Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 BANJAR


Terakreditasi Type : A

Alamat : Desa Banyuatis Kec. Banjar Kab. Buleleng Telp. 08283720152 Kode Pos 81152

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU


TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014

BUKTI PENDAFTARAN
No.:.

1.

N a m a

: __________________________________

2.

Jenis Kelamin

: __________________________________

3.

Asal Sekolah

: __________________________________

4.

Tahun tamat

: __________________________________

5.

Jumlah NUN

: __________________________________

6.

Jalur Pendaftaran

: __________________________________

7.

Sekolah Pilihan

1.______________________________
2.______________________________

Banyuatis, . Juni 2013


Panitia PPDB SMA N.1. Banjar

__________________________
Nip.