Tinjauan Pustaka

SIFILIS PADA INFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
Fitria Agustina, Lili Legiawati, Rahadi Rihatmadja,Sjaiful Fahmi Daili Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Indonesia/RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo – Jakarta

ABSTRAK
Sifilis dan infeksi menular seksual lain yang menyebabkan lesi genital atau respons inflamasi merupakan faktor risiko penting dalam transmisi human immunodeficiency virus (HIV). Sifilis dan infeksi HIV merupakan penyakit yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual. Di beberapa negara berkembang, sifilis masih dianggap sebagai penyebab penting kematian. Sifilis terbukti meningkatkan penyebaran infeksi HIV melalui transmisi seksual. Koinfeksi sifilis dan infeksi HIV dapat mengubah manifestasi klinis, progresivitas penyakit lebih cepat, penegakan diagnosis lebih sulit, peningkatan risiko komplikasi neurologis, dan risiko kegagalan terapi dengan rejimen standar lebih besar. Pasien sifilis dengan infeksi HIV lebih sering datang pada stadium penyakit lebih lanjut dan gejala klinis tidak khas. Hasil pemeriksaan serologis dapat mengalami perubahan, antara lain peningkatan hasil negatif palsu dari tes antibodi nontreponemal karena fenomena prozon dibandingkan dengan pasien tanpa infeksi HIV. Hal tersebut sering menjadi kendala dalam keberhasilan pengobatan, sehingga diperlukan pemeriksaan serologis yang teliti dan kompetensi dokter dalam mendiagnosis agar dapat dilakukan tatalaksana yang tepat bagi pasien. Kata kunci: sifilis, HIV

ABSTRACT
Syphilis and others sexual infections which cause genital ulcers or inflammation respons are important factors in human immunodeficiency virus (HIV) transmission. Syphilis and HIV infection are both transmitted sexually. In some developing countries, syphilis is still considered as an important cause of mortality. It increases sexual transmitted of HIV. Syphilis and HIV co-infection can alter clinical features, rapid progression of the disease, make difficulties in diagnosis, increase neurological involvement, and higher the risk of treatment failure to the standard regimen. In syphilis patients with HIV coinfection usually come with late stage of the disease and not specific clinical manifestation. There is increasing false negative results in serologic tests of nontreponemal antibody in patients with HIV co-infection because of prozone phenomena. These problems become obstacles in successful of treatment syphilis with standard regimen . Accurate serologic tests and capability the doctor to diagnose are very important due to proper treatment for the patients. Key words: syphilis, HIV

PENDAHULUAN
Sifilis dan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) merupakan penyakit yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual, sehingga tidak mengherankan jika seseorang menderita keduanya sekaligus.1 Di beberapa negara berkembang hingga tahun 1998, sifilis masih dianggap sebagai penyebab penting kematian, dan dalam kaitannya dengan penyebaran infeksi HIV terbukti meningkatkan transmisi seksual HIV.2 Pengaruh infeksi HIV terhadap sifilis dapat mengubah manifestasi klinis, progresivitas penyakit lebih cepat, penegakan diagnosis lebih sulit, peningkatan risiko komplikasi neurologis, dan risiko kegagalan terapi dengan rejimen standar lebih besar.3,4 World Health Organization (WHO) memperkirakan sekitar 12 juta kasus sifilis baru terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya, terutama di Asia Utara dan Tenggara, Afrika sub-Sahara, Amerika Latin, dan Karibia.5 Pada kelompok pria homoseksual di Amerika Serikat, Irlandia dan Inggris, angka kejadian sifilis diduga kembali meningkat, sejalan dengan meningkatnya jumlah individu terinfeksi HIV dalam beberapa tahun terakhir.6-8 Dari data laporan morbiditas poliklinik Divisi Infeksi Menular

15. carateum yang menyebabkan pinta. ruang periplasma dengan flagel periplasma.09-0. negatifGram dengan panjang antara 6-20 μm dan diameter antara 0. fleksi sel.5% pada pria dan 12.14 Klasifikasi sangat sulit dilakukan. endemicum yang menyebabkan bejel. pallidum yang menyebabkan sifilis. dan T.18. Jika diletakkan di luar tubuh dalam lingkungan gelap dan lembab hanya bertahan tidak lebih dari 2 jam.138.16. dan sifilis laten (S laten) 0.56%. tetapi replikasi terjadi lambat dan hanya dapat dipertahankan beberapa generasi.12 melakukan penelitian di Etiopia terhadap 706 orang subyek.21 Sifilis dan infeksi menular seksual lain yang menyebabkan lesi genital atau respons inflamasi merupakan faktor risiko penting dalam transmisi HIV.11 Rasio koinfeksi sifilis dan HIV bergantung dari prevalensi kedua infeksi tersebut dalam komunitas atau kelompok yang diteliti.Seksual Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. 20 Infiltrat pada lesi sifilis didominasi oleh limfosit dan makrofag.14%. atau cahaya matahari akan membunuh mikroba tersebut.7%.18 Treponema pallidum subspesies pallidum merupakan agen penyebab sifilis. lalu ulkus.041 gen. sebelumnya didahului oleh infeksi sifilis. Kassu A dkk. Faktor pada sifilis yang diperkirakan memiliki kontribusi untuk terjadinya proses transmisi HIV adalah : ________________________________________ *) Dikutip dari kepustakaan 1 . pria homoseksual.26%. serta perivascular cuffing dengan sel bulat. 20 Pada sebagian besar stadium sifilis sering ditemukan gambaran vaskulitis obstruktif pembuluh darah kecil. dan maju seperti gerakan pembuka tutup botol. Pertumbuhan epidemik tercepat di Eropa Timur dan Asia Tengah. Sebagai dasar diferensiasi terdapat 4 spesies yaitu T.10.15-17 Spirochaeta sendiri berasal dari bahasa Yunani yang berarti coiled hair.9 Pada tahun 2004 di seluruh dunia diperkirakan sekitar 40 juta orang terinfeksi HIV. diperkirakan 130 ribu orang penduduk terinfeksi HIV. Terdapat 3 macam gerakan yaitu rotasi cepat sepanjang aksis panjang heliks. yang terdiri atas membran luar (outer sheath). 18 Genom lengkap dari T. T. Organisme tersebut merupakan parasit obligat bagi manusia.1 Bloker dkk*.15. sebagian besar di Afrika sub-Sahara. dan lapisan peptidoglikan. tetapi hanya dapat berputar dalam air karena gesekan minimal.006 pasang basa dan diperkirakan mengkode 1. 5 Di Indonesia pada tahun 2004. dengan waktu untuk memperbanyak 2 kali lipat adalah 30 jam. antiseptik. Kejadian tersebut diikuti dengan penyebaran treponema ke kelenjar getah bening regional dan penyebaran hematogen pada bagian lain tubuh. Replikasi terbatas T. Cipto Mangunkusumo (RSCM) bulan JanuariDesember 2005.4% pada wanita). meningkat 4% dalam 38 bulan masa observasi. didapatkan kepositifan serologik antibodi HIV sebesar 5% dan kepositivan serologik sifilis hanya sebesar 6% pada kelompok HIV-positif.19 Transmisi seksual sifilis dimungkinkan karena inokulasi pada abrasi akibat trauma seksual yang menyebabkan respons lokal sehingga terjadi erosi. T. pallidum terdiri atas satu kromosom sirkular yang terdiri dari 1. proporsi kepositivan kasus baru sifilis stadium I (S I) sebesar 0. pertenue yang menyebabkan frambusia.7% (27. dan adanya proliferasi sel endotel. traktus intestinal). Gangguan vaskularisasi pada lesi turut berperan dalam mengakibatkan perubahan jaringan. sel plasma. sifilis stadium II (S II) 0. melakukan penelitian terhadap 30 kasus sifilis di Amerika Serikat untuk melihat rasio koinfeksi HIV. Kontak dengan udara.18 μm. Kepositivan serologik sifilis pada pasien terinfeksi HIV di poliklinik Pokdisus AIDS RSCM/FKUI sebesar 3. Pada umumnya dijumpai 16 18 busur. 13 ETIOPATOGENESIS Schaudin dan Hoffman pada tahun 1905 berhasil mengidentifikasi Spirochaeta pallida sebagai bakteri penyebab sifilis. lebih dari 1000 kasus HIV akuisita pada kelompok heteroseksual. melaporkan kepositifan serologik antibodi HIV sebesar 15.18 Treponema pallidum dapat berenang dalam lingkungan viscous (contohnya rongga mulut.1 Pada satu penelitian di Amerika Serikat tahun 1996. Hingga kini belum sepenuhnya dimengerti bagaimana mekanisme kuman menyerang jaringan. dan pengguna obat suntik. 5 Penelitian di Spanyol tahun 1998 melaporkan kepositifan serologik sifilis sebesar 13% dari 1161 kasus pasien HIV. karena spesies Treponema tidak dapat dibiakkan in vitro. sebagian besar terjadi pada kelompok dengan kebiasaan berisiko tinggi seperti wanita dan pria pekerja seksual dengan kliennya.19 Treponema pallidum berbentuk spiral. pallidum didapatkan pada kultur sel epitel kelinci.

29 GAMBARAN KLINIS SIFILIS PADA INFEKSI HIV Stadium sifilis tidak diubah oleh infeksi HIV. pada awal pembentukan chancre respons imun nonspesifik yang akan berperan terutama adalah monosit.23 ASPEK IMUNOLOGIS SIFILIS PADA INFEKSI HIV Pasien dengan infeksi HIV mengalami disregulasi respons imun tubuh. guma. Perubahan kualitas imunologis pada pasien dengan infeksi HIV dapat menyebabkan penyembuhan lesi primer sifilis yang lambat. 15 2) Kedatangan sejumlah besar makrofag dan sel T membuat lingkungan kaya akan reseptor HIV.26. akselerasi terjadinya lesi sifilis sekunder. Secara khusus terjadi pergeseran dari manifestasi primer ke sekunder dan progesivitas penyakit yang lebih agresif. antara lain chancre multipel pada S I. Dan di antara pasien HIV-positif dengan manifestasi klinis S II tersebut.24 Treponema pallidum tidak banyak memiliki lipopolisakarida. 26 Penurunan atau hilangnya imunitas selular pada pasien terinfeksi HIV menyebabkan peningkatan kemampuan Treponema untuk bermultiplikasi di berbagai jaringan. tetapi kuman tersebut mengandung banyak lipoprotein. 4. lebih sering terlihat manifestasi klinis S II dibandingkan dengan pasien tanpa infeksi HIV.21.31 .27 Kofoed dkk. dan sel endotelial terhadap Treponema. melaporkan bahwa tidak terdapat hubungan antara perubahan jumlah sel limfosit T CD4+ dan jumlah virus HIV-1 dalam darah dan semen dengan kejadian sifilis stadium dini. sehingga dapat terjadi ulserasi genital persisten. manifestasi klinis dan progresivitas penyakit dapat dipengaruhi oleh infeksi HIV.22 5) Lipoprotein T. Namun. sifilis tersier (S III) . respons hipersensitivitas tipe lambat melemah. laten dini (<1 tahun). Limfosit T tidak dapat memproduksi interleukin-2 dalam jumlah normal. atau keduanya.15 4)Treponema pallidum dapat menginduksi ekspresi gen HIV-1 dari monosit dan makrofag.3. Namun. 21.1.25 Pada pasien terinfeksi HIV terjadi gangguan sistem imun humoral dan selular. Setelah terapi sifilis.21 Oleh karena itu.15 3) Produksi sitokin oleh makrofag yang distimulasi lipoprotein treponemal dapat meningkatkan replikasi HIV.18 Manifestasi klinis sifilis atipikal dilaporkan pada pasien HIV-positif dengan jumlah sel limfosit CD4+ rendah.28 melaporkan bahwa pada pasien terinfeksi HIV. Secara epidemiologi. concomitant multiple genital ulcer pada S II. laten lanjut (>1 tahun). jumlah sel limfosit T CD4+ akan meningkat dan jumlah virus HIV akan menurun seperti keadaan awal sebelum terinfeksi sifilis.15 Pada pasien sifilis dengan infeksi HIV. Secara in vitro maupun in vivo telah dibuktikan bahwa lipid-modified protein merupakan aktivator poten terhadap sel efektor yang berkaitan dengan imunitas nonspesifik. peningkatan sifilis okular.17.27 Beberapa kemungkinan manifestasi klinis atipikal pada individu terinfeksi HIV telah dilaporkan. sifilis sekunder (S II). dan progresivitas neurosifilis yang lebih cepat.25 Sifilis mengaktifkan baik imunitas humoral maupun selular. dan aktivitas sel natural killer menurun. Pembagian secara klinis menjadi sifilis primer (S I). pallidum dapat menginduksi CCR5 dari monosit yang merupakan ko-reseptor utama transmisi HIV. dengan jumlah awal sel limfosit T CD4+ sebelum terinfeksi sifilis sebesar ≥500 sel/μL. dan peningkatan frekuensi meningitis sifilis akut pada sifilis dini.1) Kerusakan sawar epitel sebagai pintu masuk (atau keluar) HIV. dan keduanya diperlukan untuk eradikasi kuman. Hal tersebut menyebabkan turunnya jumlah sel Th (helper) dan limfopenia.17 Kini telah ditemukan bahwa hipersensitivitas tipe lambat merupakan mekanisme imun yang utama untuk pemusnahan bakteri dan penyembuhan lesi sifilis. Sadiq dkk. makrofag.32 Sifilis diklasifikasikan sebagai sifilis kongenital dan sifilis didapat. masih sering disertai adanya chancre. Keadaan tersebut secara statistik bermakna hanya pada sifilis primer dan sifilis sekunder. Produksi antibodi spesifik dapat terganggu. jumlah sel limfosit T CD4+ menurun dan jumlah virus HIV meningkat selama infeksi sifilis. WHO menggolongkan sifilis dalam sifilis dini (<1 tahun) dan sifilis lanjut (>1 tahun).

dan eritema multiforme.33 Sifilis Tersier (S III) Stadium S III terjadi beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah sifilis laten.34 . yaitu sifilis laten terjadi asimtomatik dan diagnosis ditegakkan atas dasar tes serologi sifilis yang positif. cepat membesar dan berulserasi disebut sebagai chancre. erupsi alergi obat. Dapat terjadi limfadenopati regional.33 Ruam kulit S II dapat menyerupai berbagai kelainan kulit. laten lanjut (>1 tahun).4. Erupsi nodular dan pustular jarang terjadi. dan jari.20. atau chancre primer tidak terlihat.4. papular atau anular.16.31 Lesi oral dapat terjadi dengan atau tanpa infeksi HIV dan sering pada S II. puting susu. 1. atrofi optik dan korioretinitis. manifestasi S II berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. sifilis primer terjadi setelah periode inkubasi 14-21 hari di tempat inokulasi sebagai papul yang tidak nyeri. namun angka kekambuhannya tinggi bila sifilis tidak diobati. atau sifilis laten dengan durasi yang tidak diketahui. tidak nyeri (jika tidak disertai infeksi bakteri lain) dan soliter.17 Gejala konstitusi. Tanpa terapi. Kelainan mata yang terbanyak adalah uveitis (inflamasi intraokular) yang dapat terjadi pada semua stadium dan dapat sembuh spontan. tonsil. yaitu bibir. 3 Namun. Letak ulkus dapat ditemukan di luar area anogenital. artralgia. Pada stadium tersebut replikasi spirochaeta terus berlangsung dengan penyebaran infeksi yang melibatkan berbagai sistem organ.15. Ruam kulit sering terlihat pada batang tubuh dan ekstremitas yang dapat melibatkan telapak tangan dan telapak kaki. neuritis optik. tidak terdapat tanda yang patognomonik. dan guma. Di daerah lembab terdapat papul basah yang disebut kondiloma lata. biasanya menyembuh spontan dalam 4-12 minggu dan masuk ke stadium laten. dan gejala neurologis mungkin terjadi. sifilis kardiovaskular. limfadenopati generalisata.15 Sifilis sekunder dapat juga muncul sebelum chancre primer menghilang. meskipun jumlah limfosit CD4+ masih baik. yaitu uveitis. Pada lebih dari 95% kasus ruam kulit berupa makula. lidah. konjungtivitis. ruam tersebut sering salah diagnosis sebagai erupsi obat alergik. Sifilis tersier merupakan penyakit serius dan dapat menyebabkan kematian pada pasien yang tidak diterapi.17. Pada beberapa pasien terkadang tidak ditemukan chancre primer. makulopapular. ruam kulit S II sering muncul dengan concomitant multipel genital ulcer. dinding tidak bergaung.17. skabies.4. Paru dan pleura jarang terlibat. 4 Komplikasi pada mata dapat terjadi berupa infeksi okular.17.Sifilis Primer (S I) Pada individu HIV-negatif.1. yaitu pitiriasis versikolor. Manifestasi yang paling sering adalah neurosifilis. progresivitas menjadi guma dan neurosifilis lebih cepat terjadi. Chancre kadang tidak terlihat atau tidak disadari oleh pasien.32 Pada kulit kepala dapat dijumpai alopesia yang disebut moth-eaten alopecia yang dimulai di daerah oksipital.32 Sifilis Sekunder (S II) Sifilis sekunder biasanya ditemukan 2-8 minggu setelah infeksi awal dan dapat terjadi sampai 6 bulan setelah penyembuhan lesi primer.1.32 Sifilis primer pada individu dengan infeksi HIV dapat berupa chancre multipel atau chancre atipikal berupa ulkus nyeri dan lunak di sekelilingnya.16.20. mialgia.4 Pada pasien terinfeksi HIV. pitiriasis rosea.32 Hall dkk. keratitis. Pada individu terinfeksi HIV yang mendapatkan obat antiretroviral. Individu dengan infeksi HIV menunjukkan keadaan yang sama seperti individu yang tidak terinfeksi HIV. Ciri khas ulkus ditandai oleh indurasi (teraba keras di sekeliling ulkus). permukaan bersih.15. tetapi spirochaeta dapat terdeteksi dalam cairan pleura akibat pneumonia.1 Sifilis Laten (S laten) Sifilis laten adalah stadium tanpa gejala klinis tetapi dengan pemeriksaan serologis positif.32. Sifilis tersier merupakan infeksi kronik sifilis dengan perjalanan progresif yang akan menyebabkan gangguan fungsi dan/atau kerusakan berbagai sistem organ. Sindrom nefrotik merupakan komplikasi ko-infeksi HIV dengan S II.32 melaporkan bahwa individu terinfeksi HIV lebih sering memiliki lesi inisial berupa chancre multipel (70%). dibandingkan dengan individu HIV-negatif (34%).4.4. Ruam kulit merupakan gejala yang paling sering terlihat (80-95% kasus).20 Pada pasien HIV-positif.4.1. Sifilis laten diklasifikasikan sebagai laten dini (<1 tahun).

35 .20. 1 Gejala yang timbul dapat berupa angina. Tes treponemal / Tes spesifik: Treponema pallidum haemaglutination test (TPHA). tetapi diduga guma terjadi sebagai respons hipersensitivitas terhadap antigen Treponema di jaringan. Pada individu dengan infeksi HIV. keterlibatan arteri karotis komunis dan aorta abdominal. Tes serologi sifilis (TSS) Tes nontreponemal / Tes cardiolipin (reagen): Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL). Sinovitis dapat terjadi yang menandakan penurunan jumlah limfosit CD4+. pallidum (dari lesi atau kelenjar getah bening yang terinfeksi pada sifilis dini) Mikroskop lapangan gelap (dark field microscopy) Direct fluorescent antibody (DFA) test Untuk lesi oral atau lainnya yang sering terkontaminasi dengan Treponema komensal. sedangkan pada pasien HIV-negatif hanya 10%. fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-abs). rapid plasma reagin (RPR).Neurosifilis Lynn.34 : 1. Uveitis atau penyakit mata lain dapat berhubungan dengan neurosifilis. Treponema pallidum particle agglutination test (TPPA). yaitu30. microhemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum (MHA-TP). Guma dapat melibatkan organ dan jaringan pendukung di sekitarnya dan dapat bersifat destruktif.1 melaporkan bahwa insidens neurosifilis pada pasien HIV-positif yang tidak mendapat terapi sifilis sebesar 23.* . tetapi kemudian melunak seiring dengan terjadinya nekrosis jaringan. __________________ *) Dikutip dari kepustakaan 34 .Kardiovaskular Berbeda dengan neurosifilis.20 Tulang dan sendi Artritis dapat menjadi manifestasi awal sifilis pada pasien dengan infeksi HIV.36 Gejala neurologis yang timbul yaitu abnormalitas saraf kranial (terutama kelumpuhan otot ekstraokular atau otot wajah. neurosifilis lebih sering terjadi pada awal periode infeksi sifilis.Guma Patogenesisnya belum jelas.35 Progresivitas untuk terjadi guma sangat cepat pada pasien dengan infeksi HIV.17. saat S II atau S laten.33 Pemeriksaan histologis dari lesi mendukung diagnosis dan T. treponemal enzyme immunoassay (EIA) untuk deteksi imunoglobulin G (IgG).4.. Lesi berbentuk nodus atau plak berwarna merah gelap dengan diameter antara beberapa milimeter hingga sentimeter. Nyeri tulang merupakan gejala umum keterlibatan tulang. 2.32 Neurosifilis sebaiknya dipertimbangkan dalam diagnosis banding penyakit neurologis pada individu terinfeksi HIV. pallidum dapat diidentifikasi dari nodus dengan pemeriksaan imunofluoresen. Osteitis tulang tengkorak pernah dilaporkan pada pasien infeksi HIV seperti osteitis ulnaris dengan komplikasi fraktur patologis. 1 DIAGNOSIS Diagnosis sifilis pada pasien terinfeksi HIV didasarkan kriteria konvensional. laporan tentang keterlibatan vaskular pada pasien sifilis dengan infeksi HIV hanya sedikit. Kelainan tersebut berupa aneurisma arteri. 4. Polymerase chain reacion (PCR) test Untuk lesi oral atau lainnya yang sering terkontaminasi dengan Treponema komensal. Neurosifilis dapat terjadi setiap saat setelah infeksi inisial akibat penyebaran spirochaeta ke susunan saraf pusat.3%. atau imunoglobulin M (IgM). Lesi mula-mula kenyal. dkk. tinitus atau hilangnya pendengaran) dan gejala meningitis.1 Komplikasi S I atau S II berupa osteitis dan osteomielitis jarang terjadi pada pasien dengan atau tanpa infeksi HIV. Demonstrasi T. imunoglobulin G dan M (IgG dan Ig M). Lesi litik dapat terjadi.

tifoid. Perbedaan tersebut adalah: 1) peningkatan hasil tes serologi negatif pada S I dan S II. kehamilan.30 Pada pasien HIV-positif. infeksi bakteri. sehingga terkadang sifilis pada pasien HIV-positif tidak terdiagnosis. terapi yang tidak tepat. pallidum terjadi lebih lambat pada pasien HIV-positif. pasien sifilis dengan HIV simtomatik.1. Hal ini dapat diatasi dengan mengencerkan spesimen. dan tes PCR (sensitivitas ± 95%). tes DFA. Permeriksaan yang dilakukan yaitu mikroskopik lapangan gelap ( dark field microscopy) dan biopsi pada lesi untuk pemeriksaan histopatologi. Perlu dilakukan tes secara berkala untuk memastikan ada atau tidaknya keterlambatan seroaktivitas sebagai tes konfirmasi. 3). masih banyak pusat pelayanan kesehatan yang tidak memiliki sarana pemeriksaan mikroskop lapangan gelap.30. namun tes serologis tidak reaktif ataupun interpretasi yang tidak jelas. peningkatan titer ini mengakibatkan fenomena prozon karena titer antibodi yang sangat tinggi menyebabkan hasil tes nontreponemal menjadi negatif palsu. lebih lama pada pasien HIV-positif dibandingkan dengan pasien HIV-negatif. Peningkatan titer ini berpengaruh terhadap spesifisitas tes serologi nontreponemal karena akan menyebabkan kemungkinan yang lebih besar hasil positif palsu biologis pada pasien HIV-positif. dan perbandingan sel limfosit CD4+ dan CD8 ≤0. peningkatan hasil negatif palsu dari tes antibodi nontreponemal karena fenomena prozon.38 Hasil positif palsu pada tes nontreponemal juga dapat terjadi pada keadaan sindrom antifosfolipid.1. bruselosis. terutama dengan titer >1:8. tuberkulosis miliar. Kejadian ini lebih sering pada pasien terinfeksi HIV. yang lebih menjadi perhatian adalah tes diagnostik untuk S I. rasio yang tinggi terhadap kegagalan untuk menghilangkan antibodi nontreponemal. dan infeksi treponemal lain (frambusia. tes treponemal tidak tepat dilakukan untuk identifikasi infeksi sifilis karena sensitivitas tes treponemal hanya 62% pada pasien HIV-positif yang simtomatik. karena kardiolipin yang biasa digunakan pada pemeriksaan VDRL dapat bereaksi dengan antibodi antifosfolipid. sebaiknya dipertimbangkan pemeriksaan laboratorium langsung terhadap lesi yang dicurigai. 2).30 .17 Pada pasien terinfeksi HIV sangat sulit untuk membedakan penyebab peningkatan titer serologis tes sifilis yang terjadi. sehingga terjadi peningkatan hasil tes serologi negatif pada S I dan S II. Rekomendasi terbaru WHO. Namun. VDRL ≤1:32.Pemeriksaan biopsi lesi. atau karena infeksi HIV itu sendiri. hepatitis infeksiosa. malaria. Oleh karena peningkatan titer dapat terjadi karena infeksi baru. dan penggunaan obat-obat narkotika. Produksi antibodi terhadap antigen T.30 Karena diagnosis sifilis dengan pemeriksaan serologis lebih sulit pada pasien terinfeksi HIV. karena hasil yang negatif belum dapat menyingkirkan kemungkinan sifilis. 4).38 Beberapa ahli berpendapat. sebaiknya diinterpretasikan sebagai indikasi infeksi aktif.40 Pada pasien HIV dengan disfungsi imunitas yang progresif dan jumlah sel limfosit T CD4+ <200 /μl. infeksi protozoa. Fenomena ini biasanya terjadi pada S II. pemeriksaan mikroskop lapangan gelap. bejel). Perbedaan tersebut jelas terlihat jika titer awal serologis tes nontreponemal sebelum terapi ≤1:32. penurunan titer serologis tes nontreponemal setelah terapi lebih rendah dibandingkan dengan pasien HIV-negatif. akan mengalami serokonversi menjadi negatif terutama tes serologi antibodi spesifik treponemal. penyakit autoimun. Jarak waktu antara terapi dan penurunan titer dua kali lipat.37 TES SEROLOGI SIFILIS PADA INFEKSI HIV Respons serologis yang berbeda terjadi pada pasien sifilis dengan infeksi HIV dibandingkan dengan HIV-negatif. sifilis episode tunggal. 39 Keadaan lain yang menyebabkan hasil positif palsu pada tes serologi nontreponemal yaitu infeksi virus. atau tes DFA dapat membantu diagnosis sifilis dalam keadaan gejala klinis mendukung.41 Antibodi spesifik Treponemal akan selalu positif seumur hidup hampir pada seluruh kasus pasien sifilis tanpa infeksi HIV meskipun telah berhasil diterapi. 27 Pasien dengan infeksi HIV mengalami disregulasi sel-B poliklonal nonspesifik yang menyebabkan titer serologi tes nontreponemal lebih tinggi.6. pemeriksaan EIA sebagai alternatif yang tepat untuk menggantikan VDRL/RPR dan TPHA sebagai screening sifilis. Namun.36 World Health Organization (WHO) sampai tahun 1982 masih merekomendasikan pemeriksaan VDRL/RPR dan TPHA sebagai screening sifilis. serokonversi menjadi negatif tes antibodi spesifik Treponemal setelah terapi. lepra lepromatosa. pinta. pneumonia atipikal. mononukleosis infeksiosa.30 Namun.17 Lebih lanjut.41 Beberapa hal yang menyebabkan hasil positif palsu pada tes treponemal antara lain adalah lupus eritematosus sistemik. hasil tes nontreponemal yang positif. 30.

namun tidak terdapat penelitian controlled trial dengan rejimen terapi apapun untuk sifilis lanjut. kadar protein dan titer VDRL.3. pada awal abad ini. kadar protein. pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) dengan cara pungsi lumbal (PL) rutin dilakukan pada pasien sifilis untuk menentukan durasi terapi.4 Beberapa ahli merekomendasikan pemeriksaan fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-abs) untuk CSS. namun kurang sensitif.42 Dalam 1 tahun pleiositosis dan titer VDRL-CSS akan normal pada pasien tanpa infeksi HIV dengan terapi standar neurosifilis menggunakan rejimen penisilin. Abnormalitas CSS seperti pleiositosis dan peningkatan konsentrasi protein terjadi pada 70% sifilis dini. 3 Pada pasien terinfeksi HIV terjadi peningkatan risiko neurosifilis.43 Titer VDRL-CSS yang reaktif mengkonfirmasi diagnosis neurosifilis. guma. kejadian S III aktif (misalnya aortitis. Menurut CDC. karena pengaruh sifilis dan HIV terhadap CSS menyebabkan abnormalitas CSS.ANALISIS CAIRAN SEREBROSPINAL Sebelum ditemukan penisilin. kegagalan terapi. Pemeriksaan ini kurang spesifik untuk neurosifilis dibandingkan dengan VDRL-CSS. dan titer VDRL dalam CSS menjadi normal secara perlahan. infeksi HIV sendiri dapat menyebabkan pleiositosis dan peningkatan konsentrasi protein yang mungkin tidak dapat dibedakan dengan neurosifilis. bergantung pada stadium dan ada atau tidaknya neurosifilis.4. iritis). Oleh karena itu pada pasien sifilis dengan infek si HIV. Sehingga beberapa ahli mengambil kesimpulan bahwa hasil CSS FTA-abs negatif menyingkirkan diagnosis neurosifilis.34 Pasien HIV-positif pada stadium sifilis dini mempunyai risiko gagal terapi menggunakan rejimen penisilin benzatin.3 TERAPI Pada dasarnya terapi sifilis pada pasien terinfeksi HIV secara umum sama dengan pasien tanpa infeksi HIV.3.35 . diketahui keuntungan pemeriksaan CSS yaitu dapat memprediksi perkembangan gejala neurosifilis. Sehingga sebagian ahli berpendapat pengobatan neurosifilis sebaiknya diberikan kepada semua pasien HIV-positif dengan infeksi sifilis. sulit menyingkirkan kegagalan terapi sehingga diindikasikan pemberian rejimen terapi yang lebih intensif. pasien dengan infeksi HIV sering mengalami abnormalitas neurologis yang sulit dibedakan dengan neurosifilis. keberhasilan terapi dilihat dari penurunan jumlah leukosit dalam 6 bulan dan normalisasi kadar CSS yang lainnya dalam 2 tahun.3 Treponema pallidum tidak dapat dikultur langsung dari CSS. Meskipun terdapat keterbatasan pemeriksaan VDRLCSS. Titer VDRL-CSS kecil kemungkinannya untuk normal setelah terapi standar penisilin. Namun. namun pemeriksaan ini dapat dijadikan tes acuan untuk diagnosis neurosifilis secara laboratoris. Nilai sensitivitasnya hanya 39%. Hasil positif palsu titer VDRL-CSS terjadi karena kontaminasi darah pada trauma PL. Jika hasil pemeriksaan CSS menunjukan abnormalitas yang sesuai neurosifilis. hitung jumlah leukosit.3. Pemeriksaan ini sangat spesifik. Dan titer VDRL-CSS lebih sulit untuk kembali normal jika jumlah CD4+ ≤200 /μL dibandingkan dengan jumlah CD4+ >200 /μL. terapi untuk neurosifilis direkomendasikan. infeksi HIV dengan sifilis laten atau sifilis dengan durasi yang tidak diketahui (PL dilakukan sebelum terapi penisilin). Menurut CDC (1998) individu asimtomatik dengan ko-infeksi HIV dan sifilis lanjut yang umumnya disertai dengan keterlibatan neurologis sebaiknya diterapi dengan rejimen penisilin prokain. Kadar protein CSS tidak terlalu baik untuk dijadikan indikator keberhasilan terapi neurosifilis karena menurun lebih perlahan dibandingkan jumlah leukosit dan titer VDRL. Pungsi lumbal juga diindikasikan untuk semua pasien dengan sifilis laten dan tes serologi non-treponemal ≥1:32. Namun.4 Namun. sehingga keberhasilan terapi neurosifilis dilihat dari normalisasi petanda CSS yaitu jumlah leukosit. besarnya angka penurunan belum diketahui dengan pasti. namun angka prevalensi yang pasti masih belum diketahui. Pleiositosis >20 sel/ μL lebih mungkin disebabkan oleh infeksi spirochaeta daripada infeksi HIV.42 Cairan serebrospinel (CSS) dengan pleiositosis >5 sel/μL dan peningkatan kadar protein mendukung neurosifilis. tetapi lebih sensitif. kegagalan terapi dan relaps. Titer VDRL-CSS reaktif yang menetap setelah terapi tidak terlalu penting dalam menilai respons terhadap terapi dibandingkan hitung jumlah leukosit. Diagnosis neurosifilis pada pasien infeksi HIV sulit.3 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan pemeriksaan CSS pada pasien dengan gejala / tanda neurologis dan oftalmikus.3. Sementara itu pasien dengan infeksi HIV. Namun.

4 juta unit.35. 4x/hari. 2-2. setiap hari. seluruh pasien menjadi asimtomatik dan titer tes RPR menjadi negatif atau menurun. Ceftriakson.4.45 atau dapat diberikan penisilin prokain 750. ditambahkan probenesid 500mg.4.4.4 juta unit perhari (0. intramuskular (IM).32 Bordon dkk. . Tetrasiklin. Pasien dengan alergi penisilin jika memungkinkan dilakukan desensitisasi. atau infus kontinu). S II. tiga kali seminggu. karena invasi T. terapi ini terdapat kegagalan dalam menormalkan kembali CSS. Namun. Rejimen ini sebaiknya digunakan hanya jika pilihan lain tidak dapat digunakan dan dilakukan pemantauan yang ketat. Sehingga di beberapa tempat berpedoman bahwa terapi minimal untuk S I dan S II tanpa keterlibatan neurologis pada pasien terinfeksi HIV sebaiknya dengan penisilin benzatin 2 dosis. IM.44 melaporkan bahwa penisilin merupakan terapi efektif untuk pasien sifilis dengan infeksi HIV pada semua stadium.4 juta unit. masing-masing 2. Alternatif pada kondisi alergi penisilin adalah4. Setelah terapi.34: Doksisiklin. sehingga CDC tetap merekomendasikan penisilin benzatin 2. Sebagai alternatif.000 unit. selama 17 hari.32 Kofoed dkk. 4x/hari. selama 17 hari.32 Jika pemeriksaan CSS normal maka diterapi dengan penisilin benzatin.4 juta unit. oral. Sifilis laten lanjut Kira-kira 5-30% pasien terinfeksi HIV dengan titer RPR ≥1:8 tanpa gejala klinis sifilis.2 juta unit. setiap hari. selama 14 hari. dosis tunggal. selama 10-17 hari. selama 14 hari. sekali sehari. 2x/hari. selama 2 atau 3 minggu.45 Atau dapat diberikan penisilin prokain 750. setiap minggu. dan dosis ketiga dapat dipertimbangkan. selama 14 hari. pallidum pada susunan saraf pusat terjadi pada sifilis stadium dini. IM. diberikan doksisiklin 100mg. selama 28 hari.44 melaporkan pemberian penisilin benzatin 2. IM atau intravena (IV). Respons serologis untuk sifilis sebaiknya dimonitor dengan baik. oral. memberikan respons yang baik terhadap klinis dan serologis pasien sifilis stadium dini dengan infeksi HIV. Namun. melaporkan bahwa doksisiklin dapat menjadi pilihan terapi yang baik untuk S I.2 juta unit. IM. selama 10 hari. angka kegagalan terapi masih tetap terjadi. 18-24 juta unit perhari (3-4 juta unit setiap 4 jam.35 Bordon dkk. IM. 500 mg.35 Pada alergi penisilin dapat dilakukan desensitisasi penisilin. Idealnya pasien dirawat dan diberikan penisilin IV dalam pengawasan ketat. oral.35 Lini kedua adalah doksisiklin 200mg. selama 28 hari.32. 100mg.28. 3x/hari ditambahkan probenesid 500mg. IM. selama 10-14 hari. oral. oral. 2g. Azitromisin.35 Jika hasil CSS positif.44 Sifilis Dini Infeksi HIV tidak mengubah respons sifilis dini terhadap terapi. Penemuan klinis ini didukung dengan menetapnya treponema di dalam CSS pada pasien terinfeksi HIV setelah terapi.45 Rejimen alternatif dapat diberikan kristal penisilin G dalam aqua. dilaporkan angka kegagalan terapi tinggi.32. setiap hari.4 juta unit. 2x/hari. selama 28 hari atau amoksisilin 2g. S laten dini dan S laten lanjut pada pasien sifilis dengan koinfeksi HIV. selama 10 hari.4.8-2.4 juta unit. atau infus kontinu). 2. setiap hari.4.4. oral. oral. interval 1 minggu. 1g. dan mempunyai CSS abnormal yang sesuai dengan neurosifilis. 1.34. 2x/hari. selama 8-15 hari.45 Terapi lini pertama adalah penisilin prokain. oral. 4x/hari. Dapat juga diberikan benzil penisilin. Dosis total 7. Seluruh pasien dengan neurosifilis dipertimbangkan untuk pemberian kortikosteroid pada awal terapi untuk menghindari reaksi Jarisch-Herxheimer.Banyak ahli berpendapat bahwa pasien sifilis stadium dini dengan infeksi HIV sebaiknya diterapi dengan penisilin dosis lebih tinggi dari dosis yang direkomendasikan oleh CDC. sehingga tidak direkomendasikan.000 unit.3-0. dosis tunggal. 36 Neurosifilis Terapi ini diterapkan pada semua stadium sifilis dengan gejala neurologis dan okular atau pemeriksaan CSS neurosifilis.4 juta unit setiap 4 jam. 4x/hari. 34 Terdapat beberapa kasus individu HIV-positif dengan S I dan S II yang diterapi dengan penisilin benzatin memiliki progresivitas cepat menjadi neurosifilis. Dapat pula diberikan terapi penisilin prokain 1. terapi sesuai dengan neurosifilis. 500mg. Eritomisin.

dibandingkan hanya 12% pada pasien tanpa infeksi HIV. Pasien sifilis dengan infeksi HIV lebih sering datang pada stadium penyakit yang lebih lanjut dan gejala klinis yang tidak khas.20 TINDAK LANJUT S I dan S II Pasien sifilis yang terinfeksi HIV sebaiknya dievaluasi secara klinis dan serologis untuk memantau terjadinya kegagalan terapi pada bulan ke-3.36 Relaps atau reinfeksi ditandai dengan peningkatan titer RPR atau VDRL 4x lipat. Jika tidak terjadi penurunan titer kemungkinan disebabkan karena kegagalan terapi atau reinfeksi. malaise. Pengaturan terapi disesuaikan berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut.30. ataupun terjadi pada wanita hamil (dapat menyebabkan fetal distress ataupun kelahiran prematur).42 Meskipun tidak terbukti bermanfaat.36 Sifilis laten Pasien sebaiknya dievaluasi secara klinis dan serologis pada bulan ke-6.4.36 PENUTUP Sifilis akan meningkatkan risiko penularan HIV. dimulai 24 jam sebelum terapi sifilis diberikan. 18.* melaporkan reaksi JarischHerxheimer terjadi pada 22% pasien terinfeksi HIV. Lebih sering terjadi pada sifilis dini dibandingkan sifilis lanjut. 4. __________________ *) Dikutip dari kepustakaan 30 . perburukan ruam kulit dan lesi mukokutan. Jika tidak terjadi penurunan titer kemungkinan disebabkan karena kegagalan terapi atau reinfeksi. oftalmologis. Gejala menyerupai flu yaitu demam. Keberhasilan terapi ditandai oleh penurunan titer RPR atau VDRL pada 12-24 bulan setelah terapi. artralgia. kecenderungan limfadenopati. dan 24 setelah terapi.4. Biasanya dimulai 2-8 jam setelah pengobatan penisilin dosis pertama. beberapa ahli merekomendasikan dilakukan PL untuk pemeriksaan CSS 6 bulan setelah terapi. Rolf dkk. Angka kejadiannya lebih sering pada pasien terinfeksi HIV. Reaksi akan menyembuh dalam 24 jam. 9. kecuali terdapat keterlibatan neurologis. Pemeriksaan CSS dan pengobatan ulang dilakukan untuk pasien terinfeksi HIV yang mengalami kegagalan terapi atau tidak terdapat penurunan titer tes nontreponemal 6-12 bulan setelah terapi. dan 24 setelah pengobatan. Untuk itu diperlukan pemeriksaan serologis yang teliti dan kemampuan dokter yang baik dalam mendiagnosis sehingga dapat dilakukan tatalaksana yang tepat bagi pasien. 3x sehari. 4. Reaksi tersebut tidak penting. 6.REAKSI JARISCH-HERXHEIMER Reaksi Jarisch-Herxheimer merupakan respons sistemik akut yang berhubungan dengan pelepasan antigen treponemal dan endotoksin setelah pengobatan dalam 24 jam.35 Reaksi ini dapat dihindari dengan pemberian prednison 10-20mg. 12.12. Keberhasilan terapi ditandai dengan penurunan titer RPR atau VDRL pada 6-12 bulan setelah terapi. selama 3 hari.

Sadiq ST. Wilkinson DA.DAFTAR PUSTAKA 1. HIV-1 viral load. Terakhir diperbarui 2006. Bergstresser PR. 20. Ashton M. Bergin C. Hyde RM. Turner KME. h. male sex workers. Chan DJ. ed. Salazar JC. Jakarta: Univesitas Indonesia. Hopkins S. eds. Hook EW. Dalam: Morbidity and Mortality Weekly Report 7th September 2002. Ditjen PPM dan PL Depkes RI. Austen. 18. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. Managing syphilis in the HIV-infected patient. 6. Sexually transmitted diseases. ed. 11. Proporsi kepositivan uji serologik terhadap virus herpes simpleks tipe 2 dan Treponema pallidum pada pasien yang terinfeksi human immunodeficiency virus di poliklinik pokdisus AIDS RSCM/FKUI Jakarta [tesis]. Radolf JD. Mekonnen A. Bolger L. 21. 15. Gerstoft J. Dalam: Nieginski EA. Koup RA. 467-72. Hardham JM. lipoprotein. Hutapea NO. Syphilis and Human Immunodeficiency Virus. 24. h.com Weinstock GM. and enhance their susceptibility to infection by human immunodeficiency virus type-1. dkk. Mardh PA. Immunodeficiency disorder. 27. Kumalawati J. Lightman S. Lyons F. 28. Sodergren EJ. Picker LJ. 4. Indriatmi W. 1999. Piot P. 23. Bennet J. h. Virulent Treponema pallidum. Belewu D. dkk. Sex Transm Inf 1999. Rihatmadja R. Katzenstein DA. McSorley J. Biology of Treponema pallidum. Linkins E. Girault P. Jakarta: Balai Penerbit. 26. Indonesia. Sellati TJ. 2006. 121: 94-9. FEMS Microbiology Reviews 1998. Lemon SM. Syphilis. 14. Crawley-Boevey EE. 2005 edition.aidsetc.org Marra MC. Martinez JP. Syphilis and HIV: a dangerous combination. Meless H. Dalam: Holmes KK. Goh BT. Copas AJ. 17. Stamm LV. Edisi ke-3. 19: 29-49. Cinical Microbiology Review January 2006. Sex Transm Dis 2005. Latief A. 70-87. Statistik kasus HIV/AIDS di Indonesia 2004. Bolan GA. 2163-88. Norgard MV. Machekano R. 2000. Baughh RE. Immune-mediated mechanism in syphilis. Coleman C. 2003. Gwanzura L. The Lancet Infectious Diseases Juli 2004. Fujinami RS. 219-32. and treatment response. 19. Sex Transm Infect 2004. Radolf JD. Sex Transm Dis 2004. Kaye S. Harrich DA. Sellati TJ. Current HIV Research 2005. Sparling PF. Sanchez MR. Hutchinson CM. Lynn WA. 33: 143-8. ed. 12. J Immunol 2001. 10. New York: McGraw-Hill. 30. dkk. The genome of Treponema pallidum: new light on the agent of syphilis. dkk. Altered clinical presentation of early syphilis in patients with Human Immunodeficiency Virus infection. 177: 941-50. E Rebecca. Gultom M. Laporan morbiditas poliklinik divisi Infeksi Menular Seksual RSCM tahun 2005. et al. lipoprotein. Rompalo AM. Infeksi menular seksual. dkk. Hall CS. Clinical manual for management of the HIV-infected adult. Phyladelphia: Lippincott Williams & Wilkins. LaFond. 3: 95-98. Sukartini N. 57: 264-7. 22: 323-32. Sex Transm Infect 2005. Waldrop SL. and sexual practices among transgenders. HIV and syphilis infection among elderly people in Northwest Ethiopia. 6th ed. Sex Transm Dis 2005. Treponema pallidum. J Infect Dis. 61:1505-08. 80: 96-9. 25. 149160. Eisen AZ. The cutaneous response in humans to Treponema pallidum lipoprotein analogues involves cellular elements of both innate and adaptive immunity. 75: 426-30. Edisi ke-3. 166: 4141-40. Zubier F. Syphilis. J Infect Dis 2004. Simms I. Dalam: Cunningham MW. Immunology. Syphilis serology and HIV infection in Harare. Judanarso J. Basset M. Performance of routine syphilis serology in the ethiopian cohort on HIV/AIDS. Biological basis for syphilis. Stamm WE. Dalam: Freedberg IM. 7. 31: 317-21. 13. 8. Wolff K. AIDS Education & Training Centers National Resource Center. Ann Intern Med 1994. Resurgence in infectious syphilis in Ireland. Moges F. Jazan S. . 9. Kofoed K. h. 29. Abseno N. Norris SJ. 6: 72-81. and other men who have sex with men in Jakarta. Sheffield JS. Syphilis in adult. Zimbabwe. 51:38. 16. 22. Siegfried D. Arch Neurol 2004. Sex Transm Dis 2006. Dingel W. Kassu A. Benfield T. Pisani E. Shepard M. Sex Transm Infect 2004. Radolf JD. New York: McGraw-Hill. 80: 536-40. h. Gorton R. Edisi ke-4. The re-emergence of syphilis in United Kingdom: The new endemic phases. Mathiesen LR. Countinho RA. Syphilis and human immunodeficiency virus (HIV)-1 coinfection: influence on CD4 T-cell count. Tersedia dari: http://www. Syphilis. HIV. Sanders E. Courtney G. Edwards SJ. and synthetic lipoprotein analogues induce human immunodeficiency virus type-1 gene expression in monocytes via NF-кB activation. 2001. 2. syphilis infection. The effects of early syphilis on CD4 counts and HIV-1 RNA viral loads in blood and semen. Theus SA. Bekele A. Klausne JD. Norgard MV. dkk. Current Infectious Disease Reports 2004. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. Effect of microbes on the immune system. 181: 283-93. Dalam: Daili SF. 2000. 2005. 3. Verley J. Lukehart SA. 81: 380-5. Primary and secondary syphilis among men who have sex with men – New York city. 4: 1061-8. 32: 220-6. Musher DM. Dorigo-Zetsma JW. 5. Schaap A. Syphilis and HIV co-infection: when is lumbar puncture indicated ?.tjclarkinc. J Infect Dis 1998. Mason PR. Gaynor R. Fenton KA. Mulcahy F. McLeod MP. 81: 448-52. Melese E. Tersedia dari: http://www. ed.

Nelson M. Wilson H. Vasquez CM. Wilson H. 33. Prozone phenomenon in secondary syphilis. 2002 national guidlines on the management of early syphilis. Larsen SA. Nandwani R. 152: 21. Jenkins J. Hass JS. Radcliffe K. Musher DM. dkk. Terakhir diperbarui 2002. Jenkins J. Lawlor J. Tersedia dari: http://www. Mardh PA. 41. Martin PD. New York: Mc Graw-Hill. Williams I.guideline. 1999. Seaman P. Arch Intern Med 1996. 42. Edisi ke-3. Dalam: Holmes KK. Stamm WE. French P. Goh B. Zenilman JM. Bacchetti P.com . Clin Microbial Infect Dis 1999.gov 36.31. Moss AR. Sexually transmitted diseases. Sexually transmitted disease treatmnt guidelines 2002. 1999. 34. 51: 20-32. New York: McGraw-Hill.gov 43. Alternative serebropinal fluid tests to diagnose neurosyphilis in HIV-infected individuals.guideline. Sexually transmitted diseases. MMWR 2002. Sparling PF. Diponegoro 71 Jakarta Pusat Telp/Fax: 021 – 31935383 Email: Dr_fitria_irzan@yahoo. FKUI-RSUPNCM. 76: 403-5. dkk. Bolan G. ed. Stamm WE. 479-85. Sopena B. Tersedia dari: http://www. ed. 473-8. h. Yinnon AM. Terakhir diperbarui 2002. Polito R. 40. Disease characterized by genital ulcers 2002. Clinical standards for the screening and management of acquired syphilis in HIV-positive adult. 38. Goh B. dkk. Young H. Alamat penulis: Departemen IK.gov 35. Piot P. CIpto Mangunkusumo Jl. Piot P. Aguado JF. 32. 63: 110-14. Tambunan KL. 28: 448-53. Lemon SM. Modification of syphilitic genital ulcer manifestation by coexistent HIV infection. 1993. Kulit dan Kelamin FKUI/RSUP Dr.cdc. Dalam: Holmes KK. Rompolo AM. Tersedia dari: http:// www. Mardh PA. Has its time arrived?. Young H. Hook EW. Marra CM. French P. Wood B. 162: 862-6. Subbagian Hematologi-Onkologi Medik. Reichman RC. 18: 729-32. Artikel dari Pubmed. J Infect Dis 1990. Dougherty K. Maxwell CL. 45. Clement MJ. Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Bordon J. Centers for Disease Control and Prevention. Tersedia dari: http:// www. dkk. Sex Transm Dis 2000. Peters B. Jurado RL. h. Sparling PF. Lewis D. Sparling PF. Terakhir diperbarui Februari 2002. Quinn TC. Campbell J. Sindroma antifosfolipid. Fisher M. 2005. American Academy of Neurology 2004. Edisi ke-3. Sex Transm Dis 2001. 44. Response to standard syphilis treatment in patients infected with human immunodeficiency virus. Doniger PC. Sensitivity of treponemal test for detecting prior treated syphilis during human immunodeficiency virus infection. Serologic response to treatment of syphilis in patients with HIV infection. Hermida AO. Young H.156: 321-5. Natural history of syphilis. Guidelines for serological testing for syphilis.guideline. dkk. 2002 national guideline for management of late syphilis. 39. Early syphilis. Lemon SM.gov 37. Torron JN. Lewis D. Tantalo LC.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful