Rev.

1 110906

te

STATUS DERMATO-VENEROLOGI UNIT PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT KEPOLISIAN PUSAT RS SUKANTO
IDENTITAS :

I.

Nama

Merupakan bagian dari identitas pasien. Idealnya: hanya satu nama untuk satu orang (tidak ada nama yg sama untuk 2 orang yg berbeda seperti alamat e-mail anda yg tidak ada kembarannya).Sehingga untuk menghindari nama yg sama maka seyogyanya nama terdiri lebih dari satu kata. Di Western, nama terdiri dari 3 kata dimana nama akhir merupakan family name (John F.Kennedy, Paul M.Mcartney, Peter G.MacAlister), di Indonesia 3 nama ini diadopsi oleh suku Batak dan Ambon. Bentuk penamaan orang menurut etnis yg lain seperti Arab: Muhammad bin Abdullah (bin berarti anak laki2 dari), Siti Fatimah binti Zulkifli (binti = anak perempuan dari). Etnis Tionghoa mempunyai nama dgn 3 kata/sukukata dimana nama depan adalah family name ; Soe Hok Gie, Liem Ban Piet, Tan Po Ting, Li Hui Ni

Jenis kelamin

Jenis kelamin selain sebagai identitas seksualitas; jangan lupa ada nama pria yg mirip wanita dan sebaliknya atau nama orang asing yang tidak kita ketahui gender nya (jika blm mengenal Oprah Winfrey dptkah anda mengetahui jenis kelaminnya?). Juga penting dalam kaitannya dengan terapi, karena ada obat2an yg spesifik pria/wanita saja (hormon).

No. Register

Merupakan nomor identitas pasien untuk kepentingan administrasi medik. Seharusnya nomor register hanya berlaku untuk satu pasien selamanya, artinya nomor tsb tidak boleh dipakai orang lain sekalipun pasien yg terdahulu sudah meninggal.

Pekerjaan

Pekerjaan* seseorang/pasien dikaitkan dgn occupational diseases penyakit2 akibat pekerjaan. Pekerjaan juga dapat menunjukkan status sosial ekonomi dan intelektualitas pasien.

Pendidikan

Selain dapat menjadi identitas* juga menunjukkan intelektualitas pasien, sehingga dapat lebih mudah atau sebaliknya lebih sulit dalam berdialog dan memberi pemahaman tentang penyakit, diet, obat dan edukasi lainnya. Banyak kendala dalam hubungan komunikasi dokter/paramedis dgn pasien karena tingkat pendidikan yg rendah dan kurangnya kemampuan berkomunikasi dan berbahasa.(Bayangkan pasien anda 70 th agak bolot, katarak, buta huruf, tidak mampu berbahasa Indonesia sama sekali)

Rev.1 110906

Agama

Agama/ kepercayaan yg dianut pasien lebih dikaitkan dgn ritual agama dan pantangan2 sesuai ajaran agamanya. (makanan tertentu, puasa, larangan transfusi darah dll)

Status pernikahan

Pernikahan memberi dampak dalam melakukan pemeriksaan, menentukan diagnosis, nasehat, terapi dll. Pd wanita risiko penyakit kelamin pada umumnya lebih besar pada wanita yg menikah. Wanita hamil dan menyusui harus hati2/dihindarkan dari penggunaan obat2 tertentu. Selain itu hati2 melakukan pemeriksaan dalam atau memasukkan alat (speculum) kedalam vagina pasien jika status perkawinannya belum menikah. Jika perlu mintalah pasien membuat pernyataan tertulis bersedia diperiksa (semacam informed consent).

Suku

Berkaitan dengan budaya, kebiasaan, jenis makanan dll (orang Jawa punya kebiasaan makan 2x sehari, sementara instruksi makan obat 3x sehari sesudah makan. Orang Padang banyak yg menderita gastritis karena doyan pedas dan kadar cholesterol darah tinggi, karena makanannya tinggi lemak) Dari suatu daerah tertentu seringkali didapat kebiasaan/kepercayaan yg bertentangan dgn kesehatan moderen. (bayi baru lahir harus mengikuti upacara disuapi sekepal nasi, wanita yg baru selesai haid harus mencuci genitalianya dgn berendam di sungai)

Bangsa

Idem dgn SUKU

: :

Tempat/tanggal lahir

Melengkapi identitas seseorang, disamping itu juga menunjukkan usianya (bayi, kanak2, dewasa, orang tua). Hal ini juga penting dalam membantu menegakkan diagnosis (misal: vesikel pd kulit orang dewasa/orang tua tentu kecil kemungkinan diagnosisnya Varicella), selain itu pemberian obat dan penatalaksanaan lainnya sangat dipengaruhi oleh usia pasien. Selain itu tempat lahir seringkali merupakan tempat dari mana pasien berasal. Hal ini dapat dikaitkan dgn penyakit2 endemik di daerah tertentu. (MH, Malaria dll)

Alamat

Melengkapi identitas.

: :

Tanggal pemeriksaan
(jelas)

Pemeriksa
(jelas)

Rev.1 110906

II.

ANAMNESIS :

a. Keluhan utama

Keluhan pasien yg membawanya datang berobat/minta pertolongan. Tuliskan juga sejak kapan (2 hari, 2 minggu, 2 bulan dst)

b. Keluhan tambahan

Adalah keluhan yg berkaitan dgn penyakit utama (sesuai dgn keluhan utama). Selain itu mungkin juga ada keluhan lain yg tidak ada hubungannya dgn penyakit utamanya, sdh barang tentu ada diagnosis tambahan diluar diagnosis utama. Contoh: keluhan utama gatal2, keluhan tambahan (yg tdk ada hubungannya), nyeri kepala. Pada pemeriksaan ditemukan tensi 190/110. Disimpulkan diagnosis utama : Dermatitis, diagnosis tambahan: Hypertensi

c.Riwayat penyakit sekarang

Adalah penjabaran dari keluhan utama. Hal2 yg penting ditanyakan antara lain; sudah diterapi/belum, diterapi sendiri/obat tradisional/dokter/spesialis, apa nama obatnya dll. Pertanyaan2 yg diajukan kepada pasien hendaknya yg spesifik, dgn bahasa yg mudah dimengerti sesuai dgn tingkat intelektualitasnya. Dalam anamnesis biasanya dokter sudah memiliki petunjuk kira2 diagnosis penyakitnya menjurus kemana. Umumnya dalam pembuatan status dokter mampu menyimpulkan suatu diagnosis kerja dgn satu atau lebih diagnosis banding. Pertanyaan2 yg diajukan kpd pasien dlm anamnesis hendaknya meliputi pertanyaan spesifik thd penyakit dlm diagnosis kerja dan pertanyaan lain yg spesifik untuk diagnosis bandingnya. Bila pertanyaan2 yg spesifik utk diagnosis kerja sebagian besar dijawab positif oleh pasien, sebaliknya pertanyaan2 yg spesifik utk diagnosis banding kebanyakan disangkal, maka hal itu memperkuat diagnosis kerja itu sendiri. Harap diingat, bahwa pertanyaan yg disangkal pasien bukan berarti tdk penting.

d. Riwayat penyakit dahulu :

Terutama yg berkaitan dgn keluhan/penyakit yg diderita saat ini. Misal: Bila diagnosis kerja mengarah pada Drug Eruption, kemudian riwayat penyakit dahulu pasien memiliki alergi obat tertentu, maka fakta ini kemungkinan besar ada korelasinya dgn kondisi saat ini.

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

1.Untuk menandai adanya penyakit familial herediter (Dermatitis atopi, Lupus). 2.Untuk menandai adanya penyakit menular (Scabies, Dermatophyta)

III.

STATUS GENERALIS

Hendaknya Status Generalis dibuat lengkap. Hal ini penting karena sebagai dokter dalam menangani pasien haruslah berfikir secara holistik (holistic approach), karena pada dasarnya manusia merupakan satu kesatuan yg utuh, tidak dikotak2kan sesuai dgn organ yg dimilikinya. Artinya jika anda sedang menjalani kepaniteraan di bagian Kulit & Kelamin, maka se-olah2 penyakit2 selain penyakit kulit & kelamin bukan urusan anda. Justru

Rev.1 110906

seringkali kami dibagian Kulit & Kelamin menemukan kasus2 yg serius yg keluhannya pada kulit. (Diabetes melitus yg berat dan tidak disadari pasien dengan komplikasi Carbuncle atau Candidiasis mucocutan, atau kasus2 Lupus, Scleroderma dgn manifestasi yg dominan di kulit sehingga dikeluhkan pasien). Tidak jarang pasien datang dgn keluhan utama misalnya gatal2 diselangkangan, pada pemeriksaan umum ditemukan hepar membengkak, atau hypertensi yg berat, atau bahkan tumor payudara dsb. Manifestasi penyakit yang berhubungan dgn penyakit kulit/kelamin hendaknya ditulis/ dibahas pada Status Dermatologicus/Venereologicus.

Keadaan umum Keadaan gizi

(tidak dibahas, sudah jelas)

: : : : : : :

(tidak dibahas, sudah jelas)

Tanda vital Cor/pulmo

(tidak dibahas, sudah jelas)

(tidak dibahas, sudah jelas)

Abdomen

(tidak dibahas, sudah jelas)

Ekstremitas
(tidak dibahas, sudah jelas)

Kelenjar Getah Bening

(tidak dibahas, sudah jelas)

V.

STATUS DERMATOLOGIKUS/VENEROLOGIKUS (Sebutkan kelainan selengkap-lengkapnya)

Dalam bidang penyakit Kulit, pengetahuan dasar yg harus dikuasai mutlak adalah tentang efloresensi. Seorang dokter yg mempunyai pengetahuan dan pemahaman yg memadai tentang efloresensi, akan mampu membuat deskripsi yg jelas tentang lesi yg terdapat pada kulit pasien. Deskripsi yg benar dan jelas akan menuntun dokter menuju diagnosis yg lebih mendekati kebenaran. Sementara itu deskripsi yg jelas dan benar membuat orang lain yg membacanya dapat memperoleh bayangan yg benar tentang lesi yg digambarkan dalam status tsb. Dengan kemajuan teknologi maka deskripsi lesi tsb diperjelas dgn foto2 digital yg disertakan dalam status. Namun foto tidak sepenuhnya dapat menggantikan fungsi deskripsi yg ditulis oleh dokter yg memeriksa langsung.

Rev.1 110906

Deskripsi lesi hendaknya meliputi: efloresensi (primer maupun sekunder), letak (lokasi bukan predileksi !!), jumlah, ukuran/diameter, batas (jelas/tidak), bentuk tepi lesi, warna, distribusi (uni/bilateral/simetris), dll. Jika status dilengkapi dgn gambar manusia, maka hal ini lebih menghemat kalimat yg harus anda tulis. Anda cukup memberi tanda (bulatan, arsir dll) pd lokasi lesi lalu menuliskan deskripsi lesi disampingnya.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Adalah pemeriksaan yg dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dan/atau untuk mengevaluasi perkembangan penyakit, respons thd terapi dll. Contoh: pemeriksaan BTA pada MH, STS pada Lues, KOH pd Jamur, preparat duh tubuh dgn pengecatan Gram atau Giemsa untuk melihat adanya infeksi bakteri, dll. Selain pemeriksaan laboratorium dgn sampel darah, urine, faeces, ludah, pus, cairan vesikel, dll maka salah satu pemeriksaan penunjang yg sangat penting dalam menunjang diagnosis penyakit kulit adalah Histopatologi dgn sample biopsi kulit dan pemeriksaan biakan kuman dan jamur. ( virus - jarang di Indonesia) Sebagai mahasiswa yg ditugasi memeriksa pasien dan membuat status lengkap, maka pemeriksaan penunjang yg dpt anda lakukan sangat terbatas, yaitu pemeriksaan sederhana yg dapat dikerjakan sendiri dan selesai dalam waktu relatif singkat serta tersedia sarananya. Kami menyediakan sarana pemeriksaan jamur (KOH), pemeriksaan duh tubuh (preparat Gram) dan lampu Wood. Jika pemeriksaan tidak mungkin anda lakukan sendiri dalam waktu singkat namun perlu untuk penunjang dalam penegakan diagnosis maka masukkan dalam pemeriksaan anjuran.

VI.

RESUME :

Artinya ringkasan. Jadi anda harus meringkas semua informasi yg anda peroleh menjadi suatu risalah singkat padat informatif dan merujuk pada diagnosis kerja yg anda tegakkan. Jangan menyalin mentah2 hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik kedalam resume sehingga resume tidak ringkas. Masukkan hanya informasi yg positif yg mendukung diagnosis kerja anda. Orang lain yg mempelajari status yg anda buat, yg dibaca pertamakali adalah resume guna memperoleh gambaran kasusnya secara cepat.

VII.

DIAGNOSA KERJA

Diagnosis kerja adalah diagnosis yg ditegakkan sebagai pedoman umum dokter dalam membuat terapi dan penatalaksanaan selanjutnya dalam kasus tsb. Diagnosis banding merupakan cadangan seandainya diagnosis kerja meleset/keliru.

Rev.1 110906

Oleh karena itu pada diagnosis banding, kasusnya umumnya memiliki tanda/gejala klinis yg mirip dgn diagnosis kerja. Jadi untuk membedakan keduanya memerlukan bantuan pemeriksaan penunjang guna memperoleh hasil yg lebih spesifik untuk kasus tsb (lab, x-ray, USG, CTscan dll) dan hal itu membutuhkan waktu, maka perlu ada diagnosis banding. Pemeriksaan anjuran hendaknya bukan hanya pemeriksaan penunjang yg spesifik untuk diagnosis kerja, tapi juga pemeriksaan penunjang yg spesifik utk diagnosis banding.

VIII. DIAGNOSA BANDING

(lihat diagnosis kerja)

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN

(cukup jelas, lihat pemeriksaan penunjang)

X.

PENGOBATAN/PENATALAKSANAAN

(cukup jelas, sesuai kasusnya)

1. Umum 2. Pengobatan Sistemik 3. Pengobatan Topikal

XI.

PROGNOSIS

(tergantung kasus)

a. Quo ad Vitam

b. Quo ad Functionam

c. Quo ad Sanactionam