REFLEKSI KASUS

RINITIS ALERGI

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher (THT-KL)

Disusun oleh : Devi Agustina Fadilah 01.209.5861

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

LEMBAR PENGESAHAN

REFLEKSI KASUS
RHINITIS ALERGI Kepaniteraan Klinik Bagian Telinga Hidung Tenggorokan RST dr. Soedjono Tingkat II Magelang

Disusun oleh : Devi Agustina Fadilah 012095861

Telah disetujui dan disahkan oleh :

Dokter pembimbing

Kolonel CKM dr. Budi Wiranto, Sp.THT

BAB I REFLEKSI KASUS

I.

Identitas Pasien : Tn. S : 55 tahun : Laki-laki : Islam : 02-81-58

Nama Umur Jenis kelamin Agama No RM

II.

Anamnesis

Keluhan Utama Hidung buntu Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 1 bulan ini pasien mengeluh hidungnya sering buntu. Hidung buntu dirasakan pada kedua sisi hidung, tidak berpindah pindah dan hilang timbul. Pasien juga mengeluh sering bersin bersin, mengeluarkan ingus encer, jernih dan tidak berbau. Bersinbersin ini akan berkurang saat menjelang siang atau saat udara sudah mulai sedikit hangat. Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak nyeri kepala, tidak nyeri disekitar wajah, tidak ada nyeri tenggorokan dan tidak ada gangguan pada pendengarannya. Awalnya keluhan keluhan tersebut sudah sering dirasakan sebelumnya, namun keluhan keluhan tersebut semakin bertambah berat pada 1 bulan terakhir ini. Pasien juga mengeluh bahwa bersin bersin yang dirasakannya juga akan muncul jika pasien kontak dengan debu terutama saat mebersihkan rumah. Pasien menyatakan belum pernah berobat ke dokter sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa Riwayat sesak nafas Alergi Obat Alergi Debu Alergi Makanan Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus : diakui : disangkal : disangkal : diakui : disangkal : diakui : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang memiliki gejala yang serupa Tidak terdapat riwayat hipertensi di keluarga Riwayat alergi disangkal Riwayat Ekonomi Kesan ekonomi cukup

III. Pemeriksaan fisik 1. Status generalis Kondisi umum Kesadaran Suhu: 36,6C : baik : compos mentis rr: 24x/menit Nadi: 80x/menit

Vital Sign: TD: 150/90mmHg

2. Status lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan) 2.1. Kepala dan Leher Kepala Wajah Leher : mesocephale : simetris : pembesaran kelenjar limfe submandibular (-), nyeri tekan (-)

2.2. Gigi dan mulut Gigi geligi Lidah Pipi : normal, karies gigi (-) : normal, kotor (-), tremor (-) : bengkak (-)

2.3. Pemeriksaan Telinga Bagian Auricula Dextra Bentuk normal, Auricula nyeri tarik (-) nyeri tragus (-) Bengkak (-) Pre auricular nyeri tekan (-) fistula (-) Retro auricular Bengkak (-) Nyeri tekan (-) Sinistra Bentuk normal nyeri tarik (-) nyeri tragus (-) Bengkak (-) nyeri tekan (-) fistula (-) Bengkak (-) Nyeri tekan (-)

Mastoid

Bengkak (-) Nyeri tekan (-) Serumen (+)

Bengkak (-), Nyeri tekan (-) Serumen (+) hiperemis (-) Sekret (-) Intak putih mengkilat refleks cahaya (+)

CAE

hiperemis (-) Sekret (-) Intak

Membran timpani

putih mengkilat refleks cahaya (+)

2.4. Pemeriksaan Hidung Bagian Hidung Luar Dextra Bentuk Inflamasi atau tumor Nyeri tekan sinus Deformitas deviasi Rhinoskopi anterior Vestibulum nasi Dasar cavum nasi Sekret Mukosa Benda asing Perdarahan Adenoid Konka nasi media Serous Hiperemis (-) Hipertrofi (-) Hiperemis (-) Hipertrofi (+) Hiperemis (-) Pucat (+) Deviasi (-) Tidak dilakukan Normal Normal Serous Hiperemis (-) Hipertrofi (-) Hiperemis (-) Hipertrofi (+) Hiperemis (-) Pucat (+) Normal atau septum Normal _ Sinistra Normal _ -

Konka nasi inferior. Mukosa Septum Transluminasi

2.5. Pemeriksaan tenggorokan Lidah Uvula Tonsil Ukuran Permukaan Warna Kripte Detritus Faring Ulcus (-) Stomatitis (-) posisi di tengah Dextra T1 Tidak Rata Hiperemis (+) Melebar (-) (-) Sinistra T1 Tidak Rata Hiperemis (+) Melebar (-) (-)

Mukosa hiperemis (+), dinding tidak rata, granular (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang Usulan Pemeriksaan Penunjang Prick Test Mengetahui alergi yg diderita Darah Rutin Eusinofil IgE total / ELISA / RAST

V. Ringkasan 1. Anamnesis Hidung buntu Rhinore Secret serous Bersin-bersin pada pagi hari dan berkurang saat siang atau saat udara sudah mulai sedikit hangat. Bersin-bersin saat membersihkan rumah Sebelumnya sering seperti ini Pasien alergi Debu Pasien menderita hipertensi

2. Pemeriksaan Hidung Secret Serous Konkha Nasi Inferior Hipertrofi

Mukosa Pucat

VI. Diagnosis banding Rhinitis Alergi Rhinitis Vasomotor

VII. Diagnosis sementara Rhinitis Alergi

VIII. Terapi 1. Non medikamentosa Menghindari kontek dengan allergen penyebab Antihistamin Loratadine Dekongestan Pseudoefedrin 3x60 mg Kortikosteroid Dexamethasone 2x0,5 mg 2. Medikamentosa 3. Edukasi a. Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter b. Apabila obat habis atau keluhan semakin bertambah segera kontrol c. Gunakan pakaian hangat atau selimut tebal saat tidur malam hari d. Meningkatkan kondisi badan dengan asupan gizi yang cukup, olahraga serta istirahat yang cukup

IX. Komplikasi Polip Hidung Otitis Media Efusi Sinusitis Pranasal

X. Prognosa - Qou ad vitam - Qou ad sanam - Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam