Anda di halaman 1dari 34

BAB I PENDAHULUAN

Peripheral

arterial disease (PAD) adalah semua penyakit yang terjadi pada

pembuluh darah non sindroma koroner akut setelah keluar dari jantung dan aortailiaka yang disebabkan oleh perubahan struktur ataupun fungsi dari pembuluh darah arteri yang memperdarahi otak, organ-organ viseral dan anggota tubuh meliputi keempat ekstremitas, arteri karotis, arteri renalis, arteri mesenterika, aorta abdominalis, dan semua percabangan setelah keluar dari aortailiaka.1,2 PAD dapat mengenai arteri besar, sedang maupun kecil; antara lain trombangitis obliteran (Buergers disease), fibromuscukar displasia, oklusi arteri akut, penyakit Reynaud, artrtis Takayasu, frosbite dan lainnya. PAD sering kali merupakan bagian dari proses penyakit sistemik yang berpengaruh terhadap kelainan arteri multiple. Proses patologi dapat disebabkan oleh stenosis atau aneurisma, dapat juga disebabkan oleh tromboemboli atau trombosis. Penyebab terbanyak pada usia diatas 40 tahun adalah aterosklerosis. Insiden tertinggi pada dekade ke enam dan ke tujuh. Prevalensi meningkat pada kasus hipertensi, diabetes melitus, hiperkolesterolemia, hiperhomosisteneimia, dan perokok.2 Prevalensi PAD sekitar 8 juta laki-laki dan perempuan di US, laki-laki lebih banyak dari perempuan, 12% populasi dewasa dan sampai 20 % pada orang lanjut usia.3,4

PAD

merupakan marker

resiko terjadinya penyakit koroner, serebrovaskuler,

hipertensi, penyakit aneurisma, dan beberapa kondisi lainnya. PAD dengan nilai Ankle Brancial Indexs (ABI) < 0,90 berhubungan dengan peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas akibat penyakit kardiovaskuler 2 sampai 3 kali dibandingkan orang normal.5 Pasien yang menderita penyakit ini mungkin memiliki gejala tetapi juga bisa asimptomatik. Namun sebagian besar PAD sekitar 70%-80% asimptomatik.6,7 PAD simptomatik, gejala yang paling sering adalah klaudikasio intermiten ditandai oleh nyeri dan kelemahan sewaktu berjalan atau melakukan aktivitas dan berkurang bila beristirahat. Pasien dengan pegerakan atau

klaudikasio dapat menurunkan kualitas hidup disebabkan terbatasnya

mobilisasi. Pasien dengan PAD menunjukkan 2 sampai 6 kali lipat meningkatkan resiko kematian akibat penyebab vaskuler dan resiko besar amputasi ekstremitas daripada pasienpasien tanpa PAD. Individu dengan PAD juga memiliki angka kematian pertahun akibat kardiovaskuler sekitar 2,5% dan peristiwa kardiovaskuler mayor (21,1%) disebabkan oleh meningkatnya kejadian aterotrombus dibandingkan pasien dengan panyakit arteri coroner
1

(1,9% dan 15,2% ) atau dengan beberapa penyakit serebrovaskuler (2,1% dan 14,5%).8,9 Oleh karena PAD merupakan marker aterosklerosis sistemik yang sewaktu-waktu dapat mengancam morbiditas dan mortalitas seseorang sehingga diharapkan para klinisi memiliki kemampuan mengenal dan mendiagnosis lebih awal terutama pada pasien-pasien yang beresiko tinggi PAD sehingga komplikasi yang tidak diinginkan seperti amputasi ekstremitas atau resiko kematian akibat aterotrombus dapat dicegah atau diturunkan, agar dapat mengenal dan mendiagnosis dengan tepat PAD, diperlukan wawasan atau pengetahuan tentang PAD sehingga penulis menganggap perlu mengangkat tema tentang PAD pada referat ini.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi pembuluh darah Dinding arteri terdiri dari tiga tunika yakni tunika luar atau tunika adventisia, tunika tengah atau tunika media. dan tunika dalam atau tunika intima. Tunika adventisia mengandung serabut saraf dan pembuluh darah yang menyuplai dinding arteri serta terdiri dari jaringan ikat yang memberi kekuatan penuh pada dinding arteri. Tunika media tersusun dari kolagen, serat otot polos dan ellastin yang bertanggungjawab penuh dalam mengontrol diameter pembuluh darah saat dilatasi dan kostriksi. Tunika intima adalah tunika halus sel-sel endotel yang menyediakan permukaan nontrombogenik untuk aliran darah. Tunika intima dan media mendapat makanan dari proses difusi aliran darah arteri. Tunika adventisia dan bagian terluar tunika media mandapat makanan dari vasa vasorum, pembuluh di dalam pembuluh yaitu pembuluh darah kecil yang masuk ke dalam dinding arteri terluar.10 Berdasarkan ukuran dan strukturnya, arteri dibagi manjadi yiga tipe: (1) arteri besar, atau elastis termasuk aorta cabang besarnya (terutama inominata, subklavia, karotis komunis, dan iliaka), dan arteri pulmonalis; (2) arteri ukuran sedang, atau muskular termasuk cabang lain aorta (misal, arteri koronaria dan arteri renalis); dan (3) arteri kecil (garis tengah kurang dari 2 mm) dan arteriol (garis tengah kurang 20 sampai 100 m), yang terletak di dalam substansi jaringan dan organ.11 Dalam arteri elastik, media yang elastik dan kaya serat akan mengembang saat sistol; recoil dinding vaskuler selama diastol mendorong darah ke sistem vaskuler perifer. Dalam arteri muskular, arteri kecil, dan arteriol, media terutama terdiri atas sel otot polos. Dalam pembuluh ini, aliran darah regional dan tekanan darah diatur oleh perubahan ukuran lumen melalui kontraksi (vasokonstriksi) atau relaksasi (vasodilatasi) sel otot polos. Di arteriol, kontraksi sel otot polos media menyebabkan perubahan drastis diameter lumen yang mengendalikan tekanan darah arteri sistemik dan secara bermakna mempengaruhi distribusi aliran darah di antara berbagai jaringan kapiler. Karena resistensi suatu aliran/tabung terhadap aliran cairan berbanding terbalik dengan pangkat empat garis tengahnya (yaitu mengurangi garis tengah menjadi separuhnya akan menyebabkan peningkatan resistensi 16 kali lipat), perubahan kecil dalam ukuran lumen arteri kecil akibat perubahan struktur atau vasokonstriksi dapat menimbulkan efek mencolok pada aliran darah. Oleh karena itu, arteriol

merupakan titik utama resistensi faali terhadap aliran darah, memicu penurunan tajam tekanan dan kecepatan serta perubahan dari aliran berdenyut menjadi aliran tetap.11

Gambar 1. Perubahan Hemodinamik pada PAD. .Dikutip dari Hiatt W.R.3

2.2 Peripheral Arterial Disease (PAD) 2.2.1 Definisi Peripheral Arterial Disease (PAD) adalah semua penyakit yang terjadi pada pembuluh darah setelah keluar dari jantung dan aortailiaka meliputi ke empat ekstremitas, arteri karotis, arteri renalis, arteri mesenterika dan semua percabangan setelah keluar dari aotailiaka. Hal ini disebabkan oleh perubahan struktur dan fungsi arteri-arteri yang menyuplai darah ke daerah-daerah tersebut.2 PAD dapat mengenai arteri besar, sedang maupun kecil; antara lain trombangitis obliteran (Buergers disease), fibromuscukar displasia, oklusi arteri akut, penyakit Reynaud, artrtis Takayasu, frosbite dan lainnya.2

2.2.2 Epidemiologi dan Jenis-jenis PAD. Prevalensi PAD sesungguhnya pada populasi umum tidak diketahui terutama dikarenakan tidak ada data PAD simptomatik. PAD terjadi pada penduduk Amerika hampir mancapai 8-12 juta orang dan meningkat seiring dengan bertambhnya usia. Di Amerika Serikat terdapat 4,3% individu usia diatas 40 tahun dan 14,5% diatas 70 tahun yang
4

menderita PAD. Studi epidemiologi mendapatkan angka prevalensi PAD berkisar 1,6-12 %. Sedangkan beberapa penelitian lain dengan mengunakan deteksi penyakit tersebut secara noninvasif mendapatkan prevalensi sebesar 3,8-33%. Pada penelitian yang dilakukan Criqui pada tahun 1985 terhadap 613 populasi laki-laki dan wanita didapatkan 11,7% populasi menderita PAD pembuluh darah besar, 5,2% populasi menderita PAD pmbuluh darah kecil. PAD pembuluh darah besar berhubungan dengan penderita laki-laki dan hiperlipidemia, sedangkan PAD pembuluh darah kecil tidak berhubungan dengan jenis kelamin dan umur walaupun sering terjadi di bawah usia 60 tahun. Gejala klinis nyeri intermittent claudication 2,2% pada laki-laki dan 1,7% pada wanita, abnormalitas denyut nadi femoral atau tibia 20,3% pada laki-laki dan 22.1% pada wanita.5 Prevalensi meningkat dengan bertambahnya usia dangan sekitar 20% penderita diatas usia 70 tahun menderita penyakit ini. Sesudah 5 sampai 10 tahun menderita penyakit ini, sepertiga pasien akan mengeluh nyeri intermittent claudication, kurang dari 20% memerlukan tindakan pembedahan vaskuler dan kurang dari 10 % memerlukan amputasi.5 Menurut Ratschow Penyakit pembuluh darah perifer dibagi menjadi beberapa jenis. (lihat tabel 1.) Tabel 1. Pembagian Penyakit Pembuluh darah Perifer (Menurut Ratschow )15 1. Penyakit Pembuluh Arteri a. Angioorganopati Penyakit oklusi Pembuluh darah akut (karena trombosis atau emboli) penyakit Oklusi pembuluh darah kronik (Arteriosklerosis) Penyakit Takayashu Aneurisma Fistel A-V

b. Angioneuropati Sindroma Raynaud Primer Sindroma Raynaud Sekunder

c. Angiolopati Arteriosklerosis pada hipertoni Angopati Diabetik Angiopati Peradangan (Purpura Schoenlein- Henoch) Gangguan aliran darah bukan vaskuler ( Aggregasi eritrosit, Krioglobulin,

Coldagglutinine) 2. Kelainan Bentuk dan Tumor Pembuluh Darah Perifer 3. Penyakit Pembuluh Vena Varikosis Tromboflebitis Insufisiensi vena Kronis

4. Penyakit Pembuluh Limfatik perifer Limfangitis Akut Limfangiopati Kronis

2.2.3 Etiologi dan Faktor resiko Penyebab PAD yang paling utama adalah aterosklerosis, proses lainnya adalah aneurisma atau tromboemboli, sehingga konsekuensi klinisnya pun berhubungan dengan faktor risiko yang ada (merokok, diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, riwayat keluarga dan keadaan postmenopause).1 PAD dapat juga disebabkan kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya integritas struktural dan selanjutnya terjadi dilatasi dari dinding arteri. Patofisiologi dari beberapa penyakit arteri degeneratif yang progresif ini sudah dapat dimengerti dengan baik (misalkan kelainan kolagen yang mendasari sindrom Marfan dan Ehlers-Danlos). Sedangkan defek pada pembuluh darah bertanggung jawab terhadap penyakit degeneratf lainnya seperti Erdheim nekrosis medial sistik, arteriomegaly, neurofibromatosis, aneurisma aterosklerotik. Degenerasi dinding arteri dapat menyebabkan aneurisma atau diseksi yang dapat menghasilkan ruptur arteri atau oklusi. Displasia yang paling sering terjadi adalah fibromuskular dysplasia (FMD), yang dapat mengenai arterial noncoronary beds, terutama arteri renalis, karotis dan iliaka. 1 Penyakit vaskulitis juga dapat berefek pada arterial bed. Spektrum dari sindroma klinik yang dihubungkan dengan vaskulitis adalah sangat luas. Pembuluh darah besar (aorta dan cabang-cabangnya yang pertama atau kedua) dapat terlibat oleh karena giant cell arteritis (Takayasus disease), Behets syndrome, relapsing polychondritis, and vasculitis associated with arthropathies. Pembuluh darah ukuran medium (arteri muskular konduit, beserta cabang-cabangnya) secara klasik merupakan target dari poliarteritis nodosa atau arteritis temporal (bentuk dari giant cell arteritis), walaupun granulomatosis limfoid Wegener, sindrom Churg-Strauss dan penyakit Kawasaki bisa mengenai arteri dengan ukuran ini.
6

Arteritis yang terkait radiasi dapat mengenai pembuluh darah berbagai ukuran. Penyakit pembuluh darah kecil (arteriol dan pembuluh darah mikro) terjadi paling sering berkaitan dengan kelainan sistemik seperti rheumatoid arthritis, SLE, serum sickness dan berbagai penyakit imun lainnya. Tromboangiitis obliterans adalah proses obliterasi dan trombosis arteri yang paling sering terjadi pada usia muda.1 Penyakit protrombotik primer dapat disebabkan oleh: 1. Ketidaknormalan spesifik di sistem pembekuan darah (misalnya protein C, protein S, defisiensi antitrombin III, faktor V Leiden, atau mutasi protrombin;

hiperhomosisteinemia atau kelainan lain. 2. Kehadiran antikoagulan Lupus atau antibodi antikardiolipin. 3. Keadaan protrombotik yang dihubungkan dengan banyak keganasan dan inflammatory bowel disease. 1

Penyakit arteri tromboembolik oklusif dapat mengenai baik pembuluh darah besar (makroemboli) ataupun pembuluh darah kecil (mikroemboli). Makroemboli biasanya bersumber dari jantung (trombus di appendiks atrium kiri, atrial fibrilasi, trombus sekunder di ventrikular akibat infark miokard atau gagal jantung. Sedangkan mikroemboli biasanya disebabkan kelainan jantung (pada kelainan katup atau katup prostetik trombogenik) atau dari arterial (paling sering suatu plak yang mengandung kolestrol yang ruptur, sehingga menciptakan embolisasi distal.1

Faktor resiko PAD Faktor resiko terjadinya PAD yaitu: Tabel 2. Faktor Resiko PAD

Dikutip dari Bartholomew J.R dkk.14 a. Faktor resiko tradisional adanya aterosklerosis pada pembuluh arteri karotis, koroner dan pembuluh darah tepi. Pada penelitian Famingham heart study, cardiovaskuler Health study, Pad awareness, risk, dan Treatment New Resources for survival (PARTNERS) program, NHANES dan atherosclerosis Risk In communities (ARIC) Study, menyatakan bahwa faktor resiko utama PAD termasuk peningkatan usia, merokok, diabetes melitus, dislipidemia dan hipertensi. Merokok dan diabetes melitus menempati urutan terbesar terjadi PAD.12,14 Usia Prevalensi PAD meningkat seiring dengan pertambahan usia. Pada Framingham Heart Study didapati usia 65 tahun meningkat resiko PAD. Hubungan yang kuat antara bertambahnya usia ( 70 tahun) dan prevalensi PAD dilaporkan NHANES dimana 4,35 usia 40 tahun atau lebih dibandingkan dengan 14,5% usia 70 tahun atau lebih. Criqui dkk telah melaporkan pervalensi PAD (dengan ABI abnormal) 23% pada individu usia 50 tahun dibanding 20% pada usia 75 tahun atau lebih, PARTNERS programme mendapatkan prevalensi 29% pada individu diatas 70 tahun atau 50-69 tahun dengan riwayat merokok atau diabetes. Meskipun PAD didapat juga pada usia 50 tahun tetapi jumlahnya sangat kecil.12,14 Merokok

Merokok merupakan salah faktor resiko yang sangat penting terjadi PAD dan komplikasinya yaitu: intermittent claudicatio dan critical limb ischemia. Merokok meningkatkan resiko PAD 4 kali lipat dab onset terjadi PAD berhubungan denga jumlah batang yang dihisap dan juga lamanya merokok. Perbandinngan merokok dan tidak merokok pada PAD didapati dua kali lebih sering untuk dilakukanya tinakan amputasi dan terjadi critical limb ischemia pada yang merokok. Hubungan merokok dan Pad dua kali lebih kuat dibandingkan antara merokok dan penyakit jantung koroner.12,14 Diabetes Melitus Diabetes melitus akan meningkatkan resiko baik PAD asimptomatik ataupu PAD simptomatik sebesar 1,5-4 kali lipatdan berhubungan dengan kejadian kardiaovaskuler dan mortalitas pada individu dengan PAD. Pada penelitian Framingham Heart Study didapat 20 % Pad yang simptomatik dilaporkan mendapat diabetes melitus, sementara Edinburg arteri Study menggunakan kwasioner WHO atau nilai ABI < 0,90 mendapati prevaleni PAD lebih tinggi dengan diabetes atau intolerasi glukosa (20,6%) dibanding dengan glukosa

normal (12,5%). Multi Ethic Study of atherosclerosis (MESA) menjumpai 26 % wanita dan 27,5% pria denga nilai ABI < 0,90 pada penderita diabetes.12,14 Tingkat keparahan diabetes berperan penting dalam terjadi PAD terdapat 28% peningkatan resiko PAD pada setiap peningkatan HbA1c, dan lainnya menderita hiperglikemi. Diabetes mempunyai yang sangat kuat dengan penyakit oklusi pada arteri tibialis. Pasien diabetes dengan PAD lebih sering mendapat mikroangiopati atau neuropati den terjadi gangguan penyembuhan luka dibanding PAD-nya sendiri. Pasien diabetes yang menderita PAD mempunyai resiko lebih tinggi terjadi ulkus iskemik dan gangren. Diabetes dipercayai merupakan kontribusi terjadinya resiko peningkatan PAD.12,14 Hiperlipidemia Pada Framingham Heart Study didapati hubungan peningkatan kolesterol total dengan dua kali peningkatan klaudikasio intermitten. NHANES melaporkan

lebih dari 60 % individu dengan PAD terdapat hiperkolesterolemia, sedangkan PARTNERS menemukan prevalensi hiperlipidemia pasien dengan PAD sebesar 77%. Hiperlipidemia meningkat 10% setiap peningkatan 10 mg/dl kolesterol total. Peningkatan total kolesterol, LDL kolesterol, very low density lipoprotein (VLDL) kolesterol dan trigliserida merupakan faktor resiko independen terjadinya
9

PAD, dimana peningkatan high density lipoprotein (HDL) kolesterol dan apolopoprotein A-1 berperan sebagai proteksi. Bentuk dislipidemia paling sering pada pasien PAD adalah kombinasi penurunan HDL kolesterol dengan peningkatan trigliseridayang sering didapati pada pasien sindroma metabolik dan diabetes.12,14 Hipertensi Hampir semua penelitian epidemiologi menunjukkan hubungan yang kuat antara hipertensi dengan PAD, di mana 50-92% didapati PAD dengan hipertensi. Pada penelitian NHANES pada PARTNERS melaporkan hubungan PAD dengan hipertensi masing-masing 74% dan 92%. Cardiovaskuler Health Study melaporkan 52% pasien dengan nilai ABI kurang dari 0,90 didapati tekanan darah tinggi dan Framingham Study menunjukkan peningkatan 2,5-4 kali lipat resiko klaudikasio intermitten pada pria dan wanita dengan hipertensi. Pada Systolic Hypertension in Elderly (SHEP) melaporkan 25,5% partisipan dengan nilai ABI < 0,90. The Seventh reprt of the joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment the high Blood Pressure menyatakan bahwa PAD merupakan faktor equivalen terjadi penyakit jantung koroner. Pasien dengan hipertensi dan PAD peningkatan lebih besar terjadi stroke dan miokard infark.12,14

b. Faktor Resiko Non Tradisional Ras/Etnis Beberapa penelitian menunjukkan pada PAD terjadi ketidakseimbangan prevalensi pada populasi kulit hitam dan Hispanis walaupun sesudah dimasukkan faktor resiko tradisional. Usia dan jenis kelamin pada data NHANES menunjukkan pada orang kulit hitam non Hispanis terjadi peningkatan PAD tiga kali dibanding non Hispanis kulit putih. Pada penelitian Multi Ethnic Study of atherosclerosis menggambarkan prevalensi PAD paling tinggi pada kulit hitam pria dan wanita paling rendah pada wanita Hispanis dan pria Cina.12,14 Inflamasi Peningkatan petanda inflamasi CRP, fibrinogen, interleukin 6 (IL-6), lekosit telah diteliti pada pasien dengan aterosklerosis pada pembuluh darah arteri perifer. Hubungan PAD tidak begitu jelas dan hanya beberapa penelitian mendapatkan hubungan tersebut. Ridker dkk pada Physicians Health Study mendapatkan adanya peningkatan CRP yang merupakan prediksi terjadi PAD. NHANES
10

melaporkan pningkatan CRP atau fibrinogen atau peningkatan jumlah lekosit meningkatkan resiko PAD dua kali lipat. McDermott dkk pada komunitas italia menjumpai peningkatan ibrinogen, CRP, dan IL-6 pada penderita PAD ( dibandingkan dengan tanpa PAD).12,14 Gagal Ginjal Kronik Sangat sedikit penelitian epidemiologi pada gagal ginjal kronik (penurunan fungsi ginjal pada pasien yang tanpa dialisis dan tanpa transplantasi) mendapat resiko PAD. Prevalensi PAD menurut National Institutes of Healths United States Renal Data System pada tahun 1999 sebesar 15%. NHANES melaporkan 24 % mendapat PAD pada populasi usia diatas 40 tahun dengan renal insufisiensi (nilai kreatinin klirens <60 ml/min/1,73 m2), dibandingkan dengan 3,7% yang nilai kreatinin kliren > 60 ml/min/1,7. Prevalensi nilai ABI abnormal lebih tinggi pada gagal ginjal tahap akhir (yang menjalani hemodialisis) dibanding gagal ginkjal kronik sebesar 30% dan 38%. PAD pada gagal ginjal kronik meningkatkan terjadinya critical Limb ischemia, sedang resiko amputasi meningkat pada gagal ginjal tahap akhir. Hubungan PAD dengan gagal ginjal kronik secara independen pada diabetes, hipertensi, etnis, dan usia, dan meskipun secara nyata alasanya belum diketahui, mungkin berkaitan dengan peningkatan inflamasi vaskuler dan ditandai adanya peningkatan homositein plasma pada gagal ginjal kronik. 12,14 Genetik Predisposisi genetik PAD didukung oleh observasi peningkatan angka panyakit kardiovaskuler (termasuk PAD) pada pasien klaudikasio intermitten. Meskipun hubungan genetik dengan lingkungan secara patogenesis terjadi PAD sangat sulit dipisahkan, satu studi menjumpai satu dari empat pasien kembar denga PAD mendapat kejadian vaskuler sebelum usia 55 tahun dan setengahnya mendapat keluhan asimptomatik pada usia < 50 tahun.12,14 Hiperkogulasi Hiperkoagulasi atau trombofilia merupakan faktor resiko yang jarang pada PAD. Pada beberapa pasien tertentu seperti individu lebih muda yang tidak mempunyai faktor resiko tradisional, pasien dengan riwayat keluarga aterosklerosis dini, dan individu yabg revaskularisasi arteri yang gagal tanpa alasan teknik apapun setelah dievaluasi kondisi tersebut didasari adanya hiperkoagulasi. Beberapa penelitian menyatakan adanya hubungan independen antara PAD dan perubahan faktor hemostasis termasuk lipoprotein (a), homosistein, antibodi antiphospolipid dan D11

dimmer. Evaluasi peningkatan homositein dan lipoprotein (a) kelihatan penting pada individu dengan PAD yang tanpa faktor resiko tradisional.

Hiperhomosistenemia dihubungkan dengan aterosklerosis dini dan faktor resikonya lebih kuat pada PAD dibanding penyakit jantung koroner.12,14 Rasio waist to hip abnormal Meskipun hubungan belum jelas terhadap PAD dan IMT, tetapi hubungan obesitas abdominal dangan PAD telah dilaporkan. Planas dkk menggambarkan peningkatan waist to hip ratio (> 0,966) dihubungkan dengan 1,7 kali lipat peningkatan resiko PAD setelah di adjust dengan covarietanya.12,14

2.2.4 Patofisiologi Konsep patofisiologi dari PAD adalah adanya keseimbangan antara ketersediaan nutrien di sirkulasi ke otot skelet dan oksigen, dengan kebutuhan nutrisi.17 Terdapat beberapa patofisiologi yang berperan terhadap terjadinya PAD ini, tetapi secara umum proses aterosklerosis masih menjadi penyebab yang paling sering. Apabila disebabkan oleh proses aterosklerosis, maka akan terjadi pula kejadian yang sama di jantung dan otak sehingga ada peningkatan resiko untuk terkena kejadian serebrovaskular, infark miokard dan kematian.1 Klaudikasio intermiten terjadi ketika kebutuhan oksigen dari otot skelet ini pada saat aktivitas melebihi ketersediaan oksigen dalam darah yang menyebabkan teraktivasinya reseptor sensoris lokal oleh akumulasi dari laktat atau metabolit lainnya.17 Pasien dengan iskemi tungkai kritis biasanya memiliki lesi oklusi multipel yang sering mengenai arteri tungkai proksimal dan di distal, sehingga walaupun dalam keadaan istirahat, ketersediaan darah akan berkurang dan tidak bisa memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh.17 Penentu utama dari inadekuatnya aliran darah ke ekstremitas adalah adanya lesi sehingga membatasi aliran di arteri konduit. Aliran yang melewati arteri akan proporsional dengan tekanan perfusi dan berbanding terbalik dengan resistensi vaskular. Bila aterosklerosis menyebabkan stenosis, aliran yang melewati arteri akan berkurang. semakin berat stenosis, aliran akan semakin menurun secara progresif. Perbedaan tekanan yang melewati stenosis akan meningkat tidak secara linear, menunjukkan betapa besarnya pengaruh stenosis terhadap peningkatan kecepatan aliran. Biasanya perbedaan tekanan akan tetap muncul saat istirahat bila stenosis yang terjadi mengurangi diameter lumen lebih dari 50%, karena bila terjadi gangguan aliran, maka akan ada kehilangan energi kinetik. Stenosis yang tidak menyebabkan perubahan tekanan saat istirahat, dapat terjadi dikarenakan aliran darah yang meningkat sebagai konsekuensi dari peningkatan curah jantung dan penurunan
12

resistensi vaskular. Selanjutnya bila aliran yang melalui stenosis meningkat, tekanan perfusi di distal menjadi tidak terjaga. Begitu pula, ketika kebutuhan metabolik dari otot yang beraktivitas mulai melebihi ketersediaan oksigen, metabolit lokal seperti adenosine, nitrit oksida, kalium dan ion hidrogen berakumulasi dan terjadi dilatasi pembuluh darah perifer. Ini akan menghasilkan penurunan tekanan perfusi yang lebih jauh. Sebagai tambahan, tekanan intramuskular meningkat selama aktivitas dan dapat melebihi tekanan arterial distal dari oklusi, menyebabkan aliran darah meningkat. Aliran yang melewati pembuluh darah kolateral juga dapat memenuhi kebutuhan metabolik akan tetapi tidak cukup saat aktivitas/olahraga. 17 Selain itu terjadi pula kelainan dalam reaktivitas vasomotor yang mempengaruhi aliran darah. Kapabilitas vasodilator dari baik pembuluh darah konduit dan resistan, menurun pada pasien aterosklerosis perifer. Pada keadaan normal, arteri akan berdilatasi sebagai respon terhadap rangsang farmakologik dan biokimiawi seperti asetilkolin, serotonin,

thrombin atau bradikinin dan juga terhadap shear stress yang diinduksi peningkatan aliran darah. Respon vasodilatasi ini dihasilkan dari pelepasan substansi biologis aktif dari endothelium, terutama nitrit oksida. Vasodilatasi tergantung endotel akibat perangsangan aliran atau farmakologik inilah yang terganggu pada arteri femoralis yang aterosklerotik. 17 Kelainan di mikrosirkulasi juga berkontribusi terhadap patofisiologi dari iskemi mengalami penurunan jumlah

tungkai kritis. Pasien dengan iskemi tungkai yang berat

kapiler kulit yang terperfusi. Penyebab potensial lain penurunan perfusi ini adalah penurunan deformabilitas sel darah merah, meningkatnya adhesivitas lekosit, agregasi platelet, fibrinogen, trombosis mikrovaskular, vasokonstriktif eksesif dan edema interstisial, seperti ditunjukkan dalam tabel 3 berikut : 17

Tabel 3. Faktor-faktor penyebab iskemi tungkai kritis Faktor yang meregulasi aliran darah ke tungkai Lesi yang mengurangi aliran (beratnya stenosis, pembuluh darah kolateral yang inadekuat) Vasodilatasi yang terganggu (penurunan nitrit oksida dan penurunan respon terhadap vasodilator) Vasokonstriksi yang meningkat (tromboksan, serotonin, angiotensin II, endotelin, norepinefrin) Reologi yang abnormal (penurunan deformabilitas sel darah merah, peningkatan adhesivitas leukosit, agregasi platelet, mikrotrombosis, peningkatan fibrinogen)

13

Struktur dan Fungsi otot skelet yang terganggu Denervasi aksonal dari otot skelet Hilangnya tipe II, glycolytic fast twist fibers Aktivtas enzimatik mitokondrial yang terganggu
Dikutip dari Hirsch dkk. 1

Gambar 2. Patofisiologi Klaudikasio dan penurunan kapasitas Fungsional pada PAD. Dikutip dari Hiatt W.R.3

a. Aterosklerosis dengan PAD PAD sering kali merupakan proses sistemik yang berpengaruh terhadap sirkulasi arteri multipel. Proses patofisiologi sistemik diantaranya aterosklerosis, penyakit generatif, kelainan displasia, inflamasi vaskuler (arteritis), trombosis in situ dan tromboembolik. Penyebab utama PAD yang terbanyak diseluruh dunia adalah aterosklerosis. Secara epidemiologi dan konsekuensi klinis PAD sangat erat hubunganya dengan faktor resiko aterosklerosis klasik yaitu: hipertensi, diabetes melitus, merokok, hiperlipidemia, genetik/riwayat keluarga, kondisi post menopause dan penyebab lain yaitu

hiperhomosistenemia dan inflamasi. Dapat juga disebabkan oleh penyakit degeneratif seperti penyakit kolagen, sindroma Ehler-Danlos dan sindroma marfan. Penyakit displasia dapat mengenai arteri renalis, arteri karotis, dan arteri iliaka. Penyakit vaskulitis dapat merusak arteri besar, sedang dan kecil.12 PAD akibat aterosklerosis melibatkan beberapa faktor yang
14

berhubungan erat seperti gangguan lipid, aktivasi platelet, trombosis, disfungsi endotel, inflamasi, stres oksidatif, aktivasi sel otot polos vaskuler, proses remodeling dan faktor genetik.5 Menurut kelompok studi WHO (1958), aterosklerosis adalah suatu kombinasi

perubahan tunika intima pembuluh darah arteri yang bervariasi, yang terdiri dari penimbunan setempat lemak, kompleks karbohidrat, darah dan produk darah, jaringan fibrosa, penimbunan kalsium bersama-sama dengan perubahantunika media. Seperti diketahui struktur normal dinding arteri terdiri dari tunika intima, tunika media dan tunika adventisia. Pada proses aterosklerosis prinsipnya yang terlibat adalah tunika intima walaupun perubahan sekunder dapat juga dijumpai pads tunika media. Tiga tipe lesi aterosklerosis klasik yang dapat dijumpai adalah garis lemak, plak fibrosa dan lesi kompleks. Garis lemak ditandai oleh penimbunan lemak setempat, sejumlah kecil sel otot polos intima dan tidak menyebabkan obstruksi ataupun gejala. Garis lemak ini bersifat reversibel dan dapat menjadi plak fibrosa. Plak fibrosa adalah lesi yang karakteristik, nampak keputihan dan menonjol ke dalam lumen arteri. Plak fibrosa dapat berkembang menjadi lesi kompleks yaitu plak fibrosa yang berubah karena adanya perdarahan, fibrosis dan kalsifikasi, ulserasi ataupun trombosis. Sifat khan lesi ini adalah kalsifikasi dan sering dihubungkan dengan kejadian oklusi Aterosklerosis merupakan spektrum dari reaksi arteri akibat beberapa faktor yang mempengaruhi dinding pembuluh darah dan menyebabkan kelainan melalui mekanisme yang berbeda pada subyek yang berbeda bahkan tempat yang berbeda pads subyek yang sama. Teori dan mekanisme terbentuknya aterosklerosis :13 1. Mekanisme Infiltrasi Lipid Teori ini menerangkan bahwa plasma protein termasuk LDL dan VLDL secara kontinu masuk ke dalam pembuluh darah melalui endotel. LDL yang berlebihan akan tertimbun di dalam dinding arteri. Produk dari metabolisme lipoprotein ini terutama kolesterol bebas; kolesterol bebas dan kolesterol ester akan menyebabkan reaksi fibrokalsifikasi. 2. Permeabilitas Tunika Intima dan Kerusakan Sel Endotel Perubahan permeabilitas tunika intima terhadap lipoprotein dan kerusakan sel endotel merupakan faktor penting terbentuknya aterosklerosis. Dari percobaan diketahui bahwa kerusakan endotel dapat disebabkan oleh panas, dingin, mekanik (kateter) yang mempercepat proses aterosklerosis pads keadaan hiperkolesterolemi. Kerusakan endotel ataupun perubahan permeabilitas juga dapat terjadi akibat aglutinasi platelet yang melepaskan vasoaktif amin, dari area yang mengalami stres hemodinamik, hipertensi dan kompleks antigen-antibodi.
15

3. Mekanisme Trombogenik Perkembangan lebih lan jut proses aterosklerostik dapat menyebabkan oklusi total yang erat hubungannya dengan ruptur plak, agregasi platelet, terbentuknya trombus serta

vasospasme koroner. Ruptur plak akan menyebabkan pelepasan ATP dan ADP dari sel-sel yang rusak. ATP dan ADP mengaktifkan platelet sehingga terjadi adesi. Platelet kemudian melepaskan tromboksan A2 dan terutama ADP yang mengaktifkan platelet di sekitarnya untuk beragregasi dan membentuk gumpalan trombus

Gambar 3. Mekanisme Trombogenik. Dikutip dari Anwar T.B., dan Kasiman S.13

4. Mekanisme Hemodinamik Mekanisme ini menerangkan hubungan lokalisasi dan pembentukan aterosklerosis. Plak ateroma terutama sering didapatkan di daerah percabangan pembuluh darah. Pada pembuluh darah koroner, ateroma lebih jelas pads bagian proksimal dari tiga cab ang utama epikardial arteri koronaria yang jelas bergerak pads setiap denyut

jantung. Arteri penderita hipertensi menunjukkan peningkatan permeabilitas terhadap molekul lipoprotein. Faktor mekanis ini dapat mempengaruhi perubahan tunika intima dan

16

merangsang pembentukan mikrotrombi. tromboksan A2 dan terutama ADP yang mengaktifkan platelet di sekitarnya untuk beragregasi dan membentuk gumpalan trombus.

5. Perdarahan Kapiler Teori Wintemitz (1938) menerangkan bahwa lipid pads lesi aterosklerotik berasal dari perdarahan berulang pads plak akibat ruptur kapiler lumen pembuluh darah maupun vasa vasorum. Walaupun mekanisme ini tidak ada hubungannya dengan permulaan pembentukan lipid akan tetapi mekanisme ini dapat menambah penimbunan lipid dan fibrosis pads plak yang sudah terbentuk.

6. Migrasi Lipofag (Makrofag) Teori ini diperkuat oleh Leary; penimbunan kolesterol pads arteri adalah akibat lipofag yang beredar dalam darah melakukan penetrasi pads tunika intima. Sel ini diduga melakukan penetrasi ke dalam endotelium atau melekat pads permukaan sehingga menutupi endotelium.

2.2.5 Manifestasi Klinik Kurang dari 50 % pasien dengan penyakit arteri perifer bergejala, mulai dari cara berjalan yang lambat atau berat, bahkan seringkali tidak terdiagnosis karena gejala tidak khas. Gejala Klinis tersering adalah klaudikasio intermiten pada tungkai yang ditandai dengan rasa pegal, nyeri, kram otot, atau rasa lelah otot. Biasanya timbul sewaktu melakukan aktivitas dan berkurang setelah beristirahat beberapa saat. Lokasi klaudikasio terjadi pada distal dari tempat lesi penyempitan atau sumbatan. Pada penyakit aortailiaka (Sindrome Leriche) memberikan gejala rasa tidak nyaman pada daerah bokong, pinggang dan paha. Klaudikasio pada daerah betis timbul pada pasien dengan penyakit pada pembuluh darah daerah femoral dan poplitea. Keluhan lebih sering terjadi pada tungkai bawah dibandingkan tungkai atas. Insiden tertinggi arteri obstruksi sering terjadi pada tungkai bawah, seringkali menjadi berat sehingga timbul iskemia kritis tungkai bawah (critical limb ischemia). Denga gejala klinis saat istirahat dan dingin pada kaki. Seringkali gejala tersebut muncul pada malam hari ketika sedang tidur dan membaik setelah posisi dirubah. Jika iskemia berat nyeri dapat menetap walaupun sedang istirahat. Kira-kira 25% kasus iskemia akut disebabkan oleh emboli.

sumber emboli biasanya dapat diketahui. Emboli paradoksikal merupakan salah satu penyebab yang tidak dapat terlihat dengan cara angiografi disebabkan lesi ulseratif yang kecil
17

atau karena defek septum atrial. penyebab terbanyak kedua penyakit arteri iskemia akut adalah trombus. Pemeriksaan fisik yang terpenting pada penyakit arteri perifer adalah penurunan atau hilangnya perabaan nadi pada diastal obstruksi, terdengar bruit pada daerah arteri yang menyempit dan atrofi otot. Jika lebih berat dapat terjadi bulu rontok, kuku menebal, kulit menjadi licin dan mengkilap, suhu kulit menurun, pucat atau sianosis merupakan penemuan fisik yang tersering kemudian dapat terjadi gangren dan ulkus. Jika tungkai diangkat atau dielavasi dan dilipat, pada daerha betis dan telapak kaki, akan menjadi pucat.2

Tabel 4. Klasifikasi Fontaine untuk Penyakit Arteri Perifer Derajat I Iia IIb III IV Gejala Asimptomatik Klaudikasio Intermiten Tak ada nyeri, kaludikasio jika berjalan > 200 meter Nyeri istirahat dan Nokturnal Nekrosis, gangren

Dikutip dari Antono D., dan Ismail D.2

Secara klinis penyakit arteri perifer dibagi menjadi: 1. Insufisiensi arterial akut Iskemia arterial akut disebabkan oleh emboli atau trombosis akut mengikuti obstruksi parsial kronik. Emboli dapat berasal dari jantung atau bukan jantung. Penyebab oklusi arterial akut dapat dilihat ditabel Tabel 5. Etiologi Insufisiensi Arterial Akut2 Emboli Fibrilasi atrium Penyakit jantung katup (Penyakit jantung rematik,atau endokarditis) Infark miokard (dengan atau tanpa aneurisma ventrikel) Katup jantung prostetik Miksoma atrium kiri Embolus paradoksik Kardiomiopati kongestif
18

Perifer

Kardiomiopati hipertropik Kalsifikasi annulus katup mitral

Lesi ulkus arteriosklerosis Aneurisma (Aorta, femoral, iliaka, poplitea, subclavia dan axillaris) Komplikasi kateterisasi arterial.

Trombosis Aterosklerosis pada segmen penyempitan (dengan atau tanpa gangguan aliran) Perdarahan intraplak Penyalahgunaan obat

Dikutip dari Antono D., dan Ismail D.2

Embolus yang menyangkut pada arteri akan membentuk trombus yang menyumbat aliran darah, distal dari sumbatan menjadi spasme. terbentuk bekuandarah pada proksimal sumbatan. Hal ini terjadi tergantung dari adekuat dan tidaknay kolateral. Pada bagian distal yang spasme dalam 8 jam akan terbentuk bekuan darah menjalar ke bawah menyumbat seluruh kolaterla yang ada, memperburuk iskemia, akhirnya kulit menjadi biru, kaku dan licin. Otot skeletal dan saraf perifer dapat bertahan 8 jam iskemia tanpa kerusakan permanen. Kulit dapat bertahan dengan iskemia berat selama 24 jam. Kerusakan jaringan tergantung dari sirkulasi kolateral yang adekuat, keadaan fungsi jantung, viskositas darah, kadar oksigen darah, menjalarnya bekuan arah sampai ke mikrosirkulasi, dan efektivitas dan ketepatan pengobatan. Jika skemia pada otot berkembang menjadi nekrosis, otot menjadi paralisis, mengeras dan konsistensi kaku. Pada saraf perifer penurunan fungsi dan menjadi anestesia. kulit menjadi sianosis, pucat dengan ditekan, dan terjadi gangren.2

2. Insufisiensi arterial kronik Manifestasi klinis yang paling sering adalah kaludikasio, dengan definisi serangan nyeri otot dan kelemahan karena iskemia berulang. Klaudikasio biasanya timbul setelah aktivitas fisik dan berkurang atau menghilang setelah beberapa saat. Timbulnya nyeri berhubungan dengan aliran darah yang tidak adekuat. Klaudikasio intermiten adalah tanda insufisiensi arteri. Penumpukan asam laktat dan metabolisme
19

lain pada otot yang iskemia menyebabkan nyeri kram pada otot. lokasi yang paling sering terkena adalah daerah betis, tetapi juga pada daerah paha jika terjadi obstruksi pada arteri iliaka eksterna atau arteri femoralis komunis, atau pada daerah bokong karena ada penyempita pada aorta atau arteri ilika komunis. Gejala klaudikasio atipikal bisa muncul yaitu berupa nyeri pada telapak kaki atau rasa terbakar.2

2.2.6 Diagnosis Untuk diagnosis yang akurat diperlukan anamnese yang baik. Adanya faktor resiko terjadi aterosklerosis memerlukan anamnese yang baik untuk mengetahui keadaan pasien. Pada pasien yang asimptomatik diperlukan pemeriksaan fisik atau tes non-invasif. Klaudikasio intermitten yang klasik terjadi bila timbulnya rasa nyeri saat istirahat, dan atau adanya gangguan fungsi. banyaknya penyebab alternatif nyeri tungkai saat berjalan termasuk stenosis spinal, tetapi ini harus disingkirkan. Tingkatan PAD berdasarkan keparahanya mulai dengan tanpa gejala, claudicatio intermitttent, nyeri saat istirahat, sampai luka yang tidak sembuh dan adanya gangren.12 Pada pemeriksaan fisik ada dua komponen yang penting yaitu inspeksi kaki dan palpasi denyut nadi perifer. Pada inspeksi diamati adanya tanda-tanda rubor, palor, tidak adanya bulu kaki, distropia kuku ibu jari kaki dan rasa dingin pada tungkai bawah, kulit yang kering, fissura pada kulit, hal ini merupakan tanda insufisiensi vaskuler, Diantara jari-jari diamati adanya fissura, ulserasi dan infeksi. Pada palpasi denyut nadi merupakan komponen rutin yang harus dinilai. Penilaian meliputi arteri femoralis, poplitea, dan dorsalis pedis. Pulsasi dicatat dengan angka 0-2, dimana tidak ada pulsasi, berkurang /lemah dan normal. Lemah atau tidak adanya pulsasi merupakan petanda PAD. Denyut arteri dorsalis akan menghilang pada 8,1% populasi normal, sedangkan arteri tibialis posterior pada 2,0% populasi normal. Bila tidak dijumpai kedua denyut nadi pada kaki tersebut diduga kuat adanya penyakit vaskuler. Khan dkk menyimpulkan pemeriksaan fisik haruslah dibarengi dengan tes diagnostik dalam skrining adanya PAD.2,12 Kuesioner di bawah ini dikenal sebagai kuesioner Rose yang dikenal juga Kuesioner WHO dimana sangat berguna dalam mengidentifikasi penyakit arteri perifer, Klaudikasio intermitten dianggap positif bila semua jawaban sesuai yang disediakan.19

20

Tabel 6. Kuesioner Rose untuk klaudikasio Intermitten No Pertanyaan Jawaban yang diharapkan bila Diagnosis (+) 1 2 3 4 Apa perrnah merasa sakit pada kaki ketika berjalan? Apa rasa sakit mulai ketika berdiri atau duduk? Apa rasa sakitnya pada satu betis atau keduanya Apakah rasa sakitnya dialami ketika berjalan posisi menaik atau buru-buru? 5 Apakah rasa sakit yang dialami ketika berjalan pada permukaan yang datar 6 7 Apa rasa sakit itu menghilang ketika tidak berjalan? Apakah yang dilakukan ketika mendapatkan rasa sakit ini ketika berjalan? 8 Apakah yang terjadi pada rasa sakitjika berhenti berjalan dan hanya berdiri? Dikutip dari Sihombing B.19 Membaik kurang lebih 10 menit Tidak Stop atau jalan lebih lambat Ya/Tidak Ya Tidak Ya Ya

a. Pemeriksaan Noninvasif Diagnosis untuk menegakkan panyakit arteri perifer haruslah akurat, murah , diterima secara luas, mudah dan non-invasif. Variabel teknik yang tersedia untuk mendeteksi adanya penyakit arteri perifer yaitu menilai adanya stenosis, tingkat keparahan, evaluasi pasien terhadap progesivitas penyakit, atau respon dari terapi. Beberapa teknik dapat digunakan pada rawat jalan, sebagai fasilitas yang cepat dan akurat untuk melinai gejala dan deteksi dini pada individu yang mempunyai resiko penyakit arteri perifer.12 Pemeriksaan laboratorium dievaluasi kondisi hidrasi, kadar oksigen darah, fungsi ginjal, fungsi jantung, dan kerusakan otot. Diperiksa foto thorax untuk melihat kardiomegali, hematokrit melihat adanya polisitemia, analisa urine untuk melihat protein dan pigmen untuk melihat mioglobin di urine. Kreatinin fosfokinase untuk melihat nekrosis otot. Elektrokardiografi untuk menilai aritmia atau infark lama. Ekokardiografi 2 dimensi untuk menilai ukuran ruang jantung, fraksi ejeksi, kelainan katup, evaluasi gerak dinding ventrikel, mencari trombus atau tumor, defek septum arterial. Ultrasonografi abdomen untuk mencari aneurisma aorta abdominal. Arteriografi dapat mengetahui dengan jelas tempat sumbatan dan penyempitan.2 Variasi untuk diagnosis dan evaluasi penyakit arteri perifer:

21

- Ankle Brakial index Test ini mudah dan murah dalam mendeteksi penyakit arteri perifer dengan menghitung rasio TD sistolik pembuluh darah arteri pergelangan kaki dibanding pembuluh darah arteri lengan. Pengukuran ABI dilakukan sesudah pasien berbaring 5-10 menit.
12

Test ini

mencatat TD sistolik kedua arteri bracialis dan kedua arteri dorsalis pedis serta arteri tibialis posterior. Normal tekanan sistolik disemua ekstremitas sama. Jika terjadi stenosis yang signifikan, tekanan darah sistolik di kaki akan menurun. Jika dibandingkan rasio tekanan arteri pergelangan kaki dan tangan atau ABI, pada keadaan normal ABI 1, dengan kelainan PAD ABI < 1, dan dengan iskemia berat ABI < 0,4. ABI dihitung pada masing-masing tungkai dengan pembagian nilai tertinggi TD sistolik pergelangan kaki dibagi nilai tertinggi TD sistolik lengan, yang dicatat nilai dengan 2 angka desimal. 2

Gambar 4. Pengukuran Ankle- Brachial Index (ABI). Dikutip dari Hiatt W.R 9

Interpretasi nilai ABI menurut: 1. American Collage of Cardiology / American Diabetes Association (ACC/ADA)12 > 1,3 : Dugaan kalsifikasi arteri 0,91-1,3 : Normal 0,9-0,8 : Ringan 0,79-0,5 : Sedang < 0,5 : Berat 2. Hiatt dkk12
22

> 1,30

: Dugaan kalsifikasi arteri

0,91-1,30: Normal 0,41-0,90: ringan-sedang 0,00-0,5 : Berat

ABI dapat mendeteksi lesi stenosis paling sedikit 50% pada tungkai. Pembuluh darah yang kaku ditandai dengan adanya kalsifikasi arteri. Hal ini sering dijumpai pada pasien diabetes, orang tua, GGK dengan HD reguler dan pasien yang mendapat terapi steroid kronis. Pada studi kohort oleh Sikkin dkk, melaporkan 154 pasien yang diikuti 5 year cumulative survival rates dilakukan ABI didapat hasil: 63% ABI < 0,50; 71% ABI 0,50-0,69%; 91% ABI 0,70-0,89. Bila ABI tidak dapat mendeteksi penyakir arteri perifer karena pembuluh darah yang kaku, maka digunakan test toe-brachial index. Test ini lebih baik untuk menilai perfusi ke tungkai bawah bila nilai ABI 1,30. Nilai teo-brachial index < 0,70 dapat menegakkan adanya gangguan pembuluh darah arteri perifer. American Diabetes Association (ADA)

menyarankan skrining ABI dilakukan pada penderita DM dengan usia < 50 tahun yang mempunyai faktor resiko penyakit arteri perifer seperti merokok, hipertensi, hiperlipodemia, dan lamanya menderita DM > 10 tahun.12 - Segmental Limb Pressure dan Pulse Volume Recording Segmental Limb Pressure dapat menilai adanya penyakit arteri perifer serta lokasinya yang dicatat dengan alat doppler dari Plaethysmographic Cuffs yang ditempatkan pada arteri brakialis dan daerah tungkai bawah termasuk diatas paha, dibawah lutut dan pergelangan kaki. Test ini mempunyai balasan yang sama dengan ABI tentang adanya pembuluh darah yang kaku. Segmental Limb Pressure dapat diukur tersendiri, tetapi umumnya digunakan bersamaan. Pulse Volume recording, dimana kombinasi kedua pengukuran ini

mempunyai akurasi diagnostik 97%. Pulse volume recording digunakan dengan sistem cuffs, dimana Pneumo Plaethysmograph mendeteksi perubahan volume pada tungkai melalui siklus jantung. Perubahan kontur nadi dan amplitudo juga dapat dianalisis. Gelombang normal bila kenaikannya yang tinggi, puncak sistolik yang menajam, pulsasi yang menyempit, adanya dicrotic notch sampai dasar. Pada gangguan arteri perifer, terdapat gambaran gelombang yang mulai landai, puncak yang melingkar, pulsasi yang melebar, dicrotic notch yang menghilang dan melengkung ke bawah.12 - Exercise Stress Testing

23

Pengukuran ABI dilakukan dengan kombinasi pre dan post aktivitas yang dapat digunakan untuk menilai gejala tungkai bawah yang disebabkan gangguan pembuluh darah arteri atau pseudo-cladication dan menilai status fungsi pasien dengan gangguan pembuluh darah arteri. Metode ini baik dan non invasif dalam memdeteksi gangguan pembuluh darah arteri perifer, dimana digunakan bila nilai ABI saat istirahat normal, tetapi secara klinis diduga mengalami gangguan.12 - Duplex Ultrasonography Alat ini berguna dalam mendeteksi PAD pada tungkai bawah yang juga sangat berguna dalam menilai lokasi penyakit dan membedakan adanya lesi stenosis dan oklusi, selain itu juga dapat sebagai persiapan pasien yang akan dilakukan tindakan/intervensi. Duplex Ultrasonography merupakan kombinasi analisa gelombang doppler dan kecepatan aliran (Velocity) doppler.12 - Magnetic Resonance Angiography (MRA) MRA khusus digunakan sebagai diagnosis radiologi penyakit arteri perifer. MRA dilakukan sebagai tindakan lanjutan persiapan evaluasi re-vaskularisasi.12 - Computed Tomographic Angiography CTA digunakan sabagai alat sebagai alat terbaru diagnostik penyakit arteri perifer, dengan kemampuan resolusi tampilan gambar lebih baik dan tiap scanning menampilkan 64 channel menggunakan multidetector scanner. ACC/AHA merekomendasikan CTA dipakai dalam perencanaan tindakan revaskularisasi, yang mempunyai kemampuan menampilkan gambar lebih cepat dan ketepatan lebih baik dibanding MRI.12

24

Gambar 5. Algoritma Evaluasi pasien yang dicurigai menderita Penyakit Arteri Perifer. Dikutip dari Hiatt W.R.9

2.2.7 Penatalaksanaan Macam-macam terapi terdiri dari terapi suportif, farmakologis, intervensi non operasi dan operasi. Terapi suportif meliputi perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab dengan memberikan krem pelembab. Memakai sandal dan sepatu yang

ukuranya pas dari bahan sintesis yang berventilasi. Hindari penggunaan bebat elastik karena menurangi aliran darah ke kulit. Pengobatan terhadap semua faktor yang dapat menyebabkan aterosklerosis harus diberikan, berhenti merokok, merubah gaya hidup, mengontrol hipertensi tetapi jangan sampai terjadi hipotensi.2 Latihan fisik merupakan pengobatan yang paling efektif. Hal tesebut telah dibuktikan pada lebih dari 20 penelitian. Latihan fisik meningkatkan jarak tempuh sampai terjadinya klaudikasio. Setiap latihan fisik berupa jalan kaki kira-kira 30 sampai 45 menit atau terasa sampai mendekati nyeri maksimal. program ini dilakukan selama 6-12 bulan. Hal ini disebabkan karena peningkatan aliran darah kolateral, perbaikan fungsi vasodilator

25

endotel, respons inflamasi, metabolisme muskuloskeletal dan oksigenasi jaringan lebih baik dengan perbaikan viskositas darah.2 Terapi farmakologis dapat diberikan aspirin, klopidogrel, pentoksifilin, cilostazol, dan tiklopidin. Obat-obat tersebut dalam penelitian dapat memperbaiki jarak berjalan dan menurangi penyempitan. mengelolah faktor resiko, menghilangkan kebiasaan merokok, mengatasi diabetes melitus, hiperlipidemia, hipertensi, hiperhomosisteinemia dengan baik.2

Gambar 6. Algoritma evaluasi dan penatalaksanaan pasien dengan penyakit arteri perifer. Dikutip dari Hiatt W.R.9

Tujuan dari pengobatan PAD termasuk menurunkan morbiditas dan mortalitas, memperbaiki kualitas hidup, menurunkan gejala klaudikasio, menghilangkan rasa nyeri, dan menjaga viabilitas tungkai. Klaudikasio dapat membaik dengan farmakoterapi. Manajemen yang optimal dari iskemi tungkai kritisbiasnaya mencakup intervensi endovaskular atau rekonstruksi bedah untuk memperbaiki aliran darah dan menjaga viabilitas tungkai. Revaskularisasi juga diindikasikan pada beberapa pasien dengan gejala yang mengganggu yang tetap ada walau dengan terapi olahraga dan farmakoterapi.17 A. Modifikasi faktor risiko

26

Terapi penurunan lemak dapat menurunkan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien dengan PJK. The National Cholestrol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) menyatakan bahwa PAD adalah coronary risk equivalent dimana target Low density lipoprotein (LDL) adalah kurang dari 100.17 1. Berhenti Merokok Dari penelitian terbukti pasien PAD yang berhenti merokok mempunyai angka 5-year survival rate dua kali lebih baik dibandingkan pasien PAD yang meneruskan merokok. Intervensi farmakologis yang paling efektif adalah nicotine replacement therapy, bupropion dan varenicline.17 2. Terapi Diabetes Guideline terbaru merekomendasikan pasien dengan PAD dan diabetes diobati dengan agen menurunkan glukosa untuk mencapat target HbA1c lebih rendah dari 7%.17 3. Kontrol Tekanan darah Terapi antihipertensi menurunkan risiko stroke, kematian akibat PJK dan vaskular. Guideline terbaru merekomendasikan pasien PAD dengan hipertensi agar menurunkan tekanan darahnya hingga 140/90 atau 130/80 pada pasien dengan diabetes.17 4. Terapi antiplatelet Antikoagulan oral dengan warfarin tidak direkomendasikan karena tidak lebih efektif dari terapi antiplatelet dan malah menambah risiko perdarahan.17 5. Farmakoterapi Pengembangan farmakoterapi yang efektif untuk mengobati gejala-gejala PAD banyak tertinggal bila dibandingkan dengan penemuan dan penelitian untuk penanganan PJK. Banyak penelitian tentang vasodilator gagal menunjukkan efikasi pada pasien dengan klaudikasio intermiten. Salah satu penjelasan patofisiologinya adalah karena saat

istirahat pembuluh darah resistan yang terletak di distal dari stenosis akan berdilatasi sebagai respon terhadap iskemia. Vasodilator kalaupun berefek, hanya akan minimal saja terhadap dilatasi pembuluh ini ini, tetapi malah akan menurunkan resistensi di pembuluh darah lainnya dan menciptakan steal phenomenon, menurunkan aliran darah dan tekanan perfusi ke kaki yang terkena. Selain itu, berlawanan dengan efeknya terhadap penurunan konsumsi oksigen di miokard pada pasien-pasien PJK (karena menurunkan afterload), vasodilator disini tidak menurunkan kebutuhan oksigen dari otot skelet.17

27

Agen antiplatelet penting diberikan pada pasien dengan klaudikasio untuk menurunkan kejadian stroke, infark miokard dan kematian kardiovaskular. Aspirin (75162mg) per hari diberikan terutama kepada semua penderita koroner atau serebrovaskular. Clopidogrel (75 mg/hari) terbukti dapat sedikit meningkatkan efikasi dibandingkan Aspirin berdasarkan hasil penelitian CAPRIE.18 Berdasarkan guideline dari ACC/AHA untuk penyakit arteri perifer, penggunaan medikamentosa dalam hal penanganan klaudikasio intermiten adalah sebagai berikut :1 Kelas I Cilostazol, 2x100 mg per hari, diindikasikan sebagai terapi yang efektif untuk meningkatkan gejala dan meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan PAD ekstremitas bawah dan klaudikasio intermiten (dalam keadaan absennya gagal jantung) [A]. Kelas IIb Pentoxyfilline (3x400 mg) dapat dipertimbangkan sebagai alternatif kedua setelah Cilostazol untuk meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermiten [A]. Efektifitas klinis dari pentoxyfilline sebagai terapi klaudikasio adalah terbatas, dan belum teruji dengan baik [C]. Efektifitas dari L-arginine dengan klaudikasio intermiten belum teruji dengan baik [B]. Efektifitas dari propionyl L-carnitine atau ginko biloba sebagai terapi untuk meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermiten belum teruji dengan baik [B]. Kelas III Vasodilator oral (prostaglandin) seperti Beraprost dan Iloprost adalah medikasi yang tidak efektif untuk meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermitten [A]. Vitamin E tidak direkomendasikan sebagai terapi pada pasien klaudikasio intermitten [C]. Zat kelasi (asam etilendiamintetraasetat) tidak diindikasikan untuk penanganan klaudikasio intermiten dan dapat memberikan efek berbahaya [C]. Cilostazol adalah selective phosphodiesterase inhibitor yang dapat meningkatkan cyclic AMP dan berefek vasodilator dan penghambatan platelet, sedangkan Pentoxyfilline adalah obat untuk meningkatkan deformabilitas dari sel darah putih dan merah sehingga dapat memperbaiki keluhan klaudikasio pada beberapa pasien. Selain itu, dari bagan penanganan iskemi tungkai akut dan kritis, terdapat salah satu ACC/AHA:1 Kelas I pilihan tindakan yaitu

Trombolisis. Berikut panduan penggunaan trombolitik tersebut menurut guuideline

28

Trombolisis dari kateter adalah terapi yang berguna dan efektif dan diindikasikan untuk pasien dengan iskemi tungkai akut kurang dari 14 hari. Kelas IIa Peralatan trombektomi medikal dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk iskemi tungkai akut karena oklusi arteri perifer Kelas IIb Trombolisis dari kateter atau trombektomi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan iskemi tungkai akut dengan durasi lebih dari 14 hari.

B. Exercise rehabilitation Supervised exercise rehabilitation dapat memperbaiki gejala klaudikasio pada pasien dengan PAD. Hasil meta analisis menujukkan exercise rehabilitation ini meningkatkan kemampuan berjalan sebanyak 180%. Keuntungan terbesar terjadi ketika bila satu sesi berlangsung dalam durasi 30 menit, 3 kali seminggu selama 6 bulan dan berjalan sebagai modus olahraga. Keuntungan ini pada pasien PAD sebagai akibat perubahan dari fungsi otot skelet, seperti peningkatan aktivitas enzim mitokondria, rate produksi ATP, dan produksi laktat. Pada pasien PAD, perbaikan peformans berkaitan dengan penurunan konsentrasi asilkarnitin rantai pendek di otot skelet dan plasma, yang mengindikasikan perbaikan metabolisme oksidatif dan peningkatan konsumsi oksigen puncak. dengan pengeluaran energi yang lebih rendah.17 Olahraga juga

meningkatkan performasns biomekanik, memungkinkan pasien untuk berjalan lebih efeisien

C. Percutaneus Transluminal Angioplasty and Stents Intervensi dengan kateter perifer diindikasikan untuk pasien klaudikasio yang masih simptomatik walau dengan exercise rehabilization atau dengan farmakoterapi. Intervensi endovaskular ini juga diindikasikan untuk pasien dengan iskemi tungkai kritis yang secara anatomi memungkinkan.17 Menurut guideline ACC/AHA, rekomendasi dari stent adalah sebagai berikut :1 Kelas IIa Stent (dan teknik tambahan lainnya seperti laser, cutting balloon, alat aterektomi dan termal) dapat berguna pada arteri femoral, popliteal dan tibial sebagai terapi penyelamatan setelah kegagalan dilatasi balon (misalkan terjadinya perbedaan tekanan translesi yang persisten, residu diameter stenosis lebih dari 50% atau diseksi yang membatasi aliran).1 Kelas IIb
29

Efektivitas dari stent, aterektomi, cutting balloon, alat termal dan laser untuk penanganan lesi di arteri femoralis dan poplitea belum teruji dengan baik (kecuali untuk penyelamatan setelah gagal dengan dilatasi balon)

D. Peripheral Arterial Surgery Revaskularisasi secara bedah diindikasikan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan klaudikasio yang mengganggu walau dengan terapi medikal yang maksimal dan untuk menghilangkan nyeri saat istirahat dan menjaga viabilitas tungkai pada pasien dengan iskemi tungkai kritis yang tidak memungkinkan dilakukan intervensi perkutan. Tindakan yang paling sering dilakukan adalah aorta-bifemoral bypass.1 Menurut guideline ACC/AHA, rekomendasi dari stent adalah sebagai berikut :1 Kelas I Intervensi bedah diindikasikan untuk orang dengan gejala klaudikasio yang memiliki gangguan fungsi secara signifikan yang membatasi gaya hidup atau berkaitan dengan pekerjaannya, yang tidak berespon dengan olahraga atau farmakoterapi, dan yang mempunyai kemungkinan perbaikan simtomatik. (B) Kelas IIb Karena adanya penyakit aterosklerotik yang lebih agresif pada pasien berusia dibawah 50 tahun, efektivitas intervensi bedah pada populasi ini dengan klaudikasio intermiten belum jelas. Kelas III Intervensi bedah tidak diindikasikan untuk pencegahan progresifitas dari iskemi tungkai yang mengancam pada pasien dengan klaudikasio intermiten.

30

BAB III KESIMPULAN

PAD sering kali merupakan proses sistemik yang berpengaruh terhadap sirkulasi arteri multipel. Proses patofisiologi sistemik diantaranya aterosklerosis, penyakit generatif, kelainan displasia, inflamasi vaskuler (arteritis), trombosis in situ dan tromboembolik. Penyebab utama PAD yang terbanyak diseluruh dunia adalah aterosklerosis. Secara epidemiologi dan konsekuensi klinis PAD sangat erat hubunganya dengan faktor resiko aterosklerosis klasik yaitu: hipertensi, diabetes melitus, merokok, hiperlipidemia, genetik/riwayat keluarga, kondisi post menopause dan penyebab lain yaitu

hiperhomosistenemia dan inflamasi. Prevalensi PAD sesungguhnya pada populasi umum tidak diketahui terutama dikarenakan tidak ada data PAD simptomatik. PAD terjadi pada penduduk Amerika hampir mancapai 8-12 juta orang dan meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Pasien yang menderita penyakit ini mungkin memiliki gejala tetapi juga bisa asimptomatik. Namun sebagian besar PAD sekitar 70%-80% asimptomatik. PAD simptomatik, gejala yang paling sering adalah klaudikasio intermiten ditandai oleh nyeri dan kelemahan sewaktu berjalan atau melakukan aktivitas dan berkurang bila beristirahat. Pasien dengan klaudikasio dapat menurunkan kualitas hidup disebabkan terbatasnya

pegerakan atau mobilisasi. Pasien dengan PAD juga menunjukkan 2 sampai 6 kali lipat meningkatkan resiko kematian akibat penyebab vaskuler dan ekstremitas daripada pasien-pasien tanpa PAD. Diagnosis PAD dapat diperoleh dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya. Dari Anamnesis dapat diperoleh adanya faktor resiko aterosklerosis, dan gejala kaudikasio. Pada pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan resiko besar amputasi

inspeksi dan palpasi denyut nadi perifer untuk mencari tanda-tanda insufisiensi vaskuler. Pasien dengan kelainan vaskular dapat dinilai secara lebih akurat dengan teknik diagnosis noninvasif yaitu dengan ankle- brachial indices (ABI), pengukuran tekanan segmental, perekaman volume nadi, Duplex ultrasound imaging, Doppler waveform analysis dan test olahraga (exercise test). Bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan MRA (Magnetic Resonance Angiography) dan CTA (Computed Tomography Angiography) dan teknik yang lebih invasif. ABI merupkan tes yang mudah dan murah dalam mendeteksi penyakit arteri perifer. Normal tekanan sistolik disemua ekstremitas sama. Jika terjadi stenosis yang signifikan, tekanan darah sistolik di kaki akan menurun. Jika dibandingkan rasio tekanan
31

arteri pergelangan kaki dan tangan atau ABI, pada keadaan normal ABI 1, dengan kelainan PAD ABI < 1, dan dengan iskemia berat ABI < 0,4. Macam-macam terapi PAD terdiri dari terapi suportif, farmakologis, intervensi non operasi dan operasi. Terapi suportif meliputi perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab dengan memberikan krem pelembab. Memakai sandal dan sepatu yang

ukuranya pas dari bahan sintesis yang berventilasi. Hindari penggunaan bebat elastik karena menurangi aliran darah ke kulit. Pengobatan terhadap semua faktor yang dapat menyebabkan aterosklerosis harus diberikan, berhenti merokok, merubah gaya hidup, mengontrol

hipertensi. Latihan fisik meningkatkan jarak tempuh sampai terjadinya klaudikasio. Terapi farmakologis dapat diberikan aspirin, klopidogrel, pentoksifilin, cilostazol, dan tiklopidin, dimana klaudikasio dapat membaik dengan farmakoterapi ini. Manajemen yang optimal dari iskemi tungkai kritis biasnaya mencakup intervensi endovaskular atau rekonstruksi bedah untuk memperbaiki aliran darah dan menjaga viabilitas tungkai. Revaskularisasi juga diindikasikan pada beberapa pasien dengan gejala yang mengganggu yang tetap ada walau dengan terapi olahraga dan farmakoterapi. Tujuan dari pengobatan PAD termasuk menurunkan morbiditas dan mortalitas, memperbaiki kualitas hidup, menurunkan gejala klaudikasio, menghilangkan rasa nyeri, dan menjaga viabilitas tungkai.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R. 2005. ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial. Journal of the American College of Cardiology (http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/47/6/e1, dikases 06 Januari 2012). 2. Antono D., Ismail D.2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam Jilid III Penyakit Arteri Perifer. Jakarta: Departemen Penyakit Dalam FKUI 3. Hiatt W.R. 2006. Pathophysiology of Intermittent Claudication in Peripheral Arterial Disease. Cardiology Rounds, 10 (1): 1 4. McDermott M.M. 2006. The magnitude of the problem of peripheral arterial disease: Epidemiology and clinical significance. Clevelend Clinic Journal of Medicine, 73(4) :1 5. Tapiheru L.A. 2008. Hubungan nilai Ankle Brachial Indexs (ABI) dengan Skor Mini Mental State Examination (MMSE) dan Clock Drawing test (CDT) pada Penderita Peripheral Arterial Disease (PAD). Tesis diterbitkan. Medan: Fakultas Kedokteran USU. 6. Norman P.E., Eikelboom J.W., Hankey G. 2004. Peripheral arterial disease:

prognostic significance and prevention of atherothrombotic complications. The Medical Journal of Australia, 181 (3): 150-154. 7. Kanjwal M.K., Cooper C., Bashir R. 2004. Peripheral Arterial Disease The Silent Killer. JK-PRACTITIONER, 11(4): 225-232 8. Cimminiello C. dkk.2010. Prevalence of peripheral arterial disease in patients at nonhigh cardiovascular risk. Rationale and design of the PANDORA study. ( http://www.biomedcentral.com/1471-2261/10/35, diakses 16 Januari 2012) 9. Hiatt W.R. 2001. Medical Treatmen of Peripheral Arterial Disease and Cladicatio. The New England Journal of Medicine, 344 (21): 1-14. 10. Price S.A., Wilson L.M.2005. PatofisiologiKonsp Klinis Konsep-konsep Penyakit. Jakarta: EGC. 11. Kumar V., Contran R.S., Robbin S.L.2007. Buku Ajar Patologi Ed. 7. Jakarta: EGC. 12. Rangkuti D.M. 2008. Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya Menjalani Hemodialisis. Tesis diterbitkan. Medan: Fakultas Kedokteran USU.

33

13. Anwar T.B., Kasiman S. 1992. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Penyakit Jantung. Cermin Dunia Kedokteran.

(http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJa ntungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.html, diakses 22 Januari 2012) 14. Bartholomew J.R., Olin J.W. 2006. Pathophysiology of peripheral arterial disease and risk factors for its development. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 73 (4): 8-11. 15. Hanafy M.1998. Buku Ajar Kardiologi . Jakarta: FKUI. 16. Criqui M.H. 2001. Peripheral arterial disease - epidemiological aspects. Vascular Medicine, 6 (1): 37 17. Creager MA et al. 2008. Branunwalds heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier. 18. Mohler ER, Clement DL, Saperia GM. 2008. Medical management of Claudicatio.( http://www.upptodate.com, diakses 22 Januari 2012). 19. Sihombing B. 2008. Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi Penyakit Diabetes Melitus di Puskesmas Kota Medan. Tesis diterbitkan. Medan: Fakultas Kedokteran USU. 20. Premalatha G. dkk. 2000. Prevalence and Risk Factors of Peripheral Vascular Disease in a Selected South Indian Population. Diabetes Care, 23 (9):1295-3000

34