IV.

FAKTOR PREDISPOSISI Pasien rawat ulang dari Dinsos Pasuruan datang di ruangan diantar oleh petugas dengan keadaan bingung, bicara bila ditanya, kontak mata kurang, selalu menunduk, menyendiri, pada kaki kiri terdapat luka terbuka tulang keluar, luka odem, bau dan bernanah. Klien mengalami penyakit fisik, yaitu fraktur terbuka tibia pada kaki sebelah kanan. Riwayat NAPZA : Klien hanya merokok dan minum kopi tapi tidak mengkonsumsi narkotika. Riwayat Trauma : Klien mengatakan dulu sering dimarahi bapak sampai dipukul dan diikat. Riwayat Keperawatan : Resiko tinggi kekerasan Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: klien menyatakan dia sering diejek oleh tetangganya dengan kondisi fisiknya yang kurang. Masalah keperawatan:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ada anggota keluarga yang gangguan jiwa : tidak ada

V. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Pengkajian: 20-05-2013 Pukul 16.00 1. Keadeaan umum Kuantitas = GCS = 4,5,6 composmentis Kualitas = baik

2. Tanda vital TD : 100/70 mmHg N: 80 kali/menit P : 22 kali/menit S : 36 C 3. Ukur : BB = 45 kg 4. Keluhan fisik Nyeri : P = Nyeri karena fraktur tibia Q = Nyerinya terasa seperti dipukul R = Nyeri pada kaki kanan bawah S = Skala nyeri 5 TB = 153 cm

T = Nyeri saat digunakan berjalan Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi terhadap transmisi infeksi karena luka terbuka. VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Keterangan gambar: = laki laki = pasien

= perempuan

Jelaskan : Klien tinggal 1 rumah dengan orangtuanya, kakaknya sudah menikah dan tinggal di Kalimantan. Ayahnya bekerja sebagai penjual bakso dan ibunya adalah ibu rumah tangga. Ayah klien adalah tipe orang yang keras, suka marah marah dan suka mengatur sesuka hatinya, akhirnya, klien tidak tahan tinggal di rumah, dan memilih kabur dari rumah. Dalam keluarga, klien mengatakan berkomunikasi manggunakan bahasa jawa. Masalah keperawatan : Koping keluarga tidak efektif 2. Konsep diri a. Citra tubuh Pasien mengatakan, bahwa ia malu dengan kondisi fisiknya yang kekurangan karena tubuhnya terlihat kurus, pendek dan tangannya mengalami cacat fisik. b. Identitas Pasien mengatakan dirinya bernama Panji, Dulu nama asli saya Pandri tapi saya tidak suka dipanggil Pandri saya lebih suka dipanggil Panji. c. Peran Peran pasien adalah sebagai anggota masyarakat yang saling membutuhkan bantuan. d. Ideal diri

Pasien mengatakan saya ingin menjadi tukang parkir yang bertanggung jawab. e. Harga Diri Saat pasien ditanya, apakah malu dengan kondisi fisiknya? pasien mengatakan Saya malu, Mbak, karena kaki dan tanga saya seperti ini, orang orang sering mengejek saya mbak. Klien juga pernah bercerita bahwa dirinya merasa kualat dengan bapaknya, dia menyesal karena sudah membuat bapaknya susah, klien merasa tidak berguna dengan kondisi fiskinya yang mengalami kekurangan. Klien mengatakan, saya bisa apa mbak, tangan saya kan sudah cacat dari lahir, terus kaki saya sudah patah. Klien terlihat sedih dan murung. Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah 3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti/terdekat Klien mengatakan tidak punya orang yang dekat dengan dia, klien lebih sering sendiri. b. Peran serta dalam kegiatan Klien mengatakan bahwa tidak pernah ikut kagiatan apapun. c. Hambatan Klien mengatakan malu karena sering diejek oleh orang-orang karena kondisi fisiknya. Masalah keperawatan: Isolasi sosial 4. Spiritual a. Nilai dan Keyakinan Klien mengatakan Saya beragama islam. b. Kegiatan ibadah Klien mengatakan, saya tidak bisa sholat karena kaki saya sakit.

VII. STATUS MENTAL 1. Penampilan DO: Klien berdandan kurang rapi Klien jarang mandi Klien rambutnya kotor, tidak pernah menyisir rambut.

Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri 2. Pembicaraan Saat ditanya klien dapat menjawab pertanyaan dengan cepat dan sesuai dengan pertanyaan yang diberikan, saat perawat diam dan tidak bertanya, klien mampu bertany kembali. 3. Aktivitas motorik/psikomotor Hiperaktivitas dan tremor Klien tidak pernah mau tidur siang, jika tidur malam klien hanya tidur sebentar, kliuen lebih suka pergi jalan-jalan daripada duduk ngobrol dengan teman yang lain. Klien mengatakan gak capek kok mbak, lebih enak jalan-jalan. Saat klien menjulurkan tangan atau merentangkannya, jari-jarinya gemetar. 4. Afek dan emosi a. Afek Dangkal/datar Saat diajak bicara klien menjawab Masalah keperawatan: kerusakan interaksi sosial b. Emosi Sedih: klien sering murung dan hanya diam. Masalah keperawatan: isolasi sosial 5. Interaksi selama wawancara Kontak mata cukup, kadang klien memandang ke samping, ke atas dan ke bawah saat diajak bicara. Klien suka berbicara/bercerita kejadian-kejadian yang sebenarnya tidak terjadi dalam kehidupan masa lalunya, klien mengatakan saya punya anak namanya Nurul sudah umur 6 tahun tapi sudah mati karena sakit panas, isteri saya namanya Dewi, saya juga punya bapak dan ayah, saya punya guru silat. Masalah keperawatan: 6. Persepsi Sensorik Halusinasi pendengaran Klien mengatakan bahwa pernah mendengar suara laki-laki yang menyuruhnya untuk jalan-jalan, klien mendengar suara itu saat malam akan tidur, tapi sekarang klien sudah tidak pernah mendengarnya lagi.

Masalah keperawatan: resiko gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran 7. Proses pikir a. Arus pikir Pembicaraanya cepat tanggap, jika diberi pertanyaan klien langsung menjawab, jawaban yang diberikan juga sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. Masalah keperawatan: b. Isi pikir Saat klien ditanya, Bagaimana menurut Mas P tentang kondisi fisik yang mas miliki, apakah malu? klien mengatakan, saya malu mbak, orang-orang sering mengejek saya mbak. Klien juga merasa tidak berguna dengan kondisi fisiknya yang mengalami kekurangan, klien mengatakan saya bisa apa mbak, tangan saya kan sudah cacat dari lahir, terus kaki saya sudah patah. Klien pernah bercerita bahwa dirinya merasa kualat dengan bapaknya, dia menyesal karena sudah membuat bapaknya susah. c. Bentuk pikir Non realistik Penjelasannya: tidak semua orang berpikiran buruk terhadapnya dan mengejek Mas P dengan kondisinya, dan juga kondisinya yang sekarang bukan hanya karena kualat dengan bapaknya. Masalah keperawatan: Gangguan proses pikir: pikiran rendah diri. 8. Kesadaran Kuantitas: GCS = 4,5,6 composmentis Kualitas : kesadaran berubah Klien kurang mempunyai sopan santun, tidak bisa membedakan bicara dengan orang yang lebih tua dan yang lebih muda. Masalah keperawatan: gangguan tingkat kesadaran: kesadaran berubah. 9. Orientasi a. Waktu Saat ditanya tentang hari ini hari apa Mas P? klien mengatakan tidak tahu Mbak Saat ditanya sekarang jam berapa,Mas? Klien menjawab jam 10 mbak dan jawaban yang diberikan benar.

b. Tempat Saat ditanya, Mas P sekarang ada dimana? klien menjawab Saya ada d RSJ Lawang, di ruang Kemuning. Jawaban yang diberikan benar. c. Orang Saat ditanya, Mas P, nama bapak yang disebelah sana, siapa Mas? klien menjawab, Pak Harto,Mbak. Jawaban kliuen benar, namun untuk nama praktikan kadangkadang lupa. 10. Memori a. Daya ingat jangka panjang (> 1 bulan) Saat ditanya Mas, dulu sekolah sampai kelas berapa? Klien menjawab, Sampai kelas 2 SD Mbak. b. Daya ingat jangka menengah (1 hari 1 bulan) Saat ditanya minggu kemarin, Mas di ruang apa? Klien menjawab, saya di ruang Cucakrowo,Mbak. c. Daya ingat saat ini Klien ditanya, mas, tadi sudah makan? Klien menjawab, sudah Mbak Masalah keperawatan: 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung Klien bisa berkonsentrasi saat ditanya, klien mampu berhitung sederhana (1,2,3,4) Masalah keperawatan: 12. Kemampuan penilaian Klien ditanya, mas kalau sebelum makan, cuci tangan dulu atau langsung makan saja? klien menjawab ya cuci tangan dulu mbak, biar bersih. Klien memilih yang baik. 13. Daya tilik diri Klien bisa menyadari kalau ditanya sakit dan perlu pengobatan. Klien mau dan rajin minum obat. Masalah keperawatan: VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan DS : Saya bisa makan sendiri

Saya makan dengan sendok, tapi menggunakan tangan kiri karena tangan kanan saya tidak bisa digunakan. DO: - klien bisa makan sendiri tanpa bantuan. Klien makan dengan lahap. Masalah keperawatan: 2. BAB/BAK DS: Saya ya pergi sendiri kalau ke WC,Mbak. Saya ke WC ya, gak mesti kapan. DO: Klien tidak pernah BAB atau BAK sembarangan. Masalah keperawatan: 3. Mandi DS: saya mandi sendiri,Mbak. Ya mandi kalau ingin mandi. DO: klien bau keringat Wajah klien kotor Gigi kuning Nafas bau Rambut kotor Rambut tidak pernah disisir.

Masalah keperawatan: Defisit keperawatan diri 4. Berpakaian atau berhias DS: Saya bisa pakai baju sendiri. saya bisa menyisir rambut sendiri. DO: - klien tidak rapi, kerah baju tidak dilipat. Rambut tidak rapi.

Masalah keperawatan: defisit perawatan diri 5. Istirahat dan tidur DS: saya tidur gak mesti, bangun pagi biasanya jam setengah 5 pagi. DO: klien jarang tidur, klien matanya merah. Masalah keperawatan: gangguan pola tidur 6. Penggunaan obat DS: saya minum obat saat makan.

DO: klien teratur minum obat Masalah keperawatan: 7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan: ya Sistem pendukung: Dinsos Pasuruan Masalah keperawatan: 8. Aktivitas dalam rumah Klien sering duduk diam, kalau disuruh baru akan melakukan aktivitas, kalau tidak disuruh klien hanya diam. 9. Aktivitas di luar rumah Klien mengatakan lebih suka jalan-jalan atau keluyuran daripada hanya diam.

IX. MEKANISME KOPING Rasionalisasi Klien sering bercerita tentang dirinya dan masa lalu yang sebenarnya belum tentu kebenarannya. Hal tu dilakukannya untuk menutupi kekurangan yang dimilikinya, contohnya dia mengatakan punya teman atau saudara yang bisa dihubungi padahal tidak ada. Masalah keperawatan: Koping individu tidak efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN 1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya Klien mengatakan bahwa sudah lama tidak bertemu dengan keluarganya, dia tidak tahu dimana kelurganya sekarang. 2. Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifiknya Di lingkungan RSJ Lawang, klien lebih suka menyendiri, tidak suka bergaul dengan pasien lain. Klien hanya akan bergaul jika sudah kenal lama dan sering bertemu. 3. Masalah dengan dukungan pendidikan, spesifiknya Klien mengatakan pernah sekolah sampai kelas 2 SD, namun tidak bisa baca tulis. Terbukti saat klien disuruh membaca, klien tidak mampu, klien juga tidak mammpu menulis. Klien hanya mampu menggambar layangan. 4. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya

Klien mengatakan dulu memiliki pekerjaan sebagai tukang parkir. Namun, pada kenyataannya klien adalah pasien kelolaan Dinsos Pasuruan, jadi tidak mungkin untuk melaukan pekerjaannya. 5. Masalah dengan dukungan perumahan, spesifiknya Klien mengatakan dulu punya rumah di Polehan Malang, namun saat dicari tidak ditemukan, klien tinggal di Dinsos Pasuruan. Klien mengatakn di Dinsos tidak enak. 6. Masalah dengan ekonomi Klien mengatakan bahwa, rumah saya jelek, kotor. 7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya Tidak ada masalah karena klien dijamin/dibiayai kesehatannya oleh Dinsos Pasuruan.

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal? Mekanisme koping Karena klien tidak tahu cara mkanisme koping yang benar dalam menghadapi masalahnya, klien cenderung bersifat maladaptif dengan masalahnya. Masalah keperawatan: kurang pengetahuan tentang mekanisme koping yang efektif.

XII. ASPEK MEDIS Diagnosa Medik : AXIS 1 : Skizoferenia Herbefrenik episode berulang. Terapi Medik : o CPZ 100mg o Kalc o Rawat luka o Depakene sirup 1x1 2x1