Lampiran 1

CONTOH SURAT USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN KE DIRJEN DIKTI KOP SURAT UNIT KERJA . Nomor Lampiran Hal : : : ................ 1) .................3) Usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan a.n. Sdr. .................4) ................................2)

Yth. Ketua Tim Penilai Penetapan Angka Kredit Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan Nasional Jakarta Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik ................ 5), atas nama : Nama NIP NIDN Tempat, tanggal lahir Pangkat, golongan ruang, TMT Jabatan, TMT Unit kerja Jumlah Angka kredit baru yang diusulkan MENJADI Jabatan, TMT Dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah Pangkat, golongan ruang, TMT : : : .................................................... 14) .................................................... 15) .................................................... 16) : : : : : : : : ..................................................... 6) ..................................................... 7) ..................................................... 8) ..................................................... 9) .................................................... 10) .................................................... 11) .................................................... 12) .................................................... 13)

Kami menyetujui kenaikan jabatan atau pangkat tersebut mengingat yang bersangkutan : 1. Telah cukup memiliki masa jabatan akademik/fungsional dosen sesuai ketentuan yang berlaku; 2. Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku; 3. Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik ................17); Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Asli resume yang telah terisi data lengkap hasil cetakan atau print out dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk dan distempel dinas; 2. Foto copy ijazah terakhir bagi PNS dosen yang telah menyelesaikan tugas belajarnya, disahkan pejabat yang berwenang; 3. Foto copy surat keputusan pemberian tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 4. Foto copy surat keputusan pengaktifan kembali setelah selesai melaksanakan tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 5. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang; 6. Foto copy PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 7. Foto copy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 8. Foto copy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 9. Foto copy DP3 dua tahun terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 10. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran; 11. Asli Surat Keterangan Melaksanakan Kegiatan Penelitian; 12. Asli Daftar Kegiatan Penelitian; 13. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tridharma Perguruan Tinggi; 14. Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi/Kriterium; 15. Daftar hadir anggota Senat; 16. Asli Surat Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah; 17. Asli Surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah; 18. Asli Lembar Hasil Penilaian Karya Ilmiah Peer Review; 19. Asli jurnal dan karya ilmiah. Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih. ........................................... 18) tanda tangan ....................... 18) Nama lengkap........................18) NIP.......................................18) Tembusan : 1. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Kemdiknas; 2. Dekan Fakultas ......................................19). .

1

Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah tembusan usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan 18 18) 19 19) Lampiran 2 2 . jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan 16 17 16) 17) Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT Tulislah perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan. Pilih jenjang jabatan Lektor Kepala atau Guru Besar Tulislah bidang ilmu.PETUNJUK PENGISIAN USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Uraian 3 Tulislah nomor usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah tanggal. Contoh : Rektor untuk universitas.Ketua untuk sekolah tinggi. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan 15 15) Tulislah mata kuliah. bulan. Direktur untuk politeknik. Koordinator untuk Kopertis Wilayah . Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember Tulislah jumlah angka kredit baru dosen yang diusulkan Tulislah jenjang jabatan dosen yang diusulkan. tahun usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah jumlah lampiran usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya Tulislah NIP dosen yang bersangkutan Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja.

2) Yth. 15)............ Foto copy surat keputusan pengaktifan kembali setelah selesai tugas belajar....... ..... apabila ada................... Foto copy sah NIP baru dan /NIDN.... 12) : ............. apabila ada.....PETUNJUK PENGISIAN 3 ........... Foto copy DP3 dua tahun terakhir.......3) : Usul Kenaikan Pangkat a.............. TMT Dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Unit kerja : . 8) : ..................... 14) tanda tangan . 4.............. disahkan oleh pejabat yang berwenang (non aktif)........................................... TMT Pangkat...... disahkan oleh pejabat yang berwenang.. kami mengucapkan terima kasih..... 8..CONTOH SURAT USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN KE BIRO KEPEGAWAIAN SETJEN KEMDIKNAS KOP SURAT UNIT KERJA ..................... 5).... ........ 5....... 6) : ................................ 14) Tembusan : 1....................... Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan Nasional u...... disahkan oleh pejabat yang berwenang...... Nomor Lampiran Hal : ....... Atas perhatian Saudara.....................4) ...................... Foto copy surat keputusan pemberian tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen bagi dosen sedang melaksanakan tugas belajar....................n.... Foto copy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.... tanggal lahir Jabatan................. Sdr..............p.14) NIP.... apabila ada... 6.......... Asli PAK dan surat keputusan jabatan terakhir bagi yang belum pernah menggunakan untuk kenaikan pangkat atau foto copy PAK dan surat keputusan jabatan terakhir bagi dosen yang sudah pernah menggunakan untuk kenaikan pangkat........................................ 2..... Foto copy surat keputusan izin perbantuan bagi dosen yang ditugaskan di lingkungan Kementerian Pendidikan Nasional dan foto copy pembebasan sementara dari jabatan fungsional dosennya (non aktif).... Kepala Biro Kepegawaian Jakarta Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul kenaikan pangkat dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Koordinator Kopertis Wilayah ..... 3....................................... Sekretaris Jenderal Kemdiknas........ 13) Sebagai bahan pertimbangan. 14) Nama lengkap. apabila ada..... disahkan oleh pejabat yang berwenang...... 10) : ..... 11) .. golongan ruang.. 1) : ...... disahkan oleh pejabat yang berwenang.............. 7) : ......... 7. Dekan Fakultas .............. kami lampirkan : 1.............................. disahkan oleh pejabat yang berwenang... Pimpinan PTP/Koordinator .... 9) : ............... 2................ atas nama : Nama NIP NIDN Tempat......................... Foto copy ijazah terakhir bagi PNS dosen yang telah menyelesaikan tugas belajar........

Direktur untuk politeknik. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul kenaikan pangkat. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan 12 12) Tulislah mata kuliah. Contoh : Rektor untuk universitas.USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Uraian 3 Tulislah nomor usul kenaikan pangkat dosen yang bersangkutan Tulislah tanggal. jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan 13 13) Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Koordinator untuk Kopertis Wilayah. tahun usul kenaikan pangkat Tulislah jumlah lampiran usul kenaikan pangkat Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya Tulislah NIP dosen yang bersangkutan Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan Tulislah jabatan terakhir dosen yang diusulkan serta jumlah kum dan TMT Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT Tulislah bidang ilmu. 14 14) Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani usul kenaikan pangkat Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul kenaikan pangkat Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan kenaikan pangkat 15 15) Tulislah tembusan usul kenaikan pangkat Lampiran 3 4 .Ketua untuk sekolah tinggi. bulan.

........ 8) Fakultas atau jurusan ...........10) dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah ... ..................................................16) Ketua Senat ........3) yang dihadiri sejumlah ............... kinerja.......................9) untuk kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke ........... TMT Unit kerja : : : : : ............ telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada : Nama NIP/NIDN Pangkat..................................) 4) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir.......... tanggal .. kum.... ( ........ tanda tangan ....... pada ....... dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi....................................13) Sekretaris.....................BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT NOMOR : ................16) ............. tanggung jawab..................15) PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT 5 ............... tahun ............................................2)............. 6) ..... ........ TMT Jabatan........... golongan ruang .. ...12) Hasil pertimbangan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas...........5) ...................................... Senat .........7) ............ bulan .. golongan ruang...........16) NIP.................11) dan naik pangkat dalam pangkat ........................... ............................./...........................................15) ........ 1) Pada hari ini.. sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan............................................................................................ Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....................... ......................................................14) tanda tangan ... ..............................15) NIP .................. ..................................

jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang Tulislah kota tempat berita acara pertimbangan/persetujuan Senat ditetapkan.Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Uraian 3 Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Tulislah hari. bulan dan tahun penetapannya Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. dan tuliskan tanggal. dan tahun pelaksanaan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan Senat Tulislah nama lengkap perguruan tinggi yang melaksanakan rapat Senat. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan 11 12 13 14 11) 12) 13) 14) Tulislah mata kuliah. bulan. Contoh. Ketua Senat Universitas Indonesia Tulislah nama lengkap dan NIP Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Bubuhkan stempel dinas Universitas atau Politeknik tempat yang bersangkutan bertugas Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama lengkap dan NIP Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi 15 15) 16 16) Lampiran 4 6 . Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember Tulislah jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. Senat Universitas Indonesia Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT Tulislah unit tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Misalnya. Pilih Lektor Kepala atau Guru Besar Tulislah bidang ilmu. tanggal.

.............................................................LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Perguruan Tinggi Pemerintah/Koordinator Kopertis Wilayah ..................................9) Fakultas atau Jurusan ..... bulan.................. Tempat.............................................. golongan ruang........... dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah.................8) ................ Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... 12) *) Coret yang tidak perlu PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH 7 .5) ............................11) Pimpinan PTP/Koordinator Kopertis*).................................................................................................. dan norma hukum..............3) ................. 2) atas nama : Nama NIP NIDN Pangkat.......................................12) ....... 12) NIP..... norma akademik............................................... tanggal.............. sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.1) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke ............ da tahun Validasi : .7) ................................... 10) Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik........................4) ......... pada .................. TMT Bidang Ilmu/Mata Kuliah Jurusan/Program Studi Unit Kerja : : : : : : : : ....................6) .......................................................... TMT Jabatan......................................12) tanda tangan ..................................

Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember Tulislah kota tempat lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah dibuat 11 11) Tulislah tanggal.Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Uraian 3 Tulislah nama lengkap perguruan Tinggi Pemerintah/Koordinator Kopertis Wilayah. Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri jember atau Koordinator Kopertis Wilayah I Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri jember atau Koordinator Kopertis Wilayah I 12 12) Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Bubuhkan tandatangan pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Bubuhkan stempel dinas unit kerja (Perguruan Tinggi Pemerintah/Kopertis Wilayah) Lampiran 5 SURAT PERNYATAAN 8 . jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan 9 10 9) 10) Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang bersangkutan mengajar Tulislah dan pilih Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya. dan tahun penandatanganan lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah. bulan. Misalnya. Lektor Kepada atau Guru Besar Tuliskan nama lengkap dosen yang karya ilmiahnya divalidasi Tulislah NIP dosen yang karya ilmiahnya divalidasi Tulislah NIDN dosen yang karya ilmiahnya divalidasi Tulislah pangkat terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta golongan ruang dan TMT Tulislah jabatan terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta TMT Tulislah bidang ilmu. Misalnya. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah mata kuliah.

.....................12) 2.....................6) .......................................... .................................... pada ....8) Fakultas atau Jurusan ....................15) NIP .................................................... tanggal lahir Pangkat.... Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain.................. 15) tanda tangan ...................15) .... Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..........................1) ..............4) ............................................ 14) Yang membuat pernyataan.............................................................................KEABSAHAN KARYA ILMIAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NIDN Tempat................... TMT Jabatan...................... TMT Bidang Ilmu/Mata Kuliah Jurusan/Program Studi Unit Kerja : : : : : : : : : .11) Identitas Karya Ilmiah ............ 13).... 9) Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah. ................................................3) ................................7) .................2) ........................ 1 2 3 4 5 1....10) Judul .............................. Meterai .......... Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke ....... seperti di bawah ini : No... maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.........5) ............................. 15) PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH 9 .............. golongan ruang..................... Karya Ilmiah ...............................

dan tahun penandatanganan surat pernyataan Tulislah nama lengkap dan NIP dosen yang membuat pernyataan Tempelkan Meterai Rp6. Misalnya. jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang membuat pernyataan mengajar Tulislah Fakultas atau Jjurusan tempat dosen bekerja Misalnya.000.Nomor Urut 1 1 2 3 4 5 6 Nomor Kode 2 1) 2) 3) 4) 5) 6) Uraian 3 Tulislah nama lengkap dosen yang membuat pernyataan Tulislah NIP dosen yang membuat pernyataan Tulislah NIDN dosen yang membuat pernyataan Tulislah tempat dan tangga lahir dosen yang membuat pernyataan Tulislah pangkat terakhir dosen yang membuat pernyataan serta golongan ruang dan TMT Tulislah jabatan terakhir dosen yang membuat pernyataan serta TMT Tulislah bidang ilmu. bulan. (i) ISBN Nomor. Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember 8 9 10 11 12 13 8) 9) 10) 11) 12) 13) Tuliskan semua jenis karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan Tuliskan semua judul karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan Tuliskan identitas karya ilmiah. (iv) Penerbit. jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan 7 7) Tulislah mata kuliah. Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. (ii)Edisi. (iii) Tahun Terbit. Lektor Kepada atau Guru Besar Tulislah kota tempat surat pernyataan dibuat 14 14) Tulislah tanggal. sebelum surat pernyataan ditandatangani 15 15) Bubuhkan tandatangan dosen yang membuat pernyataan Bubuhkan stempel dinas unit kerja (perguruan tinggi) tempat yang bersangkutan bekerja Lampiran 6 LEMBAR 10 .

................................................................9) ................3) : ......... 10) NIP ........10) ...............3) : ....................... ............9) NIP ................................ 7) ... 4) Buku Monograf Komponen Yang Dinilai .............................................................................1) ......................... ...............................3) : .........10) Reviewer 1 tanda tangan ................2) a............. 6) Referensi Monograf Nilai Akhir Yang Diperoleh ................. Penerbit e.................... 9) Unit kerja : .. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d..................................5) a..... Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c............ Tahun terbit d...............3) Kategori Publikasi Karya Ilmiah Buku (beri pada kategori yang tepat) Hasil Penilaian Peer Review : : Buku Referensi ..........................................3) : ............. Jumlah halaman : Nomor .......................... ISBN b...9) PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU 11 ............................................................. Edisi c................................HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU Judul Buku Penulis Buku Identitas Buku : : : ........ 8) Reviewer 2 Tanda tangan ........ Kelengkapan unsur isi buku (20%) b......................10) Unit kerja : ......................................... Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%) Total = (100%) Nilai Maksimal Buku .....

Edisi Desember 3 3) Tulislah tahun terbit karya ilmiah buku yang dinilai. dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 2 10 10) Bubuhkan tandatangan Reviewer 2 Tuliskan unit kerja Reviewer 2 Lampiran 7 LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW 12 . misalnya. 152 halaman 4 5 6 7 4) 5) 6) 7) Tulislah kategori publikasi karya ilmiah. dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 1 Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 9 9) Tulislah tanggal. misalnya : ISBN nomor 978979-493-295-7. misalnya. Misalnya. bulan. misalnya. Tulislah edisi (bulan/tahun) karya ilmiah buku yang dinilai. bulan. IPB Press Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai. misalnya. 2010 Tulislah nama penerbit karya ilmiah buku yang dinilai.Nomor Urut 1 1 2 Nomor Kode 2 1) 2) Uraian 3 Tulislah judul karya ilmiah buku yang dinilai Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis karya ilmiah buku yang dinilai Tulislah Nomor ISBN karya ilmiah buku yang dinilai . berupa Referensi atau Monograf Tulislah komponen yang dinilai dalam % Tulislah nilai maksimal setiap kategori publikasi karya ilmiah buku Tulislah nilai akhir yang diperoleh Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian karya ilmiah buku dibuat 8 8) Tulislah tanggal.

......... Edisi (bulan/tahun) d.............................3) : . 6) Nasional Nasional Terakreditasi Tidak Internasional Terakreditasi Nilai Akhir Yang Diperoleh ...............KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) Penulis Jurnal Ilmiah Identitas Jurnal Ilmiah : : : ...............10) .........10) Reviewer 1 tanda tangan ....................3) : .................................. Nama Jurnal b.....10) Unit kerja : .................9) NIP ..... Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c........... Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) ...........................9) PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH 13 .....3) : ..................9) ............................ ....10) NIP ....................................... Penerbit e..3) Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah (beri pada kategori yang tepat) Hasil Penilaian Peer Review : : Jurnal Ilmiah Internasional ...........................2) a.....3) : ........................................ Nomor/Volume c............ 9) Unit kerja : .......................................5) Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ............1) ............... Kelengkapan unsur isi buku (10%) b......................... Jumlah halaman : ...................................................... 4) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi Komponen Yang Dinilai ........................... Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d............................................................................................................... 7) a............ 8) Reviewer 2 Tanda tangan .............................................

bulan. Misalnya. 3 3) Tulislah edisi (bulan/tahun) jurnal ilmiah yang dinilai. Tulislah nomor/volume jurnal ilmiah yang dinilai. Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai 4 5 6 7 4) 5) 6) 7) Tulislah kategori publikasi jurnal ilmiah. Nasional Terakreditasi. Internasional.Nomor Urut 1 1 2 Nomor Kode 2 1) 2) Uraian 3 Tulislah judul jurnal ilmiah (artikel) yang dinilai Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis jurnal ilmiah yang dinilai Tulislah nama jurnal ilmiah yang dinilai. dan tahun penandatanganan lembar jurnal ilmiah yang dinilai Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 1 9 9) Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 2 10 10) Bubuhkan tandatangan Reviewer 2 Tuliskan unit kerja Reviewer 2 Lampiran 8 LEMBAR 14 . Tulislah nama penerbit jurnal ilmiah yang dinilai. atau Nasional Tidak Terakreditasi Tulislah komponen yang dinilai dalam % Tulislah nilai maksimal setiap kategori jurnal ilmiah Tulislah nilai akhir yang diperoleh Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian jurnal ilmiah dibuat 8 8) Tulislah tanggal.

....9) PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING 15 .......10) Unit kerja : ....HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING Judul Makalah Penulis Makalah Identitas Makalah : : : ...........................................10) Reviewer 1 tanda tangan ................... 6) Komponen Yang Dinilai ............................................................ Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) ................................................ 8) Reviewer 2 Tanda tangan .................5) Internasional Nasional Nilai Akhir Yang Diperoleh .......................... Tahun Terbit d...............3) : ..................10) NIP ..10) .......3) : .................. 4) Prosiding Forum Ilmiah Nasional Nilai Maksimal Prosiding ........ 9) Unit kerja : ................................. 7) e......... ..... ISBN c...................................3) : ......3) : .................... Penerbit e....................................3) Kategori Publikasi Makalah (beri pada kategori yang tepat) Hasil Penilaian Peer Review : : Prosiding Forum Ilmiah Internasional ............................9) NIP .....................9) ............................... Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) h................................................................................2) a.1) ................... Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) g..................................... Kelengkapan unsur isi buku (10%) f. Jumlah halaman : ......................................................... Judul Prosiding b..

Misalnya. bulan.Nomor Urut 1 1 2 Nomor Kode 2 1) 2) Uraian 3 Tulislah judul makalah (Prosiding) yang dinilai Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis Prosiding yang dinilai Tulislah judul Prosiding yang dinilai Tulislah nomor ISBN Prosiding yang dinilai 3 3) Tulislah tahun terbit Prosiding yang dinilai Tulislah nama penerbit Prosiding yang dinilai Tulislah jumlah halaman Prosiding yang dinilai 4 5 6 7 4) 5) 6) 7) Tulislah kategori publikasi Prosiding yang dinilai. Internasional dan Nasional Tulislah komponen yang dinilai dalam % Tulislah nilai maksimal setiap kategori Prosiding yang dinilai Tulislah nilai akhir yang diperoleh Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian Prosiding dibuat 8 8) Tulislah tanggal. dan tahun penandatanganan Prosiding yang dinilai Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 1 9 9) Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP Reviewer 2 10 10) Bubuhkan tandatangan Reviewer 2 Tuliskan unit kerja Reviewer 2 16 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful