Anda di halaman 1dari 13

Penatalaksanaan Kanker Nasofaring Kartika W.

Taroeno-Hariadi, Ibnu Purwanto, Johan Kurnianda Sub Bagian Hematologi dan Onkologi Medis Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

ABSTRACT Background. Nasopharyngeal Cancer is the most common malignancy in male in Dr Sardjito Hospital. The multidisciplinary approach is very important to manage the disease. Knowing the standard of treatments, how to choose treatment, time to initiate treatment, treatment consequences, and supportive care are essential for medical oncologist practitioner. Objective. To review the treatment options and modalities, its efficacy, and consequences in Nasopharyngeal Cancer Type of Publication. Review Conclusion. The most efficacious treatment to improve survival in Nasopharyngeal Cancer is concomitant or concurrent chemoradiotherapy (CCRT). Toxicities are greater in CCRT but can be tolerable and manageable

Pendahuluan. Kanker Nasofaring (NPC) adalah keganasan epithelial yang timbul di daerah nasopharyng yang dibatasi oleh fossa nasi, vertebra cervialis I dan II, basis os sphenoid, tulang occipital, dan palatum molle.1 Hampir 90% tumor ganas pada nasofaring berasal dari sel-sel skuamosa, 5 % berasal dari limfoma, dan sisanya berasal dari tipe lain-lain.1 Berdasar tipe histologis, karsinoma sel-sel skuamosa dibagi menjadi 3 tipe : WHO I karsinoma sel skuamosa dengan keratinisasi, WHO II karsinoma sel skuamosa tanpa keratinisasi, WHO III karsinoma tak terdiferensiasi/ anaplastik, limfoepitelioma.2 Tipe histologis menjadi faktor prognostik penyakit karena tipe II dan III atau undifferentiated carcinoma ini lebih sensitif terhadap terapi radiasi dan lebih sering untuk terjadi metastasis jauh dibandingkan metastasis lokoregional 2,3. Kanker Nasofaring (NPC) merupakan kanker tersering dijumpai pada pria. nsidensi kanker ini lebih sering dijumpai pada ras Asia, China Selatan, Eskimo. Pria lebih sering menderita kanker ini. Pada tipe histologi WHO III terjadinya tumor sering dikaitkan dengan infeksi laten Epstein-Barr virus (EBV). Kanker nasofaring juga sering

dikaitkan dengan kebiasaan diet yang mengandung alkohol, diet tinggi garam (terutama makanan yang diawetkan dengan garam), dan rokok, dan paparan asap 1,4

Gejala Klinis Penyakit, Penentuan Diagnosis, Staging, Penentuan Prognosis Gejala yang paling sering dijumpai pada penderita NPC adalah limfadenopati, diikuti gejala penghidu, pendengaran, dan neurologis. 1 Seseorang yang dicurigai kanker nasofaring harus segera dilakukan konfirmasi diagnosis secara patologi anatomi melalui biopsi endoskopi. Pemeriksaan CT scan nasofaring dan MRI dilakukan untuk menentukan penyebaran lokal. Penentuan stadium berdasarkan UICC 19975 adalah sebagai berikut: Tabel 1. Staging Kanker Nasofaring berdasar UICC 1997

Nasofaring (T) T1 Nasofaring T2 Jaringan lunal orpfaring atau fossa nasalis T2a Tanpa perluasan ke parafaring T2b dengan perluasan parafaring T3 invasi ke struktur tulang atau sinus paranasalis T4 perluasan ke intracranialis, keterlibatan nervi craniales, infratemporalis fossa, hypofaring, dan orbita Limfonodi regional (N) N1 metastasis limfonodi unilateral, ukuran kurang dari 6 cm, di atas fossa supra clavicularis N2 metastasis limfonodi bilateral, kurang 6 cm, di atas fossa supra clavicularis N3 metastasis limfonodi, lebih besar 6 cm, di atas fossa supraclavicularis Metastasis Jauh M0 tanpa metastasis jauh M1 dengan metastsis jauh Stadium I Stadium Iia Stadium Iib Stadium III Stadium IVA Stadium IV B Stadium IVC : T1 N0 M0 : T2aN0M0 : T2bN0M0, T1-2 N1M0 : T3N0M0, T1-3N2M0 : T4N1-3M0 : T1-3 N3M0 : T1-3N1-3 M1

Prognosis penyakit ini ditentukan oleh perluasan berdasar staging , tipe histologis, kadar EBV serum. Dengan pemeriksaan DNA molekuler dapatlah ditentukan prognostik pada stadium pre invasif dan monitoring pada pasca terapi Plasma EBV DNA pada NPC stadium lokal lanjut lebih tinggi dari pada NPC stadium awal. Plasma EBV DNA juga bisa dijadikan faktor prognostik untuk mortalitas terkait NPC serta dapat digunakan sebagai metode skrining pada daerah endemik.6

Radioterapi Radioterapi konvensional dengan 66-70 Gy, diberikan dalam fraksi sebesar 2 Gy selama 7 minggu, dipakai pada NPC. Dengan teknik 2 dimensi, lokal kontrol radioterapi sebesar 80 % dan overall survival pada radioterapi adalah sebesar 85% pada Stadium I dan II (Ho), 55 % pada stadium III dan IV.5,7 Radioterapi modern menggunakan metode 3 dimensi konformasi (3DCRT) dan intensitas-modulasi (IMRT). Metode 3DCRT dan IMRT ini memiliki kontrol lokal yang lebih superior. Intracavitary brachytherapy digunakan pada T1 setelah radiasi eksternal 66-70Gy ternyata mampu meningkatkan lokal kontrol. Brachytherapy kurang berhasil pada tumor T2b, T3, dan T4.5, 7

Modalitas Terapi Kombinasi pada NPC stadium lokal lanjut. Terapi utama pada NPC adalah radioterapi, namun pada stadium lokal lanjut radioterapi saja ternyata memberikan tingkat kegagalan lokal dan metastasis jauh yang cukup tinggi. Pada beberapa pasien dengan resistensi terhadap radioterapi ternyata memiliki overekspresi gena gp96 dan GDF 15.8 Karena NPC juga merupakan tumor yang sensitif kemoterapi, maka diupayakan terapi kombinasi radioterapi dan kemoterapi terutama pada stadium lokal lanjut. Penentuan jadwal waktu pemberian kemoterapi (induksi/neoadjuvant, adjuvant, atau concurrent), penentuan kombinasi obat yang paling tepat dikaitkan dengan respon dan survival respon telah menjadi topik banyak penelitian klinik. Tabel 2 meringkaskan beberapa kemoterapi yang dipakai sebagai setting induksi/neoadjuvant

Tabel 2. Uji Klinik pada neoadjuvant kemoterapi NPC stadium lokal lanjut
Peneliti Tannock 1987
9

Jumlah pasien 51 vs 140 47 IIb, III, IV N=784

Terapi MTX, bleo, cisplat + RT vs RT

PFS (%) Tak ada perbedaan dengan radioterapi

OS (%) Tak ada perbedaan dg radioterapi 67.4 (6 tahun)

Dimery, 1993 10 Chua et al 2005 11

Cisplatin-5 FU 3x +73 (6 tahun) RT

42.7 vs 50.9 (5 tahun) * 58.1 vs 61.9 (5 tahun) RT vs Terapi berbasis cisplatin diikuti radio terapi Cisplatin-5 FU diikuti Tidak dijelaskan radioterapi 59% (2 tahun)

Amrein et al 2006 12

31, Stadium III IV

Tanda* menunjukkan kemaknaan secara statistik Kemoterapi dalam setting adjuvant pada NPC jarang ditemukan pada kepustakaan. Pada beberapa penelitian diperoleh hasil bahwa kemoterapi adjuvant tidak memberikan keuntungan pada OS, DFS, LRFR (local Recurrence-Free Rate) dibanding terapi radiasi saja 13,14 Kemoterapi neoadjuvant yang ditambahkan pada radioterapi ternyata tidak meningkatkan Overall Survival (OS), namun mampu memperbaiki survival bebas penyakit (DFS) seperti pada International Study Group of NPC.15 Di luar konteks penelitian maka neoadjuvant dan adjuvant kemoterapi bukan merupakan terapi standar.7 Suatu penelitian membandingkan neoadjuvant dan concurrent terapi pada NPC dan diperoleh hasil bahwa respons terapi sebanding namun kekambuhan lokal lebih sedikit pada kelompok concurrent16 Salah satu penelitian metanalisis oleh Langendijk menyimpulkan bahwa penambahan kemoterapi pada radioterapi untuk kasus NPC paling baik dilakukan secara concurrent. 17

Concurrent Chemoradiotherapy (CCRT) Pada terapi ini complete response rate dan early relapsed-free survival cukup tinggi. Cisplatin banyak digunakan pada pendekatan terapi ini karena ciplatin mampu berfungsi sebagai agen sitotoksik dan radiosensitasi. Jadwal pemberian cisplatin dan radioterapi optimal masih belum dapat ditentukan. Biasanya cisplatin diberikan dalam

interval harian dengan dosis sangat rendah, mingguan dengan dosis rendah, 3 mingguan dengan dosis tinggi. Beberapa metode CCRT dan hasilnya terhadap OS dan DFS disajikan pada tabel 3, 4,5. Tabel 3. Concurrent Chemoradiation (CCRT) pada NPC stadium lokal lanjut
Peneliti Chan; 2002
18

Jumlah pasien

Terapi

PFS (%) 69 vs 76 (2 th) Lebih jelas pada tumor stadium lanjut

OS (%) NA

350 RT vs Stadium III, IV CCRT Cisplatin 40 mg/ml per minggu 284 RT vs Stadium III, IV CCRT dg cisplatin 20 mg/m2 + 5 FU 400mg/m2 (1-4) pada minggu 1& 5 RT

Lin; 2003 19

53 vs 71.6 (5 th )* 54.2 vs 72.3 (5 th)*

Wong, 2006 20

54 (3 th) 59 TFHX Stadium III, IV Paclitax 20 mg/m2 hari 1-4 5FU 600 mg/m2 hari1-4 Hydroxy urea 500 2x sehari 9 dosis tiap 3 minggu

72 (3 th)

Tanda * menunjukkan adanya kemaknaan statistik

Tabel 4. Concurrent chemoradiation (CCRT) diikuti adjuvant kemoterapi pada NPC stadium lokal lanjut
Peneliti Kwong, 2004
21

Jumlah pasien

Terapi

PFS (%) CCRT vs RT 69.3 vs 59.8 (3 tahun) AC vs Non AC 62.5 vs 65 (3 tahun)

OS (%) CCRT vs RT 86.5 vs 76.8 (3 tahun) AC vs Non AC 80.4 vs 93.1(3 tahun)

219 A: RT Stadium III, IV B: CRT C: RT+ AC D: CRT+ AC

Wee, 2005 22

217 Radioterapi vs 53 vs 72 (3tahun) * 65 vs 80 (3 tahun)* Stadium III, IV CCRT dengan cisplatin WHO II, III 25 mg/m2 hari 1-4 minggu 1,4,7 + AC dengan Cisplatin % FU for 3x

Tanda * menunjukkan adanya kemaknaan statistik

Tabel 5. Neoadjuvant Chemotherapy diikuti Concurrent Chemoradiation (CCRT) pada NPC stadium lokal lanjut
Penulis Oh, 2003 23 Jumlah pasien 27 Stadium III, IV Terapi PFL IFN q21 3x CCRT dengan FHX PFS (%) 92 (3 tahun) OS (%) 88 (3 tahun)

Chan, 2004 24 31 Stadium III, IV

Paclitaxel 70 mg/m2 (1,8,15) 91.8 (2 tahun) 78.5 (2 tahun) Carbo 6 AUC (1) tiap 3 minggu diikuti CCRT dengan cisplatin 40 mg/m2 per minggu selama 6-8 kali

Metaanalisis yang dilakukan oleh Chemoterapy in Head and Neck Collaborative Group menunjukkan bahwa CCRT plus adjuvant chemotherapy tidak memiliki manfaat pada survival pasien. Manfaat CCRT akan lebih jelas pada NPC stadium lokal lanjut dalam hal pengurangan metastasis jauh, dan survival bebas penyakit. Oleh sebab itu merupakan standar terapi pada NPC stadium lokal lanjut pada daerah endemis. CCRT

Salvage Treatment pada NPC yang mengalami Rekurensi Lokal Pasca Terapi Kekambuhan lokal pasca radioterapi tanpa disertai metastasis jauh harus segera mendapatkan terapi. Radiasi ulang dengan 2D-planned external beam radiotherapy sebagai salvage treatment sering menimbulkan banyak komplikasi. Lokal kontrol sebesar 60% dilaporkan pada salvage treatment dengan menggunakan brachytherapy dengan implantasi Au198. Untuk tumor yang tidak bisa diatasi dengan implantasi Au198 maka tindakan operatif merupakan suatu pilihan. 5,7 Photodynamic therapy (PDT) menjadi salah satu terapi alternatif untuk NPC yang rekuren karena kemungkinan kontrol lokal pada tumor dan keuntungan fungsional jangka panjang yang lebih baik. Dasar terapi PDT adalah pemberian photosensitizer secara sistemik dan iluminasi lokal dengan cahaya dengan panjang gelombang tertentu untuk memicu sensitizer. Selanjutnya akan terjadi reaksi fotokemikal dengan dilepaskannya radikal bebas dan oksigen singlet yang keduanya memiliki waktu paruh sangat pendek dan memiliki efek merusak pada jaringan yang dituju. Nekrosis tumor yang bersifat selektif ini ditentukan oleh uptake photosensitizer oleh jaringan tumor dan ditentukan

pula oleh iluminasi lokal di daerah tumor.25 PDT bisa dilakukan sebelum, sesudah atau bersama modalitas lain seperti radioterapi, kemoterapi dan operasi. PDT lebih bermanfaat pada karsinoma in situ dan lesi premalignant seperti displasia mucosa. Oleh karena itu di RS Dr Sardjito melalui program KWF-NPC-AsiaLink Project PDT dilakukan untuk kasus yang mengalami rekurensi lokal pada nasofaring yang sebelumnya mengalami respon komplit 26.

Penatalaksanaan NPC dengan Metastasis Jauh Median survival untuk NPC dengan rekurensi dan metastasis jauh adalah 9 bulan7 Peran kemoterapi pada NPC metastasis ini cukup penting karena pernah dilaporkan oleh Institute Gustave Roussy di Perancis adanya longterm disease-free survivors sebanyak 20 orang di antara NPC stadium metastasis yang mendapatkan terapi.27 Beberapa

kombinasi kemoterapi dicobakan pada stadium ini. Kombinasi dengan obat-obat seperti bleomycine, 5-FU, cisplatin, carboplatin memberikan response rate sekitar 15-30%.7 Paclitaxel dan gemcitabine sebagai terapi tunggal memberikan response rate 22 dan 49%.7 Kombinasi Gemcitabine dan cisplatin pada NPC metastasis dan rekuren memberikan overall response sebesar 78% dengan median survival 5.3bulan.28 Beberapa kombinasi berbasis platinum memberikan response rate 38-80% seperti terlihat pada tabel 6. Semakin intensif kombinasi kemoterapi, response rate semakin tinggi. Namun perlu dipertimbangkan apakah efek kombinasi kemoterapi intensif tersebut terhadap penambahan response rate sebanding dengan penambahan efek toksik yang dialami pasien dengan stadium metastasis tersebut. Cisplatin dan 5 FU tetap merupakan pilihan pada NPC metastasis jauh.7 Tabel 5 Kombinasi kemoterapi pada NPC stadium Metastasis jauh
Institusi Prince of Wales H Prince of Wales H Singapore GH Institute Gustav Roussy Princess Margaret Hospital Toronto Queen Elizabeth H Jumlah pasien 42 27 32 41 44 25 Regimen Carbo - 5FU Paxus - Carbo Paxus - Carbo Cisplatin-Bleo-5 FU CAPABLE Gemcitabine-Cispl OR (%) CR (%) 38 59 75 79 80 77 17 11 3 19 7 20 Toksisitas ringan ringan sedang sedang berat ringan Median survival (bulan) 12 14 12 25 a 14 NA

(Dikutip dari Chan et al, 2002)7

Terapi target Pada kanker leher kepala sering dijumpai overekspresi dari Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) yang berkaitan dengan DFS dan OS lebih rendah sehingga prognosis lebih buruk. Pemberian antibodi monoklonal terhadap EGFR (cetuximab) diharapkan mampu meningkatkan DFS dan OS pada pasien yang mendapatkan terapi berbasis platinum. Penelitian di Hongkong pada 60 pasien NPC yang rekuren setelah terapi berbasis cisplatin, mendapatkan Cetuximab dan carboplatin. Overall Response Rate sebesar 11,7%, dengan median survival 233 hari, dan terjadi efek samping serius pada 10% pasien 29 Terapi targe lain yang pernah diteliti pada NPC adalah sorafenib. Sorafenib adalah suatu small molecule inhibitor dari Raf kinase, PDGF (Platelet- Derived Growth Factor), reseptor VEGF 1 dan 2 kinase, serta c-kit. Jadi target sorafenib adalah pada Raf/ Mek/Erk pathway. Penelitian di Princess Margareth Hospital, Toronto melibatkan 26 pasien NPC rekuren dan metastasis yang diberikan sorafenib oral secara kontinyu dalam siklus 28 hari. Didapatkan partial respon 3.7% dan median overall survival sebesar 4.2 bulan.30

Imunoterapi pada NPC Banyak penelitian membuktikan bahwa sel T-sitotoksik (Cytotoxic T-cell Lymphocyte = CTL) yang mengenali HLA type I berperan pada eradikasi infeksi EBV dalam tubuh. Respon CTL sering ditemukan pada biopsi NPC dan respon CTL spesifik laten membrane protein (LMP-2) sering dijumpai pada pasien NPC yang tidak diterapi. Hal tersebut menjadi dasar terapi NPC dengan memperkuat respons CTL terhadap LMP2. Berbagai cara dilakukan untuk tujuan tersebut di antaranya dengan vaksinasi menggunakan epitope peptide LMP-2 yang dipresentasikan melalui sel-sel dendritik autolog. Penelitian Comoli et al melaporkan 6 dari 10 pasien yang mendapat autolog intravena CTL spesifik EBV mengalami respon klinik (2 parsial dan 4 stabil).31 Suatu penelitian fase dua pada 15 penderita kanker leher kepala menggunakan imunoterapi dengan natural cytokine mixture (IRX-2) diikuti dengan pemberian cyclophosphamide, indomethacine, dan zinc. Diperoleh hasil bahwa 1 pasien mengalami respon komplit, 7 respon parsial, dan 7 respon minor.32

Efek Samping Terapi dan Penanganan Suportif. Terapi kanker meskipun telah diberikan secara standar dapat menimbulakan efek samping yang tidak diinginkan baik yang bersifat akut ataupun kronik permanen. Pada penanganan NPC sering didapatkan eritema, conjunctivitis, mucositits, epilasi, perubahan pencecap, xerostomia, infeksi, kerusakan gigi, masalah menelan, perubahan berat badan, katarak, makulopati yang menimbulakan kebutaan, osteoradionekrosis pada daerah mandibula. Dokter yang merawat serta pasien harus mengetahui mengenai kemungkinan efek samping yang akan diperoleh selama dan setelah terapi.1 Perawatan suportif sangat diperlukan untuk mencegah dan mengatasi efek samping terapi. Mucositis dapat di atasi dengan melembutkan makanan, sering mengulum es batu, analgetik topikal, pemberian gel anti ulkus, dan anti nyeri. Pemakaian obat kumur yang mengandung alkohol dan chlorhexidine sebaiknya dihindari karena akan memperburuk mukositis. Xerostomia dikurang dengan gel pengganti sliva, melembabkan bibir dengan lipstik yang mengandung petrolatum, sering mengunyah permen karet yang mengandung xylitol. Infeksi candida oportunistik diatasi dengan preparat myconazole dan nystatin oral. Nutrisi adekuat sangat perlu, dengan makanan tinggi kalori. Perawatan gigi sebelum radioterapi mutlak dilakukan, gigi palsu sebaiknya tidak dikenakan pada waktu radiasi. Netropeni dan febril netropeni merukan efek samping terapi yang sangat berat dan membutuhkan penanganan dengan antibiotik spektrum luas, anti jamur sistemik, dan GCSF1

Kesimpulan. Penatalaksanaan NPC meliputi radioterapi, kemoterapi, fotodinamik, antibodi

monoklonal terhadap EGFR, dan immunotherapy. Pada stadium awal radioterapi masih merupakan standar dan pada stadium lanjut kombinasi dengan kemoterapi disarankan. Kombinasi radiasi dan kemoterapi paling baik dilakukan secara CCRT. Pada kasus rekuren lokal, brachyterapi dan implantasi menjadi pilihan. Kasus dengan metastasis jauh bisa dilakukan kombinasi kemoterapi dengan pertimbangan matang akan respon terapi dan toksisitas. Terapi target pada EGFR dan imunoterapi masih dalam penelitian.

DAFTAR PUSTAKA 1. Parker RG, Rice DH, Casciato D. Head and Neck Cancers in Dennis A Casciato ed. Manual of Clinical Oncology. 5th ed Lippincott Williams &Wilkins. 2004:143-168 2. Reddy SP, Raslan WF, Gooneratne S. Prognostic Significance Of Keratinization Of Nasopharyngeal Carcinoma. Am J Otolaryngol 1995:16:1038

3. Marks JE, Phillips JL, Menck HR. The National NPC Data report on ther relationships of race and national origin to the histology of nasopharyngeal carcinoma. Cancer 1998; 83: 582-588 4. Ho JHC. An epidemiology and clinical study of nasopharyngeal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1978; 4:183-205 5. Mould RF. Nasopharyngeal carcinoma: treatments and outcomes in the 20th century. The British Journal of Radiology 200; 75:307339 6. Lin JC, Chen KY, Wang WY. Detection of Epstein-Barr Virus DNA in the Peripheral-Blood Cells of Patients With Nasopharyngeal Carcinoma:Relationship to Distant Metastasis and Survival. J Clin Oncol 2001;19:2607-2615. 7. Chan ATC, Teo PML, Johnson PJ. Nasopharyngeal Carcinoma. Annals of Oncology 2002; 7:1007-1015 8. Chang JT, Chan HS, Lin CY. Differentially expressed genes in radioresistant nasopharyngeal cancer cell: gp96 and GDF15 Mol Cancer Ther 2007;6:22712279 9. Tannock I, Payne D, Cummings B, Hewitt K and Panzarella T. Sequential chemotherapy and radiation for nasopharyngeal cancer: absence of long-term benefit despite a high rate of tumor response to chemotherapy. Journal of Clinical Oncology 1987; 5: 629-634 10. Dimery IW, Peters LJ, Goepfert H. Effectiveness of Combined Induction Chemotherapy and Radiotherapy in Advanced Nasopharyngeal Carcinoma. Journal of Clinical Oncology 1993;11:1919-1928 11. Chua DTT, Ma Jun, Sham JST. Long term Survival after Cisplatin-based Induction Chemotherapy and Radiotherapy for Nasopharyngeal Cancer: A Pooled Data Analysis of two Phase III trials. J CLin Oncol 2005: 23:118-1124

12. Amrein PC and Weitzman SA . Treatment of squamous-cell Carcinoma of the Head and Neck with Cisplatin and 5-fluorouracil. Journal of Clinical Oncology, 2006; 24: 2644-2652 13. Toita T, Ogawa K, Kamata M.Hyperfractionated Radiotherapy Followed by Adjuvant Chemotherapy for Nasopharyngeal Cancer: Report of Seven Cases Japanese Journal of Clinical Oncology 1998: 160-164 14. Rossi A, Molinari R, Boracchi P.Adjuvant Chemotherapy with Vincristine, Cyclophosphamide, and Doxorubicin after Radiotherapy in Local-regional Nasopharyngeal Cancer: results of a 4-year multicenter randomized study. Journal of Clinical Oncology; 1988; 6: 1401-1410 15. International Nasopharyng Study Group. Preliminary Results of a Randomized Trial Comparing Neoadjuvant Chemotherapy (Cisplatin, Epirubicin, Bleomycin) plus Radiotherapy versus Radiotherapy Alone in Stage IV (N>2, M0) undifferentiated nasopharyngeal carcinoma: a positive effect on progression-free survival. Int J Radiad Oncol Biol Phys 1996;35:465-469 16. Taylor 4th SG, Murthy AK, Vannetzel JM Randomized Comparison of Neoadjuvant Cisplatin and Fluorouracil Infusion followed by Radiation versus Concomitant Treatment in Advanced Head and Neck Cancer . Journal of Clinical Oncology, 1994; 12: 385-395 17. Langendijk J.A, Leemans Ch.R, Buter J. The Additional Value of Chemotherapy to Radiotherapy in Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma: A MetaAnalysis of the Published Literature. Journal of Clinical Oncology 2004: 22: 4604-4612 18. Chan A.T.C., Teo P.M.L., Ngan R.K. Concurrent Chemotherapy-Radiotherapy Compared With Radiotherapy Alone in Locoregionally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma: Progression-Free Survival Analysis of a Phase III Randomized Trial. J Clin Oncol 2002; 20:2038-2044 .

19. Lin JC, Jan JS, Hsu CY. Phase III Study of Concurrent Chemoradiotherapy Versus Radiotherapy Alone for Advanced Nasopharyngeal Carcinoma: Positive Effect on Overall and Progression-Free Survival J Clin Oncol 2003; 21:631-637. 20.Wong ASC, Soo RA , Lu JJ. Paclitaxel, 5-fluorouracil and hydroxyurea Concurrent with radiation in Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma. Annals of Oncology 2006; 17: 11521157
1

21. Kwong DLW, Sham JST, Au GKH. Concurrent and Adjuvant Chemotherapy for Nasopharyngeal Carcinoma: A Factorial Study J Clin Oncol 2004; 22:2643-2653

22. Wee J, Tan EH, Tai BC. Randomized Trial of Radiotherapy Versus Concurrent Chemoradiotherapy Followed by Adjuvant Chemotherapy in Patients With American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer Stage III and IV Nasopharyngeal Cancer of the Endemic Variety. J Clin Oncol 2005; 23:6730-6738. 23. Oh JL, Vokes EE, Kies MS. Induction Chemotherapy followed by Concomitant Chemoradiotherapy in the Treatment of Locoregionally Advanced Nasopharyngeal Cancer. Annals of Oncology; 2003:14: 564569 24. Chan ATC, Ma BBY, Lo YMD Phase II Study of Neoadjuvant Carboplatin and Paclitaxel Followed by Radiotherapy and Concurrent Cisplatin in Patients With Locoregionally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma: Therapeutic Monitoring With Plasma Epstein-Barr Virus DNA. J Clin Oncol 2004; 22:3053-3060 25. Tan IB. Oppelaar H, Ruevekamp MC. The Importance of In situ Light Dosimetry for Photodynamic Therapy for oral cavaity tumors. Head&Neck 1999:434-440 26. Hopper C. Photodynamic Therapy: a Clinical Reality in the Treatment of Cancer. The Lancet 2000;1:212-219 27. Fandi A, Bachouchi M, Azli N. Long-Term Disease-Free Survivors in Metastatic Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type. J Clin Oncol 2000;18: 1324 -1330. 28. Ngan RKC, Yiu HHY Lau WH. Combination of Gemcitabine and Cisplatin Chemotherapy for Metastatic or Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma: report of a Phase II Study. Annals of Oncology 2002;13: 1252-1258 29. Chan ATT, Hsu MM, Goh BC Multicenter. Phase II Study of Cetuximab in Combination With Carboplatin in Patients With Recurrent or Metastatic Nasopharyngeal Carcinoma. J Clin Oncol 2005; 23:3568-3576. 30. Elser C, Siu LL, Winquist E. Phase II Trial of Sorafenib in Patients With Recurrent or Metastatic Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck or Nasopharyngeal Carcinoma. Journal of Clinical Oncology, 2007; 25: 3766-3773 31. Comoli P, Pedrazzoli P, Maccario R.Cell Therapy of Stage IV Nasopharyngeal Carcinoma With Autologous Epstein-Barr VirusTargeted Cytotoxic T Lymphocytes J Clin Oncol 2005; 23:8942-8949. 32. Barerra JL, Verastegui E,Meneses A. Combination of Immunotherapy of Squamous Cell Carcinoma of The Head and Neck a phase two trial . Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:346-351

Anda mungkin juga menyukai