Lampiran 1

CONTOH SURAT USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN KE DIRJEN DIKTI KOP SURAT UNIT KERJA . Nomor Lampiran Hal : : : ................ 1) .................3) Usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan a.n. Sdr. .................4) ................................2)

Yth. Ketua Tim Penilai Penetapan Angka Kredit Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan Nasional Jakarta Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik ................ 5), atas nama : Nama NIP NIDN Tempat, tanggal lahir Pangkat, golongan ruang, TMT Jabatan, TMT Unit kerja Jumlah Angka kredit baru yang diusulkan MENJADI Jabatan, TMT Dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah Pangkat, golongan ruang, TMT : : : .................................................... 14) .................................................... 15) .................................................... 16) : : : : : : : : ..................................................... 6) ..................................................... 7) ..................................................... 8) ..................................................... 9) .................................................... 10) .................................................... 11) .................................................... 12) .................................................... 13)

Kami menyetujui kenaikan jabatan atau pangkat tersebut mengingat yang bersangkutan : 1. Telah cukup memiliki masa jabatan akademik/fungsional dosen sesuai ketentuan yang berlaku; 2. Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku; 3. Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik ................17); Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Asli resume yang telah terisi data lengkap hasil cetakan atau print out dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk dan distempel dinas; 2. Foto copy ijazah terakhir bagi PNS dosen yang telah menyelesaikan tugas belajarnya, disahkan pejabat yang berwenang; 3. Foto copy surat keputusan pemberian tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 4. Foto copy surat keputusan pengaktifan kembali setelah selesai melaksanakan tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 5. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang; 6. Foto copy PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 7. Foto copy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 8. Foto copy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 9. Foto copy DP3 dua tahun terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 10. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran; 11. Asli Surat Keterangan Melaksanakan Kegiatan Penelitian; 12. Asli Daftar Kegiatan Penelitian; 13. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tridharma Perguruan Tinggi; 14. Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi/Kriterium; 15. Daftar hadir anggota Senat; 16. Asli Surat Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah; 17. Asli Surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah; 18. Asli Lembar Hasil Penilaian Karya Ilmiah Peer Review; 19. Asli jurnal dan karya ilmiah. Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih. ........................................... 18) tanda tangan ....................... 18) Nama lengkap........................18) NIP.......................................18) Tembusan : 1. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Kemdiknas; 2. Dekan Fakultas ......................................19). .

1

Pilih jenjang jabatan Lektor Kepala atau Guru Besar Tulislah bidang ilmu. bulan. Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah tembusan usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan 18 18) 19 19) Lampiran 2 2 . jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan 15 15) Tulislah mata kuliah. tahun usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah jumlah lampiran usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya Tulislah NIP dosen yang bersangkutan Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Koordinator untuk Kopertis Wilayah . Direktur untuk politeknik. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember Tulislah jumlah angka kredit baru dosen yang diusulkan Tulislah jenjang jabatan dosen yang diusulkan. Contoh : Rektor untuk universitas.PETUNJUK PENGISIAN USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Uraian 3 Tulislah nomor usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah tanggal.Ketua untuk sekolah tinggi. jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan 16 17 16) 17) Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT Tulislah perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan.

............ 14) Nama lengkap......................CONTOH SURAT USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN KE BIRO KEPEGAWAIAN SETJEN KEMDIKNAS KOP SURAT UNIT KERJA ....... apabila ada................... Asli PAK dan surat keputusan jabatan terakhir bagi yang belum pernah menggunakan untuk kenaikan pangkat atau foto copy PAK dan surat keputusan jabatan terakhir bagi dosen yang sudah pernah menggunakan untuk kenaikan pangkat............. 7... ... kami lampirkan : 1....... disahkan oleh pejabat yang berwenang........ 1) : ............................ ..... 3... 12) : ... apabila ada........ 11) ........................... disahkan oleh pejabat yang berwenang..... 2...3) : Usul Kenaikan Pangkat a.............................. 4...... 13) Sebagai bahan pertimbangan................ TMT Dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Unit kerja : . 6. Foto copy sah NIP baru dan /NIDN......................4) ................. disahkan oleh pejabat yang berwenang...... Sekretaris Jenderal Kemdiknas.................. Kepala Biro Kepegawaian Jakarta Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul kenaikan pangkat dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Koordinator Kopertis Wilayah .... tanggal lahir Jabatan........... Atas perhatian Saudara..................... Foto copy ijazah terakhir bagi PNS dosen yang telah menyelesaikan tugas belajar........ 14) tanda tangan .....................p... atas nama : Nama NIP NIDN Tempat.......PETUNJUK PENGISIAN 3 ....... Dekan Fakultas ..... Foto copy surat keputusan pengaktifan kembali setelah selesai tugas belajar.....n... 6) : ..... Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional u... 8................. 15). 2) Yth...................... Foto copy DP3 dua tahun terakhir........14) NIP.................. apabila ada... kami mengucapkan terima kasih.. disahkan oleh pejabat yang berwenang........... 5). Nomor Lampiran Hal : ... 9) : .. golongan ruang..... apabila ada... Sdr......... 8) : . 10) : ............. Foto copy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir..... 2.... 5................... Foto copy surat keputusan pemberian tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen bagi dosen sedang melaksanakan tugas belajar... TMT Pangkat........................... disahkan oleh pejabat yang berwenang............... 7) : ..... 14) Tembusan : 1.......... disahkan oleh pejabat yang berwenang (non aktif)................... Foto copy surat keputusan izin perbantuan bagi dosen yang ditugaskan di lingkungan Kementerian Pendidikan Nasional dan foto copy pembebasan sementara dari jabatan fungsional dosennya (non aktif)........................................................ Pimpinan PTP/Koordinator .................

tahun usul kenaikan pangkat Tulislah jumlah lampiran usul kenaikan pangkat Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya Tulislah NIP dosen yang bersangkutan Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan Tulislah jabatan terakhir dosen yang diusulkan serta jumlah kum dan TMT Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT Tulislah bidang ilmu. Koordinator untuk Kopertis Wilayah. Contoh : Rektor untuk universitas. jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan 13 13) Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. bulan. Direktur untuk politeknik. 14 14) Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani usul kenaikan pangkat Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul kenaikan pangkat Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan kenaikan pangkat 15 15) Tulislah tembusan usul kenaikan pangkat Lampiran 3 4 . Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul kenaikan pangkat. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan 12 12) Tulislah mata kuliah.USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Uraian 3 Tulislah nomor usul kenaikan pangkat dosen yang bersangkutan Tulislah tanggal.Ketua untuk sekolah tinggi.

..7) ...... tanda tangan ............................................./..... sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.......................... .........................13) Sekretaris...... Senat ...................................................14) tanda tangan ....................5) .........BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT NOMOR : .......16) Ketua Senat ....................10) dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah ........ 6) ........) 4) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir................. tahun ...............................2).... kum......... 1) Pada hari ini................. ....................................16) NIP.... TMT Unit kerja : : : : : ........................................................................................ ....... TMT Jabatan......... .........3) yang dihadiri sejumlah .......15) .......................... tanggal ...........15) NIP ....11) dan naik pangkat dalam pangkat . pada ......... telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada : Nama NIP/NIDN Pangkat..... .... ................... golongan ruang .............16) ........................................................ tanggung jawab.................................................. .......9) untuk kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke ..................... bulan ....... Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya............ kinerja.................12) Hasil pertimbangan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas.................................... ( ....................... 8) Fakultas atau jurusan .............15) PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT 5 ............... golongan ruang.................... dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi....................................

jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang Tulislah kota tempat berita acara pertimbangan/persetujuan Senat ditetapkan. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan 11 12 13 14 11) 12) 13) 14) Tulislah mata kuliah. bulan dan tahun penetapannya Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Ketua Senat Universitas Indonesia Tulislah nama lengkap dan NIP Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Bubuhkan stempel dinas Universitas atau Politeknik tempat yang bersangkutan bertugas Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama lengkap dan NIP Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi 15 15) 16 16) Lampiran 4 6 . Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember Tulislah jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. Pilih Lektor Kepala atau Guru Besar Tulislah bidang ilmu. Senat Universitas Indonesia Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT Tulislah unit tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh. Misalnya. dan tuliskan tanggal. tanggal.Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Uraian 3 Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Tulislah hari. dan tahun pelaksanaan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan Senat Tulislah nama lengkap perguruan tinggi yang melaksanakan rapat Senat. bulan.

.........................4) ........................ dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah.................................. da tahun Validasi : ........................11) Pimpinan PTP/Koordinator Kopertis*).........................................6) ..................................................... pada .............................................................................................9) Fakultas atau Jurusan .................. 12) *) Coret yang tidak perlu PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH 7 .... TMT Jabatan.... sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.......................3) .......... tanggal...................................................... 10) Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik............................................5) ................... bulan.....................................................7) ... dan norma hukum.................................................8) .. norma akademik.12) ... Tempat...................................................... TMT Bidang Ilmu/Mata Kuliah Jurusan/Program Studi Unit Kerja : : : : : : : : ..........LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Perguruan Tinggi Pemerintah/Koordinator Kopertis Wilayah .........................1) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke ......... Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. 2) atas nama : Nama NIP NIDN Pangkat...............12) tanda tangan ............... golongan ruang.......... 12) NIP...........

Misalnya. Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri jember atau Koordinator Kopertis Wilayah I 12 12) Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Bubuhkan tandatangan pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Bubuhkan stempel dinas unit kerja (Perguruan Tinggi Pemerintah/Kopertis Wilayah) Lampiran 5 SURAT PERNYATAAN 8 . Misalnya. Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri jember atau Koordinator Kopertis Wilayah I Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan 9 10 9) 10) Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang bersangkutan mengajar Tulislah dan pilih Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah mata kuliah. Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember Tulislah kota tempat lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah dibuat 11 11) Tulislah tanggal. bulan.Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Uraian 3 Tulislah nama lengkap perguruan Tinggi Pemerintah/Koordinator Kopertis Wilayah. Lektor Kepada atau Guru Besar Tuliskan nama lengkap dosen yang karya ilmiahnya divalidasi Tulislah NIP dosen yang karya ilmiahnya divalidasi Tulislah NIDN dosen yang karya ilmiahnya divalidasi Tulislah pangkat terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta golongan ruang dan TMT Tulislah jabatan terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta TMT Tulislah bidang ilmu. dan tahun penandatanganan lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah.

.................3) ........ tanggal lahir Pangkat................. 13)...6) .......15) ................... 15) PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH 9 ..................................................................2) ...... 14) Yang membuat pernyataan................................ Karya Ilmiah ...... 15) tanda tangan ........................................................15) NIP ......10) Judul ........ pada . ................................. Meterai ....................5) ...8) Fakultas atau Jurusan ...... Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain.................... 9) Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah...4) ..........11) Identitas Karya Ilmiah ........................................................... TMT Bidang Ilmu/Mata Kuliah Jurusan/Program Studi Unit Kerja : : : : : : : : : ............................ TMT Jabatan.................. seperti di bawah ini : No.........12) 2.........................................................7) ........... maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku................... golongan ruang......................................... 1 2 3 4 5 1.............KEABSAHAN KARYA ILMIAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NIDN Tempat................................... Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.............1) ..................... Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke ................................... ..................................

bulan.Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) Uraian 3 Tulislah nama lengkap dosen yang membuat pernyataan Tulislah NIP dosen yang membuat pernyataan Tulislah NIDN dosen yang membuat pernyataan Tulislah tempat dan tangga lahir dosen yang membuat pernyataan Tulislah pangkat terakhir dosen yang membuat pernyataan serta golongan ruang dan TMT Tulislah jabatan terakhir dosen yang membuat pernyataan serta TMT Tulislah bidang ilmu. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan 7 7) Tulislah mata kuliah. Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan.000. jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang membuat pernyataan mengajar Tulislah Fakultas atau Jjurusan tempat dosen bekerja Misalnya. (iii) Tahun Terbit. (ii)Edisi. Misalnya. dan tahun penandatanganan surat pernyataan Tulislah nama lengkap dan NIP dosen yang membuat pernyataan Tempelkan Meterai Rp6. Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember 8 9 10 11 12 13 8) 9) 10) 11) 12) 13) Tuliskan semua jenis karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan Tuliskan semua judul karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan Tuliskan identitas karya ilmiah. (iv) Penerbit. Lektor Kepada atau Guru Besar Tulislah kota tempat surat pernyataan dibuat 14 14) Tulislah tanggal. (i) ISBN Nomor. sebelum surat pernyataan ditandatangani 15 15) Bubuhkan tandatangan dosen yang membuat pernyataan Bubuhkan stempel dinas unit kerja (perguruan tinggi) tempat yang bersangkutan bekerja Lampiran 6 LEMBAR 10 .

...................... Edisi c.........HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU Judul Buku Penulis Buku Identitas Buku : : : ..................................10) Reviewer 1 tanda tangan .................................................................................................................. 10) NIP ....3) : .................... Tahun terbit d..........................3) : ........ 6) Referensi Monograf Nilai Akhir Yang Diperoleh ............ Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%) Total = (100%) Nilai Maksimal Buku .....................................3) Kategori Publikasi Karya Ilmiah Buku (beri pada kategori yang tepat) Hasil Penilaian Peer Review : : Buku Referensi ...... 9) Unit kerja : ...................... Kelengkapan unsur isi buku (20%) b.... Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c........ Penerbit e.............................. 8) Reviewer 2 Tanda tangan ..........................3) : ....................................................3) : .................................... .9) PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU 11 ....10) .................. ................ ISBN b..1) ................................2) a...........9) ........................................................ Jumlah halaman : Nomor ...10) Unit kerja : ..9) NIP ........................ Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d..... 4) Buku Monograf Komponen Yang Dinilai ...... 7) ..............................5) a.......................................

misalnya. bulan.Nomor Urut 1 1 2 Nomor Kode 2 1) 2) Uraian 3 Tulislah judul karya ilmiah buku yang dinilai Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis karya ilmiah buku yang dinilai Tulislah Nomor ISBN karya ilmiah buku yang dinilai . 152 halaman 4 5 6 7 4) 5) 6) 7) Tulislah kategori publikasi karya ilmiah. IPB Press Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai. berupa Referensi atau Monograf Tulislah komponen yang dinilai dalam % Tulislah nilai maksimal setiap kategori publikasi karya ilmiah buku Tulislah nilai akhir yang diperoleh Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian karya ilmiah buku dibuat 8 8) Tulislah tanggal. misalnya. 2010 Tulislah nama penerbit karya ilmiah buku yang dinilai. Edisi Desember 3 3) Tulislah tahun terbit karya ilmiah buku yang dinilai. misalnya : ISBN nomor 978979-493-295-7. misalnya. bulan. Misalnya. dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 1 Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 9 9) Tulislah tanggal. misalnya. dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 2 10 10) Bubuhkan tandatangan Reviewer 2 Tuliskan unit kerja Reviewer 2 Lampiran 7 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW 12 . Tulislah edisi (bulan/tahun) karya ilmiah buku yang dinilai.

.10) Reviewer 1 tanda tangan ....................... Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c... Penerbit e.... Nomor/Volume c......................... Jumlah halaman : ................................ Kelengkapan unsur isi buku (10%) b............................ 9) Unit kerja : .....................................9) .............2) a.......... 7) a........3) : ........................9) NIP ........ .................3) : ......................9) PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH 13 .................3) Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah (beri pada kategori yang tepat) Hasil Penilaian Peer Review : : Jurnal Ilmiah Internasional ................................................ Nama Jurnal b.......................10) NIP ............................................... 8) Reviewer 2 Tanda tangan ..................................1) ...............3) : ....10) ......... Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) ............................... 6) Nasional Nasional Terakreditasi Tidak Internasional Terakreditasi Nilai Akhir Yang Diperoleh ......................................KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) Penulis Jurnal Ilmiah Identitas Jurnal Ilmiah : : : ..5) Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ............................3) : ..... 4) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi Komponen Yang Dinilai ......................... Edisi (bulan/tahun) d..........................10) Unit kerja : ........................................................ Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d......................................................

Tulislah nama penerbit jurnal ilmiah yang dinilai. Tulislah nomor/volume jurnal ilmiah yang dinilai. bulan. Misalnya. Nasional Terakreditasi. Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai 4 5 6 7 4) 5) 6) 7) Tulislah kategori publikasi jurnal ilmiah. Internasional. 3 3) Tulislah edisi (bulan/tahun) jurnal ilmiah yang dinilai. dan tahun penandatanganan lembar jurnal ilmiah yang dinilai Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 1 9 9) Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 2 10 10) Bubuhkan tandatangan Reviewer 2 Tuliskan unit kerja Reviewer 2 Lampiran 8 LEMBAR 14 .Nomor Urut 1 1 2 Nomor Kode 2 1) 2) Uraian 3 Tulislah judul jurnal ilmiah (artikel) yang dinilai Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis jurnal ilmiah yang dinilai Tulislah nama jurnal ilmiah yang dinilai. atau Nasional Tidak Terakreditasi Tulislah komponen yang dinilai dalam % Tulislah nilai maksimal setiap kategori jurnal ilmiah Tulislah nilai akhir yang diperoleh Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian jurnal ilmiah dibuat 8 8) Tulislah tanggal.

.............. Jumlah halaman : ....... 9) Unit kerja : .....................................10) ............................................. 8) Reviewer 2 Tanda tangan ....................... 7) e.................... Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) ....9) PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING 15 .........9) ....................3) : ...............10) Reviewer 1 tanda tangan .........................................3) : ......................3) : ...............3) : ....................................2) a....10) Unit kerja : ..........................................3) Kategori Publikasi Makalah (beri pada kategori yang tepat) Hasil Penilaian Peer Review : : Prosiding Forum Ilmiah Internasional .............10) NIP ........1) .........9) NIP ..................... ISBN c.............................................. 6) Komponen Yang Dinilai .. Judul Prosiding b........................... Kelengkapan unsur isi buku (10%) f...... 4) Prosiding Forum Ilmiah Nasional Nilai Maksimal Prosiding ..................... Tahun Terbit d...... ............ Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) h..........................................HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING Judul Makalah Penulis Makalah Identitas Makalah : : : ......... Penerbit e.................................................................................... Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) g........................................................5) Internasional Nasional Nilai Akhir Yang Diperoleh .

bulan.Nomor Urut 1 1 2 Nomor Kode 2 1) 2) Uraian 3 Tulislah judul makalah (Prosiding) yang dinilai Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis Prosiding yang dinilai Tulislah judul Prosiding yang dinilai Tulislah nomor ISBN Prosiding yang dinilai 3 3) Tulislah tahun terbit Prosiding yang dinilai Tulislah nama penerbit Prosiding yang dinilai Tulislah jumlah halaman Prosiding yang dinilai 4 5 6 7 4) 5) 6) 7) Tulislah kategori publikasi Prosiding yang dinilai. Internasional dan Nasional Tulislah komponen yang dinilai dalam % Tulislah nilai maksimal setiap kategori Prosiding yang dinilai Tulislah nilai akhir yang diperoleh Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian Prosiding dibuat 8 8) Tulislah tanggal. dan tahun penandatanganan Prosiding yang dinilai Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 1 9 9) Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 2 10 10) Bubuhkan tandatangan Reviewer 2 Tuliskan unit kerja Reviewer 2 16 . Misalnya.