Tinjauan Pustaka

SIFILIS PADA INFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
Fitria Agustina, Lili Legiawati, Rahadi Rihatmadja,Sjaiful Fahmi Daili Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Indonesia/RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo – Jakarta

ABSTRAK
Sifilis dan infeksi menular seksual lain yang menyebabkan lesi genital atau respons inflamasi merupakan faktor risiko penting dalam transmisi human immunodeficiency virus (HIV). Sifilis dan infeksi HIV merupakan penyakit yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual. Di beberapa negara berkembang, sifilis masih dianggap sebagai penyebab penting kematian. Sifilis terbukti meningkatkan penyebaran infeksi HIV melalui transmisi seksual. Koinfeksi sifilis dan infeksi HIV dapat mengubah manifestasi klinis, progresivitas penyakit lebih cepat, penegakan diagnosis lebih sulit, peningkatan risiko komplikasi neurologis, dan risiko kegagalan terapi dengan rejimen standar lebih besar. Pasien sifilis dengan infeksi HIV lebih sering datang pada stadium penyakit lebih lanjut dan gejala klinis tidak khas. Hasil pemeriksaan serologis dapat mengalami perubahan, antara lain peningkatan hasil negatif palsu dari tes antibodi nontreponemal karena fenomena prozon dibandingkan dengan pasien tanpa infeksi HIV. Hal tersebut sering menjadi kendala dalam keberhasilan pengobatan, sehingga diperlukan pemeriksaan serologis yang teliti dan kompetensi dokter dalam mendiagnosis agar dapat dilakukan tatalaksana yang tepat bagi pasien. Kata kunci: sifilis, HIV

ABSTRACT
Syphilis and others sexual infections which cause genital ulcers or inflammation respons are important factors in human immunodeficiency virus (HIV) transmission. Syphilis and HIV infection are both transmitted sexually. In some developing countries, syphilis is still considered as an important cause of mortality. It increases sexual transmitted of HIV. Syphilis and HIV co-infection can alter clinical features, rapid progression of the disease, make difficulties in diagnosis, increase neurological involvement, and higher the risk of treatment failure to the standard regimen. In syphilis patients with HIV coinfection usually come with late stage of the disease and not specific clinical manifestation. There is increasing false negative results in serologic tests of nontreponemal antibody in patients with HIV co-infection because of prozone phenomena. These problems become obstacles in successful of treatment syphilis with standard regimen . Accurate serologic tests and capability the doctor to diagnose are very important due to proper treatment for the patients. Key words: syphilis, HIV

PENDAHULUAN
Sifilis dan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) merupakan penyakit yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual, sehingga tidak mengherankan jika seseorang menderita keduanya sekaligus.1 Di beberapa negara berkembang hingga tahun 1998, sifilis masih dianggap sebagai penyebab penting kematian, dan dalam kaitannya dengan penyebaran infeksi HIV terbukti meningkatkan transmisi seksual HIV.2 Pengaruh infeksi HIV terhadap sifilis dapat mengubah manifestasi klinis, progresivitas penyakit lebih cepat, penegakan diagnosis lebih sulit, peningkatan risiko komplikasi neurologis, dan risiko kegagalan terapi dengan rejimen standar lebih besar.3,4 World Health Organization (WHO) memperkirakan sekitar 12 juta kasus sifilis baru terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya, terutama di Asia Utara dan Tenggara, Afrika sub-Sahara, Amerika Latin, dan Karibia.5 Pada kelompok pria homoseksual di Amerika Serikat, Irlandia dan Inggris, angka kejadian sifilis diduga kembali meningkat, sejalan dengan meningkatnya jumlah individu terinfeksi HIV dalam beberapa tahun terakhir.6-8 Dari data laporan morbiditas poliklinik Divisi Infeksi Menular

pallidum didapatkan pada kultur sel epitel kelinci. sebagian besar terjadi pada kelompok dengan kebiasaan berisiko tinggi seperti wanita dan pria pekerja seksual dengan kliennya.18. Kontak dengan udara. dan lapisan peptidoglikan.12 melakukan penelitian di Etiopia terhadap 706 orang subyek. 20 Pada sebagian besar stadium sifilis sering ditemukan gambaran vaskulitis obstruktif pembuluh darah kecil. pallidum yang menyebabkan sifilis. sifilis stadium II (S II) 0.Seksual Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. sel plasma.16. Pada umumnya dijumpai 16 18 busur. tetapi replikasi terjadi lambat dan hanya dapat dipertahankan beberapa generasi. carateum yang menyebabkan pinta. serta perivascular cuffing dengan sel bulat. 5 Di Indonesia pada tahun 2004. atau cahaya matahari akan membunuh mikroba tersebut.18 μm.4% pada wanita).14 Klasifikasi sangat sulit dilakukan. ruang periplasma dengan flagel periplasma. 20 Infiltrat pada lesi sifilis didominasi oleh limfosit dan makrofag.10.006 pasang basa dan diperkirakan mengkode 1. Replikasi terbatas T. sebagian besar di Afrika sub-Sahara. Kassu A dkk.19 Transmisi seksual sifilis dimungkinkan karena inokulasi pada abrasi akibat trauma seksual yang menyebabkan respons lokal sehingga terjadi erosi.18 Treponema pallidum subspesies pallidum merupakan agen penyebab sifilis. Terdapat 3 macam gerakan yaitu rotasi cepat sepanjang aksis panjang heliks.041 gen. didapatkan kepositifan serologik antibodi HIV sebesar 5% dan kepositivan serologik sifilis hanya sebesar 6% pada kelompok HIV-positif. 13 ETIOPATOGENESIS Schaudin dan Hoffman pada tahun 1905 berhasil mengidentifikasi Spirochaeta pallida sebagai bakteri penyebab sifilis.9 Pada tahun 2004 di seluruh dunia diperkirakan sekitar 40 juta orang terinfeksi HIV. T. lebih dari 1000 kasus HIV akuisita pada kelompok heteroseksual. negatifGram dengan panjang antara 6-20 μm dan diameter antara 0. antiseptik. diperkirakan 130 ribu orang penduduk terinfeksi HIV. Pertumbuhan epidemik tercepat di Eropa Timur dan Asia Tengah.18 Treponema pallidum dapat berenang dalam lingkungan viscous (contohnya rongga mulut.1 Bloker dkk*. pallidum terdiri atas satu kromosom sirkular yang terdiri dari 1. Faktor pada sifilis yang diperkirakan memiliki kontribusi untuk terjadinya proses transmisi HIV adalah : ________________________________________ *) Dikutip dari kepustakaan 1 . dan adanya proliferasi sel endotel. dan maju seperti gerakan pembuka tutup botol. 5 Penelitian di Spanyol tahun 1998 melaporkan kepositifan serologik sifilis sebesar 13% dari 1161 kasus pasien HIV.15. traktus intestinal). tetapi hanya dapat berputar dalam air karena gesekan minimal. melakukan penelitian terhadap 30 kasus sifilis di Amerika Serikat untuk melihat rasio koinfeksi HIV. dan pengguna obat suntik. lalu ulkus. pertenue yang menyebabkan frambusia. Cipto Mangunkusumo (RSCM) bulan JanuariDesember 2005. 18 Genom lengkap dari T. dan sifilis laten (S laten) 0. yang terdiri atas membran luar (outer sheath).11 Rasio koinfeksi sifilis dan HIV bergantung dari prevalensi kedua infeksi tersebut dalam komunitas atau kelompok yang diteliti.15-17 Spirochaeta sendiri berasal dari bahasa Yunani yang berarti coiled hair. Organisme tersebut merupakan parasit obligat bagi manusia.5% pada pria dan 12.26%.09-0. Kepositivan serologik sifilis pada pasien terinfeksi HIV di poliklinik Pokdisus AIDS RSCM/FKUI sebesar 3. Gangguan vaskularisasi pada lesi turut berperan dalam mengakibatkan perubahan jaringan. dengan waktu untuk memperbanyak 2 kali lipat adalah 30 jam.138. karena spesies Treponema tidak dapat dibiakkan in vitro. T.19 Treponema pallidum berbentuk spiral. proporsi kepositivan kasus baru sifilis stadium I (S I) sebesar 0.15.14%. Hingga kini belum sepenuhnya dimengerti bagaimana mekanisme kuman menyerang jaringan.21 Sifilis dan infeksi menular seksual lain yang menyebabkan lesi genital atau respons inflamasi merupakan faktor risiko penting dalam transmisi HIV. meningkat 4% dalam 38 bulan masa observasi. Jika diletakkan di luar tubuh dalam lingkungan gelap dan lembab hanya bertahan tidak lebih dari 2 jam.1 Pada satu penelitian di Amerika Serikat tahun 1996.7% (27. pria homoseksual.7%. fleksi sel. Kejadian tersebut diikuti dengan penyebaran treponema ke kelenjar getah bening regional dan penyebaran hematogen pada bagian lain tubuh. Sebagai dasar diferensiasi terdapat 4 spesies yaitu T. dan T.56%. melaporkan kepositifan serologik antibodi HIV sebesar 15. endemicum yang menyebabkan bejel. sebelumnya didahului oleh infeksi sifilis.

Dan di antara pasien HIV-positif dengan manifestasi klinis S II tersebut. akselerasi terjadinya lesi sifilis sekunder.1. guma. sifilis tersier (S III) . tetapi kuman tersebut mengandung banyak lipoprotein. atau keduanya. laten dini (<1 tahun).1) Kerusakan sawar epitel sebagai pintu masuk (atau keluar) HIV. Secara khusus terjadi pergeseran dari manifestasi primer ke sekunder dan progesivitas penyakit yang lebih agresif.17 Kini telah ditemukan bahwa hipersensitivitas tipe lambat merupakan mekanisme imun yang utama untuk pemusnahan bakteri dan penyembuhan lesi sifilis. peningkatan sifilis okular. manifestasi klinis dan progresivitas penyakit dapat dipengaruhi oleh infeksi HIV.3.25 Sifilis mengaktifkan baik imunitas humoral maupun selular. 26 Penurunan atau hilangnya imunitas selular pada pasien terinfeksi HIV menyebabkan peningkatan kemampuan Treponema untuk bermultiplikasi di berbagai jaringan. pallidum dapat menginduksi CCR5 dari monosit yang merupakan ko-reseptor utama transmisi HIV. respons hipersensitivitas tipe lambat melemah. melaporkan bahwa tidak terdapat hubungan antara perubahan jumlah sel limfosit T CD4+ dan jumlah virus HIV-1 dalam darah dan semen dengan kejadian sifilis stadium dini.27 Beberapa kemungkinan manifestasi klinis atipikal pada individu terinfeksi HIV telah dilaporkan. WHO menggolongkan sifilis dalam sifilis dini (<1 tahun) dan sifilis lanjut (>1 tahun). Sadiq dkk. Secara in vitro maupun in vivo telah dibuktikan bahwa lipid-modified protein merupakan aktivator poten terhadap sel efektor yang berkaitan dengan imunitas nonspesifik.27 Kofoed dkk.31 . 29 GAMBARAN KLINIS SIFILIS PADA INFEKSI HIV Stadium sifilis tidak diubah oleh infeksi HIV. Hal tersebut menyebabkan turunnya jumlah sel Th (helper) dan limfopenia. dan progresivitas neurosifilis yang lebih cepat. makrofag. 15 2) Kedatangan sejumlah besar makrofag dan sel T membuat lingkungan kaya akan reseptor HIV. Limfosit T tidak dapat memproduksi interleukin-2 dalam jumlah normal. masih sering disertai adanya chancre. laten lanjut (>1 tahun). Setelah terapi sifilis.18 Manifestasi klinis sifilis atipikal dilaporkan pada pasien HIV-positif dengan jumlah sel limfosit CD4+ rendah.24 Treponema pallidum tidak banyak memiliki lipopolisakarida. Namun.23 ASPEK IMUNOLOGIS SIFILIS PADA INFEKSI HIV Pasien dengan infeksi HIV mengalami disregulasi respons imun tubuh. Namun. Secara epidemiologi. dan sel endotelial terhadap Treponema. Perubahan kualitas imunologis pada pasien dengan infeksi HIV dapat menyebabkan penyembuhan lesi primer sifilis yang lambat.28 melaporkan bahwa pada pasien terinfeksi HIV. dan peningkatan frekuensi meningitis sifilis akut pada sifilis dini. Pembagian secara klinis menjadi sifilis primer (S I). lebih sering terlihat manifestasi klinis S II dibandingkan dengan pasien tanpa infeksi HIV.32 Sifilis diklasifikasikan sebagai sifilis kongenital dan sifilis didapat. antara lain chancre multipel pada S I.15 4)Treponema pallidum dapat menginduksi ekspresi gen HIV-1 dari monosit dan makrofag. concomitant multiple genital ulcer pada S II. 21. jumlah sel limfosit T CD4+ menurun dan jumlah virus HIV meningkat selama infeksi sifilis.21.15 3) Produksi sitokin oleh makrofag yang distimulasi lipoprotein treponemal dapat meningkatkan replikasi HIV. dengan jumlah awal sel limfosit T CD4+ sebelum terinfeksi sifilis sebesar ≥500 sel/μL. sifilis sekunder (S II). dan aktivitas sel natural killer menurun.22 5) Lipoprotein T.25 Pada pasien terinfeksi HIV terjadi gangguan sistem imun humoral dan selular. 4. Keadaan tersebut secara statistik bermakna hanya pada sifilis primer dan sifilis sekunder. Produksi antibodi spesifik dapat terganggu.26.15 Pada pasien sifilis dengan infeksi HIV. sehingga dapat terjadi ulserasi genital persisten.17. pada awal pembentukan chancre respons imun nonspesifik yang akan berperan terutama adalah monosit.21 Oleh karena itu. jumlah sel limfosit T CD4+ akan meningkat dan jumlah virus HIV akan menurun seperti keadaan awal sebelum terinfeksi sifilis. dan keduanya diperlukan untuk eradikasi kuman.

dan eritema multiforme.32 Sifilis Sekunder (S II) Sifilis sekunder biasanya ditemukan 2-8 minggu setelah infeksi awal dan dapat terjadi sampai 6 bulan setelah penyembuhan lesi primer. cepat membesar dan berulserasi disebut sebagai chancre.Sifilis Primer (S I) Pada individu HIV-negatif. dan jari. Sifilis laten diklasifikasikan sebagai laten dini (<1 tahun).17. Di daerah lembab terdapat papul basah yang disebut kondiloma lata. Ruam kulit sering terlihat pada batang tubuh dan ekstremitas yang dapat melibatkan telapak tangan dan telapak kaki. Manifestasi yang paling sering adalah neurosifilis. tonsil. lidah.32 Sifilis primer pada individu dengan infeksi HIV dapat berupa chancre multipel atau chancre atipikal berupa ulkus nyeri dan lunak di sekelilingnya.32 Hall dkk. artralgia.4. atrofi optik dan korioretinitis. biasanya menyembuh spontan dalam 4-12 minggu dan masuk ke stadium laten.17.17.16. Paru dan pleura jarang terlibat.4. namun angka kekambuhannya tinggi bila sifilis tidak diobati.33 Sifilis Tersier (S III) Stadium S III terjadi beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah sifilis laten. permukaan bersih. Pada stadium tersebut replikasi spirochaeta terus berlangsung dengan penyebaran infeksi yang melibatkan berbagai sistem organ. neuritis optik. limfadenopati generalisata. konjungtivitis. ruam kulit S II sering muncul dengan concomitant multipel genital ulcer. laten lanjut (>1 tahun).17 Gejala konstitusi. Individu dengan infeksi HIV menunjukkan keadaan yang sama seperti individu yang tidak terinfeksi HIV. keratitis. Chancre kadang tidak terlihat atau tidak disadari oleh pasien. tetapi spirochaeta dapat terdeteksi dalam cairan pleura akibat pneumonia.4 Pada pasien terinfeksi HIV. atau sifilis laten dengan durasi yang tidak diketahui. sifilis kardiovaskular. makulopapular.32 melaporkan bahwa individu terinfeksi HIV lebih sering memiliki lesi inisial berupa chancre multipel (70%). ruam tersebut sering salah diagnosis sebagai erupsi obat alergik.31 Lesi oral dapat terjadi dengan atau tanpa infeksi HIV dan sering pada S II.15. Sindrom nefrotik merupakan komplikasi ko-infeksi HIV dengan S II. papular atau anular. tidak nyeri (jika tidak disertai infeksi bakteri lain) dan soliter.32. erupsi alergi obat. dan gejala neurologis mungkin terjadi.1. puting susu. 4 Komplikasi pada mata dapat terjadi berupa infeksi okular. dinding tidak bergaung. yaitu bibir. Pada individu terinfeksi HIV yang mendapatkan obat antiretroviral. dibandingkan dengan individu HIV-negatif (34%). Dapat terjadi limfadenopati regional. Tanpa terapi. 3 Namun. Sifilis tersier merupakan infeksi kronik sifilis dengan perjalanan progresif yang akan menyebabkan gangguan fungsi dan/atau kerusakan berbagai sistem organ. Sifilis tersier merupakan penyakit serius dan dapat menyebabkan kematian pada pasien yang tidak diterapi. Pada beberapa pasien terkadang tidak ditemukan chancre primer. 1.15 Sifilis sekunder dapat juga muncul sebelum chancre primer menghilang. mialgia. atau chancre primer tidak terlihat.33 Ruam kulit S II dapat menyerupai berbagai kelainan kulit. progresivitas menjadi guma dan neurosifilis lebih cepat terjadi. Erupsi nodular dan pustular jarang terjadi.15. Letak ulkus dapat ditemukan di luar area anogenital.1 Sifilis Laten (S laten) Sifilis laten adalah stadium tanpa gejala klinis tetapi dengan pemeriksaan serologis positif. Kelainan mata yang terbanyak adalah uveitis (inflamasi intraokular) yang dapat terjadi pada semua stadium dan dapat sembuh spontan.1.4. Pada lebih dari 95% kasus ruam kulit berupa makula. meskipun jumlah limfosit CD4+ masih baik.4.20. yaitu pitiriasis versikolor. Ciri khas ulkus ditandai oleh indurasi (teraba keras di sekeliling ulkus).32 Pada kulit kepala dapat dijumpai alopesia yang disebut moth-eaten alopecia yang dimulai di daerah oksipital. dan guma.4.4. sifilis primer terjadi setelah periode inkubasi 14-21 hari di tempat inokulasi sebagai papul yang tidak nyeri.16.1. pitiriasis rosea. manifestasi S II berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Ruam kulit merupakan gejala yang paling sering terlihat (80-95% kasus). tidak terdapat tanda yang patognomonik.34 . yaitu uveitis.20 Pada pasien HIV-positif. yaitu sifilis laten terjadi asimtomatik dan diagnosis ditegakkan atas dasar tes serologi sifilis yang positif.20. skabies.

35 Progresivitas untuk terjadi guma sangat cepat pada pasien dengan infeksi HIV. Tes treponemal / Tes spesifik: Treponema pallidum haemaglutination test (TPHA).20 Tulang dan sendi Artritis dapat menjadi manifestasi awal sifilis pada pasien dengan infeksi HIV. neurosifilis lebih sering terjadi pada awal periode infeksi sifilis.32 Neurosifilis sebaiknya dipertimbangkan dalam diagnosis banding penyakit neurologis pada individu terinfeksi HIV. Kelainan tersebut berupa aneurisma arteri. Tes serologi sifilis (TSS) Tes nontreponemal / Tes cardiolipin (reagen): Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL). sedangkan pada pasien HIV-negatif hanya 10%. Polymerase chain reacion (PCR) test Untuk lesi oral atau lainnya yang sering terkontaminasi dengan Treponema komensal. 2. 1 DIAGNOSIS Diagnosis sifilis pada pasien terinfeksi HIV didasarkan kriteria konvensional. yaitu30.33 Pemeriksaan histologis dari lesi mendukung diagnosis dan T. Treponema pallidum particle agglutination test (TPPA).1 melaporkan bahwa insidens neurosifilis pada pasien HIV-positif yang tidak mendapat terapi sifilis sebesar 23. Lesi berbentuk nodus atau plak berwarna merah gelap dengan diameter antara beberapa milimeter hingga sentimeter. keterlibatan arteri karotis komunis dan aorta abdominal.36 Gejala neurologis yang timbul yaitu abnormalitas saraf kranial (terutama kelumpuhan otot ekstraokular atau otot wajah. imunoglobulin G dan M (IgG dan Ig M).. dkk. atau imunoglobulin M (IgM). __________________ *) Dikutip dari kepustakaan 34 . tetapi diduga guma terjadi sebagai respons hipersensitivitas terhadap antigen Treponema di jaringan.20. 1 Gejala yang timbul dapat berupa angina. Demonstrasi T. microhemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum (MHA-TP).Neurosifilis Lynn. Pada individu dengan infeksi HIV. tetapi kemudian melunak seiring dengan terjadinya nekrosis jaringan. Guma dapat melibatkan organ dan jaringan pendukung di sekitarnya dan dapat bersifat destruktif. tinitus atau hilangnya pendengaran) dan gejala meningitis. Uveitis atau penyakit mata lain dapat berhubungan dengan neurosifilis. saat S II atau S laten.1 Komplikasi S I atau S II berupa osteitis dan osteomielitis jarang terjadi pada pasien dengan atau tanpa infeksi HIV. rapid plasma reagin (RPR). Sinovitis dapat terjadi yang menandakan penurunan jumlah limfosit CD4+.* . Neurosifilis dapat terjadi setiap saat setelah infeksi inisial akibat penyebaran spirochaeta ke susunan saraf pusat. laporan tentang keterlibatan vaskular pada pasien sifilis dengan infeksi HIV hanya sedikit.3%. 4. pallidum (dari lesi atau kelenjar getah bening yang terinfeksi pada sifilis dini) Mikroskop lapangan gelap (dark field microscopy) Direct fluorescent antibody (DFA) test Untuk lesi oral atau lainnya yang sering terkontaminasi dengan Treponema komensal.34 : 1.4.35 .Kardiovaskular Berbeda dengan neurosifilis. Nyeri tulang merupakan gejala umum keterlibatan tulang.Guma Patogenesisnya belum jelas. Lesi mula-mula kenyal. pallidum dapat diidentifikasi dari nodus dengan pemeriksaan imunofluoresen. treponemal enzyme immunoassay (EIA) untuk deteksi imunoglobulin G (IgG). Lesi litik dapat terjadi.17. fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-abs). Osteitis tulang tengkorak pernah dilaporkan pada pasien infeksi HIV seperti osteitis ulnaris dengan komplikasi fraktur patologis.

2).17 Lebih lanjut. Permeriksaan yang dilakukan yaitu mikroskopik lapangan gelap ( dark field microscopy) dan biopsi pada lesi untuk pemeriksaan histopatologi. tes DFA. pneumonia atipikal. Perlu dilakukan tes secara berkala untuk memastikan ada atau tidaknya keterlambatan seroaktivitas sebagai tes konfirmasi. sifilis episode tunggal. Perbedaan tersebut jelas terlihat jika titer awal serologis tes nontreponemal sebelum terapi ≤1:32.30 Karena diagnosis sifilis dengan pemeriksaan serologis lebih sulit pada pasien terinfeksi HIV. Oleh karena peningkatan titer dapat terjadi karena infeksi baru. terutama dengan titer >1:8. kehamilan. tes treponemal tidak tepat dilakukan untuk identifikasi infeksi sifilis karena sensitivitas tes treponemal hanya 62% pada pasien HIV-positif yang simtomatik.41 Antibodi spesifik Treponemal akan selalu positif seumur hidup hampir pada seluruh kasus pasien sifilis tanpa infeksi HIV meskipun telah berhasil diterapi. atau karena infeksi HIV itu sendiri. karena hasil yang negatif belum dapat menyingkirkan kemungkinan sifilis.1. serokonversi menjadi negatif tes antibodi spesifik Treponemal setelah terapi. 27 Pasien dengan infeksi HIV mengalami disregulasi sel-B poliklonal nonspesifik yang menyebabkan titer serologi tes nontreponemal lebih tinggi. sebaiknya diinterpretasikan sebagai indikasi infeksi aktif. penyakit autoimun. Namun. lepra lepromatosa. sehingga terjadi peningkatan hasil tes serologi negatif pada S I dan S II. infeksi bakteri. masih banyak pusat pelayanan kesehatan yang tidak memiliki sarana pemeriksaan mikroskop lapangan gelap.38 Hasil positif palsu pada tes nontreponemal juga dapat terjadi pada keadaan sindrom antifosfolipid. malaria. terapi yang tidak tepat. dan tes PCR (sensitivitas ± 95%).40 Pada pasien HIV dengan disfungsi imunitas yang progresif dan jumlah sel limfosit T CD4+ <200 /μl. Rekomendasi terbaru WHO. Namun.Pemeriksaan biopsi lesi.38 Beberapa ahli berpendapat. infeksi protozoa.41 Beberapa hal yang menyebabkan hasil positif palsu pada tes treponemal antara lain adalah lupus eritematosus sistemik. Produksi antibodi terhadap antigen T. 3). 39 Keadaan lain yang menyebabkan hasil positif palsu pada tes serologi nontreponemal yaitu infeksi virus.6. dan infeksi treponemal lain (frambusia.30. pallidum terjadi lebih lambat pada pasien HIV-positif. Kejadian ini lebih sering pada pasien terinfeksi HIV.36 World Health Organization (WHO) sampai tahun 1982 masih merekomendasikan pemeriksaan VDRL/RPR dan TPHA sebagai screening sifilis. bejel). peningkatan hasil negatif palsu dari tes antibodi nontreponemal karena fenomena prozon. akan mengalami serokonversi menjadi negatif terutama tes serologi antibodi spesifik treponemal. mononukleosis infeksiosa. sebaiknya dipertimbangkan pemeriksaan laboratorium langsung terhadap lesi yang dicurigai. namun tes serologis tidak reaktif ataupun interpretasi yang tidak jelas. tifoid. lebih lama pada pasien HIV-positif dibandingkan dengan pasien HIV-negatif. Peningkatan titer ini berpengaruh terhadap spesifisitas tes serologi nontreponemal karena akan menyebabkan kemungkinan yang lebih besar hasil positif palsu biologis pada pasien HIV-positif.37 TES SEROLOGI SIFILIS PADA INFEKSI HIV Respons serologis yang berbeda terjadi pada pasien sifilis dengan infeksi HIV dibandingkan dengan HIV-negatif.30 . 30. hepatitis infeksiosa. karena kardiolipin yang biasa digunakan pada pemeriksaan VDRL dapat bereaksi dengan antibodi antifosfolipid. yang lebih menjadi perhatian adalah tes diagnostik untuk S I. Perbedaan tersebut adalah: 1) peningkatan hasil tes serologi negatif pada S I dan S II. Jarak waktu antara terapi dan penurunan titer dua kali lipat. penurunan titer serologis tes nontreponemal setelah terapi lebih rendah dibandingkan dengan pasien HIV-negatif. dan penggunaan obat-obat narkotika. 4). VDRL ≤1:32. hasil tes nontreponemal yang positif.30 Pada pasien HIV-positif. bruselosis.17 Pada pasien terinfeksi HIV sangat sulit untuk membedakan penyebab peningkatan titer serologis tes sifilis yang terjadi. rasio yang tinggi terhadap kegagalan untuk menghilangkan antibodi nontreponemal.30 Namun. dan perbandingan sel limfosit CD4+ dan CD8 ≤0. pemeriksaan mikroskop lapangan gelap. Fenomena ini biasanya terjadi pada S II.1. pinta. tuberkulosis miliar. atau tes DFA dapat membantu diagnosis sifilis dalam keadaan gejala klinis mendukung. pasien sifilis dengan HIV simtomatik. pemeriksaan EIA sebagai alternatif yang tepat untuk menggantikan VDRL/RPR dan TPHA sebagai screening sifilis. peningkatan titer ini mengakibatkan fenomena prozon karena titer antibodi yang sangat tinggi menyebabkan hasil tes nontreponemal menjadi negatif palsu. Hal ini dapat diatasi dengan mengencerkan spesimen. sehingga terkadang sifilis pada pasien HIV-positif tidak terdiagnosis.

Pleiositosis >20 sel/ μL lebih mungkin disebabkan oleh infeksi spirochaeta daripada infeksi HIV. Oleh karena itu pada pasien sifilis dengan infek si HIV. Pemeriksaan ini sangat spesifik.3. Menurut CDC (1998) individu asimtomatik dengan ko-infeksi HIV dan sifilis lanjut yang umumnya disertai dengan keterlibatan neurologis sebaiknya diterapi dengan rejimen penisilin prokain. namun kurang sensitif. Abnormalitas CSS seperti pleiositosis dan peningkatan konsentrasi protein terjadi pada 70% sifilis dini. Dan titer VDRL-CSS lebih sulit untuk kembali normal jika jumlah CD4+ ≤200 /μL dibandingkan dengan jumlah CD4+ >200 /μL.42 Dalam 1 tahun pleiositosis dan titer VDRL-CSS akan normal pada pasien tanpa infeksi HIV dengan terapi standar neurosifilis menggunakan rejimen penisilin. namun pemeriksaan ini dapat dijadikan tes acuan untuk diagnosis neurosifilis secara laboratoris. guma.4. Sehingga beberapa ahli mengambil kesimpulan bahwa hasil CSS FTA-abs negatif menyingkirkan diagnosis neurosifilis. sehingga keberhasilan terapi neurosifilis dilihat dari normalisasi petanda CSS yaitu jumlah leukosit. namun angka prevalensi yang pasti masih belum diketahui. kadar protein dan titer VDRL.34 Pasien HIV-positif pada stadium sifilis dini mempunyai risiko gagal terapi menggunakan rejimen penisilin benzatin.43 Titer VDRL-CSS yang reaktif mengkonfirmasi diagnosis neurosifilis. hitung jumlah leukosit. diketahui keuntungan pemeriksaan CSS yaitu dapat memprediksi perkembangan gejala neurosifilis. kejadian S III aktif (misalnya aortitis. Nilai sensitivitasnya hanya 39%. namun tidak terdapat penelitian controlled trial dengan rejimen terapi apapun untuk sifilis lanjut.3 TERAPI Pada dasarnya terapi sifilis pada pasien terinfeksi HIV secara umum sama dengan pasien tanpa infeksi HIV.3 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan pemeriksaan CSS pada pasien dengan gejala / tanda neurologis dan oftalmikus. Pungsi lumbal juga diindikasikan untuk semua pasien dengan sifilis laten dan tes serologi non-treponemal ≥1:32.ANALISIS CAIRAN SEREBROSPINAL Sebelum ditemukan penisilin. infeksi HIV sendiri dapat menyebabkan pleiositosis dan peningkatan konsentrasi protein yang mungkin tidak dapat dibedakan dengan neurosifilis. sulit menyingkirkan kegagalan terapi sehingga diindikasikan pemberian rejimen terapi yang lebih intensif. besarnya angka penurunan belum diketahui dengan pasti. tetapi lebih sensitif. keberhasilan terapi dilihat dari penurunan jumlah leukosit dalam 6 bulan dan normalisasi kadar CSS yang lainnya dalam 2 tahun. Kadar protein CSS tidak terlalu baik untuk dijadikan indikator keberhasilan terapi neurosifilis karena menurun lebih perlahan dibandingkan jumlah leukosit dan titer VDRL. pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) dengan cara pungsi lumbal (PL) rutin dilakukan pada pasien sifilis untuk menentukan durasi terapi. bergantung pada stadium dan ada atau tidaknya neurosifilis.3. Diagnosis neurosifilis pada pasien infeksi HIV sulit. Pemeriksaan ini kurang spesifik untuk neurosifilis dibandingkan dengan VDRL-CSS. pasien dengan infeksi HIV sering mengalami abnormalitas neurologis yang sulit dibedakan dengan neurosifilis. terapi untuk neurosifilis direkomendasikan. 3 Pada pasien terinfeksi HIV terjadi peningkatan risiko neurosifilis. Jika hasil pemeriksaan CSS menunjukan abnormalitas yang sesuai neurosifilis.42 Cairan serebrospinel (CSS) dengan pleiositosis >5 sel/μL dan peningkatan kadar protein mendukung neurosifilis. Sehingga sebagian ahli berpendapat pengobatan neurosifilis sebaiknya diberikan kepada semua pasien HIV-positif dengan infeksi sifilis. Namun. kadar protein.3.4 Beberapa ahli merekomendasikan pemeriksaan fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-abs) untuk CSS. iritis). Sementara itu pasien dengan infeksi HIV. dan titer VDRL dalam CSS menjadi normal secara perlahan. infeksi HIV dengan sifilis laten atau sifilis dengan durasi yang tidak diketahui (PL dilakukan sebelum terapi penisilin). Menurut CDC.35 . Hasil positif palsu titer VDRL-CSS terjadi karena kontaminasi darah pada trauma PL. Titer VDRL-CSS kecil kemungkinannya untuk normal setelah terapi standar penisilin.4 Namun. pada awal abad ini. kegagalan terapi. kegagalan terapi dan relaps. Titer VDRL-CSS reaktif yang menetap setelah terapi tidak terlalu penting dalam menilai respons terhadap terapi dibandingkan hitung jumlah leukosit.3 Treponema pallidum tidak dapat dikultur langsung dari CSS. Namun.3. karena pengaruh sifilis dan HIV terhadap CSS menyebabkan abnormalitas CSS. Namun. Meskipun terdapat keterbatasan pemeriksaan VDRLCSS.

4. dan dosis ketiga dapat dipertimbangkan.000 unit.4 juta unit. masing-masing 2. 500 mg. Respons serologis untuk sifilis sebaiknya dimonitor dengan baik.8-2. dosis tunggal. Dapat pula diberikan terapi penisilin prokain 1.4 juta unit. angka kegagalan terapi masih tetap terjadi.34. selama 28 hari atau amoksisilin 2g. Eritomisin. selama 2 atau 3 minggu. oral. tiga kali seminggu. Ceftriakson. Idealnya pasien dirawat dan diberikan penisilin IV dalam pengawasan ketat.34: Doksisiklin.4 juta unit. setiap hari.4 juta unit. oral. oral. IM. 34 Terdapat beberapa kasus individu HIV-positif dengan S I dan S II yang diterapi dengan penisilin benzatin memiliki progresivitas cepat menjadi neurosifilis. 4x/hari.4. 500mg. oral. oral. IM. setiap hari.4 juta unit setiap 4 jam.32 Kofoed dkk.35.35 Jika hasil CSS positif. IM. selama 14 hari. pallidum pada susunan saraf pusat terjadi pada sifilis stadium dini. intramuskular (IM).44 melaporkan pemberian penisilin benzatin 2. setiap hari. Seluruh pasien dengan neurosifilis dipertimbangkan untuk pemberian kortikosteroid pada awal terapi untuk menghindari reaksi Jarisch-Herxheimer.4.2 juta unit. selama 10-14 hari. 1g.28. karena invasi T. ditambahkan probenesid 500mg.35 Bordon dkk. terapi sesuai dengan neurosifilis. sehingga CDC tetap merekomendasikan penisilin benzatin 2.32. Alternatif pada kondisi alergi penisilin adalah4. Tetrasiklin.4 juta unit perhari (0. IM. 2x/hari. Dosis total 7. 2.44 Sifilis Dini Infeksi HIV tidak mengubah respons sifilis dini terhadap terapi. selama 10 hari.45 Atau dapat diberikan penisilin prokain 750.4. 100mg. 3x/hari ditambahkan probenesid 500mg. selama 14 hari. Namun. selama 14 hari. atau infus kontinu). 4x/hari. selama 17 hari.000 unit. 2x/hari. sehingga tidak direkomendasikan. 2g.32.4 juta unit. 2-2. 4x/hari. selama 10 hari. selama 8-15 hari.44 melaporkan bahwa penisilin merupakan terapi efektif untuk pasien sifilis dengan infeksi HIV pada semua stadium. . Dapat juga diberikan benzil penisilin.3-0.35 Lini kedua adalah doksisiklin 200mg.32 Jika pemeriksaan CSS normal maka diterapi dengan penisilin benzatin.45 Terapi lini pertama adalah penisilin prokain. setiap minggu. diberikan doksisiklin 100mg. IM atau intravena (IV).45 Rejimen alternatif dapat diberikan kristal penisilin G dalam aqua. IM. S laten dini dan S laten lanjut pada pasien sifilis dengan koinfeksi HIV. selama 17 hari. dilaporkan angka kegagalan terapi tinggi. Namun.4. memberikan respons yang baik terhadap klinis dan serologis pasien sifilis stadium dini dengan infeksi HIV. Penemuan klinis ini didukung dengan menetapnya treponema di dalam CSS pada pasien terinfeksi HIV setelah terapi. oral. oral.32 Bordon dkk. atau infus kontinu).35 Pada alergi penisilin dapat dilakukan desensitisasi penisilin.4. seluruh pasien menjadi asimtomatik dan titer tes RPR menjadi negatif atau menurun. 2x/hari.2 juta unit. terapi ini terdapat kegagalan dalam menormalkan kembali CSS. Sebagai alternatif. selama 28 hari. Setelah terapi.45 atau dapat diberikan penisilin prokain 750. S II. selama 10-17 hari.Banyak ahli berpendapat bahwa pasien sifilis stadium dini dengan infeksi HIV sebaiknya diterapi dengan penisilin dosis lebih tinggi dari dosis yang direkomendasikan oleh CDC. melaporkan bahwa doksisiklin dapat menjadi pilihan terapi yang baik untuk S I. 18-24 juta unit perhari (3-4 juta unit setiap 4 jam. dan mempunyai CSS abnormal yang sesuai dengan neurosifilis. 1. Sehingga di beberapa tempat berpedoman bahwa terapi minimal untuk S I dan S II tanpa keterlibatan neurologis pada pasien terinfeksi HIV sebaiknya dengan penisilin benzatin 2 dosis. setiap hari. sekali sehari. interval 1 minggu. Pasien dengan alergi penisilin jika memungkinkan dilakukan desensitisasi. oral. dosis tunggal. Azitromisin. 4x/hari. Sifilis laten lanjut Kira-kira 5-30% pasien terinfeksi HIV dengan titer RPR ≥1:8 tanpa gejala klinis sifilis. selama 28 hari. Rejimen ini sebaiknya digunakan hanya jika pilihan lain tidak dapat digunakan dan dilakukan pemantauan yang ketat. 36 Neurosifilis Terapi ini diterapkan pada semua stadium sifilis dengan gejala neurologis dan okular atau pemeriksaan CSS neurosifilis.

Gejala menyerupai flu yaitu demam. perburukan ruam kulit dan lesi mukokutan. 4.36 Relaps atau reinfeksi ditandai dengan peningkatan titer RPR atau VDRL 4x lipat. Jika tidak terjadi penurunan titer kemungkinan disebabkan karena kegagalan terapi atau reinfeksi. malaise.12. 12. Angka kejadiannya lebih sering pada pasien terinfeksi HIV.35 Reaksi ini dapat dihindari dengan pemberian prednison 10-20mg. 3x sehari. Pemeriksaan CSS dan pengobatan ulang dilakukan untuk pasien terinfeksi HIV yang mengalami kegagalan terapi atau tidak terdapat penurunan titer tes nontreponemal 6-12 bulan setelah terapi.42 Meskipun tidak terbukti bermanfaat. Reaksi akan menyembuh dalam 24 jam. oftalmologis. dimulai 24 jam sebelum terapi sifilis diberikan.20 TINDAK LANJUT S I dan S II Pasien sifilis yang terinfeksi HIV sebaiknya dievaluasi secara klinis dan serologis untuk memantau terjadinya kegagalan terapi pada bulan ke-3. dibandingkan hanya 12% pada pasien tanpa infeksi HIV. 4. selama 3 hari. Biasanya dimulai 2-8 jam setelah pengobatan penisilin dosis pertama. Pengaturan terapi disesuaikan berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut. Pasien sifilis dengan infeksi HIV lebih sering datang pada stadium penyakit yang lebih lanjut dan gejala klinis yang tidak khas. 9. __________________ *) Dikutip dari kepustakaan 30 .36 PENUTUP Sifilis akan meningkatkan risiko penularan HIV. beberapa ahli merekomendasikan dilakukan PL untuk pemeriksaan CSS 6 bulan setelah terapi. artralgia.4.* melaporkan reaksi JarischHerxheimer terjadi pada 22% pasien terinfeksi HIV.4.REAKSI JARISCH-HERXHEIMER Reaksi Jarisch-Herxheimer merupakan respons sistemik akut yang berhubungan dengan pelepasan antigen treponemal dan endotoksin setelah pengobatan dalam 24 jam. kecenderungan limfadenopati. dan 24 setelah terapi. Keberhasilan terapi ditandai oleh penurunan titer RPR atau VDRL pada 12-24 bulan setelah terapi. dan 24 setelah pengobatan. Keberhasilan terapi ditandai dengan penurunan titer RPR atau VDRL pada 6-12 bulan setelah terapi. ataupun terjadi pada wanita hamil (dapat menyebabkan fetal distress ataupun kelahiran prematur). Lebih sering terjadi pada sifilis dini dibandingkan sifilis lanjut. Reaksi tersebut tidak penting.36 Sifilis laten Pasien sebaiknya dievaluasi secara klinis dan serologis pada bulan ke-6. Untuk itu diperlukan pemeriksaan serologis yang teliti dan kemampuan dokter yang baik dalam mendiagnosis sehingga dapat dilakukan tatalaksana yang tepat bagi pasien. Rolf dkk. Jika tidak terjadi penurunan titer kemungkinan disebabkan karena kegagalan terapi atau reinfeksi. 18.30. 6. kecuali terdapat keterlibatan neurologis.

61:1505-08. Harrich DA. Mekonnen A. Verley J. lipoprotein. Treponema pallidum. Managing syphilis in the HIV-infected patient. 219-32. Dalam: Holmes KK. 181: 283-93. Resurgence in infectious syphilis in Ireland. h. Clinical manual for management of the HIV-infected adult. Schaap A. Sanders E. 23. Hook EW. Stamm LV. 8. Immunology. Dalam: Daili SF. 1999. Radolf JD. Lemon SM. Bekele A. Radolf JD. Edisi ke-3. Current Infectious Disease Reports 2004. Sanchez MR. Baughh RE. The genome of Treponema pallidum: new light on the agent of syphilis. Melese E. and enhance their susceptibility to infection by human immunodeficiency virus type-1. Countinho RA. 70-87. J Infect Dis 1998. Belewu D.com Weinstock GM. 2000. Edisi ke-3.tjclarkinc. Koup RA. Tersedia dari: http://www. Sex Transm Inf 1999. 2005 edition. Dalam: Freedberg IM. and treatment response. Effect of microbes on the immune system. Piot P. 20. Ashton M. dkk. 19. 81: 448-52. Fujinami RS. Sex Transm Infect 2004. Bergin C. 33: 143-8. Proporsi kepositivan uji serologik terhadap virus herpes simpleks tipe 2 dan Treponema pallidum pada pasien yang terinfeksi human immunodeficiency virus di poliklinik pokdisus AIDS RSCM/FKUI Jakarta [tesis]. 75: 426-30. 57: 264-7. Simms I. Kassu A. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. et al. Turner KME. 4. 29. The Lancet Infectious Diseases Juli 2004. Zubier F. Hardham JM. Syphilis and human immunodeficiency virus (HIV)-1 coinfection: influence on CD4 T-cell count. Copas AJ. . 2005. Hutapea NO. Abseno N. Arch Neurol 2004. Girault P. syphilis infection. Kofoed K. 30. 16. 51:38. Dalam: Morbidity and Mortality Weekly Report 7th September 2002. Shepard M. ed. Sodergren EJ. Terakhir diperbarui 2006. Edwards SJ. 81: 380-5. 7. Syphilis in adult. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. 11. Sex Transm Dis 2004. 31: 317-21. Salazar JC. Laporan morbiditas poliklinik divisi Infeksi Menular Seksual RSCM tahun 2005. Ditjen PPM dan PL Depkes RI. Sadiq ST. Linkins E. Tersedia dari: http://www. 9. and synthetic lipoprotein analogues induce human immunodeficiency virus type-1 gene expression in monocytes via NF-кB activation. 166: 4141-40. Indriatmi W. Chan DJ. 10. 121: 94-9. Basset M. Gultom M. Meless H. eds. Syphilis and HIV co-infection: when is lumbar puncture indicated ?. Machekano R. Katzenstein DA. New York: McGraw-Hill. 6. 2000. Wolff K. Benfield T. Sex Transm Infect 2004. 2006. Kaye S. Zimbabwe. dkk. h. McSorley J. Mulcahy F. 80: 536-40. Lynn WA. Hall CS. Jazan S. 5. 22: 323-32. 15. Lyons F. 18. Bergstresser PR. 2001. dkk. Bolger L. Jakarta: Univesitas Indonesia. 32: 220-6. Gaynor R. 149160. Theus SA. 25. HIV-1 viral load. Virulent Treponema pallidum. 17. Immunodeficiency disorder. Austen. Immune-mediated mechanism in syphilis. h. Kumalawati J.aidsetc. Sukartini N. 3: 95-98. Gwanzura L. Waldrop SL. Sellati TJ. 21. Norgard MV. Coleman C. Cinical Microbiology Review January 2006. 13. Mathiesen LR. Klausne JD. male sex workers. Dingel W. dkk. Ann Intern Med 1994. 6th ed. Musher DM. h. 177: 941-50. Eisen AZ. McLeod MP. 28. Gorton R. 19: 29-49. Sheffield JS. 27. 22. Lukehart SA. Phyladelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 14. 2003. Goh BT. The effects of early syphilis on CD4 counts and HIV-1 RNA viral loads in blood and semen. Syphilis. Norris SJ. Crawley-Boevey EE. J Infect Dis 2004. Syphilis. Syphilis serology and HIV infection in Harare. Statistik kasus HIV/AIDS di Indonesia 2004. Hyde RM. Biological basis for syphilis. Radolf JD. E Rebecca. Dorigo-Zetsma JW. 26. ed. Hopkins S. Norgard MV. Altered clinical presentation of early syphilis in patients with Human Immunodeficiency Virus infection. Moges F. HIV. Picker LJ. and other men who have sex with men in Jakarta. New York: McGraw-Hill. Siegfried D. 467-72. LaFond. dkk. ed. Pisani E. Sexually transmitted diseases. Judanarso J. Hutchinson CM. Infeksi menular seksual. Rompalo AM. 2. Sparling PF. J Infect Dis. Jakarta: Balai Penerbit. 3. Primary and secondary syphilis among men who have sex with men – New York city. Stamm WE. Martinez JP. HIV and syphilis infection among elderly people in Northwest Ethiopia. Syphilis and Human Immunodeficiency Virus. Sellati TJ. Gerstoft J. Rihatmadja R. 24. and sexual practices among transgenders. Current HIV Research 2005. AIDS Education & Training Centers National Resource Center. Mardh PA. 2163-88. ed. Mason PR. Syphilis. Wilkinson DA. FEMS Microbiology Reviews 1998. Sex Transm Dis 2005. Sex Transm Dis 2005. 6: 72-81. Latief A. J Immunol 2001. Fenton KA. 4: 1061-8. Syphilis and HIV: a dangerous combination. Sex Transm Dis 2006. Bolan GA. dkk. Biology of Treponema pallidum. Sex Transm Infect 2005.org Marra MC. lipoprotein. 80: 96-9. Edisi ke-4. Dalam: Cunningham MW. h. 12. Dalam: Nieginski EA. The re-emergence of syphilis in United Kingdom: The new endemic phases. Bennet J. Lightman S. Performance of routine syphilis serology in the ethiopian cohort on HIV/AIDS. Courtney G.DAFTAR PUSTAKA 1. The cutaneous response in humans to Treponema pallidum lipoprotein analogues involves cellular elements of both innate and adaptive immunity. Indonesia.

Tersedia dari: http:// www. Centers for Disease Control and Prevention. dkk. Nelson M. 18: 729-32. Radcliffe K. Wilson H. Tambunan KL. Sex Transm Dis 2001. Mardh PA. 2005. Sensitivity of treponemal test for detecting prior treated syphilis during human immunodeficiency virus infection. Bacchetti P. Moss AR. Stamm WE. Torron JN. 39. Kulit dan Kelamin FKUI/RSUP Dr. Artikel dari Pubmed. dkk. Sexually transmitted diseases. Terakhir diperbarui 2002. 40. Lemon SM. French P. dkk. Young H. 162: 862-6. Early syphilis. Piot P. Dalam: Holmes KK. Guidelines for serological testing for syphilis. Fisher M. Terakhir diperbarui 2002. Reichman RC. 1999. ed. 1999. Terakhir diperbarui Februari 2002. 2002 national guideline for management of late syphilis. Wood B. Sparling PF. Mardh PA. 41. Rompolo AM. Has its time arrived?. Tersedia dari: http://www.156: 321-5. Sparling PF. Doniger PC. Serologic response to treatment of syphilis in patients with HIV infection. Campbell J. ed. Williams I. Edisi ke-3. 152: 21. MMWR 2002. Tantalo LC. Young H. 76: 403-5. Clinical standards for the screening and management of acquired syphilis in HIV-positive adult. 32. Alternative serebropinal fluid tests to diagnose neurosyphilis in HIV-infected individuals. Marra CM. 42. h. Response to standard syphilis treatment in patients infected with human immunodeficiency virus. dkk. 45. French P.guideline.com . Lewis D. Piot P. Clin Microbial Infect Dis 1999. Hermida AO. 34. Vasquez CM. Jenkins J. New York: McGraw-Hill. Jurado RL.cdc. Zenilman JM. Sex Transm Dis 2000. h. Sexually transmitted disease treatmnt guidelines 2002. Quinn TC. Sopena B. Bolan G. Sindroma antifosfolipid. 1993. 479-85. Polito R. FKUI-RSUPNCM. Hook EW. Dalam: Holmes KK. Natural history of syphilis. Martin PD. Lemon SM. 33. Tersedia dari: http:// www.31. Prozone phenomenon in secondary syphilis. Peters B. Disease characterized by genital ulcers 2002. Arch Intern Med 1996.gov 35. American Academy of Neurology 2004. Seaman P.gov 37. 51: 20-32. Jenkins J. Alamat penulis: Departemen IK. Diponegoro 71 Jakarta Pusat Telp/Fax: 021 – 31935383 Email: Dr_fitria_irzan@yahoo. Tersedia dari: http://www. Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Aguado JF. Nandwani R.guideline. Clement MJ.guideline. Bordon J. Subbagian Hematologi-Onkologi Medik. 44. Musher DM.gov 36. Edisi ke-3. J Infect Dis 1990. Wilson H. Hass JS. New York: Mc Graw-Hill. dkk. Larsen SA. Lewis D. Modification of syphilitic genital ulcer manifestation by coexistent HIV infection. Stamm WE. Sparling PF. Maxwell CL. Dougherty K. Goh B. 2002 national guidlines on the management of early syphilis. Sexually transmitted diseases.gov 43. CIpto Mangunkusumo Jl. Yinnon AM. 38. Lawlor J. Goh B. Young H. 28: 448-53. 63: 110-14. 473-8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful