Tinjauan Pustaka

SIFILIS PADA INFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
Fitria Agustina, Lili Legiawati, Rahadi Rihatmadja,Sjaiful Fahmi Daili Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Indonesia/RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo – Jakarta

ABSTRAK
Sifilis dan infeksi menular seksual lain yang menyebabkan lesi genital atau respons inflamasi merupakan faktor risiko penting dalam transmisi human immunodeficiency virus (HIV). Sifilis dan infeksi HIV merupakan penyakit yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual. Di beberapa negara berkembang, sifilis masih dianggap sebagai penyebab penting kematian. Sifilis terbukti meningkatkan penyebaran infeksi HIV melalui transmisi seksual. Koinfeksi sifilis dan infeksi HIV dapat mengubah manifestasi klinis, progresivitas penyakit lebih cepat, penegakan diagnosis lebih sulit, peningkatan risiko komplikasi neurologis, dan risiko kegagalan terapi dengan rejimen standar lebih besar. Pasien sifilis dengan infeksi HIV lebih sering datang pada stadium penyakit lebih lanjut dan gejala klinis tidak khas. Hasil pemeriksaan serologis dapat mengalami perubahan, antara lain peningkatan hasil negatif palsu dari tes antibodi nontreponemal karena fenomena prozon dibandingkan dengan pasien tanpa infeksi HIV. Hal tersebut sering menjadi kendala dalam keberhasilan pengobatan, sehingga diperlukan pemeriksaan serologis yang teliti dan kompetensi dokter dalam mendiagnosis agar dapat dilakukan tatalaksana yang tepat bagi pasien. Kata kunci: sifilis, HIV

ABSTRACT
Syphilis and others sexual infections which cause genital ulcers or inflammation respons are important factors in human immunodeficiency virus (HIV) transmission. Syphilis and HIV infection are both transmitted sexually. In some developing countries, syphilis is still considered as an important cause of mortality. It increases sexual transmitted of HIV. Syphilis and HIV co-infection can alter clinical features, rapid progression of the disease, make difficulties in diagnosis, increase neurological involvement, and higher the risk of treatment failure to the standard regimen. In syphilis patients with HIV coinfection usually come with late stage of the disease and not specific clinical manifestation. There is increasing false negative results in serologic tests of nontreponemal antibody in patients with HIV co-infection because of prozone phenomena. These problems become obstacles in successful of treatment syphilis with standard regimen . Accurate serologic tests and capability the doctor to diagnose are very important due to proper treatment for the patients. Key words: syphilis, HIV

PENDAHULUAN
Sifilis dan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) merupakan penyakit yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual, sehingga tidak mengherankan jika seseorang menderita keduanya sekaligus.1 Di beberapa negara berkembang hingga tahun 1998, sifilis masih dianggap sebagai penyebab penting kematian, dan dalam kaitannya dengan penyebaran infeksi HIV terbukti meningkatkan transmisi seksual HIV.2 Pengaruh infeksi HIV terhadap sifilis dapat mengubah manifestasi klinis, progresivitas penyakit lebih cepat, penegakan diagnosis lebih sulit, peningkatan risiko komplikasi neurologis, dan risiko kegagalan terapi dengan rejimen standar lebih besar.3,4 World Health Organization (WHO) memperkirakan sekitar 12 juta kasus sifilis baru terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya, terutama di Asia Utara dan Tenggara, Afrika sub-Sahara, Amerika Latin, dan Karibia.5 Pada kelompok pria homoseksual di Amerika Serikat, Irlandia dan Inggris, angka kejadian sifilis diduga kembali meningkat, sejalan dengan meningkatnya jumlah individu terinfeksi HIV dalam beberapa tahun terakhir.6-8 Dari data laporan morbiditas poliklinik Divisi Infeksi Menular

Kejadian tersebut diikuti dengan penyebaran treponema ke kelenjar getah bening regional dan penyebaran hematogen pada bagian lain tubuh.56%.7%. T. T. pertenue yang menyebabkan frambusia. karena spesies Treponema tidak dapat dibiakkan in vitro.21 Sifilis dan infeksi menular seksual lain yang menyebabkan lesi genital atau respons inflamasi merupakan faktor risiko penting dalam transmisi HIV. tetapi replikasi terjadi lambat dan hanya dapat dipertahankan beberapa generasi. proporsi kepositivan kasus baru sifilis stadium I (S I) sebesar 0. diperkirakan 130 ribu orang penduduk terinfeksi HIV. Sebagai dasar diferensiasi terdapat 4 spesies yaitu T. atau cahaya matahari akan membunuh mikroba tersebut. sel plasma.18 Treponema pallidum subspesies pallidum merupakan agen penyebab sifilis. sebelumnya didahului oleh infeksi sifilis. Kassu A dkk. Replikasi terbatas T. pallidum yang menyebabkan sifilis. 20 Pada sebagian besar stadium sifilis sering ditemukan gambaran vaskulitis obstruktif pembuluh darah kecil.4% pada wanita). meningkat 4% dalam 38 bulan masa observasi.15-17 Spirochaeta sendiri berasal dari bahasa Yunani yang berarti coiled hair.5% pada pria dan 12. Pada umumnya dijumpai 16 18 busur.006 pasang basa dan diperkirakan mengkode 1. yang terdiri atas membran luar (outer sheath). Organisme tersebut merupakan parasit obligat bagi manusia.19 Transmisi seksual sifilis dimungkinkan karena inokulasi pada abrasi akibat trauma seksual yang menyebabkan respons lokal sehingga terjadi erosi. antiseptik. sebagian besar terjadi pada kelompok dengan kebiasaan berisiko tinggi seperti wanita dan pria pekerja seksual dengan kliennya. 5 Di Indonesia pada tahun 2004. serta perivascular cuffing dengan sel bulat.Seksual Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr.26%.041 gen. dan sifilis laten (S laten) 0. Cipto Mangunkusumo (RSCM) bulan JanuariDesember 2005.1 Pada satu penelitian di Amerika Serikat tahun 1996. dan lapisan peptidoglikan.12 melakukan penelitian di Etiopia terhadap 706 orang subyek. melaporkan kepositifan serologik antibodi HIV sebesar 15. carateum yang menyebabkan pinta. 5 Penelitian di Spanyol tahun 1998 melaporkan kepositifan serologik sifilis sebesar 13% dari 1161 kasus pasien HIV.14%. Gangguan vaskularisasi pada lesi turut berperan dalam mengakibatkan perubahan jaringan.10. pallidum terdiri atas satu kromosom sirkular yang terdiri dari 1.15. dan T. pallidum didapatkan pada kultur sel epitel kelinci.138. Hingga kini belum sepenuhnya dimengerti bagaimana mekanisme kuman menyerang jaringan. lebih dari 1000 kasus HIV akuisita pada kelompok heteroseksual.14 Klasifikasi sangat sulit dilakukan. melakukan penelitian terhadap 30 kasus sifilis di Amerika Serikat untuk melihat rasio koinfeksi HIV. Pertumbuhan epidemik tercepat di Eropa Timur dan Asia Tengah. tetapi hanya dapat berputar dalam air karena gesekan minimal. lalu ulkus. sifilis stadium II (S II) 0. endemicum yang menyebabkan bejel. Jika diletakkan di luar tubuh dalam lingkungan gelap dan lembab hanya bertahan tidak lebih dari 2 jam. Kontak dengan udara. sebagian besar di Afrika sub-Sahara. negatifGram dengan panjang antara 6-20 μm dan diameter antara 0. dan maju seperti gerakan pembuka tutup botol.7% (27.18. dan adanya proliferasi sel endotel. Terdapat 3 macam gerakan yaitu rotasi cepat sepanjang aksis panjang heliks.1 Bloker dkk*. dan pengguna obat suntik.11 Rasio koinfeksi sifilis dan HIV bergantung dari prevalensi kedua infeksi tersebut dalam komunitas atau kelompok yang diteliti.9 Pada tahun 2004 di seluruh dunia diperkirakan sekitar 40 juta orang terinfeksi HIV. Faktor pada sifilis yang diperkirakan memiliki kontribusi untuk terjadinya proses transmisi HIV adalah : ________________________________________ *) Dikutip dari kepustakaan 1 .19 Treponema pallidum berbentuk spiral. 13 ETIOPATOGENESIS Schaudin dan Hoffman pada tahun 1905 berhasil mengidentifikasi Spirochaeta pallida sebagai bakteri penyebab sifilis. didapatkan kepositifan serologik antibodi HIV sebesar 5% dan kepositivan serologik sifilis hanya sebesar 6% pada kelompok HIV-positif. dengan waktu untuk memperbanyak 2 kali lipat adalah 30 jam. Kepositivan serologik sifilis pada pasien terinfeksi HIV di poliklinik Pokdisus AIDS RSCM/FKUI sebesar 3. traktus intestinal). ruang periplasma dengan flagel periplasma.15.18 μm. 20 Infiltrat pada lesi sifilis didominasi oleh limfosit dan makrofag.16. 18 Genom lengkap dari T. fleksi sel. pria homoseksual.18 Treponema pallidum dapat berenang dalam lingkungan viscous (contohnya rongga mulut.09-0.

masih sering disertai adanya chancre.28 melaporkan bahwa pada pasien terinfeksi HIV. Perubahan kualitas imunologis pada pasien dengan infeksi HIV dapat menyebabkan penyembuhan lesi primer sifilis yang lambat.25 Pada pasien terinfeksi HIV terjadi gangguan sistem imun humoral dan selular. 15 2) Kedatangan sejumlah besar makrofag dan sel T membuat lingkungan kaya akan reseptor HIV. sifilis sekunder (S II). Keadaan tersebut secara statistik bermakna hanya pada sifilis primer dan sifilis sekunder. Dan di antara pasien HIV-positif dengan manifestasi klinis S II tersebut. dan keduanya diperlukan untuk eradikasi kuman. sehingga dapat terjadi ulserasi genital persisten. jumlah sel limfosit T CD4+ akan meningkat dan jumlah virus HIV akan menurun seperti keadaan awal sebelum terinfeksi sifilis. peningkatan sifilis okular. respons hipersensitivitas tipe lambat melemah.24 Treponema pallidum tidak banyak memiliki lipopolisakarida. WHO menggolongkan sifilis dalam sifilis dini (<1 tahun) dan sifilis lanjut (>1 tahun). Setelah terapi sifilis.21 Oleh karena itu. laten dini (<1 tahun).15 3) Produksi sitokin oleh makrofag yang distimulasi lipoprotein treponemal dapat meningkatkan replikasi HIV.27 Kofoed dkk. 21. Pembagian secara klinis menjadi sifilis primer (S I). Namun.17. jumlah sel limfosit T CD4+ menurun dan jumlah virus HIV meningkat selama infeksi sifilis. melaporkan bahwa tidak terdapat hubungan antara perubahan jumlah sel limfosit T CD4+ dan jumlah virus HIV-1 dalam darah dan semen dengan kejadian sifilis stadium dini.25 Sifilis mengaktifkan baik imunitas humoral maupun selular. 26 Penurunan atau hilangnya imunitas selular pada pasien terinfeksi HIV menyebabkan peningkatan kemampuan Treponema untuk bermultiplikasi di berbagai jaringan. Secara in vitro maupun in vivo telah dibuktikan bahwa lipid-modified protein merupakan aktivator poten terhadap sel efektor yang berkaitan dengan imunitas nonspesifik.31 .32 Sifilis diklasifikasikan sebagai sifilis kongenital dan sifilis didapat. 29 GAMBARAN KLINIS SIFILIS PADA INFEKSI HIV Stadium sifilis tidak diubah oleh infeksi HIV.22 5) Lipoprotein T.3.23 ASPEK IMUNOLOGIS SIFILIS PADA INFEKSI HIV Pasien dengan infeksi HIV mengalami disregulasi respons imun tubuh.1) Kerusakan sawar epitel sebagai pintu masuk (atau keluar) HIV. Sadiq dkk. dan progresivitas neurosifilis yang lebih cepat.26. laten lanjut (>1 tahun).17 Kini telah ditemukan bahwa hipersensitivitas tipe lambat merupakan mekanisme imun yang utama untuk pemusnahan bakteri dan penyembuhan lesi sifilis. concomitant multiple genital ulcer pada S II. akselerasi terjadinya lesi sifilis sekunder. antara lain chancre multipel pada S I. atau keduanya. pada awal pembentukan chancre respons imun nonspesifik yang akan berperan terutama adalah monosit.1. 4. Secara khusus terjadi pergeseran dari manifestasi primer ke sekunder dan progesivitas penyakit yang lebih agresif. dan sel endotelial terhadap Treponema. makrofag. lebih sering terlihat manifestasi klinis S II dibandingkan dengan pasien tanpa infeksi HIV. Namun. manifestasi klinis dan progresivitas penyakit dapat dipengaruhi oleh infeksi HIV. guma. Produksi antibodi spesifik dapat terganggu.15 Pada pasien sifilis dengan infeksi HIV.15 4)Treponema pallidum dapat menginduksi ekspresi gen HIV-1 dari monosit dan makrofag. dan peningkatan frekuensi meningitis sifilis akut pada sifilis dini.18 Manifestasi klinis sifilis atipikal dilaporkan pada pasien HIV-positif dengan jumlah sel limfosit CD4+ rendah.21. pallidum dapat menginduksi CCR5 dari monosit yang merupakan ko-reseptor utama transmisi HIV. tetapi kuman tersebut mengandung banyak lipoprotein. Hal tersebut menyebabkan turunnya jumlah sel Th (helper) dan limfopenia.27 Beberapa kemungkinan manifestasi klinis atipikal pada individu terinfeksi HIV telah dilaporkan. Limfosit T tidak dapat memproduksi interleukin-2 dalam jumlah normal. sifilis tersier (S III) . dengan jumlah awal sel limfosit T CD4+ sebelum terinfeksi sifilis sebesar ≥500 sel/μL. dan aktivitas sel natural killer menurun. Secara epidemiologi.

Di daerah lembab terdapat papul basah yang disebut kondiloma lata. Sifilis tersier merupakan penyakit serius dan dapat menyebabkan kematian pada pasien yang tidak diterapi. 4 Komplikasi pada mata dapat terjadi berupa infeksi okular. atau chancre primer tidak terlihat. Erupsi nodular dan pustular jarang terjadi. lidah. Pada lebih dari 95% kasus ruam kulit berupa makula.32 Sifilis primer pada individu dengan infeksi HIV dapat berupa chancre multipel atau chancre atipikal berupa ulkus nyeri dan lunak di sekelilingnya. tonsil. Ruam kulit sering terlihat pada batang tubuh dan ekstremitas yang dapat melibatkan telapak tangan dan telapak kaki. limfadenopati generalisata. dan guma. Paru dan pleura jarang terlibat. dan eritema multiforme.32 melaporkan bahwa individu terinfeksi HIV lebih sering memiliki lesi inisial berupa chancre multipel (70%). dan jari.34 .15 Sifilis sekunder dapat juga muncul sebelum chancre primer menghilang. papular atau anular. Manifestasi yang paling sering adalah neurosifilis.16. ruam tersebut sering salah diagnosis sebagai erupsi obat alergik. pitiriasis rosea. permukaan bersih. makulopapular. puting susu. Chancre kadang tidak terlihat atau tidak disadari oleh pasien. sifilis kardiovaskular.32. Dapat terjadi limfadenopati regional.4 Pada pasien terinfeksi HIV.4. Pada beberapa pasien terkadang tidak ditemukan chancre primer. meskipun jumlah limfosit CD4+ masih baik.1.17 Gejala konstitusi. Pada stadium tersebut replikasi spirochaeta terus berlangsung dengan penyebaran infeksi yang melibatkan berbagai sistem organ.1.4. dan gejala neurologis mungkin terjadi.20.15. manifestasi S II berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.4. dibandingkan dengan individu HIV-negatif (34%).16. skabies. namun angka kekambuhannya tinggi bila sifilis tidak diobati. 1.1. yaitu uveitis.20 Pada pasien HIV-positif. yaitu bibir. tidak nyeri (jika tidak disertai infeksi bakteri lain) dan soliter. Ciri khas ulkus ditandai oleh indurasi (teraba keras di sekeliling ulkus).32 Hall dkk. mialgia. Ruam kulit merupakan gejala yang paling sering terlihat (80-95% kasus). Kelainan mata yang terbanyak adalah uveitis (inflamasi intraokular) yang dapat terjadi pada semua stadium dan dapat sembuh spontan.4. Individu dengan infeksi HIV menunjukkan keadaan yang sama seperti individu yang tidak terinfeksi HIV. Sindrom nefrotik merupakan komplikasi ko-infeksi HIV dengan S II.4. dinding tidak bergaung. Letak ulkus dapat ditemukan di luar area anogenital. tidak terdapat tanda yang patognomonik. tetapi spirochaeta dapat terdeteksi dalam cairan pleura akibat pneumonia. neuritis optik.31 Lesi oral dapat terjadi dengan atau tanpa infeksi HIV dan sering pada S II. yaitu sifilis laten terjadi asimtomatik dan diagnosis ditegakkan atas dasar tes serologi sifilis yang positif. progresivitas menjadi guma dan neurosifilis lebih cepat terjadi.17. laten lanjut (>1 tahun). cepat membesar dan berulserasi disebut sebagai chancre. erupsi alergi obat. konjungtivitis. 3 Namun.4. yaitu pitiriasis versikolor.15.32 Pada kulit kepala dapat dijumpai alopesia yang disebut moth-eaten alopecia yang dimulai di daerah oksipital.33 Sifilis Tersier (S III) Stadium S III terjadi beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah sifilis laten. artralgia. keratitis.17.32 Sifilis Sekunder (S II) Sifilis sekunder biasanya ditemukan 2-8 minggu setelah infeksi awal dan dapat terjadi sampai 6 bulan setelah penyembuhan lesi primer. Tanpa terapi. atrofi optik dan korioretinitis.1 Sifilis Laten (S laten) Sifilis laten adalah stadium tanpa gejala klinis tetapi dengan pemeriksaan serologis positif. ruam kulit S II sering muncul dengan concomitant multipel genital ulcer. biasanya menyembuh spontan dalam 4-12 minggu dan masuk ke stadium laten. Sifilis laten diklasifikasikan sebagai laten dini (<1 tahun). Pada individu terinfeksi HIV yang mendapatkan obat antiretroviral.33 Ruam kulit S II dapat menyerupai berbagai kelainan kulit.17. sifilis primer terjadi setelah periode inkubasi 14-21 hari di tempat inokulasi sebagai papul yang tidak nyeri.20.Sifilis Primer (S I) Pada individu HIV-negatif. atau sifilis laten dengan durasi yang tidak diketahui. Sifilis tersier merupakan infeksi kronik sifilis dengan perjalanan progresif yang akan menyebabkan gangguan fungsi dan/atau kerusakan berbagai sistem organ.

Guma dapat melibatkan organ dan jaringan pendukung di sekitarnya dan dapat bersifat destruktif.4. tetapi kemudian melunak seiring dengan terjadinya nekrosis jaringan. atau imunoglobulin M (IgM).* .36 Gejala neurologis yang timbul yaitu abnormalitas saraf kranial (terutama kelumpuhan otot ekstraokular atau otot wajah. Lesi litik dapat terjadi. Tes treponemal / Tes spesifik: Treponema pallidum haemaglutination test (TPHA). 4. 2. Nyeri tulang merupakan gejala umum keterlibatan tulang. microhemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum (MHA-TP).Guma Patogenesisnya belum jelas. tetapi diduga guma terjadi sebagai respons hipersensitivitas terhadap antigen Treponema di jaringan.20 Tulang dan sendi Artritis dapat menjadi manifestasi awal sifilis pada pasien dengan infeksi HIV. yaitu30. Sinovitis dapat terjadi yang menandakan penurunan jumlah limfosit CD4+.3%. saat S II atau S laten. Lesi mula-mula kenyal. __________________ *) Dikutip dari kepustakaan 34 . Osteitis tulang tengkorak pernah dilaporkan pada pasien infeksi HIV seperti osteitis ulnaris dengan komplikasi fraktur patologis. pallidum (dari lesi atau kelenjar getah bening yang terinfeksi pada sifilis dini) Mikroskop lapangan gelap (dark field microscopy) Direct fluorescent antibody (DFA) test Untuk lesi oral atau lainnya yang sering terkontaminasi dengan Treponema komensal. Kelainan tersebut berupa aneurisma arteri.1 Komplikasi S I atau S II berupa osteitis dan osteomielitis jarang terjadi pada pasien dengan atau tanpa infeksi HIV. imunoglobulin G dan M (IgG dan Ig M).33 Pemeriksaan histologis dari lesi mendukung diagnosis dan T. rapid plasma reagin (RPR).20. tinitus atau hilangnya pendengaran) dan gejala meningitis. 1 DIAGNOSIS Diagnosis sifilis pada pasien terinfeksi HIV didasarkan kriteria konvensional. neurosifilis lebih sering terjadi pada awal periode infeksi sifilis. Neurosifilis dapat terjadi setiap saat setelah infeksi inisial akibat penyebaran spirochaeta ke susunan saraf pusat.17..34 : 1. Demonstrasi T.35 . Pada individu dengan infeksi HIV. treponemal enzyme immunoassay (EIA) untuk deteksi imunoglobulin G (IgG). fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-abs).Kardiovaskular Berbeda dengan neurosifilis.Neurosifilis Lynn. pallidum dapat diidentifikasi dari nodus dengan pemeriksaan imunofluoresen. Treponema pallidum particle agglutination test (TPPA). dkk. Lesi berbentuk nodus atau plak berwarna merah gelap dengan diameter antara beberapa milimeter hingga sentimeter. sedangkan pada pasien HIV-negatif hanya 10%. Polymerase chain reacion (PCR) test Untuk lesi oral atau lainnya yang sering terkontaminasi dengan Treponema komensal. Tes serologi sifilis (TSS) Tes nontreponemal / Tes cardiolipin (reagen): Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL). laporan tentang keterlibatan vaskular pada pasien sifilis dengan infeksi HIV hanya sedikit.35 Progresivitas untuk terjadi guma sangat cepat pada pasien dengan infeksi HIV. keterlibatan arteri karotis komunis dan aorta abdominal.32 Neurosifilis sebaiknya dipertimbangkan dalam diagnosis banding penyakit neurologis pada individu terinfeksi HIV. Uveitis atau penyakit mata lain dapat berhubungan dengan neurosifilis. 1 Gejala yang timbul dapat berupa angina.1 melaporkan bahwa insidens neurosifilis pada pasien HIV-positif yang tidak mendapat terapi sifilis sebesar 23.

pemeriksaan EIA sebagai alternatif yang tepat untuk menggantikan VDRL/RPR dan TPHA sebagai screening sifilis. dan perbandingan sel limfosit CD4+ dan CD8 ≤0. terutama dengan titer >1:8. lebih lama pada pasien HIV-positif dibandingkan dengan pasien HIV-negatif. masih banyak pusat pelayanan kesehatan yang tidak memiliki sarana pemeriksaan mikroskop lapangan gelap. pallidum terjadi lebih lambat pada pasien HIV-positif. Oleh karena peningkatan titer dapat terjadi karena infeksi baru. sifilis episode tunggal. Rekomendasi terbaru WHO. sehingga terkadang sifilis pada pasien HIV-positif tidak terdiagnosis. akan mengalami serokonversi menjadi negatif terutama tes serologi antibodi spesifik treponemal. hepatitis infeksiosa. pinta. atau karena infeksi HIV itu sendiri.Pemeriksaan biopsi lesi.40 Pada pasien HIV dengan disfungsi imunitas yang progresif dan jumlah sel limfosit T CD4+ <200 /μl.6. tifoid. peningkatan hasil negatif palsu dari tes antibodi nontreponemal karena fenomena prozon.17 Lebih lanjut. namun tes serologis tidak reaktif ataupun interpretasi yang tidak jelas. dan infeksi treponemal lain (frambusia.30 Karena diagnosis sifilis dengan pemeriksaan serologis lebih sulit pada pasien terinfeksi HIV. tes treponemal tidak tepat dilakukan untuk identifikasi infeksi sifilis karena sensitivitas tes treponemal hanya 62% pada pasien HIV-positif yang simtomatik. 30. Hal ini dapat diatasi dengan mengencerkan spesimen. serokonversi menjadi negatif tes antibodi spesifik Treponemal setelah terapi. tuberkulosis miliar.36 World Health Organization (WHO) sampai tahun 1982 masih merekomendasikan pemeriksaan VDRL/RPR dan TPHA sebagai screening sifilis.41 Beberapa hal yang menyebabkan hasil positif palsu pada tes treponemal antara lain adalah lupus eritematosus sistemik. Namun. pemeriksaan mikroskop lapangan gelap. kehamilan. penyakit autoimun. bruselosis. Perlu dilakukan tes secara berkala untuk memastikan ada atau tidaknya keterlambatan seroaktivitas sebagai tes konfirmasi. dan penggunaan obat-obat narkotika.30 Namun. lepra lepromatosa. mononukleosis infeksiosa. pneumonia atipikal.30. hasil tes nontreponemal yang positif. Perbedaan tersebut jelas terlihat jika titer awal serologis tes nontreponemal sebelum terapi ≤1:32. sebaiknya diinterpretasikan sebagai indikasi infeksi aktif.38 Hasil positif palsu pada tes nontreponemal juga dapat terjadi pada keadaan sindrom antifosfolipid. yang lebih menjadi perhatian adalah tes diagnostik untuk S I. 2).1. infeksi protozoa. dan tes PCR (sensitivitas ± 95%).30 . Peningkatan titer ini berpengaruh terhadap spesifisitas tes serologi nontreponemal karena akan menyebabkan kemungkinan yang lebih besar hasil positif palsu biologis pada pasien HIV-positif. 4). karena kardiolipin yang biasa digunakan pada pemeriksaan VDRL dapat bereaksi dengan antibodi antifosfolipid. pasien sifilis dengan HIV simtomatik. sehingga terjadi peningkatan hasil tes serologi negatif pada S I dan S II. rasio yang tinggi terhadap kegagalan untuk menghilangkan antibodi nontreponemal. VDRL ≤1:32. karena hasil yang negatif belum dapat menyingkirkan kemungkinan sifilis.17 Pada pasien terinfeksi HIV sangat sulit untuk membedakan penyebab peningkatan titer serologis tes sifilis yang terjadi. 3). infeksi bakteri. Kejadian ini lebih sering pada pasien terinfeksi HIV. Produksi antibodi terhadap antigen T. atau tes DFA dapat membantu diagnosis sifilis dalam keadaan gejala klinis mendukung.1. 39 Keadaan lain yang menyebabkan hasil positif palsu pada tes serologi nontreponemal yaitu infeksi virus.38 Beberapa ahli berpendapat. Jarak waktu antara terapi dan penurunan titer dua kali lipat. penurunan titer serologis tes nontreponemal setelah terapi lebih rendah dibandingkan dengan pasien HIV-negatif.41 Antibodi spesifik Treponemal akan selalu positif seumur hidup hampir pada seluruh kasus pasien sifilis tanpa infeksi HIV meskipun telah berhasil diterapi. terapi yang tidak tepat. Fenomena ini biasanya terjadi pada S II. 27 Pasien dengan infeksi HIV mengalami disregulasi sel-B poliklonal nonspesifik yang menyebabkan titer serologi tes nontreponemal lebih tinggi. Namun. Permeriksaan yang dilakukan yaitu mikroskopik lapangan gelap ( dark field microscopy) dan biopsi pada lesi untuk pemeriksaan histopatologi.30 Pada pasien HIV-positif. sebaiknya dipertimbangkan pemeriksaan laboratorium langsung terhadap lesi yang dicurigai. peningkatan titer ini mengakibatkan fenomena prozon karena titer antibodi yang sangat tinggi menyebabkan hasil tes nontreponemal menjadi negatif palsu. tes DFA. Perbedaan tersebut adalah: 1) peningkatan hasil tes serologi negatif pada S I dan S II. bejel).37 TES SEROLOGI SIFILIS PADA INFEKSI HIV Respons serologis yang berbeda terjadi pada pasien sifilis dengan infeksi HIV dibandingkan dengan HIV-negatif. malaria.

Oleh karena itu pada pasien sifilis dengan infek si HIV. kegagalan terapi dan relaps. Nilai sensitivitasnya hanya 39%.42 Cairan serebrospinel (CSS) dengan pleiositosis >5 sel/μL dan peningkatan kadar protein mendukung neurosifilis.3. Diagnosis neurosifilis pada pasien infeksi HIV sulit. bergantung pada stadium dan ada atau tidaknya neurosifilis.4 Namun. Menurut CDC (1998) individu asimtomatik dengan ko-infeksi HIV dan sifilis lanjut yang umumnya disertai dengan keterlibatan neurologis sebaiknya diterapi dengan rejimen penisilin prokain.3. sulit menyingkirkan kegagalan terapi sehingga diindikasikan pemberian rejimen terapi yang lebih intensif. Kadar protein CSS tidak terlalu baik untuk dijadikan indikator keberhasilan terapi neurosifilis karena menurun lebih perlahan dibandingkan jumlah leukosit dan titer VDRL.35 .3 TERAPI Pada dasarnya terapi sifilis pada pasien terinfeksi HIV secara umum sama dengan pasien tanpa infeksi HIV. terapi untuk neurosifilis direkomendasikan.43 Titer VDRL-CSS yang reaktif mengkonfirmasi diagnosis neurosifilis. Pleiositosis >20 sel/ μL lebih mungkin disebabkan oleh infeksi spirochaeta daripada infeksi HIV. kadar protein. besarnya angka penurunan belum diketahui dengan pasti. Dan titer VDRL-CSS lebih sulit untuk kembali normal jika jumlah CD4+ ≤200 /μL dibandingkan dengan jumlah CD4+ >200 /μL. Jika hasil pemeriksaan CSS menunjukan abnormalitas yang sesuai neurosifilis. keberhasilan terapi dilihat dari penurunan jumlah leukosit dalam 6 bulan dan normalisasi kadar CSS yang lainnya dalam 2 tahun. pasien dengan infeksi HIV sering mengalami abnormalitas neurologis yang sulit dibedakan dengan neurosifilis. iritis). tetapi lebih sensitif.42 Dalam 1 tahun pleiositosis dan titer VDRL-CSS akan normal pada pasien tanpa infeksi HIV dengan terapi standar neurosifilis menggunakan rejimen penisilin.4 Beberapa ahli merekomendasikan pemeriksaan fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-abs) untuk CSS. Hasil positif palsu titer VDRL-CSS terjadi karena kontaminasi darah pada trauma PL. Namun. Namun. kadar protein dan titer VDRL. Menurut CDC. Sementara itu pasien dengan infeksi HIV. Sehingga sebagian ahli berpendapat pengobatan neurosifilis sebaiknya diberikan kepada semua pasien HIV-positif dengan infeksi sifilis.3.3. Pemeriksaan ini sangat spesifik.4. pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) dengan cara pungsi lumbal (PL) rutin dilakukan pada pasien sifilis untuk menentukan durasi terapi. sehingga keberhasilan terapi neurosifilis dilihat dari normalisasi petanda CSS yaitu jumlah leukosit. Titer VDRL-CSS reaktif yang menetap setelah terapi tidak terlalu penting dalam menilai respons terhadap terapi dibandingkan hitung jumlah leukosit. namun angka prevalensi yang pasti masih belum diketahui. Titer VDRL-CSS kecil kemungkinannya untuk normal setelah terapi standar penisilin.3 Treponema pallidum tidak dapat dikultur langsung dari CSS.34 Pasien HIV-positif pada stadium sifilis dini mempunyai risiko gagal terapi menggunakan rejimen penisilin benzatin. Pemeriksaan ini kurang spesifik untuk neurosifilis dibandingkan dengan VDRL-CSS. infeksi HIV dengan sifilis laten atau sifilis dengan durasi yang tidak diketahui (PL dilakukan sebelum terapi penisilin). 3 Pada pasien terinfeksi HIV terjadi peningkatan risiko neurosifilis. namun kurang sensitif. pada awal abad ini. hitung jumlah leukosit. Namun. Sehingga beberapa ahli mengambil kesimpulan bahwa hasil CSS FTA-abs negatif menyingkirkan diagnosis neurosifilis. infeksi HIV sendiri dapat menyebabkan pleiositosis dan peningkatan konsentrasi protein yang mungkin tidak dapat dibedakan dengan neurosifilis. kegagalan terapi. Meskipun terdapat keterbatasan pemeriksaan VDRLCSS. Pungsi lumbal juga diindikasikan untuk semua pasien dengan sifilis laten dan tes serologi non-treponemal ≥1:32.ANALISIS CAIRAN SEREBROSPINAL Sebelum ditemukan penisilin. guma. Abnormalitas CSS seperti pleiositosis dan peningkatan konsentrasi protein terjadi pada 70% sifilis dini. diketahui keuntungan pemeriksaan CSS yaitu dapat memprediksi perkembangan gejala neurosifilis. karena pengaruh sifilis dan HIV terhadap CSS menyebabkan abnormalitas CSS. kejadian S III aktif (misalnya aortitis.3 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan pemeriksaan CSS pada pasien dengan gejala / tanda neurologis dan oftalmikus. namun tidak terdapat penelitian controlled trial dengan rejimen terapi apapun untuk sifilis lanjut. dan titer VDRL dalam CSS menjadi normal secara perlahan. namun pemeriksaan ini dapat dijadikan tes acuan untuk diagnosis neurosifilis secara laboratoris.

Dapat pula diberikan terapi penisilin prokain 1. 18-24 juta unit perhari (3-4 juta unit setiap 4 jam.4 juta unit.34: Doksisiklin.45 Atau dapat diberikan penisilin prokain 750.4. Idealnya pasien dirawat dan diberikan penisilin IV dalam pengawasan ketat. 4x/hari. Namun. .4. Setelah terapi. terapi sesuai dengan neurosifilis. setiap hari. Dapat juga diberikan benzil penisilin.Banyak ahli berpendapat bahwa pasien sifilis stadium dini dengan infeksi HIV sebaiknya diterapi dengan penisilin dosis lebih tinggi dari dosis yang direkomendasikan oleh CDC.3-0. seluruh pasien menjadi asimtomatik dan titer tes RPR menjadi negatif atau menurun. Rejimen ini sebaiknya digunakan hanya jika pilihan lain tidak dapat digunakan dan dilakukan pemantauan yang ketat. selama 2 atau 3 minggu.44 melaporkan bahwa penisilin merupakan terapi efektif untuk pasien sifilis dengan infeksi HIV pada semua stadium. 2-2. atau infus kontinu).35 Jika hasil CSS positif.4. S laten dini dan S laten lanjut pada pasien sifilis dengan koinfeksi HIV.4 juta unit. 2x/hari.2 juta unit.28. dan dosis ketiga dapat dipertimbangkan. Sebagai alternatif. 500 mg. setiap hari.000 unit. selama 28 hari.4 juta unit. 36 Neurosifilis Terapi ini diterapkan pada semua stadium sifilis dengan gejala neurologis dan okular atau pemeriksaan CSS neurosifilis. selama 17 hari. 3x/hari ditambahkan probenesid 500mg.4. selama 28 hari atau amoksisilin 2g. karena invasi T. Pasien dengan alergi penisilin jika memungkinkan dilakukan desensitisasi.32 Bordon dkk. ditambahkan probenesid 500mg. oral. Sehingga di beberapa tempat berpedoman bahwa terapi minimal untuk S I dan S II tanpa keterlibatan neurologis pada pasien terinfeksi HIV sebaiknya dengan penisilin benzatin 2 dosis. IM. selama 10 hari. dosis tunggal. dosis tunggal. Tetrasiklin. oral. IM. setiap hari. selama 14 hari. dilaporkan angka kegagalan terapi tinggi. S II. intramuskular (IM). 4x/hari. diberikan doksisiklin 100mg. selama 14 hari. setiap hari.32 Jika pemeriksaan CSS normal maka diterapi dengan penisilin benzatin. oral.34. Azitromisin. 2g. 1.4 juta unit setiap 4 jam. selama 10-14 hari.4 juta unit.4 juta unit.45 atau dapat diberikan penisilin prokain 750.35. 1g. atau infus kontinu).35 Bordon dkk.32. Ceftriakson. oral. Eritomisin. selama 14 hari.35 Pada alergi penisilin dapat dilakukan desensitisasi penisilin. oral. tiga kali seminggu. selama 10 hari. sehingga CDC tetap merekomendasikan penisilin benzatin 2.44 Sifilis Dini Infeksi HIV tidak mengubah respons sifilis dini terhadap terapi. terapi ini terdapat kegagalan dalam menormalkan kembali CSS. Penemuan klinis ini didukung dengan menetapnya treponema di dalam CSS pada pasien terinfeksi HIV setelah terapi. sehingga tidak direkomendasikan.000 unit. 34 Terdapat beberapa kasus individu HIV-positif dengan S I dan S II yang diterapi dengan penisilin benzatin memiliki progresivitas cepat menjadi neurosifilis. Alternatif pada kondisi alergi penisilin adalah4. interval 1 minggu. Namun. oral. oral. oral.44 melaporkan pemberian penisilin benzatin 2. Seluruh pasien dengan neurosifilis dipertimbangkan untuk pemberian kortikosteroid pada awal terapi untuk menghindari reaksi Jarisch-Herxheimer. Sifilis laten lanjut Kira-kira 5-30% pasien terinfeksi HIV dengan titer RPR ≥1:8 tanpa gejala klinis sifilis. melaporkan bahwa doksisiklin dapat menjadi pilihan terapi yang baik untuk S I.8-2.45 Terapi lini pertama adalah penisilin prokain. sekali sehari.35 Lini kedua adalah doksisiklin 200mg. selama 28 hari. 4x/hari.32 Kofoed dkk. Dosis total 7. 100mg. dan mempunyai CSS abnormal yang sesuai dengan neurosifilis. IM.2 juta unit. IM atau intravena (IV). IM.32.4. 2x/hari. 2x/hari. setiap minggu. memberikan respons yang baik terhadap klinis dan serologis pasien sifilis stadium dini dengan infeksi HIV. pallidum pada susunan saraf pusat terjadi pada sifilis stadium dini. selama 8-15 hari. 4x/hari.45 Rejimen alternatif dapat diberikan kristal penisilin G dalam aqua. selama 10-17 hari.4 juta unit perhari (0.4. 2. IM. Respons serologis untuk sifilis sebaiknya dimonitor dengan baik. 500mg. selama 17 hari. angka kegagalan terapi masih tetap terjadi. masing-masing 2.

Pengaturan terapi disesuaikan berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut. ataupun terjadi pada wanita hamil (dapat menyebabkan fetal distress ataupun kelahiran prematur). kecuali terdapat keterlibatan neurologis. Reaksi tersebut tidak penting. Pasien sifilis dengan infeksi HIV lebih sering datang pada stadium penyakit yang lebih lanjut dan gejala klinis yang tidak khas.36 Relaps atau reinfeksi ditandai dengan peningkatan titer RPR atau VDRL 4x lipat. Rolf dkk. dimulai 24 jam sebelum terapi sifilis diberikan.30. dan 24 setelah pengobatan. Keberhasilan terapi ditandai oleh penurunan titer RPR atau VDRL pada 12-24 bulan setelah terapi. Jika tidak terjadi penurunan titer kemungkinan disebabkan karena kegagalan terapi atau reinfeksi. 18.4. dan 24 setelah terapi.4. Reaksi akan menyembuh dalam 24 jam. kecenderungan limfadenopati.36 Sifilis laten Pasien sebaiknya dievaluasi secara klinis dan serologis pada bulan ke-6.REAKSI JARISCH-HERXHEIMER Reaksi Jarisch-Herxheimer merupakan respons sistemik akut yang berhubungan dengan pelepasan antigen treponemal dan endotoksin setelah pengobatan dalam 24 jam. Biasanya dimulai 2-8 jam setelah pengobatan penisilin dosis pertama. artralgia. oftalmologis. Lebih sering terjadi pada sifilis dini dibandingkan sifilis lanjut.42 Meskipun tidak terbukti bermanfaat. beberapa ahli merekomendasikan dilakukan PL untuk pemeriksaan CSS 6 bulan setelah terapi.* melaporkan reaksi JarischHerxheimer terjadi pada 22% pasien terinfeksi HIV. selama 3 hari. Jika tidak terjadi penurunan titer kemungkinan disebabkan karena kegagalan terapi atau reinfeksi.36 PENUTUP Sifilis akan meningkatkan risiko penularan HIV. malaise. 12.20 TINDAK LANJUT S I dan S II Pasien sifilis yang terinfeksi HIV sebaiknya dievaluasi secara klinis dan serologis untuk memantau terjadinya kegagalan terapi pada bulan ke-3. __________________ *) Dikutip dari kepustakaan 30 . 4. 4. Untuk itu diperlukan pemeriksaan serologis yang teliti dan kemampuan dokter yang baik dalam mendiagnosis sehingga dapat dilakukan tatalaksana yang tepat bagi pasien. Angka kejadiannya lebih sering pada pasien terinfeksi HIV. dibandingkan hanya 12% pada pasien tanpa infeksi HIV. Pemeriksaan CSS dan pengobatan ulang dilakukan untuk pasien terinfeksi HIV yang mengalami kegagalan terapi atau tidak terdapat penurunan titer tes nontreponemal 6-12 bulan setelah terapi.35 Reaksi ini dapat dihindari dengan pemberian prednison 10-20mg. Keberhasilan terapi ditandai dengan penurunan titer RPR atau VDRL pada 6-12 bulan setelah terapi. 6.12. 3x sehari. perburukan ruam kulit dan lesi mukokutan. 9. Gejala menyerupai flu yaitu demam.

Bekele A. Goh BT. Norgard MV. Rihatmadja R. ed. Austen. Abseno N. Kofoed K. 20. Shepard M. Hyde RM. Managing syphilis in the HIV-infected patient. Phyladelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Ashton M. 17. 27. Norris SJ. Treponema pallidum. Edwards SJ. Latief A. 28. Eisen AZ. Schaap A. 22: 323-32. 6. Sex Transm Infect 2005. 177: 941-50. Zimbabwe. h. J Infect Dis 1998. Biological basis for syphilis. Sukartini N. eds. 6: 72-81. Girault P. Hutapea NO. 2006. 2003. 219-32. Dalam: Daili SF. Benfield T. Resurgence in infectious syphilis in Ireland. Waldrop SL. Zubier F. lipoprotein. Sparling PF. Stamm LV. Picker LJ. 2001. Stamm WE. Dalam: Freedberg IM. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. The effects of early syphilis on CD4 counts and HIV-1 RNA viral loads in blood and semen. 181: 283-93. 2000. Indonesia. Salazar JC. Current Infectious Disease Reports 2004. Hook EW. J Infect Dis. Wolff K.aidsetc. Arch Neurol 2004. 7. Syphilis. Machekano R. Immunology. Ann Intern Med 1994. J Infect Dis 2004. 81: 448-52. 16. Theus SA. Kassu A. LaFond. Pisani E. Gwanzura L. Dalam: Morbidity and Mortality Weekly Report 7th September 2002. New York: McGraw-Hill. Baughh RE. Gultom M. Bergin C. Jakarta: Balai Penerbit. Sexually transmitted diseases. 19.org Marra MC. Infeksi menular seksual. Edisi ke-3. E Rebecca. Syphilis and human immunodeficiency virus (HIV)-1 coinfection: influence on CD4 T-cell count. Clinical manual for management of the HIV-infected adult. 81: 380-5. Laporan morbiditas poliklinik divisi Infeksi Menular Seksual RSCM tahun 2005. 23. Jakarta: Univesitas Indonesia. Sadiq ST. Radolf JD. Lukehart SA. 80: 96-9. Klausne JD. syphilis infection. Syphilis and Human Immunodeficiency Virus. Meless H. 32: 220-6. dkk. Primary and secondary syphilis among men who have sex with men – New York city. FEMS Microbiology Reviews 1998. Immunodeficiency disorder. Dalam: Nieginski EA. Effect of microbes on the immune system. Verley J. Melese E. 1999. Syphilis and HIV co-infection: when is lumbar puncture indicated ?. Norgard MV. The Lancet Infectious Diseases Juli 2004. The genome of Treponema pallidum: new light on the agent of syphilis. 2005. Radolf JD. Katzenstein DA. Sheffield JS. Jazan S. Tersedia dari: http://www. dkk.com Weinstock GM. Mekonnen A. Piot P. Lemon SM. Gorton R. 80: 536-40. Basset M. Radolf JD. and enhance their susceptibility to infection by human immunodeficiency virus type-1. Terakhir diperbarui 2006. h. dkk. Syphilis and HIV: a dangerous combination.tjclarkinc. 57: 264-7. HIV and syphilis infection among elderly people in Northwest Ethiopia. Sellati TJ. Dalam: Holmes KK. 9. J Immunol 2001. Indriatmi W. Bolger L. Biology of Treponema pallidum. . 166: 4141-40. Sanchez MR. Syphilis in adult. Fujinami RS. Sodergren EJ. 10. Turner KME. Linkins E. Sellati TJ. The re-emergence of syphilis in United Kingdom: The new endemic phases. 3. 121: 94-9. Dingel W. 29. Mulcahy F. Harrich DA. Mardh PA. h. Edisi ke-3. male sex workers. Current HIV Research 2005. 24. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. 2005 edition. 61:1505-08. Belewu D. Sex Transm Infect 2004. Sanders E. Bergstresser PR. HIV-1 viral load. 6th ed. Lynn WA. dkk. 22. Virulent Treponema pallidum. 51:38. ed. Bennet J. Countinho RA. Copas AJ. AIDS Education & Training Centers National Resource Center. 149160. Performance of routine syphilis serology in the ethiopian cohort on HIV/AIDS. 14. HIV. 2163-88. 5. 25. Hopkins S. Ditjen PPM dan PL Depkes RI. and treatment response. Proporsi kepositivan uji serologik terhadap virus herpes simpleks tipe 2 dan Treponema pallidum pada pasien yang terinfeksi human immunodeficiency virus di poliklinik pokdisus AIDS RSCM/FKUI Jakarta [tesis]. Sex Transm Dis 2006. 31: 317-21. and sexual practices among transgenders. Gaynor R. 26. Edisi ke-4. Dalam: Cunningham MW. Wilkinson DA. Martinez JP. 75: 426-30. Sex Transm Infect 2004. Syphilis. Sex Transm Inf 1999. and synthetic lipoprotein analogues induce human immunodeficiency virus type-1 gene expression in monocytes via NF-кB activation.DAFTAR PUSTAKA 1. 70-87. Rompalo AM. Koup RA. Sex Transm Dis 2005. Judanarso J. 8. Hutchinson CM. 4. 13. Hardham JM. Hall CS. Lightman S. Crawley-Boevey EE. Lyons F. Fenton KA. 33: 143-8. Gerstoft J. et al. h. The cutaneous response in humans to Treponema pallidum lipoprotein analogues involves cellular elements of both innate and adaptive immunity. Mason PR. ed. ed. Sex Transm Dis 2004. Altered clinical presentation of early syphilis in patients with Human Immunodeficiency Virus infection. Tersedia dari: http://www. h. Kaye S. Syphilis serology and HIV infection in Harare. Coleman C. Siegfried D. 21. 12. New York: McGraw-Hill. McLeod MP. dkk. 467-72. Cinical Microbiology Review January 2006. Kumalawati J. Simms I. Chan DJ. Sex Transm Dis 2005. 19: 29-49. 15. 2000. Dorigo-Zetsma JW. 18. Syphilis. Statistik kasus HIV/AIDS di Indonesia 2004. lipoprotein. 2. 11. McSorley J. 4: 1061-8. Musher DM. 3: 95-98. and other men who have sex with men in Jakarta. 30. Moges F. Immune-mediated mechanism in syphilis. Mathiesen LR. dkk. Bolan GA. Courtney G.

Campbell J. dkk. Reichman RC. American Academy of Neurology 2004. French P. Sexually transmitted diseases.31. Tersedia dari: http://www. Terakhir diperbarui Februari 2002. Goh B. J Infect Dis 1990. Edisi ke-3. Sparling PF. Tersedia dari: http://www. Subbagian Hematologi-Onkologi Medik. 28: 448-53. Piot P.156: 321-5. Bacchetti P. Martin PD. MMWR 2002. Bordon J. 42. 63: 110-14. Alamat penulis: Departemen IK. h. Terakhir diperbarui 2002. Jenkins J. Tantalo LC. Clinical standards for the screening and management of acquired syphilis in HIV-positive adult. 51: 20-32. Doniger PC. Modification of syphilitic genital ulcer manifestation by coexistent HIV infection. Response to standard syphilis treatment in patients infected with human immunodeficiency virus. Polito R. Mardh PA. dkk. Aguado JF. Dalam: Holmes KK. 1999. Artikel dari Pubmed. Maxwell CL. Prozone phenomenon in secondary syphilis. Tersedia dari: http:// www. Guidelines for serological testing for syphilis. dkk. Disease characterized by genital ulcers 2002. Stamm WE. 34. FKUI-RSUPNCM. 41. Jurado RL. CIpto Mangunkusumo Jl. Wood B. Vasquez CM.gov 36. Young H. Serologic response to treatment of syphilis in patients with HIV infection. 32. Sindroma antifosfolipid.gov 37. 1999. Lawlor J. Hass JS. New York: Mc Graw-Hill. Stamm WE. Bolan G. Centers for Disease Control and Prevention. 40. Clement MJ. Mardh PA.guideline. Piot P. Lemon SM.gov 35. Sparling PF. Lewis D. 1993. dkk. Tambunan KL. 39. 38. Nandwani R. Tersedia dari: http:// www. Clin Microbial Infect Dis 1999. Sparling PF. Rompolo AM. 2002 national guideline for management of late syphilis. Yinnon AM.com . Bagian Ilmu Penyakit Dalam. New York: McGraw-Hill. 44. Young H. Seaman P. 2005. Terakhir diperbarui 2002.guideline. Torron JN. Sex Transm Dis 2000. 33. French P. Hermida AO. Larsen SA. Wilson H. dkk. Sexually transmitted diseases. Moss AR. 45. Sensitivity of treponemal test for detecting prior treated syphilis during human immunodeficiency virus infection. Lemon SM. h. Jenkins J. Quinn TC. Natural history of syphilis.cdc. Arch Intern Med 1996. Dougherty K. Zenilman JM. 76: 403-5. ed. Sopena B. Lewis D. Has its time arrived?.guideline. Nelson M. Sexually transmitted disease treatmnt guidelines 2002. Wilson H. 152: 21. 18: 729-32. Kulit dan Kelamin FKUI/RSUP Dr. Diponegoro 71 Jakarta Pusat Telp/Fax: 021 – 31935383 Email: Dr_fitria_irzan@yahoo. Dalam: Holmes KK. Sex Transm Dis 2001. Williams I. ed. Radcliffe K. Alternative serebropinal fluid tests to diagnose neurosyphilis in HIV-infected individuals. Early syphilis. Musher DM. Goh B. Young H.gov 43. Marra CM. 162: 862-6. Hook EW. 479-85. Edisi ke-3. Fisher M. Peters B. 473-8. 2002 national guidlines on the management of early syphilis.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful