Tinjauan Pustaka

SIFILIS PADA INFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
Fitria Agustina, Lili Legiawati, Rahadi Rihatmadja,Sjaiful Fahmi Daili Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Indonesia/RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo – Jakarta

ABSTRAK
Sifilis dan infeksi menular seksual lain yang menyebabkan lesi genital atau respons inflamasi merupakan faktor risiko penting dalam transmisi human immunodeficiency virus (HIV). Sifilis dan infeksi HIV merupakan penyakit yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual. Di beberapa negara berkembang, sifilis masih dianggap sebagai penyebab penting kematian. Sifilis terbukti meningkatkan penyebaran infeksi HIV melalui transmisi seksual. Koinfeksi sifilis dan infeksi HIV dapat mengubah manifestasi klinis, progresivitas penyakit lebih cepat, penegakan diagnosis lebih sulit, peningkatan risiko komplikasi neurologis, dan risiko kegagalan terapi dengan rejimen standar lebih besar. Pasien sifilis dengan infeksi HIV lebih sering datang pada stadium penyakit lebih lanjut dan gejala klinis tidak khas. Hasil pemeriksaan serologis dapat mengalami perubahan, antara lain peningkatan hasil negatif palsu dari tes antibodi nontreponemal karena fenomena prozon dibandingkan dengan pasien tanpa infeksi HIV. Hal tersebut sering menjadi kendala dalam keberhasilan pengobatan, sehingga diperlukan pemeriksaan serologis yang teliti dan kompetensi dokter dalam mendiagnosis agar dapat dilakukan tatalaksana yang tepat bagi pasien. Kata kunci: sifilis, HIV

ABSTRACT
Syphilis and others sexual infections which cause genital ulcers or inflammation respons are important factors in human immunodeficiency virus (HIV) transmission. Syphilis and HIV infection are both transmitted sexually. In some developing countries, syphilis is still considered as an important cause of mortality. It increases sexual transmitted of HIV. Syphilis and HIV co-infection can alter clinical features, rapid progression of the disease, make difficulties in diagnosis, increase neurological involvement, and higher the risk of treatment failure to the standard regimen. In syphilis patients with HIV coinfection usually come with late stage of the disease and not specific clinical manifestation. There is increasing false negative results in serologic tests of nontreponemal antibody in patients with HIV co-infection because of prozone phenomena. These problems become obstacles in successful of treatment syphilis with standard regimen . Accurate serologic tests and capability the doctor to diagnose are very important due to proper treatment for the patients. Key words: syphilis, HIV

PENDAHULUAN
Sifilis dan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) merupakan penyakit yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual, sehingga tidak mengherankan jika seseorang menderita keduanya sekaligus.1 Di beberapa negara berkembang hingga tahun 1998, sifilis masih dianggap sebagai penyebab penting kematian, dan dalam kaitannya dengan penyebaran infeksi HIV terbukti meningkatkan transmisi seksual HIV.2 Pengaruh infeksi HIV terhadap sifilis dapat mengubah manifestasi klinis, progresivitas penyakit lebih cepat, penegakan diagnosis lebih sulit, peningkatan risiko komplikasi neurologis, dan risiko kegagalan terapi dengan rejimen standar lebih besar.3,4 World Health Organization (WHO) memperkirakan sekitar 12 juta kasus sifilis baru terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya, terutama di Asia Utara dan Tenggara, Afrika sub-Sahara, Amerika Latin, dan Karibia.5 Pada kelompok pria homoseksual di Amerika Serikat, Irlandia dan Inggris, angka kejadian sifilis diduga kembali meningkat, sejalan dengan meningkatnya jumlah individu terinfeksi HIV dalam beberapa tahun terakhir.6-8 Dari data laporan morbiditas poliklinik Divisi Infeksi Menular

T. dan T. antiseptik.10. Faktor pada sifilis yang diperkirakan memiliki kontribusi untuk terjadinya proses transmisi HIV adalah : ________________________________________ *) Dikutip dari kepustakaan 1 . Replikasi terbatas T. Sebagai dasar diferensiasi terdapat 4 spesies yaitu T.15. 20 Pada sebagian besar stadium sifilis sering ditemukan gambaran vaskulitis obstruktif pembuluh darah kecil. 5 Penelitian di Spanyol tahun 1998 melaporkan kepositifan serologik sifilis sebesar 13% dari 1161 kasus pasien HIV.9 Pada tahun 2004 di seluruh dunia diperkirakan sekitar 40 juta orang terinfeksi HIV. didapatkan kepositifan serologik antibodi HIV sebesar 5% dan kepositivan serologik sifilis hanya sebesar 6% pada kelompok HIV-positif. Cipto Mangunkusumo (RSCM) bulan JanuariDesember 2005. endemicum yang menyebabkan bejel. sebelumnya didahului oleh infeksi sifilis. melakukan penelitian terhadap 30 kasus sifilis di Amerika Serikat untuk melihat rasio koinfeksi HIV. sebagian besar terjadi pada kelompok dengan kebiasaan berisiko tinggi seperti wanita dan pria pekerja seksual dengan kliennya. tetapi hanya dapat berputar dalam air karena gesekan minimal. proporsi kepositivan kasus baru sifilis stadium I (S I) sebesar 0. Kepositivan serologik sifilis pada pasien terinfeksi HIV di poliklinik Pokdisus AIDS RSCM/FKUI sebesar 3. sel plasma. pertenue yang menyebabkan frambusia.26%.Seksual Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. meningkat 4% dalam 38 bulan masa observasi. 20 Infiltrat pada lesi sifilis didominasi oleh limfosit dan makrofag. Terdapat 3 macam gerakan yaitu rotasi cepat sepanjang aksis panjang heliks. Pertumbuhan epidemik tercepat di Eropa Timur dan Asia Tengah. dan adanya proliferasi sel endotel.4% pada wanita). pallidum yang menyebabkan sifilis. ruang periplasma dengan flagel periplasma. Gangguan vaskularisasi pada lesi turut berperan dalam mengakibatkan perubahan jaringan. fleksi sel. 18 Genom lengkap dari T. dan pengguna obat suntik. Hingga kini belum sepenuhnya dimengerti bagaimana mekanisme kuman menyerang jaringan.18 Treponema pallidum dapat berenang dalam lingkungan viscous (contohnya rongga mulut.18 Treponema pallidum subspesies pallidum merupakan agen penyebab sifilis. pria homoseksual. dan sifilis laten (S laten) 0.21 Sifilis dan infeksi menular seksual lain yang menyebabkan lesi genital atau respons inflamasi merupakan faktor risiko penting dalam transmisi HIV. melaporkan kepositifan serologik antibodi HIV sebesar 15.1 Bloker dkk*.11 Rasio koinfeksi sifilis dan HIV bergantung dari prevalensi kedua infeksi tersebut dalam komunitas atau kelompok yang diteliti. karena spesies Treponema tidak dapat dibiakkan in vitro. lebih dari 1000 kasus HIV akuisita pada kelompok heteroseksual.14 Klasifikasi sangat sulit dilakukan. Kontak dengan udara. pallidum didapatkan pada kultur sel epitel kelinci. diperkirakan 130 ribu orang penduduk terinfeksi HIV.18 μm. lalu ulkus.5% pada pria dan 12. carateum yang menyebabkan pinta. Organisme tersebut merupakan parasit obligat bagi manusia. dan lapisan peptidoglikan. 13 ETIOPATOGENESIS Schaudin dan Hoffman pada tahun 1905 berhasil mengidentifikasi Spirochaeta pallida sebagai bakteri penyebab sifilis. sebagian besar di Afrika sub-Sahara.7%. pallidum terdiri atas satu kromosom sirkular yang terdiri dari 1. T.18. 5 Di Indonesia pada tahun 2004.15. Kassu A dkk.7% (27.15-17 Spirochaeta sendiri berasal dari bahasa Yunani yang berarti coiled hair. tetapi replikasi terjadi lambat dan hanya dapat dipertahankan beberapa generasi. dengan waktu untuk memperbanyak 2 kali lipat adalah 30 jam.006 pasang basa dan diperkirakan mengkode 1.138. negatifGram dengan panjang antara 6-20 μm dan diameter antara 0.19 Transmisi seksual sifilis dimungkinkan karena inokulasi pada abrasi akibat trauma seksual yang menyebabkan respons lokal sehingga terjadi erosi.14%. serta perivascular cuffing dengan sel bulat.16. Pada umumnya dijumpai 16 18 busur. atau cahaya matahari akan membunuh mikroba tersebut. Kejadian tersebut diikuti dengan penyebaran treponema ke kelenjar getah bening regional dan penyebaran hematogen pada bagian lain tubuh.19 Treponema pallidum berbentuk spiral.09-0.12 melakukan penelitian di Etiopia terhadap 706 orang subyek. Jika diletakkan di luar tubuh dalam lingkungan gelap dan lembab hanya bertahan tidak lebih dari 2 jam.56%. sifilis stadium II (S II) 0. yang terdiri atas membran luar (outer sheath).1 Pada satu penelitian di Amerika Serikat tahun 1996. dan maju seperti gerakan pembuka tutup botol.041 gen. traktus intestinal).

4. Limfosit T tidak dapat memproduksi interleukin-2 dalam jumlah normal. akselerasi terjadinya lesi sifilis sekunder. sifilis sekunder (S II). 15 2) Kedatangan sejumlah besar makrofag dan sel T membuat lingkungan kaya akan reseptor HIV. pada awal pembentukan chancre respons imun nonspesifik yang akan berperan terutama adalah monosit. Secara epidemiologi.27 Kofoed dkk. WHO menggolongkan sifilis dalam sifilis dini (<1 tahun) dan sifilis lanjut (>1 tahun). sifilis tersier (S III) .17 Kini telah ditemukan bahwa hipersensitivitas tipe lambat merupakan mekanisme imun yang utama untuk pemusnahan bakteri dan penyembuhan lesi sifilis. atau keduanya. Hal tersebut menyebabkan turunnya jumlah sel Th (helper) dan limfopenia.23 ASPEK IMUNOLOGIS SIFILIS PADA INFEKSI HIV Pasien dengan infeksi HIV mengalami disregulasi respons imun tubuh.15 4)Treponema pallidum dapat menginduksi ekspresi gen HIV-1 dari monosit dan makrofag. Keadaan tersebut secara statistik bermakna hanya pada sifilis primer dan sifilis sekunder. dan sel endotelial terhadap Treponema. Namun. melaporkan bahwa tidak terdapat hubungan antara perubahan jumlah sel limfosit T CD4+ dan jumlah virus HIV-1 dalam darah dan semen dengan kejadian sifilis stadium dini. Secara in vitro maupun in vivo telah dibuktikan bahwa lipid-modified protein merupakan aktivator poten terhadap sel efektor yang berkaitan dengan imunitas nonspesifik.25 Pada pasien terinfeksi HIV terjadi gangguan sistem imun humoral dan selular. sehingga dapat terjadi ulserasi genital persisten.3. tetapi kuman tersebut mengandung banyak lipoprotein. masih sering disertai adanya chancre. dan peningkatan frekuensi meningitis sifilis akut pada sifilis dini. 26 Penurunan atau hilangnya imunitas selular pada pasien terinfeksi HIV menyebabkan peningkatan kemampuan Treponema untuk bermultiplikasi di berbagai jaringan.18 Manifestasi klinis sifilis atipikal dilaporkan pada pasien HIV-positif dengan jumlah sel limfosit CD4+ rendah.27 Beberapa kemungkinan manifestasi klinis atipikal pada individu terinfeksi HIV telah dilaporkan. Pembagian secara klinis menjadi sifilis primer (S I). manifestasi klinis dan progresivitas penyakit dapat dipengaruhi oleh infeksi HIV. lebih sering terlihat manifestasi klinis S II dibandingkan dengan pasien tanpa infeksi HIV. Dan di antara pasien HIV-positif dengan manifestasi klinis S II tersebut.1. Setelah terapi sifilis. guma.24 Treponema pallidum tidak banyak memiliki lipopolisakarida. 21.15 Pada pasien sifilis dengan infeksi HIV. dengan jumlah awal sel limfosit T CD4+ sebelum terinfeksi sifilis sebesar ≥500 sel/μL.17. dan keduanya diperlukan untuk eradikasi kuman.21 Oleh karena itu.31 . laten dini (<1 tahun). Produksi antibodi spesifik dapat terganggu. makrofag. 29 GAMBARAN KLINIS SIFILIS PADA INFEKSI HIV Stadium sifilis tidak diubah oleh infeksi HIV. dan aktivitas sel natural killer menurun.26.25 Sifilis mengaktifkan baik imunitas humoral maupun selular. Sadiq dkk. pallidum dapat menginduksi CCR5 dari monosit yang merupakan ko-reseptor utama transmisi HIV. jumlah sel limfosit T CD4+ akan meningkat dan jumlah virus HIV akan menurun seperti keadaan awal sebelum terinfeksi sifilis. concomitant multiple genital ulcer pada S II. dan progresivitas neurosifilis yang lebih cepat.28 melaporkan bahwa pada pasien terinfeksi HIV. Secara khusus terjadi pergeseran dari manifestasi primer ke sekunder dan progesivitas penyakit yang lebih agresif. jumlah sel limfosit T CD4+ menurun dan jumlah virus HIV meningkat selama infeksi sifilis.15 3) Produksi sitokin oleh makrofag yang distimulasi lipoprotein treponemal dapat meningkatkan replikasi HIV. respons hipersensitivitas tipe lambat melemah. Perubahan kualitas imunologis pada pasien dengan infeksi HIV dapat menyebabkan penyembuhan lesi primer sifilis yang lambat. Namun.32 Sifilis diklasifikasikan sebagai sifilis kongenital dan sifilis didapat.22 5) Lipoprotein T. peningkatan sifilis okular. laten lanjut (>1 tahun). antara lain chancre multipel pada S I.1) Kerusakan sawar epitel sebagai pintu masuk (atau keluar) HIV.21.

erupsi alergi obat. Sifilis tersier merupakan penyakit serius dan dapat menyebabkan kematian pada pasien yang tidak diterapi. namun angka kekambuhannya tinggi bila sifilis tidak diobati. yaitu bibir.1.1.1. neuritis optik. sifilis kardiovaskular. Sifilis laten diklasifikasikan sebagai laten dini (<1 tahun). dan gejala neurologis mungkin terjadi. atrofi optik dan korioretinitis. permukaan bersih. Individu dengan infeksi HIV menunjukkan keadaan yang sama seperti individu yang tidak terinfeksi HIV. 1.32 Hall dkk.32 melaporkan bahwa individu terinfeksi HIV lebih sering memiliki lesi inisial berupa chancre multipel (70%).4. Sindrom nefrotik merupakan komplikasi ko-infeksi HIV dengan S II.15 Sifilis sekunder dapat juga muncul sebelum chancre primer menghilang.16. ruam kulit S II sering muncul dengan concomitant multipel genital ulcer. Pada lebih dari 95% kasus ruam kulit berupa makula.4.15. yaitu sifilis laten terjadi asimtomatik dan diagnosis ditegakkan atas dasar tes serologi sifilis yang positif.32 Sifilis Sekunder (S II) Sifilis sekunder biasanya ditemukan 2-8 minggu setelah infeksi awal dan dapat terjadi sampai 6 bulan setelah penyembuhan lesi primer. keratitis.32. Pada beberapa pasien terkadang tidak ditemukan chancre primer. Pada individu terinfeksi HIV yang mendapatkan obat antiretroviral.32 Pada kulit kepala dapat dijumpai alopesia yang disebut moth-eaten alopecia yang dimulai di daerah oksipital. tidak terdapat tanda yang patognomonik. tonsil. puting susu. meskipun jumlah limfosit CD4+ masih baik.17. mialgia. limfadenopati generalisata.17. dibandingkan dengan individu HIV-negatif (34%).17 Gejala konstitusi. dan guma.17.4 Pada pasien terinfeksi HIV. Letak ulkus dapat ditemukan di luar area anogenital. Ruam kulit sering terlihat pada batang tubuh dan ekstremitas yang dapat melibatkan telapak tangan dan telapak kaki. laten lanjut (>1 tahun). Paru dan pleura jarang terlibat. dan jari. Dapat terjadi limfadenopati regional. makulopapular. konjungtivitis. skabies.34 . pitiriasis rosea. sifilis primer terjadi setelah periode inkubasi 14-21 hari di tempat inokulasi sebagai papul yang tidak nyeri. atau chancre primer tidak terlihat. Erupsi nodular dan pustular jarang terjadi. dan eritema multiforme. Di daerah lembab terdapat papul basah yang disebut kondiloma lata. progresivitas menjadi guma dan neurosifilis lebih cepat terjadi. ruam tersebut sering salah diagnosis sebagai erupsi obat alergik. yaitu pitiriasis versikolor.20.32 Sifilis primer pada individu dengan infeksi HIV dapat berupa chancre multipel atau chancre atipikal berupa ulkus nyeri dan lunak di sekelilingnya. dinding tidak bergaung. Manifestasi yang paling sering adalah neurosifilis.Sifilis Primer (S I) Pada individu HIV-negatif. tidak nyeri (jika tidak disertai infeksi bakteri lain) dan soliter. lidah.33 Sifilis Tersier (S III) Stadium S III terjadi beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah sifilis laten.16. 4 Komplikasi pada mata dapat terjadi berupa infeksi okular.4. Pada stadium tersebut replikasi spirochaeta terus berlangsung dengan penyebaran infeksi yang melibatkan berbagai sistem organ. Sifilis tersier merupakan infeksi kronik sifilis dengan perjalanan progresif yang akan menyebabkan gangguan fungsi dan/atau kerusakan berbagai sistem organ. 3 Namun.15. yaitu uveitis. Ciri khas ulkus ditandai oleh indurasi (teraba keras di sekeliling ulkus). Kelainan mata yang terbanyak adalah uveitis (inflamasi intraokular) yang dapat terjadi pada semua stadium dan dapat sembuh spontan. Tanpa terapi. manifestasi S II berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.4.4. cepat membesar dan berulserasi disebut sebagai chancre. Chancre kadang tidak terlihat atau tidak disadari oleh pasien.33 Ruam kulit S II dapat menyerupai berbagai kelainan kulit. papular atau anular.4.20 Pada pasien HIV-positif. Ruam kulit merupakan gejala yang paling sering terlihat (80-95% kasus).31 Lesi oral dapat terjadi dengan atau tanpa infeksi HIV dan sering pada S II. biasanya menyembuh spontan dalam 4-12 minggu dan masuk ke stadium laten.1 Sifilis Laten (S laten) Sifilis laten adalah stadium tanpa gejala klinis tetapi dengan pemeriksaan serologis positif. atau sifilis laten dengan durasi yang tidak diketahui. tetapi spirochaeta dapat terdeteksi dalam cairan pleura akibat pneumonia. artralgia.20.

36 Gejala neurologis yang timbul yaitu abnormalitas saraf kranial (terutama kelumpuhan otot ekstraokular atau otot wajah. tetapi kemudian melunak seiring dengan terjadinya nekrosis jaringan.32 Neurosifilis sebaiknya dipertimbangkan dalam diagnosis banding penyakit neurologis pada individu terinfeksi HIV.1 melaporkan bahwa insidens neurosifilis pada pasien HIV-positif yang tidak mendapat terapi sifilis sebesar 23. __________________ *) Dikutip dari kepustakaan 34 . Sinovitis dapat terjadi yang menandakan penurunan jumlah limfosit CD4+. 4. tetapi diduga guma terjadi sebagai respons hipersensitivitas terhadap antigen Treponema di jaringan. Tes treponemal / Tes spesifik: Treponema pallidum haemaglutination test (TPHA). Neurosifilis dapat terjadi setiap saat setelah infeksi inisial akibat penyebaran spirochaeta ke susunan saraf pusat. imunoglobulin G dan M (IgG dan Ig M). Treponema pallidum particle agglutination test (TPPA).4.3%. rapid plasma reagin (RPR). Polymerase chain reacion (PCR) test Untuk lesi oral atau lainnya yang sering terkontaminasi dengan Treponema komensal. yaitu30.17. treponemal enzyme immunoassay (EIA) untuk deteksi imunoglobulin G (IgG). Lesi mula-mula kenyal. pallidum dapat diidentifikasi dari nodus dengan pemeriksaan imunofluoresen. Tes serologi sifilis (TSS) Tes nontreponemal / Tes cardiolipin (reagen): Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL)..Kardiovaskular Berbeda dengan neurosifilis. laporan tentang keterlibatan vaskular pada pasien sifilis dengan infeksi HIV hanya sedikit.1 Komplikasi S I atau S II berupa osteitis dan osteomielitis jarang terjadi pada pasien dengan atau tanpa infeksi HIV. saat S II atau S laten. microhemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum (MHA-TP). Lesi litik dapat terjadi.20 Tulang dan sendi Artritis dapat menjadi manifestasi awal sifilis pada pasien dengan infeksi HIV. 1 DIAGNOSIS Diagnosis sifilis pada pasien terinfeksi HIV didasarkan kriteria konvensional. atau imunoglobulin M (IgM).Guma Patogenesisnya belum jelas. neurosifilis lebih sering terjadi pada awal periode infeksi sifilis. Osteitis tulang tengkorak pernah dilaporkan pada pasien infeksi HIV seperti osteitis ulnaris dengan komplikasi fraktur patologis. Pada individu dengan infeksi HIV. 1 Gejala yang timbul dapat berupa angina. Demonstrasi T. sedangkan pada pasien HIV-negatif hanya 10%. Nyeri tulang merupakan gejala umum keterlibatan tulang. Guma dapat melibatkan organ dan jaringan pendukung di sekitarnya dan dapat bersifat destruktif. 2.Neurosifilis Lynn. fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-abs). Lesi berbentuk nodus atau plak berwarna merah gelap dengan diameter antara beberapa milimeter hingga sentimeter. tinitus atau hilangnya pendengaran) dan gejala meningitis.35 . Uveitis atau penyakit mata lain dapat berhubungan dengan neurosifilis. pallidum (dari lesi atau kelenjar getah bening yang terinfeksi pada sifilis dini) Mikroskop lapangan gelap (dark field microscopy) Direct fluorescent antibody (DFA) test Untuk lesi oral atau lainnya yang sering terkontaminasi dengan Treponema komensal. Kelainan tersebut berupa aneurisma arteri.34 : 1.20.33 Pemeriksaan histologis dari lesi mendukung diagnosis dan T. dkk.35 Progresivitas untuk terjadi guma sangat cepat pada pasien dengan infeksi HIV.* . keterlibatan arteri karotis komunis dan aorta abdominal.

infeksi bakteri. pemeriksaan EIA sebagai alternatif yang tepat untuk menggantikan VDRL/RPR dan TPHA sebagai screening sifilis. tes treponemal tidak tepat dilakukan untuk identifikasi infeksi sifilis karena sensitivitas tes treponemal hanya 62% pada pasien HIV-positif yang simtomatik. Produksi antibodi terhadap antigen T.1. sifilis episode tunggal. Rekomendasi terbaru WHO.17 Pada pasien terinfeksi HIV sangat sulit untuk membedakan penyebab peningkatan titer serologis tes sifilis yang terjadi. 3). namun tes serologis tidak reaktif ataupun interpretasi yang tidak jelas.40 Pada pasien HIV dengan disfungsi imunitas yang progresif dan jumlah sel limfosit T CD4+ <200 /μl. pemeriksaan mikroskop lapangan gelap. mononukleosis infeksiosa. terutama dengan titer >1:8. terapi yang tidak tepat. sebaiknya dipertimbangkan pemeriksaan laboratorium langsung terhadap lesi yang dicurigai. serokonversi menjadi negatif tes antibodi spesifik Treponemal setelah terapi. yang lebih menjadi perhatian adalah tes diagnostik untuk S I. Oleh karena peningkatan titer dapat terjadi karena infeksi baru. karena hasil yang negatif belum dapat menyingkirkan kemungkinan sifilis. Fenomena ini biasanya terjadi pada S II. karena kardiolipin yang biasa digunakan pada pemeriksaan VDRL dapat bereaksi dengan antibodi antifosfolipid. sehingga terkadang sifilis pada pasien HIV-positif tidak terdiagnosis. pasien sifilis dengan HIV simtomatik. bejel). sehingga terjadi peningkatan hasil tes serologi negatif pada S I dan S II. dan penggunaan obat-obat narkotika.37 TES SEROLOGI SIFILIS PADA INFEKSI HIV Respons serologis yang berbeda terjadi pada pasien sifilis dengan infeksi HIV dibandingkan dengan HIV-negatif. 39 Keadaan lain yang menyebabkan hasil positif palsu pada tes serologi nontreponemal yaitu infeksi virus. pinta. penyakit autoimun. VDRL ≤1:32. Kejadian ini lebih sering pada pasien terinfeksi HIV.41 Beberapa hal yang menyebabkan hasil positif palsu pada tes treponemal antara lain adalah lupus eritematosus sistemik. tuberkulosis miliar. 4).30 Karena diagnosis sifilis dengan pemeriksaan serologis lebih sulit pada pasien terinfeksi HIV. tes DFA. dan tes PCR (sensitivitas ± 95%). hepatitis infeksiosa. bruselosis.36 World Health Organization (WHO) sampai tahun 1982 masih merekomendasikan pemeriksaan VDRL/RPR dan TPHA sebagai screening sifilis. 30. atau tes DFA dapat membantu diagnosis sifilis dalam keadaan gejala klinis mendukung.38 Hasil positif palsu pada tes nontreponemal juga dapat terjadi pada keadaan sindrom antifosfolipid.38 Beberapa ahli berpendapat. hasil tes nontreponemal yang positif. 2). Hal ini dapat diatasi dengan mengencerkan spesimen. tifoid. Namun. penurunan titer serologis tes nontreponemal setelah terapi lebih rendah dibandingkan dengan pasien HIV-negatif. Peningkatan titer ini berpengaruh terhadap spesifisitas tes serologi nontreponemal karena akan menyebabkan kemungkinan yang lebih besar hasil positif palsu biologis pada pasien HIV-positif. rasio yang tinggi terhadap kegagalan untuk menghilangkan antibodi nontreponemal. Perbedaan tersebut jelas terlihat jika titer awal serologis tes nontreponemal sebelum terapi ≤1:32. peningkatan titer ini mengakibatkan fenomena prozon karena titer antibodi yang sangat tinggi menyebabkan hasil tes nontreponemal menjadi negatif palsu. peningkatan hasil negatif palsu dari tes antibodi nontreponemal karena fenomena prozon. dan infeksi treponemal lain (frambusia.41 Antibodi spesifik Treponemal akan selalu positif seumur hidup hampir pada seluruh kasus pasien sifilis tanpa infeksi HIV meskipun telah berhasil diterapi.Pemeriksaan biopsi lesi. atau karena infeksi HIV itu sendiri.30 . Permeriksaan yang dilakukan yaitu mikroskopik lapangan gelap ( dark field microscopy) dan biopsi pada lesi untuk pemeriksaan histopatologi.30 Pada pasien HIV-positif. 27 Pasien dengan infeksi HIV mengalami disregulasi sel-B poliklonal nonspesifik yang menyebabkan titer serologi tes nontreponemal lebih tinggi. pneumonia atipikal. dan perbandingan sel limfosit CD4+ dan CD8 ≤0. kehamilan. infeksi protozoa.30.1. pallidum terjadi lebih lambat pada pasien HIV-positif. Namun. Jarak waktu antara terapi dan penurunan titer dua kali lipat.17 Lebih lanjut.6. Perbedaan tersebut adalah: 1) peningkatan hasil tes serologi negatif pada S I dan S II. masih banyak pusat pelayanan kesehatan yang tidak memiliki sarana pemeriksaan mikroskop lapangan gelap. sebaiknya diinterpretasikan sebagai indikasi infeksi aktif. lepra lepromatosa.30 Namun. lebih lama pada pasien HIV-positif dibandingkan dengan pasien HIV-negatif. malaria. Perlu dilakukan tes secara berkala untuk memastikan ada atau tidaknya keterlambatan seroaktivitas sebagai tes konfirmasi. akan mengalami serokonversi menjadi negatif terutama tes serologi antibodi spesifik treponemal.

Abnormalitas CSS seperti pleiositosis dan peningkatan konsentrasi protein terjadi pada 70% sifilis dini.35 . diketahui keuntungan pemeriksaan CSS yaitu dapat memprediksi perkembangan gejala neurosifilis. Menurut CDC (1998) individu asimtomatik dengan ko-infeksi HIV dan sifilis lanjut yang umumnya disertai dengan keterlibatan neurologis sebaiknya diterapi dengan rejimen penisilin prokain.4 Namun.4. Sementara itu pasien dengan infeksi HIV. Titer VDRL-CSS kecil kemungkinannya untuk normal setelah terapi standar penisilin. Kadar protein CSS tidak terlalu baik untuk dijadikan indikator keberhasilan terapi neurosifilis karena menurun lebih perlahan dibandingkan jumlah leukosit dan titer VDRL. bergantung pada stadium dan ada atau tidaknya neurosifilis. kegagalan terapi dan relaps. Namun. dan titer VDRL dalam CSS menjadi normal secara perlahan. Pemeriksaan ini kurang spesifik untuk neurosifilis dibandingkan dengan VDRL-CSS. keberhasilan terapi dilihat dari penurunan jumlah leukosit dalam 6 bulan dan normalisasi kadar CSS yang lainnya dalam 2 tahun. Sehingga sebagian ahli berpendapat pengobatan neurosifilis sebaiknya diberikan kepada semua pasien HIV-positif dengan infeksi sifilis. kadar protein dan titer VDRL. Namun. kejadian S III aktif (misalnya aortitis. Titer VDRL-CSS reaktif yang menetap setelah terapi tidak terlalu penting dalam menilai respons terhadap terapi dibandingkan hitung jumlah leukosit. Pungsi lumbal juga diindikasikan untuk semua pasien dengan sifilis laten dan tes serologi non-treponemal ≥1:32. hitung jumlah leukosit. infeksi HIV dengan sifilis laten atau sifilis dengan durasi yang tidak diketahui (PL dilakukan sebelum terapi penisilin).4 Beberapa ahli merekomendasikan pemeriksaan fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-abs) untuk CSS. guma. iritis). namun kurang sensitif. kegagalan terapi. Jika hasil pemeriksaan CSS menunjukan abnormalitas yang sesuai neurosifilis.3 TERAPI Pada dasarnya terapi sifilis pada pasien terinfeksi HIV secara umum sama dengan pasien tanpa infeksi HIV.43 Titer VDRL-CSS yang reaktif mengkonfirmasi diagnosis neurosifilis. sehingga keberhasilan terapi neurosifilis dilihat dari normalisasi petanda CSS yaitu jumlah leukosit. karena pengaruh sifilis dan HIV terhadap CSS menyebabkan abnormalitas CSS. Dan titer VDRL-CSS lebih sulit untuk kembali normal jika jumlah CD4+ ≤200 /μL dibandingkan dengan jumlah CD4+ >200 /μL. namun pemeriksaan ini dapat dijadikan tes acuan untuk diagnosis neurosifilis secara laboratoris.3.3 Treponema pallidum tidak dapat dikultur langsung dari CSS. Pemeriksaan ini sangat spesifik. Nilai sensitivitasnya hanya 39%. sulit menyingkirkan kegagalan terapi sehingga diindikasikan pemberian rejimen terapi yang lebih intensif. besarnya angka penurunan belum diketahui dengan pasti. Sehingga beberapa ahli mengambil kesimpulan bahwa hasil CSS FTA-abs negatif menyingkirkan diagnosis neurosifilis. pada awal abad ini. Menurut CDC. tetapi lebih sensitif. pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) dengan cara pungsi lumbal (PL) rutin dilakukan pada pasien sifilis untuk menentukan durasi terapi. Hasil positif palsu titer VDRL-CSS terjadi karena kontaminasi darah pada trauma PL.3. kadar protein. Namun. Pleiositosis >20 sel/ μL lebih mungkin disebabkan oleh infeksi spirochaeta daripada infeksi HIV. terapi untuk neurosifilis direkomendasikan. namun tidak terdapat penelitian controlled trial dengan rejimen terapi apapun untuk sifilis lanjut. Diagnosis neurosifilis pada pasien infeksi HIV sulit.42 Dalam 1 tahun pleiositosis dan titer VDRL-CSS akan normal pada pasien tanpa infeksi HIV dengan terapi standar neurosifilis menggunakan rejimen penisilin.34 Pasien HIV-positif pada stadium sifilis dini mempunyai risiko gagal terapi menggunakan rejimen penisilin benzatin.ANALISIS CAIRAN SEREBROSPINAL Sebelum ditemukan penisilin.42 Cairan serebrospinel (CSS) dengan pleiositosis >5 sel/μL dan peningkatan kadar protein mendukung neurosifilis. Meskipun terdapat keterbatasan pemeriksaan VDRLCSS.3. infeksi HIV sendiri dapat menyebabkan pleiositosis dan peningkatan konsentrasi protein yang mungkin tidak dapat dibedakan dengan neurosifilis.3. 3 Pada pasien terinfeksi HIV terjadi peningkatan risiko neurosifilis. pasien dengan infeksi HIV sering mengalami abnormalitas neurologis yang sulit dibedakan dengan neurosifilis. namun angka prevalensi yang pasti masih belum diketahui.3 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan pemeriksaan CSS pada pasien dengan gejala / tanda neurologis dan oftalmikus. Oleh karena itu pada pasien sifilis dengan infek si HIV.

terapi sesuai dengan neurosifilis. Sehingga di beberapa tempat berpedoman bahwa terapi minimal untuk S I dan S II tanpa keterlibatan neurologis pada pasien terinfeksi HIV sebaiknya dengan penisilin benzatin 2 dosis. IM. 2x/hari.4 juta unit. Respons serologis untuk sifilis sebaiknya dimonitor dengan baik. Azitromisin. Dapat pula diberikan terapi penisilin prokain 1. setiap minggu. oral. dan mempunyai CSS abnormal yang sesuai dengan neurosifilis. selama 17 hari. atau infus kontinu).000 unit. S laten dini dan S laten lanjut pada pasien sifilis dengan koinfeksi HIV. Sebagai alternatif. Tetrasiklin. selama 14 hari. oral. selama 28 hari.2 juta unit. 500mg. diberikan doksisiklin 100mg. 36 Neurosifilis Terapi ini diterapkan pada semua stadium sifilis dengan gejala neurologis dan okular atau pemeriksaan CSS neurosifilis. selama 17 hari. Rejimen ini sebaiknya digunakan hanya jika pilihan lain tidak dapat digunakan dan dilakukan pemantauan yang ketat. setiap hari.4 juta unit. oral. IM.32 Bordon dkk. selama 28 hari atau amoksisilin 2g. selama 14 hari. ditambahkan probenesid 500mg.8-2.32. 2x/hari. melaporkan bahwa doksisiklin dapat menjadi pilihan terapi yang baik untuk S I. Namun. 4x/hari. 100mg.34: Doksisiklin. 2x/hari. 3x/hari ditambahkan probenesid 500mg. terapi ini terdapat kegagalan dalam menormalkan kembali CSS.45 Atau dapat diberikan penisilin prokain 750.28. atau infus kontinu).44 melaporkan pemberian penisilin benzatin 2.32 Jika pemeriksaan CSS normal maka diterapi dengan penisilin benzatin. selama 28 hari.45 atau dapat diberikan penisilin prokain 750. IM atau intravena (IV). IM. karena invasi T.Banyak ahli berpendapat bahwa pasien sifilis stadium dini dengan infeksi HIV sebaiknya diterapi dengan penisilin dosis lebih tinggi dari dosis yang direkomendasikan oleh CDC. 2.35 Jika hasil CSS positif. interval 1 minggu. Penemuan klinis ini didukung dengan menetapnya treponema di dalam CSS pada pasien terinfeksi HIV setelah terapi. setiap hari. dan dosis ketiga dapat dipertimbangkan. masing-masing 2.4. sehingga tidak direkomendasikan. Sifilis laten lanjut Kira-kira 5-30% pasien terinfeksi HIV dengan titer RPR ≥1:8 tanpa gejala klinis sifilis. selama 8-15 hari. Dapat juga diberikan benzil penisilin.35 Bordon dkk. sehingga CDC tetap merekomendasikan penisilin benzatin 2.4 juta unit setiap 4 jam. sekali sehari. IM. oral. Seluruh pasien dengan neurosifilis dipertimbangkan untuk pemberian kortikosteroid pada awal terapi untuk menghindari reaksi Jarisch-Herxheimer. Idealnya pasien dirawat dan diberikan penisilin IV dalam pengawasan ketat. Pasien dengan alergi penisilin jika memungkinkan dilakukan desensitisasi. selama 10 hari. oral. 34 Terdapat beberapa kasus individu HIV-positif dengan S I dan S II yang diterapi dengan penisilin benzatin memiliki progresivitas cepat menjadi neurosifilis.44 melaporkan bahwa penisilin merupakan terapi efektif untuk pasien sifilis dengan infeksi HIV pada semua stadium. Eritomisin.35 Lini kedua adalah doksisiklin 200mg. 4x/hari. selama 10-17 hari. memberikan respons yang baik terhadap klinis dan serologis pasien sifilis stadium dini dengan infeksi HIV. 2g. 500 mg. 1g.4.4. IM.3-0. selama 14 hari.4. dosis tunggal.34.000 unit. seluruh pasien menjadi asimtomatik dan titer tes RPR menjadi negatif atau menurun. Namun.4.32. Setelah terapi. S II.4.45 Rejimen alternatif dapat diberikan kristal penisilin G dalam aqua. 1.35.4 juta unit perhari (0. pallidum pada susunan saraf pusat terjadi pada sifilis stadium dini. selama 2 atau 3 minggu.4 juta unit.4 juta unit. 2-2. dilaporkan angka kegagalan terapi tinggi. oral. oral. 18-24 juta unit perhari (3-4 juta unit setiap 4 jam. oral. .32 Kofoed dkk. tiga kali seminggu. setiap hari.35 Pada alergi penisilin dapat dilakukan desensitisasi penisilin. selama 10-14 hari.2 juta unit. Ceftriakson. Dosis total 7. angka kegagalan terapi masih tetap terjadi. 4x/hari. intramuskular (IM).44 Sifilis Dini Infeksi HIV tidak mengubah respons sifilis dini terhadap terapi.4 juta unit. dosis tunggal. setiap hari. 4x/hari. selama 10 hari. Alternatif pada kondisi alergi penisilin adalah4.45 Terapi lini pertama adalah penisilin prokain.

Jika tidak terjadi penurunan titer kemungkinan disebabkan karena kegagalan terapi atau reinfeksi. 12.36 Sifilis laten Pasien sebaiknya dievaluasi secara klinis dan serologis pada bulan ke-6. dibandingkan hanya 12% pada pasien tanpa infeksi HIV. dan 24 setelah pengobatan. dimulai 24 jam sebelum terapi sifilis diberikan. Pasien sifilis dengan infeksi HIV lebih sering datang pada stadium penyakit yang lebih lanjut dan gejala klinis yang tidak khas.20 TINDAK LANJUT S I dan S II Pasien sifilis yang terinfeksi HIV sebaiknya dievaluasi secara klinis dan serologis untuk memantau terjadinya kegagalan terapi pada bulan ke-3. oftalmologis. 4.* melaporkan reaksi JarischHerxheimer terjadi pada 22% pasien terinfeksi HIV. perburukan ruam kulit dan lesi mukokutan. Jika tidak terjadi penurunan titer kemungkinan disebabkan karena kegagalan terapi atau reinfeksi. Keberhasilan terapi ditandai oleh penurunan titer RPR atau VDRL pada 12-24 bulan setelah terapi. 4.4. kecuali terdapat keterlibatan neurologis.30. Pengaturan terapi disesuaikan berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut. 18.12. dan 24 setelah terapi.35 Reaksi ini dapat dihindari dengan pemberian prednison 10-20mg. Keberhasilan terapi ditandai dengan penurunan titer RPR atau VDRL pada 6-12 bulan setelah terapi. Reaksi akan menyembuh dalam 24 jam.36 Relaps atau reinfeksi ditandai dengan peningkatan titer RPR atau VDRL 4x lipat. ataupun terjadi pada wanita hamil (dapat menyebabkan fetal distress ataupun kelahiran prematur).36 PENUTUP Sifilis akan meningkatkan risiko penularan HIV. Pemeriksaan CSS dan pengobatan ulang dilakukan untuk pasien terinfeksi HIV yang mengalami kegagalan terapi atau tidak terdapat penurunan titer tes nontreponemal 6-12 bulan setelah terapi.REAKSI JARISCH-HERXHEIMER Reaksi Jarisch-Herxheimer merupakan respons sistemik akut yang berhubungan dengan pelepasan antigen treponemal dan endotoksin setelah pengobatan dalam 24 jam. beberapa ahli merekomendasikan dilakukan PL untuk pemeriksaan CSS 6 bulan setelah terapi. Biasanya dimulai 2-8 jam setelah pengobatan penisilin dosis pertama. __________________ *) Dikutip dari kepustakaan 30 . selama 3 hari. Gejala menyerupai flu yaitu demam. kecenderungan limfadenopati.42 Meskipun tidak terbukti bermanfaat. 9. 6. 3x sehari. malaise. Lebih sering terjadi pada sifilis dini dibandingkan sifilis lanjut.4. Angka kejadiannya lebih sering pada pasien terinfeksi HIV. artralgia. Untuk itu diperlukan pemeriksaan serologis yang teliti dan kemampuan dokter yang baik dalam mendiagnosis sehingga dapat dilakukan tatalaksana yang tepat bagi pasien. Reaksi tersebut tidak penting. Rolf dkk.

81: 448-52. Crawley-Boevey EE. 4. 8. Edwards SJ. Bennet J. McLeod MP. Dalam: Daili SF. lipoprotein. Picker LJ. h. Basset M. Hardham JM. HIV and syphilis infection among elderly people in Northwest Ethiopia. 18. 25. 467-72. Syphilis and HIV: a dangerous combination. Sex Transm Dis 2004. 29. 4: 1061-8. New York: McGraw-Hill. Edisi ke-4. 70-87. The re-emergence of syphilis in United Kingdom: The new endemic phases.DAFTAR PUSTAKA 1. et al. J Immunol 2001. Biological basis for syphilis.com Weinstock GM. 2163-88. Syphilis. Tersedia dari: http://www. ed. Verley J. Dalam: Nieginski EA. Rihatmadja R. Lemon SM. Current Infectious Disease Reports 2004. Salazar JC. Benfield T. Treponema pallidum. Judanarso J. Gaynor R. 19: 29-49. Sex Transm Dis 2006. Bergstresser PR. The Lancet Infectious Diseases Juli 2004. Fujinami RS. Syphilis. Dingel W. Dalam: Cunningham MW. Dalam: Holmes KK. 51:38. Dalam: Freedberg IM. 2000. Ann Intern Med 1994. Resurgence in infectious syphilis in Ireland. Gwanzura L. Piot P. Bolan GA. Eisen AZ. 3: 95-98. Moges F. E Rebecca. 219-32. Zimbabwe. Jakarta: Univesitas Indonesia. 2003. Chan DJ. Katzenstein DA. Kaye S. Immunology. Fenton KA. 80: 536-40. 75: 426-30. Edisi ke-3. ed. 3. Norgard MV. Sex Transm Infect 2004. Hook EW. Indonesia. 13. Syphilis and Human Immunodeficiency Virus. Syphilis in adult. 2006. 6: 72-81. J Infect Dis 1998. 2. 9. 61:1505-08. Sex Transm Dis 2005. Melese E. Immunodeficiency disorder. Current HIV Research 2005. Proporsi kepositivan uji serologik terhadap virus herpes simpleks tipe 2 dan Treponema pallidum pada pasien yang terinfeksi human immunodeficiency virus di poliklinik pokdisus AIDS RSCM/FKUI Jakarta [tesis]. Hutchinson CM. Linkins E. Bekele A. 33: 143-8. AIDS Education & Training Centers National Resource Center. dkk. Shepard M. and sexual practices among transgenders. Managing syphilis in the HIV-infected patient. FEMS Microbiology Reviews 1998. 19. 28.aidsetc. Gorton R. 166: 4141-40. Altered clinical presentation of early syphilis in patients with Human Immunodeficiency Virus infection. 22. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. Mekonnen A. Rompalo AM. Mason PR.org Marra MC. The genome of Treponema pallidum: new light on the agent of syphilis. Lynn WA. 177: 941-50. Sex Transm Inf 1999. 6. Simms I. Phyladelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 80: 96-9. Turner KME. Radolf JD. Lyons F. 2001. Stamm LV. eds. Theus SA. male sex workers. Sanders E. dkk. and other men who have sex with men in Jakarta. Coleman C. Abseno N. The cutaneous response in humans to Treponema pallidum lipoprotein analogues involves cellular elements of both innate and adaptive immunity. Sexually transmitted diseases. Zubier F. Sadiq ST. syphilis infection. Performance of routine syphilis serology in the ethiopian cohort on HIV/AIDS. Cinical Microbiology Review January 2006. Schaap A. Siegfried D. Dorigo-Zetsma JW. Bergin C. 1999. dkk. McSorley J. Bolger L. 27. Radolf JD. Arch Neurol 2004. 2000. Sheffield JS. 2005. h. and treatment response. Mathiesen LR. 23. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. 149160. Lukehart SA. Musher DM. 30. Stamm WE. h. Kassu A. 20. 17. Belewu D. Sanchez MR. h. dkk. Hall CS. Clinical manual for management of the HIV-infected adult. Austen. and synthetic lipoprotein analogues induce human immunodeficiency virus type-1 gene expression in monocytes via NF-кB activation. Jazan S. 11. Gultom M. 24. Edisi ke-3. Sukartini N. Sex Transm Dis 2005. Courtney G. 2005 edition. New York: McGraw-Hill. 12. Pisani E. J Infect Dis 2004. Sex Transm Infect 2005. 22: 323-32. 5. Norgard MV. Terakhir diperbarui 2006. Wolff K. ed. Klausne JD. 21. Indriatmi W. Sellati TJ. HIV. Jakarta: Balai Penerbit. Hyde RM. Effect of microbes on the immune system. dkk. Infeksi menular seksual. Sparling PF. 81: 380-5. J Infect Dis. Koup RA. Syphilis and human immunodeficiency virus (HIV)-1 coinfection: influence on CD4 T-cell count. Machekano R. Baughh RE. Mardh PA. 15. Meless H. Immune-mediated mechanism in syphilis. Syphilis. Sodergren EJ. 6th ed. Sex Transm Infect 2004. Syphilis serology and HIV infection in Harare. The effects of early syphilis on CD4 counts and HIV-1 RNA viral loads in blood and semen. Martinez JP. 181: 283-93. 10.tjclarkinc. lipoprotein. Lightman S. LaFond. Mulcahy F. Ashton M. Waldrop SL. Tersedia dari: http://www. 16. Kumalawati J. 57: 264-7. 26. Hutapea NO. Copas AJ. Ditjen PPM dan PL Depkes RI. Norris SJ. Laporan morbiditas poliklinik divisi Infeksi Menular Seksual RSCM tahun 2005. Statistik kasus HIV/AIDS di Indonesia 2004. Syphilis and HIV co-infection: when is lumbar puncture indicated ?. 14. Radolf JD. dkk. . HIV-1 viral load. ed. Sellati TJ. h. Gerstoft J. 32: 220-6. 7. 31: 317-21. Primary and secondary syphilis among men who have sex with men – New York city. Wilkinson DA. Harrich DA. Goh BT. 121: 94-9. Countinho RA. and enhance their susceptibility to infection by human immunodeficiency virus type-1. Hopkins S. Latief A. Girault P. Kofoed K. Virulent Treponema pallidum. Dalam: Morbidity and Mortality Weekly Report 7th September 2002. Biology of Treponema pallidum.

1993. ed. French P. Piot P. Early syphilis. Terakhir diperbarui 2002. Torron JN.gov 35. 1999. Dalam: Holmes KK. Terakhir diperbarui Februari 2002. Maxwell CL. Sopena B. Peters B. 76: 403-5. Sex Transm Dis 2000. Piot P. Dougherty K. Tantalo LC. 45. Sparling PF. Hass JS. dkk. Yinnon AM. Goh B. Bolan G. h. 162: 862-6. Clin Microbial Infect Dis 1999. 1999. Tersedia dari: http:// www. Sexually transmitted diseases. MMWR 2002. Mardh PA.com . French P. Guidelines for serological testing for syphilis. Hook EW. Sensitivity of treponemal test for detecting prior treated syphilis during human immunodeficiency virus infection. 18: 729-32. Bacchetti P. Arch Intern Med 1996. Stamm WE. Young H. Tersedia dari: http://www. dkk. Jenkins J. New York: McGraw-Hill. 28: 448-53. Sexually transmitted disease treatmnt guidelines 2002. Tambunan KL. 473-8. Terakhir diperbarui 2002. Young H. FKUI-RSUPNCM. Radcliffe K. Serologic response to treatment of syphilis in patients with HIV infection. Prozone phenomenon in secondary syphilis. Disease characterized by genital ulcers 2002. Nelson M. Lewis D. Tersedia dari: http:// www. 34. Sexually transmitted diseases. Larsen SA. Young H. New York: Mc Graw-Hill. dkk. Sindroma antifosfolipid. Lemon SM. dkk. Zenilman JM. Clement MJ. Diponegoro 71 Jakarta Pusat Telp/Fax: 021 – 31935383 Email: Dr_fitria_irzan@yahoo. Sparling PF. 63: 110-14.gov 43. Marra CM. Reichman RC. 32. Polito R. 42.cdc. Has its time arrived?. Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Williams I. Jenkins J. Campbell J. ed. Alamat penulis: Departemen IK. 39. Vasquez CM. Jurado RL. Nandwani R. 2005. Alternative serebropinal fluid tests to diagnose neurosyphilis in HIV-infected individuals. 51: 20-32. 2002 national guideline for management of late syphilis.156: 321-5. Artikel dari Pubmed. 41. Subbagian Hematologi-Onkologi Medik. J Infect Dis 1990. Dalam: Holmes KK.guideline. Martin PD. Clinical standards for the screening and management of acquired syphilis in HIV-positive adult. Lawlor J. Lewis D. Response to standard syphilis treatment in patients infected with human immunodeficiency virus. Stamm WE. Quinn TC. 44. Sex Transm Dis 2001. 38.guideline. Wilson H. Aguado JF. Modification of syphilitic genital ulcer manifestation by coexistent HIV infection. Seaman P. Hermida AO. Wilson H. 152: 21. Rompolo AM. h. Doniger PC. Goh B. 40.guideline. Centers for Disease Control and Prevention. dkk. Bordon J. Edisi ke-3. Moss AR. Sparling PF. CIpto Mangunkusumo Jl. Mardh PA. Fisher M. Natural history of syphilis. 33. Tersedia dari: http://www. Kulit dan Kelamin FKUI/RSUP Dr. 479-85. 2002 national guidlines on the management of early syphilis. Edisi ke-3. American Academy of Neurology 2004.31.gov 37. Musher DM. Wood B.gov 36. Lemon SM.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful