Anda di halaman 1dari 4

CONTOH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN Kasus I :

Nama Rumah Sakit NOMOR RM NAMA UMUR : 23 07 26 : Ny. S : 26 tahun

PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


Dokter yang merawat : BIDAN / Perawat primer

JENIS KELAMIN : Perempuan Tanggal masuk dirawat : 14 Juli 2005 Tanggal Pengkajian : 14 Juli 2005 Cara masuk : IRJ Dokter Pribadi Unit Emergensi Langsung kamar bersalin

A 1 2

3 4

DATA SUBYEKTIF KELUHAN UTAMA : mules-mules sejak 6 jam yll, lendir darah +, gerak janin + Riwayat Menstruasi Umur menarrche : 14 th, lamanya haid 4 hari, jumlah darah haid 3 x ganti pembalut Haid terakhir : 11 - 10 04, perkiraan partus 18 7 - 05 Dismenorroe : spoting menorragia, metrorhagia pre menstruasi syndrome Riwayat perkawinan : ya kawin 1 kali, Kawin 1 umur 20 th, dengan suami 1 25 th, ke II - th Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu G2 P1 Ao HIDUP 1 NO Tgl.Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan 1 2000 RB aterm spontan bidan 2 3 4 5 Ini

Penyulit -

Anak Kel / BB

3000
gr

Keadaan Anak Sek sehat

Riwayat Hamil ini : Hamil muda mual

muntah

perdarahan

lain-lain : TT I

6 7

Hamil tua pusing sakit kepala perdarahan lain-lain : TT II Riwayat penyakit yang lalu/Operasi - Pernah dirawat : ., Kapan.Dimana . - Pernah dioperasi , kapan.Dimana .. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit Kanker penyakit hati Hipertensi DM penyakit ginjal penyakit jiwa Kelainan bawaan Riwayat Gynekologi Infetilitas infeksi virus hamil kembar PMS TBC Epilepsi Alergi Myoma

Cervisitis cronis

Endometriosis

Plip servix Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan Riwayat keluarga Berencana Metode KB yang pernah dipakai : Suntik Depo 3 bulan Lama : 2 tahun Komplikasi dari KB perdarahan P I D / Radang Panggul

2
10 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial Pola makan : 3 kali/hari ; Pola Minum : cc/hari ; Alkohol Obat-obatan/jamu Kopi Pola Eliminasi : BAK : cc/hari ; warna : ; BAK terakhir jam BAB : kali/hari ; karakteristik : ; BAB terakhir jam Pola Istirahat : Tidur: jam/hari : Tidur terakhir jam . Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : . Social support dari : Suami; Orang tua; Mertua; Keluarga lain DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Keadaan Umum ; baik kesadaran: CM Berat badan Tinggi badan: 58 kg/ 158 cm Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi: 84 x/mnt, Suhu: 36,5 oC, Pernafasan: 16 x/mnt Pemeriksaan Fisik Mata : Pandangan kabur Adanya pemandangan dua Slerai cleric Dada dan Axylla Mamae symetris /asimetris Puting susu menonjol Ekstremitas Sistem Kardio 3 Tungkai symetris / asimetris Dyspneu Orthopneu Tumor Edema +/Thacypneu Nyeri dada Conjungtiva Pucat Areola Hiperpigmentasi Kolostrum (+) Reflek + / Wheezing Keringat malam Batuk

B 1

Sputum Batuk darah Pemeriksaan khusus dan nifas a. Obstetric Abdomen Inspeksi Membesar dengan arah memanjang Linea Nigra Striae livide

melebar

pelebaran vena luka bekas operasi

Linea alaba lain-lain

Striae albican

4 5 6

Palpasi TFU : 30 cm ; Let Punggung : Puka/puki; Presentasi : kep/bo U Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut Taksiran berat janin 2950 gram Aus kultasi : DJJ 148 x / mnt teratur tidak teratur Bagian terendah /s His / kontraksi 3 x 1045 mnt teratur tidak teratur b. Gynekologi Ano Genital Inpeksi : Pengeluaran per Vulva Darah Lendir Air ketuban Inspekulo : vagina .portio.. Vaginal toucher: portio tipis lunak 8 cm, ketuban (+), kep H.II.III Kesan panggul .. Imbang feto pelvic: baik c. Nifas : Fut Contraksi ut : .Lochea Luka Jalan Lahir Pemeriksaan Penunjang Darah Hb 11 gr% Ht.Urine Protein (-) CTG : janin reaktif USG DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH G2 P1 A0 H 39-40 mg + inpartu kala I aktif Janin tunggal hidup pres kep dalam rahim PENATALAKSANAAN Observasi his setiap jam Observasi DJJ setiap jam Kosongkan kandung kemih bila perlu Bersihkan daerah vagina Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri Beri support fisik dan mental Beri infromasi proses dan kemajuan persalinan Fasilitasi klien untuk mengungkapkan perasaannya

Jakarta, 14 Juli 2005 Bidan,

(Bd. Arifah)

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA : Ny. S UMUR : 26 th NO. RM : 23 07 26 TANGGAL : 14 Juli 2005 PAV : KELAS :

JK : P

TANGGAL/ JAM
Jam 12.00

DIAGNOSA
G2P1A0 H aterm + inpartu kala I aktif

CATATAN PERKEMBANGAN (S O A P)
S : Mules sering, ibu ingin meneran O : His kuat 4 x 1055, BJJ 158 x/mnt Anus/ vulva membuka, perineum menonjol, lendir darah bertambah banyak. PD: pembukaan lengkap, ketuban menonjol, kepala Hd. III U A : Partus kala II P: 1. Menganjurkan untuk didampingi ole keluarga/suami 2. Mengajarkan cara meneran 3. Melakukan pemecahan ketuban, warna jernih 4. Memimpin meneran, bayi lahir spontan jam 12.20 jenis segera menangis klem dan potong tali pusat (hangatkan) 5. Bayi segera disusukan S : Inu merasa lelah, perut terasa mules O : TD 110/80 mmHg, N 88 x/mnt Kontraksi uterus baik, tampak tali pusat di vagina darah mengalir A : Partus kala III P: 1. Memberikan oxytocin 10 UI intramusculer 2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali, placenta lahir spontan lengkap jam 12.30 3. Melakukan masase uterus S : Ibu merasa lelah tetapi senang O : TD 110/70 mmHg, N 80 x.mnt, kontraksi uterus baik, TFU: 2 jr dibawah pusat, perineum utuh, perdarahan dalam batas normal A : Partus kala IV P: 1. Mengukur TTV: Sh 36,6 oC, N 84 x/mnt, TD 120/80 mmHg 2. Memeriksa kontraksi uterus, perdarahan, TFU: 2 jr bpusat 3. Memberikan nutrisi yang cukup

NAMA & PARAF

Jam 12.25

Partus kala III

Jam 12.45

Partus kala IV