Lampiran 1

CONTOH SURAT USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN KE DIRJEN DIKTI KOP SURAT UNIT KERJA . Nomor Lampiran Hal : : : ................ 1) .................3) Usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan a.n. Sdr. .................4) ................................2)

Yth. Ketua Tim Penilai Penetapan Angka Kredit Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan Nasional Jakarta Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik ................ 5), atas nama : Nama NIP NIDN Tempat, tanggal lahir Pangkat, golongan ruang, TMT Jabatan, TMT Unit kerja Jumlah Angka kredit baru yang diusulkan MENJADI Jabatan, TMT Dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah Pangkat, golongan ruang, TMT : : : .................................................... 14) .................................................... 15) .................................................... 16) : : : : : : : : ..................................................... 6) ..................................................... 7) ..................................................... 8) ..................................................... 9) .................................................... 10) .................................................... 11) .................................................... 12) .................................................... 13)

Kami menyetujui kenaikan jabatan atau pangkat tersebut mengingat yang bersangkutan : 1. Telah cukup memiliki masa jabatan akademik/fungsional dosen sesuai ketentuan yang berlaku; 2. Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku; 3. Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik ................17); Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Asli resume yang telah terisi data lengkap hasil cetakan atau print out dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk dan distempel dinas; 2. Foto copy ijazah terakhir bagi PNS dosen yang telah menyelesaikan tugas belajarnya, disahkan pejabat yang berwenang; 3. Foto copy surat keputusan pemberian tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 4. Foto copy surat keputusan pengaktifan kembali setelah selesai melaksanakan tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 5. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang; 6. Foto copy PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 7. Foto copy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 8. Foto copy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 9. Foto copy DP3 dua tahun terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 10. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran; 11. Asli Surat Keterangan Melaksanakan Kegiatan Penelitian; 12. Asli Daftar Kegiatan Penelitian; 13. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tridharma Perguruan Tinggi; 14. Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi/Kriterium; 15. Daftar hadir anggota Senat; 16. Asli Surat Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah; 17. Asli Surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah; 18. Asli Lembar Hasil Penilaian Karya Ilmiah Peer Review; 19. Asli jurnal dan karya ilmiah. Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih. ........................................... 18) tanda tangan ....................... 18) Nama lengkap........................18) NIP.......................................18) Tembusan : 1. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Kemdiknas; 2. Dekan Fakultas ......................................19). .

1

Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah tembusan usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan 18 18) 19 19) Lampiran 2 2 . tahun usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah jumlah lampiran usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya Tulislah NIP dosen yang bersangkutan Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember Tulislah jumlah angka kredit baru dosen yang diusulkan Tulislah jenjang jabatan dosen yang diusulkan. bulan. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan 15 15) Tulislah mata kuliah. Koordinator untuk Kopertis Wilayah . Contoh : Rektor untuk universitas. jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan 16 17 16) 17) Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT Tulislah perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan. Pilih jenjang jabatan Lektor Kepala atau Guru Besar Tulislah bidang ilmu.Ketua untuk sekolah tinggi.PETUNJUK PENGISIAN USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Uraian 3 Tulislah nomor usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah tanggal. Direktur untuk politeknik.

. ..... Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional u............. 2) Yth.......................................... Foto copy surat keputusan pengaktifan kembali setelah selesai tugas belajar.. 11) .................. TMT Pangkat...n....................... 2....... disahkan oleh pejabat yang berwenang....................... Nomor Lampiran Hal : ........................4) . Foto copy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir...... disahkan oleh pejabat yang berwenang...... TMT Dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Unit kerja : ..... apabila ada.....p.. apabila ada.............. disahkan oleh pejabat yang berwenang.. Sdr.............3) : Usul Kenaikan Pangkat a............ Foto copy ijazah terakhir bagi PNS dosen yang telah menyelesaikan tugas belajar.. 7) : ... 5............... Pimpinan PTP/Koordinator ..... atas nama : Nama NIP NIDN Tempat.... 4.... tanggal lahir Jabatan............... Foto copy surat keputusan pemberian tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen bagi dosen sedang melaksanakan tugas belajar............ 6........... 13) Sebagai bahan pertimbangan...... kami mengucapkan terima kasih.......... 2........ 12) : .. Sekretaris Jenderal Kemdiknas.............................CONTOH SURAT USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN KE BIRO KEPEGAWAIAN SETJEN KEMDIKNAS KOP SURAT UNIT KERJA .. golongan ruang..... Dekan Fakultas ....... ....... kami lampirkan : 1....... apabila ada............... 10) : ........ Foto copy surat keputusan izin perbantuan bagi dosen yang ditugaskan di lingkungan Kementerian Pendidikan Nasional dan foto copy pembebasan sementara dari jabatan fungsional dosennya (non aktif). apabila ada............. 1) : .......................... 7............ 5)...... Kepala Biro Kepegawaian Jakarta Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul kenaikan pangkat dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Koordinator Kopertis Wilayah ........... disahkan oleh pejabat yang berwenang....................... 14) Tembusan : 1................ 15).............. disahkan oleh pejabat yang berwenang................................................. Asli PAK dan surat keputusan jabatan terakhir bagi yang belum pernah menggunakan untuk kenaikan pangkat atau foto copy PAK dan surat keputusan jabatan terakhir bagi dosen yang sudah pernah menggunakan untuk kenaikan pangkat.............. 14) tanda tangan ....... Atas perhatian Saudara................ 9) : ......... Foto copy DP3 dua tahun terakhir........... 8.... 6) : ... disahkan oleh pejabat yang berwenang (non aktif)...... 3.....PETUNJUK PENGISIAN 3 ..... 14) Nama lengkap..14) NIP...................... Foto copy sah NIP baru dan /NIDN........ 8) : ........

Contoh : Rektor untuk universitas. Direktur untuk politeknik. jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan 13 13) Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. bulan. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan 12 12) Tulislah mata kuliah.USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Uraian 3 Tulislah nomor usul kenaikan pangkat dosen yang bersangkutan Tulislah tanggal.Ketua untuk sekolah tinggi. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul kenaikan pangkat. Koordinator untuk Kopertis Wilayah. tahun usul kenaikan pangkat Tulislah jumlah lampiran usul kenaikan pangkat Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya Tulislah NIP dosen yang bersangkutan Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan Tulislah jabatan terakhir dosen yang diusulkan serta jumlah kum dan TMT Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT Tulislah bidang ilmu. 14 14) Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani usul kenaikan pangkat Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul kenaikan pangkat Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan kenaikan pangkat 15 15) Tulislah tembusan usul kenaikan pangkat Lampiran 3 4 .

...................... ( ....13) Sekretaris................... Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....... dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi............... tanggung jawab.................................................................................................. tanggal ..........BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT NOMOR : ......... ................10) dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah ....../....................... tanda tangan .................................... golongan ruang .....................................14) tanda tangan .................. sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan...12) Hasil pertimbangan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas.. TMT Jabatan.............16) .............................. 6) ..) 4) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir......11) dan naik pangkat dalam pangkat .... golongan ruang....3) yang dihadiri sejumlah ..........9) untuk kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke ........................................................................ kum..................................... .................................................................................. Senat .....16) NIP........ ...... pada ................. ... telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada : Nama NIP/NIDN Pangkat..... ....... ................. kinerja...16) Ketua Senat .....15) NIP .....................................................15) ................15) PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT 5 .... 8) Fakultas atau jurusan .. .................... 1) Pada hari ini..5) .........2)................ tahun ...........................................7) ............ bulan .... TMT Unit kerja : : : : : .......................................

Misalnya. tanggal. Ketua Senat Universitas Indonesia Tulislah nama lengkap dan NIP Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Bubuhkan stempel dinas Universitas atau Politeknik tempat yang bersangkutan bertugas Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama lengkap dan NIP Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi 15 15) 16 16) Lampiran 4 6 . Senat Universitas Indonesia Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT Tulislah unit tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh. bulan.Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Uraian 3 Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Tulislah hari. dan tahun pelaksanaan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan Senat Tulislah nama lengkap perguruan tinggi yang melaksanakan rapat Senat. bulan dan tahun penetapannya Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Pilih Lektor Kepala atau Guru Besar Tulislah bidang ilmu. jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang Tulislah kota tempat berita acara pertimbangan/persetujuan Senat ditetapkan. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember Tulislah jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. dan tuliskan tanggal. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan 11 12 13 14 11) 12) 13) 14) Tulislah mata kuliah.

...... tanggal............................. bulan.............................7) .........LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Perguruan Tinggi Pemerintah/Koordinator Kopertis Wilayah ............................................................... 10) Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik...12) tanda tangan .............. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... TMT Jabatan...................................................8) ...............3) .....6) .... Tempat... dan norma hukum.............................................................................. 12) NIP......................................... 12) *) Coret yang tidak perlu PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH 7 ........ pada .................................................. sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi..............................................................................5) ..............................1) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke . 2) atas nama : Nama NIP NIDN Pangkat....... TMT Bidang Ilmu/Mata Kuliah Jurusan/Program Studi Unit Kerja : : : : : : : : ....... norma akademik....................12) ....................................................... da tahun Validasi : .......................4) ......................11) Pimpinan PTP/Koordinator Kopertis*)............ golongan ruang............... dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah.............................9) Fakultas atau Jurusan .....................

bulan. jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan 9 10 9) 10) Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang bersangkutan mengajar Tulislah dan pilih Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah mata kuliah. Misalnya. Misalnya. Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri jember atau Koordinator Kopertis Wilayah I 12 12) Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Bubuhkan tandatangan pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Bubuhkan stempel dinas unit kerja (Perguruan Tinggi Pemerintah/Kopertis Wilayah) Lampiran 5 SURAT PERNYATAAN 8 .Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Uraian 3 Tulislah nama lengkap perguruan Tinggi Pemerintah/Koordinator Kopertis Wilayah. Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember Tulislah kota tempat lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah dibuat 11 11) Tulislah tanggal. Lektor Kepada atau Guru Besar Tuliskan nama lengkap dosen yang karya ilmiahnya divalidasi Tulislah NIP dosen yang karya ilmiahnya divalidasi Tulislah NIDN dosen yang karya ilmiahnya divalidasi Tulislah pangkat terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta golongan ruang dan TMT Tulislah jabatan terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta TMT Tulislah bidang ilmu. Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri jember atau Koordinator Kopertis Wilayah I Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. dan tahun penandatanganan lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah.

..1) ........................................... seperti di bawah ini : No........................ maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku........................................ 9) Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah.... 15) tanda tangan ..... pada .......... Karya Ilmiah .....15) ............... Meterai .......................................12) 2......................................KEABSAHAN KARYA ILMIAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NIDN Tempat...6) .............................. golongan ruang...............................15) NIP ................... ............... 13)..5) .............. TMT Bidang Ilmu/Mata Kuliah Jurusan/Program Studi Unit Kerja : : : : : : : : : ..... Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... 1 2 3 4 5 1.......................................3) .....4) ..........7) ...........2) .....................8) Fakultas atau Jurusan ...........11) Identitas Karya Ilmiah .............................................. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke ............................................. 14) Yang membuat pernyataan............................10) Judul .. tanggal lahir Pangkat................................ ............. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain..................................................... TMT Jabatan................................................................ 15) PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH 9 ............

Misalnya. Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan.Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) Uraian 3 Tulislah nama lengkap dosen yang membuat pernyataan Tulislah NIP dosen yang membuat pernyataan Tulislah NIDN dosen yang membuat pernyataan Tulislah tempat dan tangga lahir dosen yang membuat pernyataan Tulislah pangkat terakhir dosen yang membuat pernyataan serta golongan ruang dan TMT Tulislah jabatan terakhir dosen yang membuat pernyataan serta TMT Tulislah bidang ilmu. (i) ISBN Nomor. (ii)Edisi. (iii) Tahun Terbit. bulan. Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember 8 9 10 11 12 13 8) 9) 10) 11) 12) 13) Tuliskan semua jenis karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan Tuliskan semua judul karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan Tuliskan identitas karya ilmiah. dan tahun penandatanganan surat pernyataan Tulislah nama lengkap dan NIP dosen yang membuat pernyataan Tempelkan Meterai Rp6. sebelum surat pernyataan ditandatangani 15 15) Bubuhkan tandatangan dosen yang membuat pernyataan Bubuhkan stempel dinas unit kerja (perguruan tinggi) tempat yang bersangkutan bekerja Lampiran 6 LEMBAR 10 .000. Lektor Kepada atau Guru Besar Tulislah kota tempat surat pernyataan dibuat 14 14) Tulislah tanggal. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan 7 7) Tulislah mata kuliah. jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang membuat pernyataan mengajar Tulislah Fakultas atau Jjurusan tempat dosen bekerja Misalnya. (iv) Penerbit.

......................10) ...........5) a.................. .. 8) Reviewer 2 Tanda tangan ........ ISBN b............ Kelengkapan unsur isi buku (20%) b...... Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%) Total = (100%) Nilai Maksimal Buku ............... Edisi c......................3) : ...... ..........................................3) : .........HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU Judul Buku Penulis Buku Identitas Buku : : : ...................................3) : ................................1) .................. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d.... 9) Unit kerja : .............. Tahun terbit d....................2) a................3) Kategori Publikasi Karya Ilmiah Buku (beri pada kategori yang tepat) Hasil Penilaian Peer Review : : Buku Referensi ...........................9) NIP .................................................................................9) PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU 11 ............10) Reviewer 1 tanda tangan .................3) : .................................................... Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c.... Penerbit e.................................10) Unit kerja : .................... 6) Referensi Monograf Nilai Akhir Yang Diperoleh ...........9) .. 10) NIP ............................................................. 4) Buku Monograf Komponen Yang Dinilai .................................. 7) ............................. Jumlah halaman : Nomor ........................

misalnya. misalnya : ISBN nomor 978979-493-295-7. bulan. Tulislah edisi (bulan/tahun) karya ilmiah buku yang dinilai. misalnya. dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 2 10 10) Bubuhkan tandatangan Reviewer 2 Tuliskan unit kerja Reviewer 2 Lampiran 7 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW 12 . dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 1 Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 9 9) Tulislah tanggal.Nomor Urut 1 1 2 Nomor Kode 2 1) 2) Uraian 3 Tulislah judul karya ilmiah buku yang dinilai Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis karya ilmiah buku yang dinilai Tulislah Nomor ISBN karya ilmiah buku yang dinilai . Edisi Desember 3 3) Tulislah tahun terbit karya ilmiah buku yang dinilai. 2010 Tulislah nama penerbit karya ilmiah buku yang dinilai. misalnya. Misalnya. misalnya. 152 halaman 4 5 6 7 4) 5) 6) 7) Tulislah kategori publikasi karya ilmiah. bulan. IPB Press Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai. berupa Referensi atau Monograf Tulislah komponen yang dinilai dalam % Tulislah nilai maksimal setiap kategori publikasi karya ilmiah buku Tulislah nilai akhir yang diperoleh Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian karya ilmiah buku dibuat 8 8) Tulislah tanggal.

............... Edisi (bulan/tahun) d.............................9) NIP ........... ..............................................................................KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) Penulis Jurnal Ilmiah Identitas Jurnal Ilmiah : : : ...... 6) Nasional Nasional Terakreditasi Tidak Internasional Terakreditasi Nilai Akhir Yang Diperoleh ........................... Nomor/Volume c.............................3) : ...................9) ......................................10) NIP .......................... Penerbit e..2) a.. 8) Reviewer 2 Tanda tangan ........................ Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) ....... Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c................1) ........................................3) : .....................................................9) PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH 13 .......... 4) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi Komponen Yang Dinilai ...................5) Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ............................................................10) Unit kerja : .......... Nama Jurnal b.............................. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d.............. 7) a..................................... Jumlah halaman : .................10) ..............3) : ..... 9) Unit kerja : ........... Kelengkapan unsur isi buku (10%) b............3) Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah (beri pada kategori yang tepat) Hasil Penilaian Peer Review : : Jurnal Ilmiah Internasional .........................3) : ......10) Reviewer 1 tanda tangan .........................

dan tahun penandatanganan lembar jurnal ilmiah yang dinilai Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 1 9 9) Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 2 10 10) Bubuhkan tandatangan Reviewer 2 Tuliskan unit kerja Reviewer 2 Lampiran 8 LEMBAR 14 . Tulislah nomor/volume jurnal ilmiah yang dinilai. Misalnya. Internasional. Nasional Terakreditasi. atau Nasional Tidak Terakreditasi Tulislah komponen yang dinilai dalam % Tulislah nilai maksimal setiap kategori jurnal ilmiah Tulislah nilai akhir yang diperoleh Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian jurnal ilmiah dibuat 8 8) Tulislah tanggal. Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai 4 5 6 7 4) 5) 6) 7) Tulislah kategori publikasi jurnal ilmiah. 3 3) Tulislah edisi (bulan/tahun) jurnal ilmiah yang dinilai. Tulislah nama penerbit jurnal ilmiah yang dinilai.Nomor Urut 1 1 2 Nomor Kode 2 1) 2) Uraian 3 Tulislah judul jurnal ilmiah (artikel) yang dinilai Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis jurnal ilmiah yang dinilai Tulislah nama jurnal ilmiah yang dinilai. bulan.

.10) Unit kerja : ...........2) a.......... Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) h..............9) NIP ....... ISBN c.......................10) ... 4) Prosiding Forum Ilmiah Nasional Nilai Maksimal Prosiding ................................................................ Kelengkapan unsur isi buku (10%) f.............................10) Reviewer 1 tanda tangan .............................................................................................. Penerbit e....3) : .........................................9) PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING 15 .......................1) ........................................................... 9) Unit kerja : .................. 6) Komponen Yang Dinilai ......................... Jumlah halaman : ...................9) ........................3) Kategori Publikasi Makalah (beri pada kategori yang tepat) Hasil Penilaian Peer Review : : Prosiding Forum Ilmiah Internasional .... 8) Reviewer 2 Tanda tangan ...........................3) : ..........................3) : ... Judul Prosiding b........3) : ....................................... Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) .................................. 7) e........................ .....HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING Judul Makalah Penulis Makalah Identitas Makalah : : : ......... Tahun Terbit d...............10) NIP ........... Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) g.....................5) Internasional Nasional Nilai Akhir Yang Diperoleh ......................

bulan. dan tahun penandatanganan Prosiding yang dinilai Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 1 9 9) Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 2 10 10) Bubuhkan tandatangan Reviewer 2 Tuliskan unit kerja Reviewer 2 16 . Internasional dan Nasional Tulislah komponen yang dinilai dalam % Tulislah nilai maksimal setiap kategori Prosiding yang dinilai Tulislah nilai akhir yang diperoleh Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian Prosiding dibuat 8 8) Tulislah tanggal. Misalnya.Nomor Urut 1 1 2 Nomor Kode 2 1) 2) Uraian 3 Tulislah judul makalah (Prosiding) yang dinilai Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis Prosiding yang dinilai Tulislah judul Prosiding yang dinilai Tulislah nomor ISBN Prosiding yang dinilai 3 3) Tulislah tahun terbit Prosiding yang dinilai Tulislah nama penerbit Prosiding yang dinilai Tulislah jumlah halaman Prosiding yang dinilai 4 5 6 7 4) 5) 6) 7) Tulislah kategori publikasi Prosiding yang dinilai.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful