LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Alamat Lengkap Pekerjaan No. RM : Ny. Am : Perempuan : 57 tahun : Palir Podorejo IV / III Semarang : Ibu Rumah Tangga : 205722

ANAMNESIS Tanggal 10 Januari 2011, jam 10.00 WIB 1. Keluhan Utama : Hidung buntu 2. Perjalanan Penyakit Sekarang Kurang lebih 2 bulan ini pasien mengeluh hidungnya sering buntu. Hidung buntu dirasakan pada kedua sisi hidung, tidak berpindah pindah dan hilang timbul. Hidung buntu ini semakin bertambah saat bangun tidur dan terasa berkurang setelah pasien menghirup vic inhaler. Pasien juga mengeluh hidungnya sering gatal dan tiba tiba bersin bersin tanpa sebab yang jelas diikuti dengan keluar ingus encer, jernih dan tidak berbau tiap pagi hari. Bersin bersin ini akan berkurang saat menjelang siang atau saat udara sudah mulai sedikit hangat. Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak nyeri kepala dan tidak nyeri disekitar wajah. Awalnya keluhan keluhan tersebut sudah sering dirasakan sebelumnya, namun keluhan keluhan tersebut semakin bertambah berat pada 2 bulan terakhir ini. Pasien juga mengeluh bahwa bersin bersin yang dirasakannya juga akan muncul jika pasien terkena debu terutama saat membersihkan buku buku dilemari. Pasien menyatakan belum pernah berobat ke dokter sebelumnya. 3. Riwayat Penyakit Dahulu ASMA : disangkal
1

Alergi Obat Alergi Makanan Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini Riwayat alergi dalam keluarga : ( - ) Riwayat asma dalam keluarga : ( - ) Riwayat bronchitis dalam keluarga : ( - )

5. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang ibu rumah tangga. Tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Berobat ke poli THT dengan menggunakan umum. Kesan sosial ekonomi : cukup PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 10 Januari 2011, jam 10.15 WIB. 1. Status Generalisata Kesadaran Aktivitas Kooperativitas Status Gizi Mata Tekanan Darah Nafas Nadi Suhu Jantung : Composmentis : Aktif : Kooperatif : Baik : CA ( - / - ), SI ( - / - ), Sekret ( - ) : 120/70 mmHg : 22 x / menit : 88 x / menit : 36,6C : tidak dilakukan pemeriksaan
2

Paru Hati Limfe Ekstremitas

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Lokalisata a. Telinga Telinga Mastoid Preaurikula Retroaurikula Aurikula Tragus Pain Dextra Nyeri Ketuk ( - ) Nyeri Tekan ( - ) dbn dbn (-) AD (-) (-) (+) (-) (-) (-) AD Jernih (+) (-) Sinistra Nyeri Ketuk ( - ) Nyeri Tekan ( - ) dbn dbn (-) AS (-) (-) (+) (-) (-) (-) AS Jernih (+) (-)

Canalis Akustikus Eksternus Mukosa hiperemis Discharge Serumen Granulasi Massa / Tumor Benda asing Membran Timpani Warna Reflek Cahaya Perforasi b. Hidung dan Sinus Paranasal Pemeriksaan Hidung Luar Hidung Bentuk Deformitas Massa Radang Nyeri tekan Sinus Paranasal

Dextra simetris (-) (-) (-) (-)

Sinistra simetris (-) (-) (-) (-)

Sinus Paranasal Warna kulit daerah sinus Bengkak Nyeri tekan

Dextra Merah ( - ) (-) Sinus maksilaris ( - ) Sinus etmoidalis ( - ) Sinus frontalis ( - ) (-)

Sinistra Merah ( - ) (-) Sinus maksilaris ( - ) Sinus etmoidalis ( - ) Sinus frontalis ( - ) (-)

Nyeri ketuk

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior Hidung Mukosa Konka Septum Discharge Massa Epistaksis c. Tenggorokan 1) Faring Orofaring Palatum : simetris, warna merah muda Dextra Pucat Oedem ( pucat ) dbn ( + ) cair, jernih, tidak berbau (-) (-) Sinistra Pucat Oedem ( pucat ) Deviasi minimal ( + ) cair, jernih, , tidak berbau (-) (-)

Arcus faring : simetris, warna merah muda Uvula Mukosa : dbn : oedem ( - ), hiperemis ( - )

Postnasal drip : ( - ) Tonsil Tonsil Ukuran Warna Kripte Permukaan Detritus Peritonsil Massa Dextra dbn Merah muda dbn Halus (-) Abses ( - ) (-) Sinistra dbn Merah muda dbn Halus (-) Abses ( - ) (-)

Nasofaring ( Rinoskopi Posterior ) : Tidak dilakukan

4

 Laringofaring : Tidak dilakukan 2) Laring ( Laringoskopi Indirek ) : Tidak dilakukan d. Kepala dan Leher Kepala Wajah Leher e. Gigi dan Mulut Gigi dan Geligi Wajah Pipi : caries dentis ( - ) : simetris, radang ( - ) : bengkak ( - ) : Mesochepal, rambut tidak rontok, tebal : radang ( - ), kelainan congenital ( - ), allergic signer ( - ) : pembesaran kelenjar limfe ( - )

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan. RINGKASAN 1. Pemeriksaan Subyektif a. Keluhan Utama : Hidung buntu b. Perjalanan Penyakit Sekarang 2 bulan ini, hidung sering buntu ( + ), dikedua sisi hidung ( + ), berpindah pindah ( - ) dan hilang timbul ( + ). Saat bangun tidur semakin berat dan berkurang setelah pasien menghirup vic inhaler. Hidung gatal ( + ) dan bersin bersin ( + )pada pagi hari , rinore ( + ) jernih, encer, berbau ( - ). Bersin bersin <<< menjelang siang. Demam ( - ), batuk ( - ), nyeri kepala ( - ) dan nyeri disekitar wajah ( - ). Sebelumnya pernah seperti ini namun 2 bulan terakhir semakin berat. Bersin bersin juga muncul jika terkena debu. Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya. 2. Pemeriksaan Obyektif a. Telinga : dalam batas normal
5

b. Hidung Pemeriksaan Rinoskopi Anterior Hidung Mukosa Konka Septum Discharge Massa Epistaksis Dextra Pucat Oedem ( pucat ) dbn ( + ) cair, jernih, tidak berbau (-) (-) Sinistra Pucat Oedem ( pucat ) Deviasi minimal ( + ) cair, jernih, , tidak berbau (-) (-)

c. Tenggorok : dalam batas normal d. Kepala dan Leher : dalam batas normal e. Gigi dan Mulut : dalam batas normal DIAGNOSIS BANDING 1. Rinitis Alergika 2. Rinitis Vasomotor

DIAGNOSIS SEMENTARA Rinitis Alergika RENCANA PENGELOLAAN 1. Non Medikamentosa Hindari kontak dengan allergen pencetus : Jika factor pencetusnya debu saat membersihkan rumah pakailah masker, kurangi barang barang di dalam rumah yang dapat menyimpan debu. Jaga kebersihan hidung Intake cairan yang cukup

2. Medikamentosa Alergi antialergi : Loratadin 1 x 1 tablet

Hidung buntu dekongestan : Nalgestan 2 x 1 tablet Mengencerkan secret mukolitik : Ambroksol 3 x 1 tablet

PROGNOSIS Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad fungsional : Bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam