Anda di halaman 1dari 18

Ikterus Pada Neonatus Kurang Bulan Dengan Berat Sesuai Kehamilan

Kelompok D8
Nadia Dita Nurul Aisyah Binti Ismail Natalia Setiawan Paskalina Devi Eliani Chandra Gian Oktavianto Priscila Ratna Suprapto Limanto Putranata Rudy Tanius Tejo Ismanto 102009109 102009297 102010024 102010099 102010111 102010216 102010262 102010316 102011420

Pendahuluan
Masa neonatus merupakan waktu yang sangat rentan pada bayi yang sedang menyempurnakan banyak penyesuaian fisiologis yang diperlukan untuk kehidupan ekstrauterine. Transisi dari kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin memerlukan banyak perubahan biokimia dan fisiologis. Bayi tidak lagi tergantung pada sirkulasi ibu melalui plasenta, fungsi paru neonates diaktifkan untuk mencukupi pertukaran oksigen dan karbon dioksida melalui pernafasannya sendiri. Bayi baru lahir juga tergantung pada fungsi saluran cerna untuk mengabsorpsi makanan, fungsi ginjal untuk mengekskresikan bahan yang harus dibuang dan mempertahankan hemostatis kimia, fungsi hati untuk menetralisir dan mengekskresikan bahan-bahan toksik, dan fungsi system imunologi untuk melindunginya terhadap infeksi. Karena tidak didukung system plasenta ibu, system kardiovaskuler dan endokrin neonates juga berdapatasi agar berfungsi mencukupi dirinya sendiri. Banyak masalah khusus pada bayi baru lahir yang terkait dengan adaptasi yang buruk karena asfiksia, kelahiran premature, anomaly kongenital, atau pengaruh proses persalinan yang merugikan.

Anamnesis
Anamnesis pada pasien neonatus dilakukan secara allo anamnesis, yaitu anamnesis untuk memperoleh data subjektif pasien, di mana informasi yang dicatat mencakup identitas dan keluhan yang diperoleh dari hasil wawancara dari keluarga, seperti orang tua dan dari tenaga kesehatan.Anamnesis harus dilakukan secara teliti, teratur, dan lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan diperoleh dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis. Untuk bayi prematur, hal-hal yang perlu ditanyakan dalam anamnesis yaitu:1-3 Riwayat kehamilan ibu Riwayat kelahiran o o o o o o Tempat dan tanggal lahir Ditolong oleh siapa Cara kelahiran Kehamilan ganda Keadaan segera setelah lahir, pasca lahir, dan hari-hari pertama kehidupan Berat badan dan panjang badan lahir

Riwayat pertumbuhan, yaitu kurva berat badan dan panjang badan terhadap umur. Riwayat perkembangan, yaitu patokan perkembangan pada bidang motor kasar, motor halus, dan sosial-personal. Riwayat imunisasi

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

Riwayat makanan Riwayat penyakit yang pernah diderita Riwayat sosial dan keluarga

Pemeriksaan Fisik
APGAR Score Skor Apgar merupakan pemeriksaan awal yang penting untuk bayi segera setelah kelahirannya. Pemeriksaan ini terdiri atas lima komponen untuk menggolongkan pemulihan status neurologi neonatus dari proses kelahirannya dan kemampuan adaptasinya yang segera terhadap kehidupan ekstrauteri.4,5 Skor Apgar atau nilai Apgar adalah sebuah metode yang diperkenalkan pertama kali pada tahun 1952 oleh seorang ahli anestesiologi, dr. Virginia Apgar, sebagai sebuah metode sederhana untuk segera cepat menilai kondisi kesehatan bayi baru lahir dan sekaligus mengenali adanya tandatanda darurat yang memerlukan adanya tindakan segera terhadap bayi baru lahir. Pada tahun 1962, seorang ahli anak bernama Dr. Joseph Butterfield membuat akronim dari kata APGAR, yaitu Activity (aktivitas), Pulse (nadi), Grimace (mimik), Appearance (tampilan kasat mata), dan Respiration (pernapasan).3

Gambar 1: Sistem skoring APGAR (Sumber: http://www.google.com) Tes ini biasanya diberikan kepada bayi sebanyak dua kali, yaitu pada menit pertama setelah lahir dan dilakukan kembali pada menit ke-5 setelah lahir.6,7

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

Ballard Score Ballard score merupakan penilaian maturasi dengan menggabungkan hasil penilaian maturasi fisik eksternal dan neurologis. Kriteria neurologis diberikan skor, demikian pula kriteria fisik eksternal. Jumlah skor fisik dan neurologis dipadukan, kemudian dengan menggunakan grafik regresi linier dicari masa gestasinya. Setiap kriteria terdiri dari angka 0 sampai 5, tapi pada new ballard score, terdapat score -1 yang memungkinkan jarak -10 sampai 50. Rumus ini hanya bisa dipakai saat kehamilan di atas 20 minggu.4,5

Gambar 2: Kriteria neurologis Ballard score (sumber: http://www.google.com)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

Gambar 3: Kriteria fisik dan hasil Ballard score (sumber: http://www.google.com)

Grafik Lubchenco Pertumbuhan janin normal jika berat badannya terletak antara persentil ke-10 dan persentil ke 90. Bila terletak di bawah persentil ke-10 disebut kecil untuk masa kehamilan (KMK), sedangkan bila terletak di atas persentil ke-90 disebut besar untuk masa kehamilan (BMK). Bila berat badan lahir bayi terietak di antara persentil ke-10 dan persentil ke-90 disebut sesuai untuk masa kehamilan (SMK) atau bayi normal.4,5,8

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

Gambar

4:

Grafik

Lubchenco

(Sumber:

http://www.nature.com/pr/journal/v45/n4-

2/images/pr19991327f1.jpg)

Refleks Primitif Menggenggam tangan dan kaki sejak lahir hingga usia 4 bulan Refleks Moro Refleks kejut sejak lahir hingga usia 4 bulan dengan cara angkat bayi dengan menyangga kepala, dan biarkan kepala terjatuh beberapa sentimeter. Bayi akan tampak terkejut, melemparkan tangan ke luar dan kemudian meletakkannya kembali di badannya. Asymmetric tonic neck reflex (ATNR) sejak lahir hingga usia 7 bulan Saat menggelengkan kepala ke salah satu sisi, tangan dan kaki ipsilateralnya akan bergerak ke luar. Refleks menghisap (rooting) sejak lahir Saat menyentuh sekitar wajah bayi, ia akan berputar, membuka mulutnya seolah-olah akan menghisap jari.

Pemeriksaan Penunjang

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menyingkirkan differential diagnosis yang ada antara lain:4,9 Bilirubin indirect dan direct Darah lengkap, terutama leukosit,untuk mengetahui apakah anak terkena infeksi atau tidak. Coombs test Coombs test langsung yang dilakukan pada eritrosit neonates biasanya memberikan hasil positif tetapi hasil coombs yang negative tidak menyingkirkan adanya penyakit hemolitik isoimun, dan adanya sferosit pada pulasan darah, yang kadang-kadang memberi kesan adanya sferositosis herediter (jika didapatkan inkompabilitas ABO). Cek rhesus, misalnya ibu dengan Rh-negatif dengan suami yang Rh-positif, sebaiknya dilakukan pemantauan berkala antibodi yang terbentuk dalam darah ibu. Neonatus Kurang Bulan, Sesuai Masa Kehamilan (NKB-SMK) Definisi prematur menurut WHO (Word Health Organisation) adalah bayi lahir hidup yang dilahirkan sebelum 37 minggu dari hari pertama menstruasi terakhir. Prematur juga sering digunakan untuk menunjukkan imaturitas. Secara historis, premature didefinisikan dengan berat badan lahir 2500 gram atau kurang, tetapi sekarang bayi yang beratnya 2500 gram atau kurang pada saat lahir (bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR)) dianggap premature dengan masa kehamilan pendek menurut umur kehamilannya, atau kecil untuk umur kehamilannya yang berhubungan dengan intrauterine growth restriction (IUGR).10 Selama tahun 1991, 7,1% kelahiran hidup di Amerika Serikat yang beratnya kurang dari 2500 gram, frekuensi untuk bayi kulit hitam dua kali lebih tinggi dari frekuensi untuk bayi kulit putih. Di negara-negara berkembang, sekitar 70% bayi BBLR adalah IUGR. Bayi dengan IUGR mempunyai morbiditas dan mortalitas lebih besar daripada bayi dengan pertumbuhan umur yang tepat. Menurut Word Health Organization (WHO) setiap tahun di seluruh dunia terdapat sekitar 130 juta kelahiran, dimana satu dari sepuluh kelahiran tersebut adalah prematur, dan sebagian besar terjadi di negaranegara miskin di mana harapan hidup rendah, dan perekonomian yang rendah.10 Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian BBLR dapat berasal dari ibu maupun janin. Umur yang terlalu muda atau kurang dari 17 tahun dan umur yang terlalu lanjut lebih dari 34 tahun merupakan kehamilan resiko tinggi. Hal ini disebabkan belum matangnya organ reproduksi untuk hamil (endometrium belum sempurna) pada usia dibawah 17 tahun sedangkan pada umur diatas 35 tahun endometrium yang kurang subur serta memperbesar kemungkinan untuk menderita kelainan kongenital, sehingga dapat berakibat terhadap kesehatan ibu maupun perkembangan dan pertumbuhan janin dan beresiko untuk mengalami kelahiran prematur.2

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

Pendidikan secara tidak langsung akan mempengaruhi hasil suatu kehamilan khususnya terhadap kejadian bayi dengan berat badan lahir rendah. Hal ini dikaitkan dengan pengetahuan ibu dalam memelihara kondisi kehamilan serta upaya mendapatkan pelayanan dan pemeriksaan kesehatan selama kehamilan. Sosial ekonomi keluarga dapat menunjukkan gambaran kemampuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan gizi ibu selama hamil yang berperan dalam pertumbuhan janin. Keadaan sosial ekonomi sangat berperan terhadap timbulnya prematuritas. Kejadian tertinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini disebabkan keadaan gizi yang kurang baik dan periksa hamil. Berat badan kurang dari 40 kg dan tinggi badan ibu kurang dari 145 cm, cacat bawaan, pernah melahirkan BBLR, abortus spontan dan faktor genetik. Paritas adalah jumlah anak yang dikandung dan dilahirkan oleh ibu. Paritas yang beresiko melahirkan BBLR adalah paritas nol yaitu bila ibu pertama kali hamil dan paritas lebih dari empat. Hal ini dapat berpengaruh pada kehamilan berikutnya karena kondisi rahim ibu belum pulih jika untuk hamil kembali. Semakin kecil jarak antara dua kelahiran semakin besar resiko melahirkan BBLR. Kejadian tersebut disebabkan oleh komplikasi perdarahan antepartum, partus prematur dan anemia berat. Jarak kelahiran kurang dari 2 tahun meningkatkan risiko melahirkan BBLR 2,04 kali lebih besar daripada jarak kelahiran lebih dari 2 tahun. Bayi berat lahir rendah terjadi apabila ibu mengalami gangguan/komplikasi selama kehamilan seperti hiperemesis gravidarum yaitu komplikasi mual dan muntah pada hamil muda bila terjadi secara terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energy, sehingga dapat menyebabkan kekurangan asupan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin. Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya anemia, perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis, diabetes mellitus, dan penyakit infeksi. Adanya penyakit selama hamil meningkatkan risiko 6 kali lebih besar untuk terjadi BBLR dibandingkan tidak ada penyakit. Status pelayanan antenatal yang kurang memadai juga dapat meningkatkan resiko ibu melahirkan BBLR. Pelayanan antenatal harus dilakukan, sehingga kondisi ibu dan janin dapat dikontrol dengan baik. Ibu hamil juga dianjurkan untuk melakukan pengawasan antenatal sebanyak 4 kali, yaitu pada satu kali pada trimester I dan II, dan dua kali pada trimester III. Kejadian BBLR 1,5 hingga 5 kali lebih tinggi pada ibu yang jarang atau tidak melakukan pelayanan antenatal. Hidroamion/ polihidramnion yaitu keadaan dimana banyaknya air ketuban melebihi 2000 cc, pada keadaan normal banyaknya air ketuban dapat mencapai 1000 cc untuk kemudian menurun lagi setelah minggu ke 38 sehingga hanya tinggal beberapa ratus cc saja. Hidroamnion dianggap sebagai kehamilan resiko tinggi karena dapat membahayakan ibu dan anak, pada hidroamnion menyebabkan uterus regang sehingga dapat menyebabkan partus prematur. Kondisi ini biasanya terjadi pada

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

kehamilan ganda, dimana frekuensi hidroamnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Pada kehamilan kembar cenderung untuk terjadinya partus prematur. Keadaan lain yang mungkin terjadi BBLR yaitu cacat bawaan akibat kelainan kromosom (sindroma down, turner) serta cacat bawaan karena infeksi intrauterine (menyebabkan gangguan pada bayi dalam bentuk fetal dismaturity) sehingga janin lahir dengan berat badan yang lebih kecil atau mati dalam kandungan. BBLR dapat terjadi akibat ketuban pecah dini yaitu keluarnya cairan jernih dari vagina pada kehamilan lebih dari 20 minggu sebelum proses persalinan berlangsung. Hal ini dapat mempengaruhi kondisi janin. Bila usia kehamilan belum cukup bulan, namun ketuban sudah pecah sebelum waktunya maka hal tersebut dapat mengakibatkan kelahiran prematur sehingga bayi yang dilahirkan beresiko untuk BBLR.10,11 Bayi premature yang BBLRnya sesuai dengan usia kehamilan biasanya dihubungkan dengan keadaan medis, dimana terdapat ketidakmampuan uterus untuk mempertahankan janin, gangguan pada perjalanan kehamilan, pelepasan plasenta premature, rangsangan tidak pasti yang menimbulkan kontraksi efektif pada uterus sebelum kehamilan mencapai umur cukup bulan. Infeksi bakteri pada cairan amnion dan ketuban dapat memicu mulainya kelahiran preterm. Produk-produk bakteri dapat meningkatkan produksi sitokin local (IL-6, Pg) yang dapat menimbulkan kontraksi uterus premature atau respon peradangan local dengan akibat ketuban pecah setempat.10 Jika kemungkinan akan terjadi kelahiran prematur, biasanya diberikan obat tokolitik untuk menghentikan kontraksi dan kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru-paru bayi. Bayi prematur sangat cepat kehilangan panas dan mengalami kesulitan dalam mempertahankan suhu tubuh, sehingga mereka biasanya ditempatkan di dalam suatu inkubator. Pada bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram atau umur kehamilan kurang dari 36 minggu, perlu penambahan kehangatan tubuh untuk mempertahankan suhu normal. Bayi tersebut dapat dengan cepat mengalami hipotermi dan perlu waktu lebih lama untuk menghangatkannya kembali. Risiko komplikasi dan kematian meningkat secara bermakna bila suhu lingkungannya tidak optimal.7,11,12 Inkubator menghangatkan bayi dengan menghembuskan udara hangat ke bayi. Bila bayi di rawat di dalam incubator maka suhu untuk bayi dengan berat badan kurang dari 2000 gram adalah 35oC agar dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37oC. Semakin kecil berat lahir atau semakin imatur, semakin tinggi suhu incubator yang diperlukan. Kelembaban incubator berkisar 50%, sehingga menghasilkan lingkungan termal yang jauh lebih stabil dan mengurangi kehilangan panas serta cairan. Jika terjadi sindrom gawat napas dapat diberikan kortikosteroid, terapi surfaktan, terapi oksigen, continuous positive airway pressure (CPAP) atau positive end expiratory pressure (PEEP) pada ventilator mekanis.

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

Bayi prematur perlu diberi susu lebih sering dibanding bayi cukup bulan karena mereka membakar kalori lebih cepat. Makin kecil tubuhnya, makin sering nutrisi perlu diberikan. Umumnya refleks hisap dan menelan sudah cukup baik pada bayi prematur dengan masa kehamilan > 34 minggu (berat lahir > 2000 gram), sehingga bayi dapat dicoba langsung menyusu pada ibunya. Telah dibuktikan bahwa bayi prematur lebih cepat belajar menetek dibanding minum dari botol. Bila refleks mengisap bayi sudah muncul, ia dapat langsung menetek pada ibu. Bila belum, susu diberikan dengan sendok khusus. 11,12 Bayi prematur tidur lebih banyak daripada bayi cukup bulan. Kendati demikian, bayi prematur juga bangun lebih sering dibandingkan bayi cukup bulan. Periode tidur rata-rata bayi prematur lebih singkat daripada bayi cukup bulan. Bayi prematur juga memerlukan waktu beberapa hari atau minggu untuk dapat pindah dari lingkungan NICU (Neonatal Intensive Care Unit) ke rumah. Mengurangi kebisingan dan meredupkan lampu secara bertahap terbukti dapat membantu bayi tertidur lelap. Usahakan bayi tidur telentang karena telah diketahui bahwa posisi telungkup berkaitan dengan meningkatnya resiko terjadinya sudden infant death syndrome (SIDS). Hindari juga kasur yang terlalu empuk dan permukaan lainnya yang dapat memperangkap udara pernapasan, karena bisa juga meningkatkan risiko terjadinya SIDS.4,11 Upayakan pencegahan infeksi dari lingkungan dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi, isolasi bayi bila perlu, melakukan semua prosedur tindakan secara steril, mencegah kontak dengan orang tua atau keluarga yang menderita penyakit infeksi. Kelahiran bayi prematur yang lebih awal dari waktunya sering menyisakan permasalahan karena belum matangnya organ-organ tubuh. Untuk itu, orangtua dengan bayi prematur hendaknya selalu mengamati perkembangan anaknya dan sering berkonsultasi dengan ahlinya. Permasalahan yang biasanya muncul seperti masalah penglihatan dan pendengaran.7,12 Memiliki seorang bayi yang terlahir prematur tentu membutuhkan perhatian khusus. Kesabaran dan ketelatenan sangat dibutuhkan untuk merawat bayi premature karena kondisinya yang berbeda dari bayi pada umumnya yang lahir cukup bulan. Kesulitan dan masalah seringkali muncul selama perawatan, hal ini bisa diimbangi dengan banyak mencari tahu tentang cara perawatan bayi prematur (salah satunya dengan banyak membaca buku) dan tentunya dengan banyak berkonsultasi pada ahlinya. Perhatian dan kasih sayang orangtua mutlak diperlukan agar bayi prematur dapat berkembang secara optimal. Sentuhan dan belaian bahkan terbukti secara bermakna dapat membantu mereka tumbuh normal seperti bayi lainnya. Semakin dini dilakukan stimulasi (rangsangan), maka hasil yang diperoleh juga lebih bagus. Pijat bayi bisa menjadi salah satu alternatif yang bisa diterapkan oleh orangtua pada bayinya.6,7 Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain :2,8,13 1. Sindroma gawat pernapasan (penyakit membran hialin)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

10

2. Ketidakmatangan pada sistem saraf pusat bisa menyebabkan gangguan refleks menghisap atau menelan, rentan terhadap terjadinya perdarahan otak atau serangan apneu 3. Ketidakmatangan sistem pencernaan menyebabkan intoleransi pemberian makanan 4. Retinopati dan gangguan penglihatan atau kebutaan (fibroplasia retrolental) 5. Displasia bronkopulmoner 6. Penyakit jantung 7. Jaundice 8. Infeksi atau septikemia 9. Anemia 10. Bayi prematur cenderung memiliki kadar gula darah yang berubah-ubah, bisa tinggi (hiperglikemia) maupun rendah (hipoglikemia) 11. Perkembangan dan pertumbuhan yang lambat 12. Keterbelakangan mental dan motorik Pencegahan yang dapat dilakukan pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) antara lain:2,8,13 1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun waktu kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga berisiko, terutama faktor risiko yang mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu. 2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik. 3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat (20-34 tahun). Kematian perinatal pada bayi BBLR 8 kali lebih besar dari bayi normal. Prognosis akan lebih buruk bila berat badan makin rendah, angka kematian sering disebabkan karena komplikasi neonatal seperti asfiksia, aspirasi, pneumonia, pendarahan intra kranial, hipoglikemia. Bila hidup akan dijumpai kerusakan saraf, gangguan bicara, IQ rendah. Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan orang tua dan perawatan pada saat kehamilan, persalinan dan posnatal. Pengaturan suhu lingkungan, resusitasi, makanan, mencegah infeksi, mengatasi pernapasan, asfiksia, hiperbilirubinemia, hipoglikemia dan sebagainya.2,13 Pencegahan yang dapat dilakukan ibu hamil yang beresiko melahirkn bayi kurang bulan: 1. Obat-obatan Obat yang diberikan kepada wanita hamil yang memiliki resiko kelahiran prematur di antaranya adalah terbutaline, ritodrine, magnesium sulfate, indomethacin, keterolac, dan sulindac. Obat-obatan ini berfungsi menghentikan kontraksi dan mampu menunda kelahiran

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

11

sampai 2 7 hari. Pemberian steroid seperti betamethasone dan dexamethasone dapat mempercepat pertumbuhan paru-paru dan organ lain pada bayi dalam kandungan. Pemberian obat-obatan ini harus dalam pengawasan dokter kandungan.17 2. Pembatasan aktivitas Ibu disarankan untuk membatasi aktivitas yang dapat memicu kontraksi uterus dengan memperbanyak istirahat atau bedrest total. 17 3. Tetap aktif Ibu disarankan mencari aktivitas baru yang tidak membutuhkan banyak gerakan berat. Ibu bisa menggunakan waktu ini untuk membangun ikatan dengan si kecil dalam kandungannya.17 4. Perawatan di rumah sakit Perawatan di rumah sakit tergantung pada kondisi kesehatan ibu dan faktor lainnya yang berbahaya bagi kandungan.17

Ikterus dan Hiperbilirubinemia pada Bayi Baru Lahir Ikterus diamati selama usia minggu pertama pada sekitar 60% bayi cukup bulan, dan 80% bayi preterm. Warna kuning biasanya akibat di dalam kulit terjadi akumulasi pigmen bilirubin yang larut lemak, tidak terkonugasi, dan nonpolar, yang dibentuk dari hemoglobin oleh kerja heme oksigenase, biliverdin reduktase, dan agen pereduksi nonenzimatik dalam sel retikuloendotelial. Dapat juga sebagian disebabkan oleh endapan pigmen sesudah pigmen ini di dalam mikrosom hati diubah oleh enzim uridine diphosphoglucuronic acid (UDPGA) glukoronil transferase menjadi bilirubin ester glukoronida yang polar, dan larut dalam air. Bentuk tak terkonjugasi ini bersifat neurotoksik bagi bayi pada kadar tertentu dan pada berbagai keadaan. Bilirubin terkonjugasi tidak neurotoksik, tetapi menunjukkan kemungkinan terjadi gangguan yang serius.10 Metabolisme bilirubin bayi baru lahir berada dalam transisi dari stadium janin, yang selama waktu tersebut plasenta merupakan tempat utama eliminasi bilirubin yang larut lemak, ke stadium dewasa, yang selama waktu tersebut bentuk bilirubin terkonjugasi yang larut air disekresikan dari sel hari ke dalam system biliaris dan kemudain ke dalam saluran pencernaan. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dapat disebabkan atau diperberat oleh setiap factor yang menambah beban bilirubin untuk dimetabolisme oleh sel hati (anemia hemolitik, waktu hidup sel darah menjadi pendek akibat imaturitas atau akibat sel yang ditransfusikan, penambahan sirkulasi enterohepatik, infeksi), dapat mencederai atau mengurangi aktivitas enzim transferase (hipoksia, infeksi, kemungkinan hipotermia, defisiensi tiroid), dapat berkompetisi atau memblokade enzim tranferase (obat atau bahan lain yang memerlukan konjugasi asam glukoronat untuk ekskresi), atau menyebabkan tidak adanya atau

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

12

berkurangnya jumlah enzim yang diambil atau menyebabkan pengurangan reduksi bilirubin oleh sel hepar (cacat genetic, prematuritas).10 Ikterus dapat ada pada saat lahir atau dapat muncul pada setiap saat selama masa neonates, bergantung pada keadaan yang menyebabkannya. Ikterus biasanya mulai pada muka, dan ketika kadar serum bertambah, turun ke abdomen dan kemudian kaki. Tekanan kulit dapat menampakan kemajuan anatomi icterus (muka 5mg/dL, tengah abdomen 15mg/dL, telapak kaki 20mg/dL), tetapi tidak dapat dijadikan tumpuan untuk memperkirakan kadarnya dalam darah. Ikterus pada bagian tengah-abdomen, tanda-tanda dan gejalanya merupakan factor resiko tinggi yang memberi kesan ikterus nonfisiologis, atau hemolysis yang perlu dievaluasi lebih lanjut.10 Dasar Peningkatan bilirubin yang tersedia - Peningkatan produksi bilirubin Penyebab Peningkatan sel darah merah Penurunan umur sel darah merah Peningkatan early bilirubin melalui Peningkatan aktifitas -glucuronidase Tidak adanya flora bakteri Pengeluaran mekonium yang terlambat

Peningkatan resirkulasi enterohepatik shunt

Penurunan bilirubin clearance - Penurunan clearance dari plasma Defisiensi protein karier - Penurunan metabolisme hepatik Penurunan aktivitas UDPGT Tabel 1: Faktor yang mempengaruhi icterus fisiologis Pada lingkungan normal, kadar bilirubin dalam serum tali pusat yang bereaksi indirek adalah 1-3 mg/dL dan naik dengan kecepatan kurang dari 5mg/dL/24 jam. Dengan demikian, icterus dapat dilihat pada hari ke-dua sampai ke-tiga, biasanya berpuncak pada hari ke-dua dan ke-empat dengan kadar 5-6mg/dL dan menurun sampai dibawah2mg/dL antara hari ke-lima dan ke-tujuh. Ikterus yang disertai dengan perubahan-perubahan ini disebut icterus fisiologis dan diduga akibat kenaikan produksi bilirubin pasca pemecahan sel darah merah janin dikombinasi dengan keterbatasan sementara konugasi bilirubin oleh hati.10 Pada bayi premature, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit lebih lambat daripada kenaikan bilirubin pada bayi cukup bulan, tetapi jangka waktunya lebih lama yang biasanya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, yang puncaknya dicapai antara hari ke-empat dan ke-tujuh. Gambarannya bergantung pada waktu yang diperlukan bayi premature untuk mecapai mekanisme matur dalam metabolism dan ekskresi bilirubin. Biasanya kadar puncak 8-12mg/dL tidak dicapai sebelum hari ke-lima sampai ke-tujuh, dan icterus jarang diamati sesudah hari ke-sepuluh.10 Diagnosis icterus fisiologis pada bayi cukup bulan atau premature dapat ditegakkan hanya dengan mengesampingkan sebab-sebab icterus yang diketahui berdasarkan riwayat dan tanda-tanda klinis serta laboratorium. Pada umumnya, penelitian untuk menentukan penyebab icterus dibuat jika:10

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

13

1. Ikterus muncul pada usia 24 jam pertama 2. Bilirubin serum naik dengan kecepatan lebih besar dari 5mg/dL/24 jam 3. Bilirubin serum lebih besar dari 12mg/dL pada bayi cukup bulan atau 10-14mg/dL/24 jam pada bayi premature 4. Ikterus menetap sesudah usia dua minggu 5. Bilirubin direk lebih besar dari 1mg/dL pada setiap saat

Ikterus Nonfisiologis yang Disebabkan Inkompabilitas ABO dan Rhesus Penyebab icterus nonfisiologis dalam 24 jam dari saat kelahiran yang paling mungkin adalah penyakit hemolitik yang disebabkan oleh inkompabilitas golongan darah dan rhesus. Keadaan ini berpotensi berbahaya karena bilirubin yang dominan adalah yang tak terkonjugasi dan berpotensi neurotoksik, dan dapat meningkat dengan cepat sampai kadar yang sangat tinggi.2,10,13 Kelainan hemolitik faktor rhesus (Rh) ini bersifat dominan, artinya seseorang yang memiliki satu saja copy faktor Rh dalam gennya dinyatakan Rh positif, sedangkan yang tidak punya copy faktor Rh dalam gennya digolongkan sebagai Rh negatif. Ibu dengan Rh negatif dan ayah Rh positif, ada kemungkinan anaknya memiliki Rh positif karena mendapat faktor Rh dari ayahnya. Hal ini berarti darah ibu tidak punya faktor Rh, sedangkan dalam darah janinnya ada faktor Rh, dan hanya dalam kasus seperti inilah terjadi inkompatibilitas Rh. Pada prinsipnya inkompatibilitas terjadi bila sel darah merah janin yang mengandung suatu antigen yang tidak dimiliki oleh ibu masuk kedalam sirkulasi darah ibu. Antigen tersebut mensensitisasi sistem imun ibu untuk membentuk antibodi, yaitu suatu protein yang berfungsi menyerang dan menghancurkan sel-sel yang dianggap benda asing atau membawa benda asing (antigen), dan terjadilah destruksi sel darah merah janin. Masalah inkompatibilitas ini belum terlalu bermasalah pada kehamilan pertama karena hanya sedikit darah janin yang masuk ke dalam sirkulasi darah ibu sehingga tidak terbentuk antibodi dari tubuh ibu, baru pada saat melahirkan darah janin banyak masuk ke sirkulasi darah ibu. Terbentuknya antibodi setelahnya tidak berpengaruh pada bayi pertama yang sudah lahir tersebut. Namun, adakalanya perdarahan-perdarahan kecil pada kehamilan menyebabkan darah janin masuk ke sirkulasi ibu dan terbentuk antibodi. Pada kehamilan berikutnya janin dalam keadaan yang lebih berbahaya karena antibodi ibu yang telah terbentuk setelah proses kelahiran sebelumnya menyerang sel darah janin yang mengandung antigen. Akibatnya sel-sel darah janin mengalami hemolisis hebat. Hemolisis menyebabkan bayi mengalami anemia. Tubuh bayi mencoba mengkompensasi dengan melepaskan sel darah muda yang disebut eritoblas ke sirkulasi darahnya. Produksi besarbesaran eritoblas ini menyebabkan pembesaran hati dan limpa, dan dapat juga menyebabkan pembentuk jenis sel darah lain seperti trombosit dan faktor pembekuan darah lain berkurang,

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

14

akhirnya dapat terjadi perdarahan masif. Hiperbilirubinemia juga terjadi akibat hemolisis, karena, hemoglobin dipecah dan terbentuklah bilirubin. Bayi menjadi jaundice, yaitu terlihat warna kuning pada kulit dan sklera matanya. Bila tak teratasi, bisa terjadi kernikterus yaitu bilirubin tertimbun di otak yang membahayakan janin. Gejala lainnya adalah hidrops fetalis, yaitu akumulasi cairan dalam tubuh janin (edema). Akumulasi cairan dalam rongga dada menyebabkan hambatan nafas bayi. Untuk meminimalisasi bahaya eritroblastosis fetalis ini, hendaknya dilakukan pemantauan sejak dini. Apabila ada potensi inkompatibilitas pada golongan darah ibu dan anak, misalnya ibu dengan Rh negatif dengan suami yang Rh positif, sebaiknya dilakukan pemantauan berkala antibodi yang terbentuk dalam darah ibu. Bila memungkinkan dapat dilakukan amniosintesis ataupun pengambilan darah janin dari umbilical cord sehingga golongan darah janin dapat diketahui. USG juga dapat menjadi alternatif pemantauan untuk mendeteksi adanya hidrop fetalis. Apabila ada tanda bahaya dan kehamilan telah berusia 32-34 minggu hendaknya kehamilan segera diakhiri dengan segera melakukan proses kelahiran. Pada bayi yang sudah lahir dapat dilakukan transfusi darah untuk mengatasi anemia dan juga perdarahan. Fototerapi dilakukan untuk membantu mengatasi hiperbilirubinemia. Bayi juga bisa diberi oksigen dan cairan berisi elektrolit dan obat-obatan untuk mengatasi gejala-gejala yang timbul (pengobatan simptomatis). Inkompatibilitas pada golongan darah ABO adalah reaksi imunitas antara antigen dan antibody pada ibu dan janin yang dikandungnya. Inkompatibilitas pada golongan darah ABO terjadi jika ibu golongan darah O mengandung janin golongan darah A atau B. Ibu yang golongan darah O secara alamiah mempunyai antibody anti-A dan anti-B pada sirkulasinya. Jika janin mempunyai golongan darah A atau B, eritroblastosis dapat terjadi. Sebagian besar secara alamiah, membentuk anti-A atau anti-B berupa antibody IgM yang tidak melewati plasenta. Beberapa ibu juga relative mempunyai kadar IgG anti-A atau anti-B yang tinggi yang potensial menyebabkan eritroblastosis karena melewati sawar plasenta.14 Inkompabilitas ABO dapat ditemukan pada kehamilan pertama dan dapat atau tidak dapat mempengaruhi kehamilan berikutnya. Mayoritas inkompatibilitas ABO diderita oleh anak pertama (40% menurut Mollison), dan anak-anak berikutnya makin lama makin baik keadaannya. Pada beberapa kasus, penyakit hemolitik ABO tampak hiperbilirubinemia ringan sampai sedang selama 2448 jam pertama kehidupannya. Hal ini jarang muncul dengan anemia yang signifikan. Tingginya jumlah bilirubin dapat menyebabkan kernikterus terutama pada neonatus preterm. Fototerapi pada pengobatan awal dilakukan meskipun transfusi tukar yang mungkin diindikasikan untuk hiperbilirubinemia.14 Penatalaksanaan icterus neonatorum:15-17 1. Fototerapi atau terapi sinar

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

15

Paparan sinar ultraviolet (UV) diketahui mampu membantu memecah bilirubin. Caranya, bayi ditaruh dalam box yang diatasnya dipasang lampu ultraviolet. Mata bayi ditutup untuk menghindari sinar UV yang merusak mata, dan baju bayi dilepas untuk penyerapan maksimal sinar UV.

Gambar 5: Terapi Sinar Dan Tranfusi Tukar (Sumber: http://www.google.com) 2. Transfusi Immunoglobulin Pada kasus yang disebabkan oleh perbedaan golongan darah, kenaikan bilirubin terlalu pesat sehingga fototerapi diperkirakan kondisi tidak ini mampu mengimbangi disarankan dan menurunkan transfusi

pertambahannya. Dalam

tindakan yang

adalah

immunoglobulin untuk menurunkan level antibodi sehingga mengurangi kecepatan pemecahan bilirubin. 3. Transfusi Pertukaran Darah Pada kasus dimana tindakan lain tidak memberikan hasil, bayi akan memerlukan transfusi penukaran darah. Prosedur ini dilakukan dengan cara beberapa kali mengambil sedikit darah bayi, mengencerkan (dilute) bilirubin dan antibodi bawaan ibu, kemudian mentransfusikan kembali darah yang sudah bersih ke bayi. Prosedur ini dilakukan di NICU (newborn intensive care unit). Bilirubin indirek yang larut dalam lemak bila menembus sawar darah otak akan terikat oleh sel otak yang dapat menyebabkan kerusakan sel otak, kejang, kernikterus, bahkan menyebabkan kematian. Bila kernikterus dapat ditangani, bayi dapat tumbuh tapi perkembangannya akan terganggu. Selain bahaya tersebut, bilirubin direk yang bertumpuk di hati akan merusak sel hati menyebabkan sirosis hepatik.15,16

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

16

Sepsis Neonatorum Sepsis onset dini Sepsis onset dini sering dimulai dalam rahim dan biasanya merupakan akibat infeksi yang disebabkan oleh bakteri dalam saluran genitourinaria ibu. Organisme yang terkait dengan sepsis ini adalah Streptokokus grup B, E.coli, Klebsiella, L. Monocytogenes, dan H. Influenzae yang tidak dapat ditentukan tipenya. Kebanyakan bayi yang terinfeksi adalah premature dan menunjukkan tanda kardiorespirasi nonspesifik, seperti mendengkur, takipnea, dan sianosis pada saat lahir. Bayi dengan sepsis onset dini harus dievaluasi melalui kultur darah dan cairan serebrospinal (CSS) melalui pewarnaan gram, hitung jumlah sel, serta kadar protein dan glukosa CSS. Gas darah arteri harus dimonitor untuk mendeteksi hipoksemia dan asidosis metabolic yang dapat disebabkan oleh hipoksia, syok, atau keduanya. Tekanan darah, curah urine, dan perfusi perifer harus dimonitor untuk menentukan kebutuhan untuk mengobati syok septic dengan cairan dan agen vasopresor. Sepsis onset lambat Sepsis onset lambat biasanya terjadi pada bayi cukup bulan sehat yang dipulangkan dari perawatan, dalam kesehatan yang baik. Manifestasi klinis antara lain lesu, susah makan, hipotonia, apati, kejang, fontanel cembung, demam, dan hiperbilirubinemia direk. Sepsis nosokomial Sepsis nosocomial terjadi terutama pada bayi premature di NICU, banyak dari bayi ini telah dikolonisasi oleh bakteri resisten-banyak obat yang berasal dari NICU. Manifestasi klinis awal infeksi nosokomial pada bayi premature dapat tidak kentara dan meliputi apnea dan bradikardia, instabilitas suhu, perut kembung, dan susah makan. Pada stadium yang lebih lanjut bisa terlihat syok, DIC, perburukkan status pernapasan, dan reaksi local seperti omfalitis, kotoran mata, diare, dan impetigo bulosa. 15

Daftar Pustaka 1. Meadow SR, Newell SJ. Lecture notes on paediatrics. Edisi ke-7. Jakarta: Erlangga; 2004.h.59, 65. 2. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Buku ajar pediatri Rudolph. Edisi ke-20. Jakarta: EGC; 2007.h.1065-6, 1249-50, 1313-37, 1320-1. 3. Lissauer T, fanaroff A. At a glance neonatology. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2009.h. 46-137. 4. Kosim MS, Yunanto A, Dewi R,dkk. Buku ajar neonatologi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI 2010.h.11-185. 5. Bahan Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 3. Jakarta:Infomedika. 2007 ; h.1044-64 6. David H. Dasar-dasar pediatri. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2008.h.44-73. 7. Behrman, Kliegman, Arvin, Nelson. Ilmu kesehatan anak. Jakarta: EGC; 2000.h.2146-7.

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

17

8. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Bayi Berat Lahir Rendah. Dalam : Standar pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Jakarta : 2004 ; 307-313 9. Scwartz MW. Pedoman klinis pediatri. Jakarta: EGC; 2005.h.382-3. 10. Kliegman R. Janin dan bayi neonarus. Dalam: Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM. Nelson ilmu kesehatan anak. Volume 1. Edisi 15. Jakarta: EGC, 2012. H 535-41, 561-72, 611-4. 11. Richard BE. Esensi pediatri nelson. Edisi ke-4. Jakarta: EGC, 2010. H.754. 12. Lorna D. Pemeriksaan kesehatan bayi. Jakarta: EGC; 2011.h. 9-49. 13. Narrendra MB. Pengukuran antropometri pada penyimpangan tumbuh kembang anak. FK Unair. Diunduh dari http://www.pediatrik.com/pkb/20060220-873im2-pkb.pdf. Pada tanggal 30 Mei 2013 14. Leveno KJ. Obstetri williams: panduan ringkas. Edisi 21. Jakarta: EGC; 2003.h.307 15. Indrasanto E, Darmasetiawani N, Rohsiswatmo R, Kaban KR. Hiperbilirubinemia pada neonatus. Dalam: Paket Pelatihan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK). Jakarta: JNPKKR, IDAI,POGI,USAID; 2008. h.109-27. 16. Martin CR, Cloherty JP. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual of Neonatal Care. Edisi ke-6. New York: McGraw Hill; 2008. h.181-212. 17. Anonim. Pregnancy and parenting. http://health.howstuffworks.com/pregnancy-and-

parenting/pregnancy/labor-delivery/treating-preterm-labor.htm.Diunduh pada02Juni 2013

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Juni 2013

18