SURAT KETERANGAN HASIL MUSYAWARAH KELUARGA H. BUSTAMIN BIN H. M.

AKIP TENTANG PERNYATAAN AHLI WARIS/PEMBERIAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, pada Sabtu Malam tanggal empat belas (14) bulan September (9) tahun dua ribu dua belas (2012), telah dilakukan musyawarah keluarga yang dihadiri oleh anak kandung dari almarhum Bapak H. BUSTAMIN BIN H.M. AKIP dan HJ. ROMLAH BINTI H. HASAN BERINGIN, bertempat tinggal di jalan Sersan Jupri, No. 47, Lingk I, RT 02, Kelurahan Sidakersa, Kecamatan Kayuagung, Kabupaten Ogan Komering Ilir. Dari perkawinan Almarhum H. BUSTAMIN BIN H.M. AKIP dengan istrinya bernama HJ. ROMLAH BINTI H. HASAN BERINGIN telah dilahirkan kini masih hidup 9 (sembilan) orang anak yang kesemuanya masih hidup yaitu : 1. Nama : ROMLI BIN H. BUSTAMIN, Status dalam keluarga : Anak Kandung ;

2. Nama : TASMANIAH BINTI H. BUSTAMIN, Status dalam keluarga : Anak Kandung ; 3. Nama : HJ. ROMSIAH BINTI H. BUSTAMIN, Status dalam keluarga : Anak Kandung ; 4. Nama : RAMLAN BIN H. BUSTAMIN, Status dalam keluarga : Anak Kandung ; 5. Nama : A. RAHMAN BIN H. BUSTAMIN, Status dalam keluarga : Anak Kandung ; 6. Nama : FITRIJAH BINTI H. BUSTAMIN, Status dalam keluarga : Anak Kandung ; 7. Nama : MARWIYAH BINTI H. BUSTAMIN, Status dalam keluarga : Anak Kandung ; 8. Nama : ABUHASAN BIN H. BUSTAMIN, Status dalam keluarga : Anak Kandung ; 9. Nama : HASBI PRAWIRA BIN H. BUSTAMIN, Status dalam keluarga : Anak Kandung.

Dan orang tua kami telah meninggalkan harta tetap berupa :

1. Sebidang tanah dan bangunan rumah tempat tinggal yang terletak di Jalan Sersan Jupri No.
47, Lingk. I, RT. 02 Kelurahan Sidakersa, Kecamatan Kayuagung, Kabupaten Ogan Komering Ilir, berdasarkan Sertifikat .......................;

2. Tiga (tiga) bidang tanah dan bangunan rumah tempat tinggal yang terletak di lrg. Setia,
No. ....., Lingk. ....., RT. ....., Kelurahan Kedaton, Kecamatan Kayuagung, Kabupaten Ogan Komering Ilir, berdasarkan .....................................;

3. Sebidang tanah dan bangunan rumah tempat tinggal yang terletak di lrg. Setia, No. .....,
Lingk. ....., RT. ....., Kelurahan Kedaton, Kecamatan Kayuagung, Kabupaten Ogan Komering Ilir, berdasarkan sertifikat .....................................;

4. Empat (4) petak toko AMANAT yang terletak di dalam Shopping Center Pasar Kayuagung,
Kecamatan Kayuagung, Kabupaten surat ............................................; Ogan Komering Ilir, berdasarkan

5. Sekapling Tanah dan Bangunan Rumah

yang terletak di Komplek Pabuaran Indah, Pabuaran ..............., berdasarkan........................

Kami Ahli Waris sekeluarga, telah mengadakan musyawarah dan mufakat harta peninggalan orang tua kami tersebut di atas akan dilimpahkan/diwariskan kepada : 1. Saudara kami RAMLAN BIN H. BUSTAMIN berhak untuk menempati dan memiliki rumah yang beralamat di jalan Sersan Jupri, No. 47, Lingkungan I, RT. 2, Kelurahan Sidakersa, Kecamatan Kayuagung, Kab. OKI., dengan batas waktu tidak tertentu dan tempat persinggahan keluarga besar H. BUSTAMIN, serta kepada RAMLAN BIN H. BUSTAMIN berkewajiban dan bertanggung jawab penuh untuk MENGURUS SELAMA HIDUP dari Ibunda HJ. ROMLAH (ibu kandung ybs), dan ROMLI BIN H. BUSTAMIN.

2. Saudara kami A. RAHMAN BIN H. BUSTAMIN berhak untuk menempati dan memiliki
rumah yang beralamat di Lr. Setia, No. .........., Kelurahan Kedaton, Kecamatan Kayuagung, Kab. OKI, dan tempat persinggahan keluarga besar H. Bustamin.

3. Saudara kami HASBI PRAWIRA BIN H. BUSTAMIN berhak untuk menempati dan memiliki
rumah yang beralamat di Lr. Setia, No. ............, Kelurahan Kedaton, Kecamatan Kayuagung, Kab. OKI. Adapun permasalahan-permasalahan yang sedang terjadi pada rumah tersebut antara saudara kami HASBI PRAWIRA BIN H. BUSTAMIN dan UMAR SALEH BIN ISMAIL (suami dari saudari kami FITRIJAH BINTI H. BUSTAMIN) akan diselesaikan pada waktu yang akan datang secara kekeluargaan.

4. Toko Amanat yang terdiri dari 4 (empat) pintu yang berlokasi di dalam Shopping Center
Kayuagung merupakan hak kepemilikannya atas nama Ibunda kami HJ. ROMLAH BINTI H.

HASAN BERINGIN dan saudara kami ROMLI BIN H. BUSTAMIN. Semua penghasilan yang diperoleh dari Hasil Penyewaan toko tersebut diperuntukkan sebagai biaya untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari dari HJ. ROMLAH BINTI H. HASAN BERINGIN dan saudara kami ROMLI BIN H. BUSTAMIN.

5. Saudara Kami ABUHASAN BIN H. BUSTAMIN berhak untuk menempati dan memiliki
rumah yang beralamat di Komplek Pabuaran Indah, Kelurahan Pabuaran, Kecamatan Cibinong, Kabupaten Bogor.

Demikian Surat Pernyataan Keterangan Ahli Waris/Pembagian Waris hasil kesepakatan dari musyawarah keluarga pada waktu tersebut di atas kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari siapapun juga dan dibuat dalam 2 (dua) halaman yang tak dapat dipisahkan, bila ternyata keterangan ini palsu, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kayuagung,

September 2012

KAMI YANG MENERIMA WARIS :

SAKSI KELUARGA :

1. ........................................

1. ............................................

KAMI YANG MENERIMA WARIS :

SAKSI KELUARGA :

1. Ramlan bin H. Bustamin ; 1. H. Baihaki bin (.......................) H. Hasan Beringin

.................................................. 2. H. M. Akip bin H. Syamsudin (.......................)

2. A. Rahman bin H. Bustamin ;

..................................................

3. H.

Laharsen Murtado (.......................)

bin

Ruslan

3. Abu Hasan bin H. Bustamin ; 4. Tasmaniah binti H. Bustamin (.......................)

.................................................. 5. Hj. Romsiah binti H. Bustamin(.......................) 4. Hasbi Prawira bin H. Bustamin ;

..................................................

6. Fitrijah Binti H. Bustamin (.......................)

7. Marwiyah binti H. Bustamin

(.......................)

MENGETAHUI : Lurah Kelurahan Sidakersa Kecamatan Kayuagung, Kab. OKI

Ibunda kami dari penerima pembagian waris,

MUHAMMAD NUR, S.SOS. NIP. 19611109 198310 1 001

HJ. ROMLAH BINTI H. HASAN BERINGIN

Catatan :
Masing-masing yang menerima pembagian waris, memegang dan wajib menyimpan surat keterangan hasil musyawarah keluarga besar Almarhum H. Bustamin bin H.M. Akip tentang pernyataan ahli waris/pemberian waris yang dibuat dalam rangkap 4 (empat) bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah).