Anda di halaman 1dari 23

STATUS PENDERITA

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Bangsa Suku Agama Pekerjaan Status Alamat MRS No RMK : Ny. L : Perempuan : 26 tahun : Indonesia : Banjar : Islam : Swasta : Sudah Menikah : Sei Andai Blok K No.14 : 18 Juni 2012 : 99-74-65

ANAMNESIS Keluhan Utama : Kelemahan kedua tungkai Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : Tidak bisa BAK dan BAB Perjalanan Penyakit : Os mengalami kelemahan kedua tungkai sejak pukul 14.00 tanggal 18 Juni 2012. Os tidak merasa dan tidak bisa menggerakkkan badan sampai ujung kaki. Os merasakan nyeri di daerah pundak dan menjalar sampai lengan atas. Kurang lebih 1 bulan yang lalu os mengeluh nyeri dada serta

rasa raba perlahan-lahan hilang. Pasien ada riwayat pekerjaan mengangkat berat 3 bulan yang lalu. Pasien tidak ada buang air kecil dan buang air besar sejak tadi subuh. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak ada riwayat diabetes mellitus dan tidak ada hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat asma. Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat riwayat diabetes mellitus dan hipertensi pada keluarga. STATUS INTERNA SINGKAT Tanda Vital : Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Badan Gizi Kepala/leher Thorak Paru-paru Jantung Abdomen Ekstremitas : Suara nafas vesikuler,ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : SI dan SII tunggal, bising jantung tidak ada : BU (+) N, Hepar/lien tidak teraba. : atrofi (-), edema (-), akral hangat : 110/60 mmHg : 24 kali/menit : 84 kali/menits : 36,8 C : Baik : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), JVP meningkat (-), KGB tidak membesar
o

STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan afek : Baik

Proses berfikir Kecerdasan Penyerapan Kemauan Psikomotor STATUS NEUROLOGIS KESAN UMUM Kesadaran Pembicara

: Baik : Sesuai dengan pendidikan : Baik : Baik : Baik

: Kompos Mentis,GCS 4-5-6 : Disarti (-) Monoton (-) Scanning (-) Afasia : Motorik (-) Sensorik (-) Amnestik (Anomik) (-) Muka : Mask (-) Myopathik (-) Fullmoon (-) lain-lain : tidak ada

Kepala

: besar normal Asimetri (-) Sikap Paksa (-) Tortikolis (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk (-) Laseque (-) Kernig (-) Brudzinski I dan II (-) / (-)

Saraf Otak N. Olfaktorius Hyposmia Parosmia Halusinasi : (-) : (-) : (-)

N. Opticus Visus Melihat Warna Funduscopi N. III, IV, VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Nasal Temporal Atas Temporal Bawah Ptosis Celah Mata Exoptalmus PUPIL Bentuk Lebar Perbedaan lebar : bulat : 3 mm/ 3 mm : isokor : Tengah/Tengah : : (+) : (+) : (+) : (+) : (-) / (-) : (-) / (-) : (+) : (+) : tdk dilakukan Yojana Penglihatan : (-)

Rekasi cahaya langsung : N/N Reaksi cahaya konsensuil: N/N Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi N. Trigeminus Cabang Motorik Otot maseter Otot temporal Otot pterygoideus Cabang Sensorik : N : N : N : (+) : (+)

Oftalmikus Maksilaris Mandibularis Refleks Kornea langsung

: N : N :N : +/+

Reflleks kornea konsensuil : +/+ N. Fasialis Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Waktu gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Hiperakusis Sekresi air mata N. Vestibulocochlearis Vestibular Vertigo Nistagmus Tinitus Aureum Tes kalori Cochlearis Rinne Weber Schwabah : tdl : tdl : tdl : (-) : (-) : (-) : (-) : N : N : N : N : (-) / (-) : N/N : Normal : Normal : Normal : Normal

Pengecapan 2/3 depan lidah : tdl

Tuli Konduktif Tuli perseptif

: tdl : tdl

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Bagian Motorik Suara Menelan Kedudukan uvula Uvula Detak jantung Bising Usus Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Reflek muntah Reflek palatum Mole N. Accessorius Mengangkat bahu Memalingkan wajah N. Hypoglossus Kedudukan lidah waktu istirahat Kedudukan lidah waktu bergerak Atrofi Fascikulasi / Tremor Kekeuatan lidah menekan pipi : : : : : N N (-) / (-) (-) / (-) N : : N N : : : tdl N N : N : N : sentral : N : N : N

Kedudukan arcus pharinx: N/N Pergerakan arcus pharinx/ : N

SISTEM MOTORIK Kekuatan Otot Tubuh Otot perut Otot pinggang Kedudukan diafragma Lengan M. Deltoid M.Biseps M. Triseps Flexi sendi pergelangan tangan Ekstensi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Tungkai Flexi art. Coxae Extensi art. Coxae Flexi sendi lutut Extensi sendi lutut Flexi plantar kaki Extensi dorsal kaki Gerakan jari-jari Besar otot Atrofi Pseudohipertrofi Respon terhadap perkusi Myotonik Palpasi otot Nyeri Kontraktur Konsistensi : sde : (-) : N : (-) : (-) : (-) : : : : : : : Menurun/Menurun Menurun/Menurun Menurun/Menurun Menurun/Menurun Menurun/Menurun Menurun/Menurun Menurun/Menurun : : : : : : : N N N N N N N : N : N : N

Tonus otot Hipotoni Spastik Rigid Rebound phenomen Gerakan involunter Tremor Waktu istirahat Waktu diam Chorea Athetose Myokloni Torsion spasme Fasikulasi Koordinasi Jari tangan jari tangan : N Jari tangan hidung Tumit Lutut Pronasi supinasi : N : tdl : N : tdl Ibu jari kaki jari tangan: tdl : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-)

lengan (-) / (-) (-) / (-) (-) / (-) (-) / (-)

tungkai (+) / (+) (-) / (-) (-) / (-) (-) / (-)

Tapping dengan jari-jari tangan : tdl Tapping dengan jari-jari kaki Gait Station Romberg test SISTEM SENSORIK Rasa eksteroseptik Nyeri superfisial Suhu Raba ringan lengan N N N tungkai tubuh N N N : tdl : tdl

Rasa propioseptik Rasa getar Rasa tekan Nyeri tekan rasa gerak/posisi Rasa enteroseptik Reffered pain Rasa kombinasi Sterognosis Barognosis Graphestesi Two popint tactil discrimination Sensory exctintion Loss of body image Fungsi luhur Apraxia Alexia Agraphia Fingeroesthesia Membedakan kanan dan kiri Acalculia Refleks-refleks Refleks kulit Refleks dinding perut : / / / : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) : : : : : : tdl tdl tdl tdl tdl tdl : N tdl N N N tdl tdl N N N

Refleks cremaster Refleks intescapularis Refleks gluteal Refleks anal Refleks tendon Refleks biseps

: tdl : tdl : tdl : tdl : N/ N 9

Refleks triceps Refleks patella Refleks Achiles Refleks patologis Tungkai Refleks babinsky Refleks Chaddock Refleks Rossolimo Refleks Gordon Refleks Schaefer Refleks Stransky Refleks Gonda Lengan

: N/ N : N/ N : N/ N

: (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-)

Refleks Mendel Bacterew: (-) / (-)

Refleks Hoffman tromer : (-) / (-) Refleks Leri Refleks Meyer Refleks primitif Grasp refleks Snout refleks Sucking refleks Palmomental : : : : : (-) / (-) : (-) / (-)

Susunan Saraf Otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat Salivasi Gangguan vasomotor Ortostatik hipotensi Gangguan tropik 10 : : BAB (-) : N : N : (-) : (-)

Kulit Rambut Kuku Columna Vertebralis Kelaianan Lokal Skoliosis Kyphosis Khyposkoliosis Gibbus Nyeri tekan/ketuk Nyeri tekan sumbu Nyeri ketuk sumbu Gerakan cervical vertebrae Flexi Extensi Lateral deviation Rotasi Gerakan dari tubuh Membungkuk Extensi Lateral deviation

: (-) : (-) : (-)

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (+) : (+) : (+) : (+) : (+) : tdl : tdl : tdl

PEMERIKSAAN PENUNJANG Roentgen Tidak didapatkan kompresi pada medulla spinalis Laboratorium Darah lengkap (tanggal 25 Mei 2012) Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit : 11,2 gr% : 9,8 ribu/ul : 4,04 juta/mmk : 33,7 vol%

11

MCV MCH Granulosit Limfosit LDH CKMB Gula Darah Puasa Ureum Creatinin Clorida

: 83,5 fl : 27,7 pg : 76,3 % : 18,0 % : 781 U/L : 96 U/L : 112 mg/dl% : 65 mg/dl : 0,8 mg/dl : 105,3 mmol/l

RESUME 1. Anamnesis : Os mengalami kelemahan kedua tungkai sejak pukul 14.00 tanggal 18 Juni 2012. Os tidak merasa dan tidak bisa menggerakkkan badan sampai ujung kaki. Os merasakan nyeri di daerah pundak dan menjalar sampai lengan atas. Kurang lebih 1 bulan yang lalu os mengeluh nyeri dada serta rasa raba perlahan-lahan hilang. Pasien ada riwayat pekerjaan mengangkat berat 3 bulan yang lalu. Pasien tidak ada buang air kecil dan buang air besar sejak tadi subuh. Tidak terdapat riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada Ny. L dan juga keluarganya. 2. Pemeriksaan Status interna TD Nadi RR : 110/60 mmHg : 84 kali/menit : 24 kali/menit

12

Suhu Gizi K/L Thorak Abdomen Extermitas Status psikiatri Status neurologi GCS Pupil Meningeal Sign Nn. Craniales Motorik

: 36,8o C : baik : tak : tak : tak : akral hangat, paraparese ekstremitas inferior tipe flaksid : dalam batas normal : 456 : pupil bulat, isokor 3mm/3mm. refleks cahaya +/+ : kaku kuduk (-), Brudzinski I dan II (-) : dbn : 5 1 5 1 N N

Tonus Sensorik

: N : N

Refleks fisiologis

: BPR TPR BHR

++ ++ ++ ++

KPR APR

+ +

+ +

Refleks patologias Babinsky (-) /(-). Chaddock (-)/(-), H/T (-)/(-) Susunan saraf Otonom Columna Vertebralis : inkotinensia uri (-), inkotinensia alvi (-) : dalam batas normal

13

Keterangan singkatan : tdl : tidak dilakukan tak : tidak ada kelainan

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Klinis Diagnosis Etiologis Diagnosis Topis : Paraparese Inferior tipe Flaksid : Suspek Myelitis Transversa : Dermatom thorakal 7

DIAGNOSA BANDING 1. Mielopati akibat kompresi medulla spinalis 2. Infeksi epidural 3. Polineuritis pasca infeksi akut

PENATALAKSANAAN 1. Terapi Umum Menjaga jalan nafas agar tetap bebas, beri oksigen jika sesak Mempertahankan tekanan darah agar aliran darah ke otak tetap adekuat Memperhatikan keseimbangan cairan, ginjal dan saluran kemih Pengawasan kesadaran dan tanda-tanda peningkatan TIK Menjaga nutrisi tetap cukup dan baik Perubahan posisi penderita setiap 2-4 jam untuk mencegah

dekubitus Pemasangan kateter diperlukan karena adanya retensi urin,

konstipasi diatasi dengan pemberian laksan. 2. Terapi Medikamentosa Infus RL 20 tetes/menit

14

Metilprednisolon 125 mg vial 3 X 1 /hari Methycobal 1 x 1 / hari Ranitidin 2 x 1 / hari Ceftriaxon 2 x 2 / hari

3. Rehabilitasi untuk membatasi kecacatan baik fisik maupun mental dengan fisioterapi dan bladder training PROGNOSIS Dubia

15

PEMBAHASAN Mielitis Transversa (MT) adalah sindrom klinis dimana prosesnya dimediasi oleh sistem imun menyebabkan cedera neural medula spinalis dan mengakibatkan berbagai derajat disfungsi motorik, sensori, dan autonom. Penyakit ini dapat menyerang anak-anak maupun dewasa pada semua usia. Akan tetapi puncak usia adalah antara usia 10-19 tahun dan 30-39 tahun.1 Mielitis transversa adalah kelainan neurologi yang disebabkan oleh peradangan sepanjang medulla spinalis baik melibatkan satu tingkat atau segmen dari medulla spinalis. Istilah mielitis menunjukkan peradangan pada medulla spinalis, transversa menunjukkan posisi dari peradangan sepanjang medulla spinalis. Serangan inflamasi pada medulla spinalis dapat merusak atau menghancurkan mielin yang merupakan selubung serabut sel saraf. Kerusakan ini menyebabkan jaringan parut pada sistem saraf yang menganggu hubungan antara saraf pada medulla spinalis dan tubuh.1 Mielitis transversa merupakan suatu gangguan neurologi yang

disebabkan oleh kehilangan selubung mielin pda medulla spinalis, disebut juga sebagai demielinisasi. Demielinisai ini muncul secara idiopatik menyertai infeksi atau vaksinisasi, atau disebabkan multipel sclerosis. Salah satu teori mayor tentang penyebabnya adalah bahwa inflamasi immune-mediated adalah sebagai suatu hasil paparan terhadap antigen virus. Kelainannya berupa inflamasi melibatkan medulla spinalis pada kedua sisinya. Pada mielitis transversa akut, onset terjadi tiba tiba dan progresif dalam beberapa jam dan atau beberapa hari.

16

Lesi dapat terjadi di setiap bagian dari medulla spinalis meskipun biasanya terbatas pada bagian kecil saja.2 MT ditandai dengan peradangan fokal di dalam medula spinalis dan menghasilkan manifestasi klinis berupa disfungsi neural sistem motorik, sensori dan autonom yang berada di dalam dan melewati area peradangan. Bukti adanya peradangan akut dapat terlihat dalam MRI spinal dan pungsi lumbal. Fokus terapi MT adalah mengurangi peradangan. Hal tersebut dapat dilakukan dengan memberi terapi imunomodulator seperti steroid, plasmapheresis, dan

imunomodulator lain.2 Para peniliti tidak dapat menentukan secara pasti penyebab mielitis transvera. Infalamasi yang menyebabkan kerusakan yang luas pada serabut saraf dari medulla spinalis dapat disebabkan oleh infeksi viral, reaksi autoimun yang abnormal atau menurunnya aliran darah melalui pembuluh darah yang terletak pada medulla spinalis. Mielitis tranversa dapat juga terjadi sebagai komplikasi dari syphilis, campak, penyakit lyme, dan beberapa vaksinasi termasuk chichenpox dan rabies. Beberapa kasus yang penyebabnya tidak dapat diketahui disebut idiopatik.3 Mielitis transversa sering terjadi setelah infeksi virus. Agent infeksi perkirakan penyebab mielitis tranversa termasuk varicella zooster ( virrus yang menyebabkan chickenpox dan shingella ), herpes simplek, sitomegalovirus, Epstein-Barr, influensa, echovirus, human immunodeficiency virus ( HIV ), hepatiti A dan rubella. Mielitis transversa juga dihubungkan dengan beberapa

17

infeksi bakteri pada kulit, infeksi telinga tengah( otitis media), dan Mycoplasma pneumoniae ( pneumonia bakterial ).3 Pada kasus mielitis transversa post infeksi, mekanisme sistem immun baik pada viral atau infeksi bakteri tampaknya berperan penting dalam menyebabkan kerusakan saraf spinal. Walaupun peneliti belum mengetahui secara tepat mekanisme kerusakan saraf spinal. Rangsangan sistem immun sebagai respon terhadap infeksi menunjukkan bahwa suatu reaksi autoimmune yang bertanggung jawab. Pada penyakit autoimun, sistem imun yang secara normal melindungi tubuh terhadap organisme,melakukan kesalahan dengan menyerang jaringan tubuh sendiri yang menyebabkan inflamsi dan pada beberapa kasus merusak mielin medulla spinalis. Mielitis transversa juga terdapat pada beberapa penyakit autoimun seperti systemic lupus erythematosus, Sindrom Sjogren's, dan sarcoidosis. Kadang kadang pada mielitis transversa akut yang berkembang dengan cepat sebagai tanda awal serangan dari multipel sklerosis.4 Beberapa kasus mielitis transversa disebabkan oleh malformai arteri-vena spinalis ( kelainan yang merubah aliran darah ) atau penyakit vaskuler seperti atherosklerosis yang menyebabkan iskemik. Sehingga menurunkan kadar oksigen pada jaringan medulla spinalis. Iskemik dapat disebabkan perdarahan

(hemorragik) dalam medulla spinalis, pembuluh darah yang menyumbat atau sempit, atau faktor lainnya. Pembuluh darah membawa oksigen dan nutrisi ke jaringan medulla spinalis dan membuang hasil metabolisme. Saat pembuluh darah tersumbat atau menyempit dan tidak dapat membawa sejumlah oksigen ke jaringan medulla spinalis. Saat area medulla spinalis menjadi kekurangan oksigen

18

atau iskemik. sel dan serabut saraf mulai mengalami perburukan secara cepat. Kerusakan ini menyebabkan inflamasi yang luas kadang kadang menyebabkan mielitis transversa.4 Makroskopis pada medulla spinalis yang mengalami peradangan akan tampak edema, hiperemi dan pada kasusberat terjadi perlunakan ( mielomalasia ).2 Mikroskopis akan tampak pada leptomening tampak edema, pembuluh pembuluh darah yang melebar dengan infiltrasi perivaskuler dan pada medulla spinalis tampak pembuluh darah yang melebar dengan infiltrasi perivaskuler ( limfosit / leukosit ) di substansia grisea dan alba. Tampak pula kelainan degeneratif pada sel - sel ganglia, pada akson akson dan pada selubung mielin, disamping itu tampak adanya hiperplasia dari mikroglia. Traktus traktus panjang disebelah atas atau bawah daripada segemen yang sakit dapat memperlihatkan kelainan kelainan degeneratif.2 Mielitis tranversa dapat terjadi secara akut ( terjadi dalam beberapa jam sampai beberapa hari ) atau subakut ( terjadi dalam satu atau dua minggu ). Gejala awal umumnya meliputi sakit pinggang didaerah yang terlokalisasi, parastesia yang mendadak ( perasaan yang abnormal seperti terbakar, gatal, tertusuk, atau perasaan geli) di kaki, hilangnya sensorik dan paraparesis ( kelemahan pada sebagian kaki). Paraparesis sering menjadi paraplegia ( kelemahan pada kedua kaki dan pungung bagian bawah). Gangguan fungsi kandung kemih dan buang air besar sering terjadi. Beberapa penderita juga melaporkan mengalami spasme otot, gelisah, sakit kepala, demam, dan hilangnya selera. Tergantung pada segmen medulla spinalis yang terlibat, beberapa penderita mengalami masalah dengan

19

sistem respiratori. Dari beberapa gejala, muncul empat gejala klasik mielitis tranversa :1

Kelemahan otot atau paralisis kedua lengan atau kaki. Nyeri Kehilangan rasa pada kaki dan jari jari kaki Disfungsi kandung kemih dan buang air besar

Beberapa penderita mengalami tingkatan kelemahan yang bervariasi pada kaki dan lengan. Pada awalnya penderita dengan mielitis tranversa terlihat bahwa mereka terasa berat atau menyerat salah satu kakinya atau lengan mereka terasa lebih berat dari normal. Pergerakan tangan dan kaki misalnya kekuatan dapat mengalami penurunan. Beberapa minggu penyakit tersebut secara progresif berkembang menjadi kelemahan kaki secara menyeluruh, akhirnya menuntut penderita untuk menggunakan suatu kursi roda.1 Nyeri adalah gejala utama pada kira- kira sepertiga hingga setengah dari semua penderita mielitis transvera. Nyeri terlokalisir di pinggang atau perasaan yang menetap seperti tertusuk atau tertembak yang menyebar ke kaki, lengan atau badan.1 Dalam kasus ini os mengeluhkan kelemahan dan hilangnya rasa pada kedua tungkai. Os tidak merasa sensasi raba, os juga tidak ada buang air kecil dan buang air besar, os tidak bisa merasakan jari-jari kaki os. Selain itu juga Ny. L mengalami anemia, anemia ini bisa disebabkan oleh: Defisiensi besi Anemia karena penyakit kronis dan inflamasi

20

Insuffisiensi Renal Defisiensi Nutrient Hormon Sex Prognosis penyakit ini meragukan. Sebagai pedoman bila dalam waktu 3-4

minggu setelah awitan penyakit terlihat tanda-tanda perbaikan maka prognosisnya cukup baik.

DAFTAR PUSTAKA

21

1. National Institut of neurological disorder and stroke, myelitis trasversa dalam www.ninds.nih.gov/disorder/trasversemyeilitis. 2. Harsono, dr. 2003. Mielitis transversa Dalam Kapita Selekta Neurologi, Gajah mada University press, Yogyakarta 3. Igusti Gede Ngoerah,dr,Prof. 1994. Mielitis Dalam Dasar Dasar Ilmu Penyakit Saraf, Airlangga University Press, Surabaya 4. Khrisnan, C., Kaplin, A.I., Deshpande D.M., Pardo C.A., Kerr. D.A. 2004, Transverse Myelitis: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment , 9: 14831499, Frontiers in Bioscience.

22

Laporan Kasus

MIELITIS TRANSVERSA

Oleh Purnama, S.Ked I1A008053

Pembimbing : dr. Oscar Nurhadi, Sp.S

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UNLAM - RSUD ULIN BANJARMASIN Juni, 2012

23