Tinjauan Pustaka

SIFILIS PADA INFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
Fitria Agustina, Lili Legiawati, Rahadi Rihatmadja,Sjaiful Fahmi Daili Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Indonesia/RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo – Jakarta

ABSTRAK
Sifilis dan infeksi menular seksual lain yang menyebabkan lesi genital atau respons inflamasi merupakan faktor risiko penting dalam transmisi human immunodeficiency virus (HIV). Sifilis dan infeksi HIV merupakan penyakit yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual. Di beberapa negara berkembang, sifilis masih dianggap sebagai penyebab penting kematian. Sifilis terbukti meningkatkan penyebaran infeksi HIV melalui transmisi seksual. Koinfeksi sifilis dan infeksi HIV dapat mengubah manifestasi klinis, progresivitas penyakit lebih cepat, penegakan diagnosis lebih sulit, peningkatan risiko komplikasi neurologis, dan risiko kegagalan terapi dengan rejimen standar lebih besar. Pasien sifilis dengan infeksi HIV lebih sering datang pada stadium penyakit lebih lanjut dan gejala klinis tidak khas. Hasil pemeriksaan serologis dapat mengalami perubahan, antara lain peningkatan hasil negatif palsu dari tes antibodi nontreponemal karena fenomena prozon dibandingkan dengan pasien tanpa infeksi HIV. Hal tersebut sering menjadi kendala dalam keberhasilan pengobatan, sehingga diperlukan pemeriksaan serologis yang teliti dan kompetensi dokter dalam mendiagnosis agar dapat dilakukan tatalaksana yang tepat bagi pasien. Kata kunci: sifilis, HIV

ABSTRACT
Syphilis and others sexual infections which cause genital ulcers or inflammation respons are important factors in human immunodeficiency virus (HIV) transmission. Syphilis and HIV infection are both transmitted sexually. In some developing countries, syphilis is still considered as an important cause of mortality. It increases sexual transmitted of HIV. Syphilis and HIV co-infection can alter clinical features, rapid progression of the disease, make difficulties in diagnosis, increase neurological involvement, and higher the risk of treatment failure to the standard regimen. In syphilis patients with HIV coinfection usually come with late stage of the disease and not specific clinical manifestation. There is increasing false negative results in serologic tests of nontreponemal antibody in patients with HIV co-infection because of prozone phenomena. These problems become obstacles in successful of treatment syphilis with standard regimen . Accurate serologic tests and capability the doctor to diagnose are very important due to proper treatment for the patients. Key words: syphilis, HIV

PENDAHULUAN
Sifilis dan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) merupakan penyakit yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual, sehingga tidak mengherankan jika seseorang menderita keduanya sekaligus.1 Di beberapa negara berkembang hingga tahun 1998, sifilis masih dianggap sebagai penyebab penting kematian, dan dalam kaitannya dengan penyebaran infeksi HIV terbukti meningkatkan transmisi seksual HIV.2 Pengaruh infeksi HIV terhadap sifilis dapat mengubah manifestasi klinis, progresivitas penyakit lebih cepat, penegakan diagnosis lebih sulit, peningkatan risiko komplikasi neurologis, dan risiko kegagalan terapi dengan rejimen standar lebih besar.3,4 World Health Organization (WHO) memperkirakan sekitar 12 juta kasus sifilis baru terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya, terutama di Asia Utara dan Tenggara, Afrika sub-Sahara, Amerika Latin, dan Karibia.5 Pada kelompok pria homoseksual di Amerika Serikat, Irlandia dan Inggris, angka kejadian sifilis diduga kembali meningkat, sejalan dengan meningkatnya jumlah individu terinfeksi HIV dalam beberapa tahun terakhir.6-8 Dari data laporan morbiditas poliklinik Divisi Infeksi Menular

dan maju seperti gerakan pembuka tutup botol. Organisme tersebut merupakan parasit obligat bagi manusia. dan T. Replikasi terbatas T. pertenue yang menyebabkan frambusia. sebagian besar di Afrika sub-Sahara. 5 Di Indonesia pada tahun 2004.19 Transmisi seksual sifilis dimungkinkan karena inokulasi pada abrasi akibat trauma seksual yang menyebabkan respons lokal sehingga terjadi erosi. 5 Penelitian di Spanyol tahun 1998 melaporkan kepositifan serologik sifilis sebesar 13% dari 1161 kasus pasien HIV. pallidum yang menyebabkan sifilis. dan sifilis laten (S laten) 0.14 Klasifikasi sangat sulit dilakukan. diperkirakan 130 ribu orang penduduk terinfeksi HIV. melaporkan kepositifan serologik antibodi HIV sebesar 15. 18 Genom lengkap dari T. Kejadian tersebut diikuti dengan penyebaran treponema ke kelenjar getah bening regional dan penyebaran hematogen pada bagian lain tubuh. melakukan penelitian terhadap 30 kasus sifilis di Amerika Serikat untuk melihat rasio koinfeksi HIV.09-0.1 Pada satu penelitian di Amerika Serikat tahun 1996. Pada umumnya dijumpai 16 18 busur. Pertumbuhan epidemik tercepat di Eropa Timur dan Asia Tengah. Terdapat 3 macam gerakan yaitu rotasi cepat sepanjang aksis panjang heliks.18 Treponema pallidum subspesies pallidum merupakan agen penyebab sifilis. dan pengguna obat suntik.15. 20 Infiltrat pada lesi sifilis didominasi oleh limfosit dan makrofag. Faktor pada sifilis yang diperkirakan memiliki kontribusi untuk terjadinya proses transmisi HIV adalah : ________________________________________ *) Dikutip dari kepustakaan 1 . serta perivascular cuffing dengan sel bulat.Seksual Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr.7% (27. sebelumnya didahului oleh infeksi sifilis. yang terdiri atas membran luar (outer sheath). Hingga kini belum sepenuhnya dimengerti bagaimana mekanisme kuman menyerang jaringan.15.10.041 gen. dengan waktu untuk memperbanyak 2 kali lipat adalah 30 jam.18 μm. Gangguan vaskularisasi pada lesi turut berperan dalam mengakibatkan perubahan jaringan. 20 Pada sebagian besar stadium sifilis sering ditemukan gambaran vaskulitis obstruktif pembuluh darah kecil.1 Bloker dkk*. dan lapisan peptidoglikan. Kassu A dkk.16. fleksi sel.18 Treponema pallidum dapat berenang dalam lingkungan viscous (contohnya rongga mulut. tetapi hanya dapat berputar dalam air karena gesekan minimal.12 melakukan penelitian di Etiopia terhadap 706 orang subyek. ruang periplasma dengan flagel periplasma.4% pada wanita). lebih dari 1000 kasus HIV akuisita pada kelompok heteroseksual.18. pallidum terdiri atas satu kromosom sirkular yang terdiri dari 1.138.7%.21 Sifilis dan infeksi menular seksual lain yang menyebabkan lesi genital atau respons inflamasi merupakan faktor risiko penting dalam transmisi HIV.15-17 Spirochaeta sendiri berasal dari bahasa Yunani yang berarti coiled hair.19 Treponema pallidum berbentuk spiral.11 Rasio koinfeksi sifilis dan HIV bergantung dari prevalensi kedua infeksi tersebut dalam komunitas atau kelompok yang diteliti.56%. pallidum didapatkan pada kultur sel epitel kelinci.9 Pada tahun 2004 di seluruh dunia diperkirakan sekitar 40 juta orang terinfeksi HIV. didapatkan kepositifan serologik antibodi HIV sebesar 5% dan kepositivan serologik sifilis hanya sebesar 6% pada kelompok HIV-positif. lalu ulkus. negatifGram dengan panjang antara 6-20 μm dan diameter antara 0. Sebagai dasar diferensiasi terdapat 4 spesies yaitu T. Cipto Mangunkusumo (RSCM) bulan JanuariDesember 2005. tetapi replikasi terjadi lambat dan hanya dapat dipertahankan beberapa generasi. atau cahaya matahari akan membunuh mikroba tersebut. sifilis stadium II (S II) 0. endemicum yang menyebabkan bejel. sel plasma. carateum yang menyebabkan pinta. karena spesies Treponema tidak dapat dibiakkan in vitro. T.5% pada pria dan 12. traktus intestinal). T. meningkat 4% dalam 38 bulan masa observasi.14%. antiseptik. Kontak dengan udara.26%. 13 ETIOPATOGENESIS Schaudin dan Hoffman pada tahun 1905 berhasil mengidentifikasi Spirochaeta pallida sebagai bakteri penyebab sifilis.006 pasang basa dan diperkirakan mengkode 1. proporsi kepositivan kasus baru sifilis stadium I (S I) sebesar 0. sebagian besar terjadi pada kelompok dengan kebiasaan berisiko tinggi seperti wanita dan pria pekerja seksual dengan kliennya. Kepositivan serologik sifilis pada pasien terinfeksi HIV di poliklinik Pokdisus AIDS RSCM/FKUI sebesar 3. pria homoseksual. Jika diletakkan di luar tubuh dalam lingkungan gelap dan lembab hanya bertahan tidak lebih dari 2 jam. dan adanya proliferasi sel endotel.

25 Sifilis mengaktifkan baik imunitas humoral maupun selular.15 3) Produksi sitokin oleh makrofag yang distimulasi lipoprotein treponemal dapat meningkatkan replikasi HIV. tetapi kuman tersebut mengandung banyak lipoprotein.27 Kofoed dkk. 29 GAMBARAN KLINIS SIFILIS PADA INFEKSI HIV Stadium sifilis tidak diubah oleh infeksi HIV. sifilis sekunder (S II). respons hipersensitivitas tipe lambat melemah. makrofag.1) Kerusakan sawar epitel sebagai pintu masuk (atau keluar) HIV.15 Pada pasien sifilis dengan infeksi HIV. dan keduanya diperlukan untuk eradikasi kuman. sehingga dapat terjadi ulserasi genital persisten. pallidum dapat menginduksi CCR5 dari monosit yang merupakan ko-reseptor utama transmisi HIV. akselerasi terjadinya lesi sifilis sekunder. Dan di antara pasien HIV-positif dengan manifestasi klinis S II tersebut. Hal tersebut menyebabkan turunnya jumlah sel Th (helper) dan limfopenia.25 Pada pasien terinfeksi HIV terjadi gangguan sistem imun humoral dan selular.17 Kini telah ditemukan bahwa hipersensitivitas tipe lambat merupakan mekanisme imun yang utama untuk pemusnahan bakteri dan penyembuhan lesi sifilis.32 Sifilis diklasifikasikan sebagai sifilis kongenital dan sifilis didapat. lebih sering terlihat manifestasi klinis S II dibandingkan dengan pasien tanpa infeksi HIV. guma. jumlah sel limfosit T CD4+ akan meningkat dan jumlah virus HIV akan menurun seperti keadaan awal sebelum terinfeksi sifilis. manifestasi klinis dan progresivitas penyakit dapat dipengaruhi oleh infeksi HIV. Namun.28 melaporkan bahwa pada pasien terinfeksi HIV. Secara khusus terjadi pergeseran dari manifestasi primer ke sekunder dan progesivitas penyakit yang lebih agresif.17. Produksi antibodi spesifik dapat terganggu. Secara in vitro maupun in vivo telah dibuktikan bahwa lipid-modified protein merupakan aktivator poten terhadap sel efektor yang berkaitan dengan imunitas nonspesifik.23 ASPEK IMUNOLOGIS SIFILIS PADA INFEKSI HIV Pasien dengan infeksi HIV mengalami disregulasi respons imun tubuh. Keadaan tersebut secara statistik bermakna hanya pada sifilis primer dan sifilis sekunder. Limfosit T tidak dapat memproduksi interleukin-2 dalam jumlah normal.26.31 . Sadiq dkk. pada awal pembentukan chancre respons imun nonspesifik yang akan berperan terutama adalah monosit. sifilis tersier (S III) . 4.18 Manifestasi klinis sifilis atipikal dilaporkan pada pasien HIV-positif dengan jumlah sel limfosit CD4+ rendah.27 Beberapa kemungkinan manifestasi klinis atipikal pada individu terinfeksi HIV telah dilaporkan. dan sel endotelial terhadap Treponema. 21. melaporkan bahwa tidak terdapat hubungan antara perubahan jumlah sel limfosit T CD4+ dan jumlah virus HIV-1 dalam darah dan semen dengan kejadian sifilis stadium dini.1. WHO menggolongkan sifilis dalam sifilis dini (<1 tahun) dan sifilis lanjut (>1 tahun). Pembagian secara klinis menjadi sifilis primer (S I). atau keduanya. dengan jumlah awal sel limfosit T CD4+ sebelum terinfeksi sifilis sebesar ≥500 sel/μL. laten lanjut (>1 tahun). Setelah terapi sifilis. laten dini (<1 tahun). peningkatan sifilis okular. 15 2) Kedatangan sejumlah besar makrofag dan sel T membuat lingkungan kaya akan reseptor HIV. Perubahan kualitas imunologis pada pasien dengan infeksi HIV dapat menyebabkan penyembuhan lesi primer sifilis yang lambat. Namun. Secara epidemiologi.3. antara lain chancre multipel pada S I. 26 Penurunan atau hilangnya imunitas selular pada pasien terinfeksi HIV menyebabkan peningkatan kemampuan Treponema untuk bermultiplikasi di berbagai jaringan. concomitant multiple genital ulcer pada S II. jumlah sel limfosit T CD4+ menurun dan jumlah virus HIV meningkat selama infeksi sifilis.21 Oleh karena itu. dan peningkatan frekuensi meningitis sifilis akut pada sifilis dini. dan progresivitas neurosifilis yang lebih cepat.21.24 Treponema pallidum tidak banyak memiliki lipopolisakarida. masih sering disertai adanya chancre.15 4)Treponema pallidum dapat menginduksi ekspresi gen HIV-1 dari monosit dan makrofag.22 5) Lipoprotein T. dan aktivitas sel natural killer menurun.

sifilis kardiovaskular. Individu dengan infeksi HIV menunjukkan keadaan yang sama seperti individu yang tidak terinfeksi HIV.1. skabies. Tanpa terapi.33 Ruam kulit S II dapat menyerupai berbagai kelainan kulit. laten lanjut (>1 tahun). ruam kulit S II sering muncul dengan concomitant multipel genital ulcer. makulopapular. mialgia.34 .1 Sifilis Laten (S laten) Sifilis laten adalah stadium tanpa gejala klinis tetapi dengan pemeriksaan serologis positif. sifilis primer terjadi setelah periode inkubasi 14-21 hari di tempat inokulasi sebagai papul yang tidak nyeri. Sifilis laten diklasifikasikan sebagai laten dini (<1 tahun).4.4.4.31 Lesi oral dapat terjadi dengan atau tanpa infeksi HIV dan sering pada S II. atau sifilis laten dengan durasi yang tidak diketahui. manifestasi S II berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. artralgia.32 Sifilis Sekunder (S II) Sifilis sekunder biasanya ditemukan 2-8 minggu setelah infeksi awal dan dapat terjadi sampai 6 bulan setelah penyembuhan lesi primer. Pada beberapa pasien terkadang tidak ditemukan chancre primer. Ciri khas ulkus ditandai oleh indurasi (teraba keras di sekeliling ulkus). puting susu.32 Hall dkk. erupsi alergi obat. konjungtivitis.20 Pada pasien HIV-positif.16. tonsil. progresivitas menjadi guma dan neurosifilis lebih cepat terjadi.1. Manifestasi yang paling sering adalah neurosifilis. cepat membesar dan berulserasi disebut sebagai chancre. Sindrom nefrotik merupakan komplikasi ko-infeksi HIV dengan S II. 4 Komplikasi pada mata dapat terjadi berupa infeksi okular. Pada lebih dari 95% kasus ruam kulit berupa makula. Pada individu terinfeksi HIV yang mendapatkan obat antiretroviral. Sifilis tersier merupakan infeksi kronik sifilis dengan perjalanan progresif yang akan menyebabkan gangguan fungsi dan/atau kerusakan berbagai sistem organ. yaitu bibir.17. lidah. tetapi spirochaeta dapat terdeteksi dalam cairan pleura akibat pneumonia. Chancre kadang tidak terlihat atau tidak disadari oleh pasien. Ruam kulit merupakan gejala yang paling sering terlihat (80-95% kasus). ruam tersebut sering salah diagnosis sebagai erupsi obat alergik.32 melaporkan bahwa individu terinfeksi HIV lebih sering memiliki lesi inisial berupa chancre multipel (70%). atau chancre primer tidak terlihat. keratitis. papular atau anular. Letak ulkus dapat ditemukan di luar area anogenital.32.20. 1. Di daerah lembab terdapat papul basah yang disebut kondiloma lata. tidak nyeri (jika tidak disertai infeksi bakteri lain) dan soliter. pitiriasis rosea. neuritis optik. Erupsi nodular dan pustular jarang terjadi.4 Pada pasien terinfeksi HIV. biasanya menyembuh spontan dalam 4-12 minggu dan masuk ke stadium laten.16. limfadenopati generalisata.32 Pada kulit kepala dapat dijumpai alopesia yang disebut moth-eaten alopecia yang dimulai di daerah oksipital. Ruam kulit sering terlihat pada batang tubuh dan ekstremitas yang dapat melibatkan telapak tangan dan telapak kaki. Kelainan mata yang terbanyak adalah uveitis (inflamasi intraokular) yang dapat terjadi pada semua stadium dan dapat sembuh spontan.15 Sifilis sekunder dapat juga muncul sebelum chancre primer menghilang. dan eritema multiforme. 3 Namun. Paru dan pleura jarang terlibat. dan jari. dan gejala neurologis mungkin terjadi. Sifilis tersier merupakan penyakit serius dan dapat menyebabkan kematian pada pasien yang tidak diterapi. dan guma.33 Sifilis Tersier (S III) Stadium S III terjadi beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah sifilis laten.20.1. Dapat terjadi limfadenopati regional. yaitu uveitis. dinding tidak bergaung. yaitu sifilis laten terjadi asimtomatik dan diagnosis ditegakkan atas dasar tes serologi sifilis yang positif. tidak terdapat tanda yang patognomonik.4.Sifilis Primer (S I) Pada individu HIV-negatif.17. dibandingkan dengan individu HIV-negatif (34%). Pada stadium tersebut replikasi spirochaeta terus berlangsung dengan penyebaran infeksi yang melibatkan berbagai sistem organ.4.17.4.15. atrofi optik dan korioretinitis.15. permukaan bersih.32 Sifilis primer pada individu dengan infeksi HIV dapat berupa chancre multipel atau chancre atipikal berupa ulkus nyeri dan lunak di sekelilingnya.17 Gejala konstitusi. namun angka kekambuhannya tinggi bila sifilis tidak diobati. yaitu pitiriasis versikolor. meskipun jumlah limfosit CD4+ masih baik.

Tes serologi sifilis (TSS) Tes nontreponemal / Tes cardiolipin (reagen): Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL).Neurosifilis Lynn. 4. Pada individu dengan infeksi HIV. Treponema pallidum particle agglutination test (TPPA). sedangkan pada pasien HIV-negatif hanya 10%.1 Komplikasi S I atau S II berupa osteitis dan osteomielitis jarang terjadi pada pasien dengan atau tanpa infeksi HIV. 1 Gejala yang timbul dapat berupa angina.Kardiovaskular Berbeda dengan neurosifilis. Lesi litik dapat terjadi. Demonstrasi T. yaitu30. Osteitis tulang tengkorak pernah dilaporkan pada pasien infeksi HIV seperti osteitis ulnaris dengan komplikasi fraktur patologis.17.Guma Patogenesisnya belum jelas.36 Gejala neurologis yang timbul yaitu abnormalitas saraf kranial (terutama kelumpuhan otot ekstraokular atau otot wajah.20 Tulang dan sendi Artritis dapat menjadi manifestasi awal sifilis pada pasien dengan infeksi HIV. rapid plasma reagin (RPR). __________________ *) Dikutip dari kepustakaan 34 .1 melaporkan bahwa insidens neurosifilis pada pasien HIV-positif yang tidak mendapat terapi sifilis sebesar 23. Tes treponemal / Tes spesifik: Treponema pallidum haemaglutination test (TPHA).. pallidum (dari lesi atau kelenjar getah bening yang terinfeksi pada sifilis dini) Mikroskop lapangan gelap (dark field microscopy) Direct fluorescent antibody (DFA) test Untuk lesi oral atau lainnya yang sering terkontaminasi dengan Treponema komensal. Neurosifilis dapat terjadi setiap saat setelah infeksi inisial akibat penyebaran spirochaeta ke susunan saraf pusat.35 Progresivitas untuk terjadi guma sangat cepat pada pasien dengan infeksi HIV. Lesi berbentuk nodus atau plak berwarna merah gelap dengan diameter antara beberapa milimeter hingga sentimeter. laporan tentang keterlibatan vaskular pada pasien sifilis dengan infeksi HIV hanya sedikit. imunoglobulin G dan M (IgG dan Ig M).33 Pemeriksaan histologis dari lesi mendukung diagnosis dan T. Lesi mula-mula kenyal. tetapi diduga guma terjadi sebagai respons hipersensitivitas terhadap antigen Treponema di jaringan. 2. keterlibatan arteri karotis komunis dan aorta abdominal. Uveitis atau penyakit mata lain dapat berhubungan dengan neurosifilis. Polymerase chain reacion (PCR) test Untuk lesi oral atau lainnya yang sering terkontaminasi dengan Treponema komensal. 1 DIAGNOSIS Diagnosis sifilis pada pasien terinfeksi HIV didasarkan kriteria konvensional.35 . tetapi kemudian melunak seiring dengan terjadinya nekrosis jaringan.* . Sinovitis dapat terjadi yang menandakan penurunan jumlah limfosit CD4+.20. microhemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum (MHA-TP). tinitus atau hilangnya pendengaran) dan gejala meningitis.32 Neurosifilis sebaiknya dipertimbangkan dalam diagnosis banding penyakit neurologis pada individu terinfeksi HIV. atau imunoglobulin M (IgM).34 : 1. treponemal enzyme immunoassay (EIA) untuk deteksi imunoglobulin G (IgG).4. saat S II atau S laten. Guma dapat melibatkan organ dan jaringan pendukung di sekitarnya dan dapat bersifat destruktif. dkk. fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-abs). pallidum dapat diidentifikasi dari nodus dengan pemeriksaan imunofluoresen.3%. Kelainan tersebut berupa aneurisma arteri. neurosifilis lebih sering terjadi pada awal periode infeksi sifilis. Nyeri tulang merupakan gejala umum keterlibatan tulang.

hasil tes nontreponemal yang positif. Perbedaan tersebut adalah: 1) peningkatan hasil tes serologi negatif pada S I dan S II. 2). Peningkatan titer ini berpengaruh terhadap spesifisitas tes serologi nontreponemal karena akan menyebabkan kemungkinan yang lebih besar hasil positif palsu biologis pada pasien HIV-positif. atau tes DFA dapat membantu diagnosis sifilis dalam keadaan gejala klinis mendukung. Perlu dilakukan tes secara berkala untuk memastikan ada atau tidaknya keterlambatan seroaktivitas sebagai tes konfirmasi. atau karena infeksi HIV itu sendiri. Oleh karena peningkatan titer dapat terjadi karena infeksi baru.30 Namun. Produksi antibodi terhadap antigen T. bruselosis. mononukleosis infeksiosa. Namun. kehamilan.30 Pada pasien HIV-positif. sebaiknya diinterpretasikan sebagai indikasi infeksi aktif.40 Pada pasien HIV dengan disfungsi imunitas yang progresif dan jumlah sel limfosit T CD4+ <200 /μl.1. karena kardiolipin yang biasa digunakan pada pemeriksaan VDRL dapat bereaksi dengan antibodi antifosfolipid. dan perbandingan sel limfosit CD4+ dan CD8 ≤0. 27 Pasien dengan infeksi HIV mengalami disregulasi sel-B poliklonal nonspesifik yang menyebabkan titer serologi tes nontreponemal lebih tinggi.1. tuberkulosis miliar. peningkatan titer ini mengakibatkan fenomena prozon karena titer antibodi yang sangat tinggi menyebabkan hasil tes nontreponemal menjadi negatif palsu. dan penggunaan obat-obat narkotika. sebaiknya dipertimbangkan pemeriksaan laboratorium langsung terhadap lesi yang dicurigai. Fenomena ini biasanya terjadi pada S II. infeksi protozoa. dan tes PCR (sensitivitas ± 95%). lepra lepromatosa. Hal ini dapat diatasi dengan mengencerkan spesimen.41 Antibodi spesifik Treponemal akan selalu positif seumur hidup hampir pada seluruh kasus pasien sifilis tanpa infeksi HIV meskipun telah berhasil diterapi. tes treponemal tidak tepat dilakukan untuk identifikasi infeksi sifilis karena sensitivitas tes treponemal hanya 62% pada pasien HIV-positif yang simtomatik. 39 Keadaan lain yang menyebabkan hasil positif palsu pada tes serologi nontreponemal yaitu infeksi virus. pemeriksaan EIA sebagai alternatif yang tepat untuk menggantikan VDRL/RPR dan TPHA sebagai screening sifilis. Rekomendasi terbaru WHO. penyakit autoimun. 30. 3). pinta. peningkatan hasil negatif palsu dari tes antibodi nontreponemal karena fenomena prozon. pneumonia atipikal.17 Lebih lanjut. infeksi bakteri. 4).30 Karena diagnosis sifilis dengan pemeriksaan serologis lebih sulit pada pasien terinfeksi HIV.38 Hasil positif palsu pada tes nontreponemal juga dapat terjadi pada keadaan sindrom antifosfolipid.Pemeriksaan biopsi lesi. sifilis episode tunggal. bejel). malaria.41 Beberapa hal yang menyebabkan hasil positif palsu pada tes treponemal antara lain adalah lupus eritematosus sistemik. dan infeksi treponemal lain (frambusia. masih banyak pusat pelayanan kesehatan yang tidak memiliki sarana pemeriksaan mikroskop lapangan gelap.37 TES SEROLOGI SIFILIS PADA INFEKSI HIV Respons serologis yang berbeda terjadi pada pasien sifilis dengan infeksi HIV dibandingkan dengan HIV-negatif.30. Jarak waktu antara terapi dan penurunan titer dua kali lipat. namun tes serologis tidak reaktif ataupun interpretasi yang tidak jelas. tes DFA. pasien sifilis dengan HIV simtomatik.6. Perbedaan tersebut jelas terlihat jika titer awal serologis tes nontreponemal sebelum terapi ≤1:32.38 Beberapa ahli berpendapat. rasio yang tinggi terhadap kegagalan untuk menghilangkan antibodi nontreponemal. lebih lama pada pasien HIV-positif dibandingkan dengan pasien HIV-negatif. yang lebih menjadi perhatian adalah tes diagnostik untuk S I. Kejadian ini lebih sering pada pasien terinfeksi HIV. tifoid. penurunan titer serologis tes nontreponemal setelah terapi lebih rendah dibandingkan dengan pasien HIV-negatif. sehingga terjadi peningkatan hasil tes serologi negatif pada S I dan S II. karena hasil yang negatif belum dapat menyingkirkan kemungkinan sifilis. Permeriksaan yang dilakukan yaitu mikroskopik lapangan gelap ( dark field microscopy) dan biopsi pada lesi untuk pemeriksaan histopatologi. hepatitis infeksiosa.17 Pada pasien terinfeksi HIV sangat sulit untuk membedakan penyebab peningkatan titer serologis tes sifilis yang terjadi. akan mengalami serokonversi menjadi negatif terutama tes serologi antibodi spesifik treponemal. VDRL ≤1:32. pemeriksaan mikroskop lapangan gelap. Namun. pallidum terjadi lebih lambat pada pasien HIV-positif.30 .36 World Health Organization (WHO) sampai tahun 1982 masih merekomendasikan pemeriksaan VDRL/RPR dan TPHA sebagai screening sifilis. sehingga terkadang sifilis pada pasien HIV-positif tidak terdiagnosis. terutama dengan titer >1:8. serokonversi menjadi negatif tes antibodi spesifik Treponemal setelah terapi. terapi yang tidak tepat.

kejadian S III aktif (misalnya aortitis. Titer VDRL-CSS kecil kemungkinannya untuk normal setelah terapi standar penisilin. Pemeriksaan ini kurang spesifik untuk neurosifilis dibandingkan dengan VDRL-CSS. Sehingga beberapa ahli mengambil kesimpulan bahwa hasil CSS FTA-abs negatif menyingkirkan diagnosis neurosifilis. Meskipun terdapat keterbatasan pemeriksaan VDRLCSS. Namun. Sehingga sebagian ahli berpendapat pengobatan neurosifilis sebaiknya diberikan kepada semua pasien HIV-positif dengan infeksi sifilis.3 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan pemeriksaan CSS pada pasien dengan gejala / tanda neurologis dan oftalmikus.42 Cairan serebrospinel (CSS) dengan pleiositosis >5 sel/μL dan peningkatan kadar protein mendukung neurosifilis.3 Treponema pallidum tidak dapat dikultur langsung dari CSS.4. Nilai sensitivitasnya hanya 39%. namun pemeriksaan ini dapat dijadikan tes acuan untuk diagnosis neurosifilis secara laboratoris. guma. kadar protein dan titer VDRL. infeksi HIV sendiri dapat menyebabkan pleiositosis dan peningkatan konsentrasi protein yang mungkin tidak dapat dibedakan dengan neurosifilis.ANALISIS CAIRAN SEREBROSPINAL Sebelum ditemukan penisilin. pada awal abad ini. Sementara itu pasien dengan infeksi HIV. dan titer VDRL dalam CSS menjadi normal secara perlahan. 3 Pada pasien terinfeksi HIV terjadi peningkatan risiko neurosifilis. keberhasilan terapi dilihat dari penurunan jumlah leukosit dalam 6 bulan dan normalisasi kadar CSS yang lainnya dalam 2 tahun. pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) dengan cara pungsi lumbal (PL) rutin dilakukan pada pasien sifilis untuk menentukan durasi terapi.3 TERAPI Pada dasarnya terapi sifilis pada pasien terinfeksi HIV secara umum sama dengan pasien tanpa infeksi HIV. namun angka prevalensi yang pasti masih belum diketahui. bergantung pada stadium dan ada atau tidaknya neurosifilis. Pemeriksaan ini sangat spesifik. Oleh karena itu pada pasien sifilis dengan infek si HIV.3. besarnya angka penurunan belum diketahui dengan pasti. Hasil positif palsu titer VDRL-CSS terjadi karena kontaminasi darah pada trauma PL.42 Dalam 1 tahun pleiositosis dan titer VDRL-CSS akan normal pada pasien tanpa infeksi HIV dengan terapi standar neurosifilis menggunakan rejimen penisilin. Abnormalitas CSS seperti pleiositosis dan peningkatan konsentrasi protein terjadi pada 70% sifilis dini. Titer VDRL-CSS reaktif yang menetap setelah terapi tidak terlalu penting dalam menilai respons terhadap terapi dibandingkan hitung jumlah leukosit.4 Beberapa ahli merekomendasikan pemeriksaan fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-abs) untuk CSS.3.34 Pasien HIV-positif pada stadium sifilis dini mempunyai risiko gagal terapi menggunakan rejimen penisilin benzatin. hitung jumlah leukosit. namun tidak terdapat penelitian controlled trial dengan rejimen terapi apapun untuk sifilis lanjut. infeksi HIV dengan sifilis laten atau sifilis dengan durasi yang tidak diketahui (PL dilakukan sebelum terapi penisilin). kegagalan terapi dan relaps. Dan titer VDRL-CSS lebih sulit untuk kembali normal jika jumlah CD4+ ≤200 /μL dibandingkan dengan jumlah CD4+ >200 /μL. namun kurang sensitif. karena pengaruh sifilis dan HIV terhadap CSS menyebabkan abnormalitas CSS. Diagnosis neurosifilis pada pasien infeksi HIV sulit. kadar protein. sulit menyingkirkan kegagalan terapi sehingga diindikasikan pemberian rejimen terapi yang lebih intensif. sehingga keberhasilan terapi neurosifilis dilihat dari normalisasi petanda CSS yaitu jumlah leukosit. pasien dengan infeksi HIV sering mengalami abnormalitas neurologis yang sulit dibedakan dengan neurosifilis. iritis).3. Menurut CDC (1998) individu asimtomatik dengan ko-infeksi HIV dan sifilis lanjut yang umumnya disertai dengan keterlibatan neurologis sebaiknya diterapi dengan rejimen penisilin prokain.43 Titer VDRL-CSS yang reaktif mengkonfirmasi diagnosis neurosifilis.4 Namun. Pungsi lumbal juga diindikasikan untuk semua pasien dengan sifilis laten dan tes serologi non-treponemal ≥1:32. tetapi lebih sensitif.3. terapi untuk neurosifilis direkomendasikan. diketahui keuntungan pemeriksaan CSS yaitu dapat memprediksi perkembangan gejala neurosifilis. Namun. Namun.35 . Pleiositosis >20 sel/ μL lebih mungkin disebabkan oleh infeksi spirochaeta daripada infeksi HIV. Jika hasil pemeriksaan CSS menunjukan abnormalitas yang sesuai neurosifilis. kegagalan terapi. Menurut CDC. Kadar protein CSS tidak terlalu baik untuk dijadikan indikator keberhasilan terapi neurosifilis karena menurun lebih perlahan dibandingkan jumlah leukosit dan titer VDRL.

100mg. oral. selama 17 hari. Respons serologis untuk sifilis sebaiknya dimonitor dengan baik. oral. 36 Neurosifilis Terapi ini diterapkan pada semua stadium sifilis dengan gejala neurologis dan okular atau pemeriksaan CSS neurosifilis. S laten dini dan S laten lanjut pada pasien sifilis dengan koinfeksi HIV. selama 28 hari. 500mg.4.35 Pada alergi penisilin dapat dilakukan desensitisasi penisilin.44 Sifilis Dini Infeksi HIV tidak mengubah respons sifilis dini terhadap terapi. Namun. 4x/hari. selama 2 atau 3 minggu. oral.4 juta unit setiap 4 jam. oral. selama 28 hari. selama 10 hari. karena invasi T. 4x/hari. 2x/hari.3-0. Penemuan klinis ini didukung dengan menetapnya treponema di dalam CSS pada pasien terinfeksi HIV setelah terapi.35 Lini kedua adalah doksisiklin 200mg. seluruh pasien menjadi asimtomatik dan titer tes RPR menjadi negatif atau menurun.32.4.45 Terapi lini pertama adalah penisilin prokain. memberikan respons yang baik terhadap klinis dan serologis pasien sifilis stadium dini dengan infeksi HIV. melaporkan bahwa doksisiklin dapat menjadi pilihan terapi yang baik untuk S I. IM.4. 4x/hari. 18-24 juta unit perhari (3-4 juta unit setiap 4 jam. 2. setiap hari. terapi sesuai dengan neurosifilis. sehingga CDC tetap merekomendasikan penisilin benzatin 2. IM.28.4. oral. selama 10 hari. selama 10-14 hari.Banyak ahli berpendapat bahwa pasien sifilis stadium dini dengan infeksi HIV sebaiknya diterapi dengan penisilin dosis lebih tinggi dari dosis yang direkomendasikan oleh CDC. selama 14 hari. Sebagai alternatif. Dapat pula diberikan terapi penisilin prokain 1. selama 17 hari.4 juta unit.4.4 juta unit. Tetrasiklin. IM. setiap hari. selama 14 hari. Seluruh pasien dengan neurosifilis dipertimbangkan untuk pemberian kortikosteroid pada awal terapi untuk menghindari reaksi Jarisch-Herxheimer. dan mempunyai CSS abnormal yang sesuai dengan neurosifilis. tiga kali seminggu.32. dilaporkan angka kegagalan terapi tinggi. 2-2.4. . terapi ini terdapat kegagalan dalam menormalkan kembali CSS. Dosis total 7. angka kegagalan terapi masih tetap terjadi.34: Doksisiklin. interval 1 minggu. Eritomisin. Setelah terapi. setiap hari.35.44 melaporkan bahwa penisilin merupakan terapi efektif untuk pasien sifilis dengan infeksi HIV pada semua stadium. 500 mg. diberikan doksisiklin 100mg. Pasien dengan alergi penisilin jika memungkinkan dilakukan desensitisasi. masing-masing 2. selama 14 hari.4 juta unit. 34 Terdapat beberapa kasus individu HIV-positif dengan S I dan S II yang diterapi dengan penisilin benzatin memiliki progresivitas cepat menjadi neurosifilis. Alternatif pada kondisi alergi penisilin adalah4.35 Jika hasil CSS positif. Dapat juga diberikan benzil penisilin.4 juta unit.32 Bordon dkk. Sifilis laten lanjut Kira-kira 5-30% pasien terinfeksi HIV dengan titer RPR ≥1:8 tanpa gejala klinis sifilis.4 juta unit. dosis tunggal.4 juta unit perhari (0. Ceftriakson. selama 8-15 hari. Rejimen ini sebaiknya digunakan hanya jika pilihan lain tidak dapat digunakan dan dilakukan pemantauan yang ketat. sehingga tidak direkomendasikan. dosis tunggal.35 Bordon dkk. setiap minggu. intramuskular (IM). 1.45 atau dapat diberikan penisilin prokain 750.8-2. sekali sehari. IM. 2x/hari. 2g. IM. IM atau intravena (IV). Namun.32 Kofoed dkk. 1g. selama 10-17 hari. setiap hari.000 unit. oral.45 Rejimen alternatif dapat diberikan kristal penisilin G dalam aqua.44 melaporkan pemberian penisilin benzatin 2. 4x/hari.34. dan dosis ketiga dapat dipertimbangkan. atau infus kontinu). 2x/hari. S II. oral.2 juta unit. Idealnya pasien dirawat dan diberikan penisilin IV dalam pengawasan ketat. Azitromisin. atau infus kontinu).2 juta unit.45 Atau dapat diberikan penisilin prokain 750. ditambahkan probenesid 500mg.000 unit.32 Jika pemeriksaan CSS normal maka diterapi dengan penisilin benzatin. 3x/hari ditambahkan probenesid 500mg. oral. Sehingga di beberapa tempat berpedoman bahwa terapi minimal untuk S I dan S II tanpa keterlibatan neurologis pada pasien terinfeksi HIV sebaiknya dengan penisilin benzatin 2 dosis. pallidum pada susunan saraf pusat terjadi pada sifilis stadium dini. selama 28 hari atau amoksisilin 2g.

dimulai 24 jam sebelum terapi sifilis diberikan. malaise. dan 24 setelah terapi. __________________ *) Dikutip dari kepustakaan 30 . Gejala menyerupai flu yaitu demam.30. Lebih sering terjadi pada sifilis dini dibandingkan sifilis lanjut.* melaporkan reaksi JarischHerxheimer terjadi pada 22% pasien terinfeksi HIV.4.35 Reaksi ini dapat dihindari dengan pemberian prednison 10-20mg. dan 24 setelah pengobatan. 6. artralgia. Pemeriksaan CSS dan pengobatan ulang dilakukan untuk pasien terinfeksi HIV yang mengalami kegagalan terapi atau tidak terdapat penurunan titer tes nontreponemal 6-12 bulan setelah terapi.12. 9. Jika tidak terjadi penurunan titer kemungkinan disebabkan karena kegagalan terapi atau reinfeksi. 12. ataupun terjadi pada wanita hamil (dapat menyebabkan fetal distress ataupun kelahiran prematur). Biasanya dimulai 2-8 jam setelah pengobatan penisilin dosis pertama. 3x sehari.REAKSI JARISCH-HERXHEIMER Reaksi Jarisch-Herxheimer merupakan respons sistemik akut yang berhubungan dengan pelepasan antigen treponemal dan endotoksin setelah pengobatan dalam 24 jam. Angka kejadiannya lebih sering pada pasien terinfeksi HIV. oftalmologis.20 TINDAK LANJUT S I dan S II Pasien sifilis yang terinfeksi HIV sebaiknya dievaluasi secara klinis dan serologis untuk memantau terjadinya kegagalan terapi pada bulan ke-3.36 PENUTUP Sifilis akan meningkatkan risiko penularan HIV. kecuali terdapat keterlibatan neurologis. perburukan ruam kulit dan lesi mukokutan. Untuk itu diperlukan pemeriksaan serologis yang teliti dan kemampuan dokter yang baik dalam mendiagnosis sehingga dapat dilakukan tatalaksana yang tepat bagi pasien. Pasien sifilis dengan infeksi HIV lebih sering datang pada stadium penyakit yang lebih lanjut dan gejala klinis yang tidak khas.42 Meskipun tidak terbukti bermanfaat. kecenderungan limfadenopati. Keberhasilan terapi ditandai dengan penurunan titer RPR atau VDRL pada 6-12 bulan setelah terapi. Keberhasilan terapi ditandai oleh penurunan titer RPR atau VDRL pada 12-24 bulan setelah terapi. Pengaturan terapi disesuaikan berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut. selama 3 hari. Reaksi akan menyembuh dalam 24 jam. 4.36 Relaps atau reinfeksi ditandai dengan peningkatan titer RPR atau VDRL 4x lipat. 4.4. beberapa ahli merekomendasikan dilakukan PL untuk pemeriksaan CSS 6 bulan setelah terapi.36 Sifilis laten Pasien sebaiknya dievaluasi secara klinis dan serologis pada bulan ke-6. Jika tidak terjadi penurunan titer kemungkinan disebabkan karena kegagalan terapi atau reinfeksi. 18. Reaksi tersebut tidak penting. dibandingkan hanya 12% pada pasien tanpa infeksi HIV. Rolf dkk.

6th ed. 81: 380-5. Lightman S. 26. 121: 94-9. 30. Sex Transm Infect 2004. ed. 14. 2000. ed. 29. 22: 323-32. Dorigo-Zetsma JW. 25. Sex Transm Dis 2006. Altered clinical presentation of early syphilis in patients with Human Immunodeficiency Virus infection. The effects of early syphilis on CD4 counts and HIV-1 RNA viral loads in blood and semen. Sanchez MR. 61:1505-08. Mulcahy F. Latief A. Sodergren EJ. Goh BT. Waldrop SL. 24. Hook EW. 28. Bolger L. Dalam: Freedberg IM. and other men who have sex with men in Jakarta. New York: McGraw-Hill. Norgard MV. 2005. Katzenstein DA. . 15. Siegfried D. J Infect Dis. Syphilis in adult. Syphilis and HIV co-infection: when is lumbar puncture indicated ?. Sparling PF. and synthetic lipoprotein analogues induce human immunodeficiency virus type-1 gene expression in monocytes via NF-кB activation. 3: 95-98. 75: 426-30. 9. Hutchinson CM. Tersedia dari: http://www. Immune-mediated mechanism in syphilis. ed. Picker LJ. 5. 27. 2003. McLeod MP. Sukartini N. J Infect Dis 2004. Tersedia dari: http://www. 2000. 166: 4141-40. Moges F. Kumalawati J. Jakarta: Balai Penerbit. Gaynor R. Edwards SJ. Sex Transm Dis 2005. Stamm LV. Phyladelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2163-88. 4. 10. dkk. Lemon SM. Kassu A. Judanarso J. Sheffield JS. Abseno N. Schaap A. Immunodeficiency disorder. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. 19: 29-49. Lukehart SA. New York: McGraw-Hill. Countinho RA. Hutapea NO. Statistik kasus HIV/AIDS di Indonesia 2004. Copas AJ. Managing syphilis in the HIV-infected patient. Lynn WA. Syphilis. and sexual practices among transgenders. Biological basis for syphilis. Zimbabwe. Radolf JD. Edisi ke-4. Cinical Microbiology Review January 2006. Jazan S. 181: 283-93. Zubier F. Treponema pallidum.DAFTAR PUSTAKA 1. Mardh PA. h. 177: 941-50. J Immunol 2001. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. Mason PR. Martinez JP. FEMS Microbiology Reviews 1998. h. 81: 448-52. 31: 317-21. Current HIV Research 2005. Norris SJ. LaFond. HIV-1 viral load. Sexually transmitted diseases. Proporsi kepositivan uji serologik terhadap virus herpes simpleks tipe 2 dan Treponema pallidum pada pasien yang terinfeksi human immunodeficiency virus di poliklinik pokdisus AIDS RSCM/FKUI Jakarta [tesis]. et al. Machekano R. Hardham JM. Dalam: Morbidity and Mortality Weekly Report 7th September 2002. Primary and secondary syphilis among men who have sex with men – New York city. 17. 2. Biology of Treponema pallidum.aidsetc. h. Crawley-Boevey EE. Rihatmadja R. Bekele A. Ditjen PPM dan PL Depkes RI. Harrich DA. Rompalo AM. J Infect Dis 1998. Sex Transm Inf 1999. Gultom M. Fenton KA. Fujinami RS. Stamm WE. 3. Terakhir diperbarui 2006. Resurgence in infectious syphilis in Ireland. Virulent Treponema pallidum. 57: 264-7. The cutaneous response in humans to Treponema pallidum lipoprotein analogues involves cellular elements of both innate and adaptive immunity. 80: 536-40. Musher DM.tjclarkinc. 7. lipoprotein. 13. Edisi ke-3. Hopkins S. male sex workers. Courtney G. Sex Transm Dis 2005. 32: 220-6. Dingel W. Dalam: Daili SF. Wolff K. 1999. dkk. Simms I. E Rebecca. Bennet J. Shepard M. Wilkinson DA. Infeksi menular seksual. Bergstresser PR. dkk. 6. Belewu D. Klausne JD. Benfield T. Dalam: Nieginski EA. Basset M. Linkins E. syphilis infection.org Marra MC. The re-emergence of syphilis in United Kingdom: The new endemic phases. Syphilis. Ashton M. Radolf JD. 2005 edition. Coleman C. Bergin C. Dalam: Cunningham MW. ed. 149160. 21. 18. Jakarta: Univesitas Indonesia. dkk. The Lancet Infectious Diseases Juli 2004. 8. and enhance their susceptibility to infection by human immunodeficiency virus type-1. Arch Neurol 2004. 219-32. Gerstoft J. Ann Intern Med 1994. Theus SA. Syphilis and human immunodeficiency virus (HIV)-1 coinfection: influence on CD4 T-cell count. Gwanzura L. Lyons F. dkk. Hall CS. Radolf JD. Norgard MV. 2006. Sellati TJ. Mathiesen LR. The genome of Treponema pallidum: new light on the agent of syphilis. Syphilis. Syphilis and HIV: a dangerous combination. 16. 6: 72-81. 51:38.com Weinstock GM. Piot P. dkk. Melese E. Sellati TJ. Austen. Sex Transm Infect 2004. 80: 96-9. 19. Baughh RE. Sex Transm Infect 2005. h. Verley J. Performance of routine syphilis serology in the ethiopian cohort on HIV/AIDS. McSorley J. 12. Eisen AZ. Sadiq ST. Sex Transm Dis 2004. 467-72. Pisani E. Girault P. eds. 33: 143-8. AIDS Education & Training Centers National Resource Center. Mekonnen A. Dalam: Holmes KK. lipoprotein. h. Kaye S. Indonesia. Bolan GA. Hyde RM. Laporan morbiditas poliklinik divisi Infeksi Menular Seksual RSCM tahun 2005. Syphilis serology and HIV infection in Harare. Current Infectious Disease Reports 2004. 23. Edisi ke-3. Effect of microbes on the immune system. Indriatmi W. 4: 1061-8. Chan DJ. 20. 70-87. 2001. 11. Salazar JC. Immunology. 22. Clinical manual for management of the HIV-infected adult. HIV. and treatment response. Koup RA. Meless H. Turner KME. Gorton R. Sanders E. Syphilis and Human Immunodeficiency Virus. HIV and syphilis infection among elderly people in Northwest Ethiopia. Kofoed K.

Bagian Ilmu Penyakit Dalam. 28: 448-53. ed. 40.gov 43. American Academy of Neurology 2004. Sensitivity of treponemal test for detecting prior treated syphilis during human immunodeficiency virus infection. Goh B. 473-8. Larsen SA. 63: 110-14. Sparling PF. New York: McGraw-Hill.156: 321-5. Rompolo AM. Dalam: Holmes KK. Polito R.gov 36. Alternative serebropinal fluid tests to diagnose neurosyphilis in HIV-infected individuals. Edisi ke-3. Mardh PA. Stamm WE. h. Modification of syphilitic genital ulcer manifestation by coexistent HIV infection. Tambunan KL. 32. Wilson H. Maxwell CL. Piot P. Terakhir diperbarui 2002. Has its time arrived?. Young H. 1999. Guidelines for serological testing for syphilis. Sparling PF. Hass JS. Aguado JF. Natural history of syphilis. Musher DM.gov 35. 38. 41. Alamat penulis: Departemen IK. Tersedia dari: http://www. ed. Nandwani R. New York: Mc Graw-Hill. Sexually transmitted diseases. MMWR 2002. Sexually transmitted diseases. Campbell J. Wood B.com . Kulit dan Kelamin FKUI/RSUP Dr. Jurado RL. Quinn TC. FKUI-RSUPNCM. Wilson H. Young H. dkk. Diponegoro 71 Jakarta Pusat Telp/Fax: 021 – 31935383 Email: Dr_fitria_irzan@yahoo. CIpto Mangunkusumo Jl. Centers for Disease Control and Prevention. Jenkins J. Serologic response to treatment of syphilis in patients with HIV infection. Fisher M. 34. Piot P. Tersedia dari: http://www. dkk. 479-85.guideline. 39. 2005. Reichman RC. Goh B. Tersedia dari: http:// www. Mardh PA. 162: 862-6. Sex Transm Dis 2000. Bacchetti P. Martin PD. Response to standard syphilis treatment in patients infected with human immunodeficiency virus. Hook EW. Tantalo LC. Vasquez CM. Artikel dari Pubmed. dkk. Lemon SM. Marra CM. Clin Microbial Infect Dis 1999. Torron JN. dkk.gov 37. Terakhir diperbarui Februari 2002. Hermida AO. 18: 729-32. 2002 national guideline for management of late syphilis. Radcliffe K. Zenilman JM. Tersedia dari: http:// www.guideline. 42. Seaman P. Sparling PF.31.guideline. Yinnon AM. dkk. French P. h. Jenkins J. Arch Intern Med 1996. Lewis D. Moss AR. Williams I. 76: 403-5. Lemon SM. Sex Transm Dis 2001. Bolan G. Lawlor J. Edisi ke-3. French P. Lewis D. 33. Terakhir diperbarui 2002. 1999. Early syphilis. Nelson M. J Infect Dis 1990. 45. Dalam: Holmes KK. Young H. 152: 21. Subbagian Hematologi-Onkologi Medik. 1993. Stamm WE. 2002 national guidlines on the management of early syphilis. Prozone phenomenon in secondary syphilis. Doniger PC. Bordon J. Disease characterized by genital ulcers 2002.cdc. Clement MJ. 44. Sindroma antifosfolipid. Sopena B. 51: 20-32. Clinical standards for the screening and management of acquired syphilis in HIV-positive adult. Sexually transmitted disease treatmnt guidelines 2002. Peters B. Dougherty K.