten Dlm 10: kontraksi (+) atau (-) Takikardia
AssofFetStatus/ Imami

Positif

Mencurigakan (suspicious)

30

IMAMI NR/FIK-UI

15

Assessment of The Fetal Status

Hasil Tidak memuaskan

Interpretasi Hasil pencatatan kurang baik, mis ibu obesitas, gerak janin berlebih Kontraksi tdk adekuat (< 3/ 10) Kontraksi >5x/ 10 menit atau > 90 Sering disertai deselerasi lambat atau bradikardi Tonus basal uterus meningkat

Hiperstimulasi

AssofFetStatus/ Imami

31

Akselerasi

IMAMI NR/FIK-UI

16

Assessment of The Fetal Status

Deselerasi lambat

AssofFetStatus/ Imami

34

IMAMI NR/FIK-UI

17

Assessment of The Fetal Status

PERUBAHAN PERIODIK DJJ: DESELERASI

JENIS
DINI LAMBAT

PENYEBAB & MAKNA

Kompresi kepala, Tidak berbahaya Insufisiensi uteroplasenta Berbahaya

INTERVENSI

Ubah posisi ibu Hentikan infus oksitosin/pitosin Meningkatkan kecepatan infus Berikan O2 6 12 l/mnt Terminasi kehamilan bila indikasi Ubah posisi ibu Bila dilakukan lambat

VARIABEL

Kompresi tali pusat Sifatnya sementara tapi kadang-kadang berbahaya

= deselerasi

AssofFetStatus/ Imami

35

Pemeriksaan Laboratorium
Cairan Amnion
o - Feto Protein (AFP) mrp protein sirkulasi utama janin di

usia awal, level puncak pd usia gestasi 13 mgg lalu menurun. Pe AFP dihub dg NTD (Neural Tube Defect) & kelainan kongenital lainnya o Bilirubin dpt mendeteksi cairan amnion, digunakan utk evaluasi penyakit hemolisis fetal o Creatinin o Indeks pulmonar test kematangan paru, Ratio: Lesitin(L) + Spingomyelin(S) = Surfaktan
o L/S: 30-32 mgg = 1:1 o >35 mgg = 2:1

o meconium

AssofFetStatus/ Imami

36

IMAMI NR/FIK-UI

18

Assessment of The Fetal Status

Pemeriksaan lainnya
Amniosentesis Chorionic villus sampling (CVS)

Urine & Darah Maternal

- Feto Protein (AFP) Estriol: nilai terendah
Usia kehamilan 30 mgg:7 mgr/24 jam Usia kehamilan 40 mgg: 12 mgr/24 jam Jika kadar estriol , 4 mgr/24jamIUGR (PJT)??

AssofFetStatus/ Imami

37

Chorionic villus sampling (CVS)

Bukan tes rutin utk bumil risti janinnya cacat bawaan, seperti:
Berusia > 35 pd saat taksiran partus Riwayat hamil/ bayi terdahulu dgn kelainan genetik Mempunyai keluarga dgn kelainan genetik tertentu

Biasanya dilakukan pd kehamilan 10 12 mgg. Sdgkan amniosentesis dilakukan pd 15-18 mgg. Walaupun akurat mendeteksi kelainan risti abortus 2x lipat. Sekitar 1 dari 100 bumil yg dilakukan CVS akan abortus, sdgkan amniosentesis 1 dari 200 - 400. Dokter yg melakukan harus berpengalaman me risiko

Risiko lain: birth defects, rupture selaput ketuban, infeksi uterus & perdarahan
pervaginam
38

AssofFetStatus/ Imami

IMAMI NR/FIK-UI

19

Assessment of The Fetal Status

Prosedur CVS
Ada 2 cara, melalui: cervix (transcervical CVS) abdomen (transabdominal CVS). Transabdominal CVS risiko keguguran > rendah. Namun jika tdk mgk menemukan plasenta lwt abdomen maka hrs melalui serviks.

AssofFetStatus/ Imami

39

Amniosentesis
Akurat 99% mendiagnosis Down Syndrome & banyak kelainan lain termasuk neural tube defects (NTD) seperti spina bifida. Amniosentesis dapat digunakan utk menemukan 400 kelainan genetik spesifik. Juga termasuk kelainan mutasi single-gene seperti ggn darah beta-thalassemia. Amniocentesis biasanya dilakukan sejak usia gestasi 15 atau 16 mgg setelah konsepsi sampai < 20 mgg karena pada masa ini ada cukup cairan amnion utk diambil ( 20 cc) tanpa membahayakan janin. Risiko abortus hanya 5%.
AssofFetStatus/ Imami

Variasi prosedur amniosentesis: testing sample darah yang diambil dari umbilical cord. Akurasinya sama dlm mendiagnosis kelainan kromosom besar.

40

IMAMI NR/FIK-UI

20

Assessment of The Fetal Status

Alpha-feto Protein
Biaya tdk mahal & tdk menimbulkan risiko abortus hasilnya kurang reliabel, bila (+) perlu diverifikasi dgn amniosentesis AFP adalah substansi yg normalnya diproduksi oleh liver janin & dibawa oleh sirkulasi darah, darah janin yang ada dlm plasenta terbawa ke darah ibu. AFP & pemeriksaan kimiawi darah dpt diambil dari lengan ibu. Nilai yang tdk normal rendah atau tinggi relatif thd fase kehamilan ada kelainan genetik, spt Down syndrome, neural tube defects, kelainan dinding abdomen, trisomi 18.

(AFP)
Rutin dilakukan pd 14-20 mgg usia gestasi usia kehamilan harus pasti. Hasil akan error jika gemeli Beberapa zat dlm darah maternal yg perlu ditest jg utk melengkapi AFP adalah HCG (human chorionic gonadotropin) & unconjugated estriol. Kombinasi prosedur test ini disebut Alpha-fetoprotein Plus atau triple screening. Saat ini ditambah test inhibin quadruple atau quad screening.

AssofFetStatus/ Imami

41

Pengkajian Kesejahteraan Ibu & Janin Tiap Trimester

Trimester I
Denyut Jantung Janin
Antara minggu 10 12 gestasi by doptone, biasanya pd pertengahan area suprapubic, (N) 120- 160 bpm.

Ultrasonografi, kegunaan:
Mengkaji usia kehamilan Mengevaluasi adanya kelainan kongenital Mendiagnostik adanya perdarahan pervaginam Mengevaluasi pertumbuhan janin Pendukung test prenatal spt: amniosentesis

AssofFetStatus/ Imami

42

IMAMI NR/FIK-UI

21

Assessment of The Fetal Status

Pengkajian

Pada Trimester II

Tinggi Fundus Uteri

TFU yang lebih tinggi dari normal
a. b. c. d. a. b. c. d. Kehamilan ganda Polihidramnion Fetal makrosomi Kandung kemih ibu penuh Presentasi janin yang abnormal IUGR Kongenital anomali Oligohidromnion

TFU yang lebih rendah dari normal

AssofFetStatus/ Imami

43

Denyut Jantung Janin

Selama trimester II DJJ merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan. Leanec sudah mulai dapat digunakan (18-20 mgg)

Pergerakan Janin
Primigravida : mulai terdeteksi antara minggu 18-20 gestasi Multigravida: minggu 16 gestasi

USG
Tujuan:

Mengkaji usia kehamilan Mendiagnosa adanya kehamilan ganda Mengkaji pertumbuhan janin Mengindentifikasi kelainan kongenital Sebagai petunjuk pada prosedur seperti: PUBS Mengkaji lokasi plasenta
AssofFetStatus/ Imami

44

IMAMI NR/FIK-UI

22

Assessment of The Fetal Status

Amniosentesis
Aspirasi cairan amnion melalui tusukan pd abdomenuterusanalisa cairan amnion Dilakukan pada pertengahan awal kehamilan: minggu 14- 20 kehamilan Guna mendeteksi adanya kelainan genetik Pada trimester III mendeteksi kematangan paru dan amnionitis

AssofFetStatus/ Imami

45

Percutaneus Umbilical Blood Sampling (PUBS)

Memasukan jarum melewati abdomen ibu, kantung amnion menuju tali pusat pada tempat plasenta berimplantasi Disebut juga cordosintesis atau Fetal blood Sampling Tujuan: dilakukan pada kondisi yang mempengaruhi secara langsung elemen pembuluh darah janin, dibawah pengawasan USG aspirasi fetal blood Karyotype, kimia darah, antibody screening teratogenic virus, gas darah

AssofFetStatus/ Imami

46

IMAMI NR/FIK-UI

23

Assessment of The Fetal Status

Pengkajian

Pada Trimester III

Pergerakan Janin
Hitung pergerakan Meningkat: setelah makan, menggerakkan abdomen, berjalan janin lebih aktif Janin memiliki periode tidur: > 20 menit 2-3 minggu seblm partus: pergerakan menurun bagian janin mulai masuk PAP

Pemeriksaan Laboratorium
1. Estriol:nilai terendah 2. Cairan Amnion

kematangan paru

AssofFetStatus/ Imami

47

Peran Perawat
Berespon terhadap kebutuhan dan tuntutan konsumen (klien) Mengkaji: indikasi test, kesiapan fisik, psikologis dan pengetahuan klien Menetapkan masalah:
Cemas Takut Tdk nyaman Risiko infeksi (bergantung metode yang digunakan) Risiko cedera

AssofFetStatus/ Imami

48

IMAMI NR/FIK-UI

24

Assessment of The Fetal Status

Ciptakan hubungan saling percaya Jelaskan kpd klien & kelg ttg prinsip pemeriksaan kesejahteraan janin, kolaborasi dengan dokter dlm pemberian informasi, informed consent Klarifikasi informasi (peran advokasi) Beri dukungan saat dilakukan test Pemantuan janin secara eksternal memerlukan kerjasama dg klien terutama adanya keterbatasan gerak Siapkan klien: posisi yang nyaman Siapkan & cek alat Tentukan area djj Letakkan transducer USG & tokografi pd tempat yg tepat Kaji & mempertahankan keakuratan rekaman Interpretasi hasil

AssofFetStatus/ Imami

49

Selama pemantauan:
Perub posisi ibu Tanda-tanda vital Relokasi transducer Intervensi yang dilakukan ketika pola djj tidak normal Tanda tangan dan waktu hasil rekaman dievaluasi

Mengevaluasi: proses & hasil pemantauan

Klien & Keluarga memahami pentingnya test Test dilakukan tanpa komplikasi

Mendokumentasikan hasil
AssofFetStatus/ Imami

50

IMAMI NR/FIK-UI

25

Assessment of The Fetal Status

AssofFetStatus/ Imami

51

IMAMI NR/FIK-UI

26