APAKAH MEMBERIKAN SARAN POSISI KNEE-CHEST PADA USIA KEHAMILAN 36 DAN 37 MINGGU MENURUNKAN INSIDEN PRESENTASI BOKONG SAAT

PERSALINAN?

Abstrak Presentasi bokong membahayakan ibu dan janinnya. Untuk mengurangi insiden presentasi bokong saat melahirkan, teknik postural telah digunakan, di antaranya posisi kneechest. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai efektivitas posisi ini terhadap versi sefalik presentasi bokong. Studi ini adalah studi prospektif acak dalam kelompok 102 wanita dengan janin dalam presentasi bokong pada usia kehamilan 36 sampai 37 minggu. Wanita dari kelompok intervensi dianjurkan untuk melakukan posisi knee-chest selama 15 menit tiga kali sehari selama satu minggu. Kelompok kontrol terdiri dari 53 kasus. Kelompok studi dan kontrol dikaji setelah seminggu untuk menilai presentasi janin. Tingkat versi adalah 61% dan 20% dalam kelompok intervensi dan kontrol (P value = .03). Posisi ini harus disarankan kepada wanita dengan janin bokong antara usia kehamilan 36 dan 37 minggu. Kata kunci : bokong, knee-chest, versi

1. Pendahuluan Presentasi bokong adalah presentasi yang relatif sering terjadi, ditemukan pada 2% sampai 4% dari seluruh kehamilan aterm. Beberapa studi telah menunjukkan asosiasi peningkatan morbiditas dan kematian di antara bayi dalam presentasi bokong yang dilahirkan secara normal. Selain itu, ada peningkatan morbiditas kepada ibu karena terkait dengan peningkatan risiko operasi caesar dan episiotomi. Versi cephalic eksternal dianjurkan oleh beberapa penulis untuk mengurangi kejadian presentasi bokong aterm. Percobaan terkontrol acak dari metode ini menunjukkan bahwa metode ini mengurangi kejadian presentasi bokong pada saat persalinan. Meskipun versi sefalik eksternal tidak berbahaya bagi janina term, dan beberapa studi yang dilakukan menunjukkan bahwa risiko prosedur ini melebihi keuntungan dari koreksi malpresentation. Prosedur Elkins merupakan langkah alternatif untuk mengurangi frekuensi posisi bokong pada janin aterm. Dengan metode ini,

wanita

dianjurkan

untuk

melakukan

posisi

knee-chest

selama

15 menit setiap hari setiap 2 jam waktu bangun selama 5 hari. Dalam satu penelitian tanpa kontrol, 71 perempuan disarankan untuk melakukan sikap ini dan 91% presentasi janin berubah dan semua perempuan menjalani persalinan normal pervaginam. Prosedur ini dianggap sulit dalam praktek, dan beberapa penulis telah memilih untuk memodifikasi teknik ini. Modifikasi prosedur Elkins diantaranya adalah, wanita melakukan posisi knee chest selama 15 menit tiga kali sehari: satu sebelum bangun di pagi hari (sebaiknya dengan kandung kemih penuh), satu di tengah hari, dan yang ketiga di malam hari, selama 7 hari. Ini adalah prosedur yang telah terbukti aman dan telah diuji coba dalam banyak penelitian lain dan direkomendasikan untuk memfasilitasi versi cephalic pada presentasi bokong, sebelum mencoba prosedur agresif seperti versi cephalic eksternal. Dalam uji coba terkontrol yang dilakukan dengan menggunakan modifikasi prosedur Elkins, ditemukan peningkatan insiden versi dalam kelompok intervensi, meskipun, tanpa perbedaan signifikan secara statistik. Chenia et al. menemukan dalam analisis post-hoc bahwa pasien yang berhasil mencapai versi setelah melakukan posisi knee-chest direkrut pada usia kehamilan secara signifikan lebih awal (rata-rata usia kehamilan 37,5 minggu) dibandingkan dengan pasien yang yang prosedurnya tidak berhasil. (rata rata usia kehamilan minimum adalah 38,8 minggu.) Untuk meningkatkan peluang keberhasilan rotasi, kami memilih untuk meneliti wanita dengan usia kehamilan antara 36 dan 37 minggu. Tujuan dari uji klinis acak adalah untuk menilai apakah posisi knee-chest mengurangi kejadian presentasi bokong saat persalinan. Dalam studi tanpa kontrolnya, Elkins mengamati 91% rotasi internal, para wanita dianjurkan untuk mengambil posisi knee-chest selama 15 menit setiap 2 jam saat bangun tidur selama 5 hari. Bagi kami teknik ini tampak sulit untuk dilakukan. Penulis lain seperti Chenia et al. menggunakan modifikasi prosedur Elkins, dengan hanya 3 latihan sehari-hari. Kami mengadopsi prosedur yang dimodifikasi ini dan menggunakan usia kehamilan 36-37 minggu, usia dimana presentasi janin cenderung definitif.

2. Bahan dan metode Studi ini adalah uji klinis acak terkontrol yang dilakukan di RSUD di Dschang (West Kamerun) yang memiliki sekitar 130 tempat tidur, dengan unit kesehatan reproduksi di mana rata-rata 140 pengiriman terdaftar setiap bulan. Penelitian ini menargetkan wanita hamil tunggal dengan diagnosa klinis presentasi bokong antara usia kehamilan 36 dan 37 minggu. Pemeriksaan USG kebidanan menggunakan probe 3,5 Mhz dilakukan secara gratis kepada semua pasien untuk mengkonfirmasi presentasi bokong, usia kehamilan, berat janin dan juga untuk memverifikasi tempat implantasi plasenta. Kami mengeksklusi wanita dengan plasenta previa, dengan riwayat perdarahan antepartum, dan mereka yang memiliki riwayat operasi rahim, penyakit hipertensi sebelumnya, anomali rahim, ketuban pecah dini, risiko iso-imunisasi rhesus, kontraindikasi untuk persalinan pervaginam, IUGR dan kematian intrauterin. Protokol ini telah diajukan untuk evaluasi kepada Komite Etika Nasional. Penelitian ini dilakukan dengan menghormati prinsip-prinsip deklarasi Helsinki. Setelah pasien diberi penjelasan tentang prosedur, persetujuan tertulis dari masing-masing peserta diperoleh sebelum pendaftaran nya. Pengacakan dicapai dengan menggunakan 110 amplop tertutup, 55 dengan huruf "C" untuk kontrol dan 55 surat dengan huruf "I" untuk intervensi. Setiap wanita yang memenuhi syarat dan setuju untuk berpartisipasi diminta untuk mengambil satu amplop tertutup dari tas. Amplop itu dibuka setelah wanita mengambilnya, untuk membaca huruf "I" atau "C" yang dijelaskan di atas. Peserta dan peneliti diblinding hanya sebelum amplop terpilih. Uji statistik tidak di blinding. Ukuran sampel dihitung menggunakan proporsi bokong dalam populasi tertentu yaitu 4% dan data ditampilkan pada Tabel 5. Studi kami membutuhkan ukuran sampel setidaknya 73 perempuan. 52 yang dialokasikan pada kelompok intervensi diminta untuk melakukan posisi knee-chest selama 15 menit tiga kali sehari selama satu minggu (Gambar 1). Latihan pertama dilakukan pagi hari, sebelum turun dari tempat tidur, sebaiknya dengan kandung kemih penuh, yang kedua pada tengah hari, dan terakhir satu pada waktu menjelang tidur. Prosedur ini dilakukan pada kelompok intervensi di klinik rawat jalan, dan masing-masing dilakukan di bawah pengawasan untuk meyakinkan bahwa pasien akan mampu melakukan posisi ini di rumah.

Setiap pasien diberi lembaran dengan instruksi tertulis dan catatan harian di rumah (Tabel 1) untuk diisi setiap selesai latihan. Para wanita dari kelompok intervensi diminta untuk datang ke klinik antenatal pada minggu berikutnya. Pada follow up, mereka ditanya tentang kesulitan yang dialami selama menjalani prosedur. Buku harian rumah mereka dikumpulkan untuk mengevaluasi kepatuhan mereka pada melakukan latihan. Mereka yang tidak melakukan 18 latihan atau lebih (dari 21 yang diperlukan) dikeluarkan dari analisis. Sebuah USG bebas kedua dilakukan untuk mengkonfirmasi presentasi dan

mengevaluasi kesejahteraan janin, bahkan untuk kasus yang dieksklusi karena ketidakpatuhan. Dalam kelompok 53 wanita yang dialokasikan pada kelompok kontrol, posisi knee-chest tidak diajarkan. Mereka hanya disuruh datang kembali setelah satu minggu untuk kontrol USG. Kami menindaklanjuti wanita dalam kedua kelompok hingga melahirkan, dan informasi tentang presentasi janin di awal persalinan, usia kehamilan saat melahirkan, cara persalinan, dan skor Apgar bayi dikumpulkan dari catatan medis mereka. Hasil utama adalah versi cephalic. Hasil sekunder adalah sebagai berikut: - Angka kelahiran sesar; - Skor Apgar bayi rendah setelah 5 menit. Data kami dianalisis dengan Epi Info 2000. Kedua kelompok dibandingkan dengan menggunakan Chi square untuk proporsi, Perbedaan dianggap signifikan untuk P-value <.05. Student T-test digunakan untuk membandingkan rata - rata.

3 Hasil 3.1 Studi populasi Sebanyak 105 wanita secara acak ikut dalam studi, 52 pada kelompok intervensi dan 53 dalam kelompok kontrol. Pada tindak lanjut, 3 orang pada kelompok intervensi dikeluarkan karena tidak patuh. Tidak ada kasus yang hilang. Analisis akhir dilakukan pada 49 wanita dalam kelompok intervensi dan 53 pada kelompok kontrol (Gambar 2).

3.2 Karakteristik dasar Karakteristik pasien di awal dikelompokkan berdasarkan umur, paritas, usia kehamilan saat masuk, tinggi, dan berat (Tabel 2). Kedua kelompok memiliki karakteristik yang sebanding, karena tidak ditemukaan perbedaan signifikan. Sekitar setengah dari peserta dalam kedua kelompok memiliki paritas 4 atau lebih, dengan masing-masing 48,97% dan 50.94% pada kelompok intervensi dan kontrol.

3.3 Umpan Balik Latihan Lima puluh satu persen dari peserta dalam kelompok intervensi menggambarkan latihan sebagai sedang. 35% menyatakan sulit sulit, dan hanya 9% menyatakan mudah (Tabel 3).

3.4 Perbandingan hasil dalam dua kelompok Versi terjadi selama satu minggu setelah perekrutan pada 30 (61%) dari 49 wanita pada kelompok intervensi. Pada 21 (40%) dari 53 perempuan dalam kelompok kontrol, janin mengalami versi spontan satu minggu sebelum datang ke klinik antenatal (Tabel 4). Perbedaan dalam tingkat versi antara kedua kelompok signifikan (P value = .03). Tidak ada janin pada kedua kelompok studi dengan keberhasilan rotasi yang berada dalam presentasi bokong saat persalinan. Tidak ada janin yang gagal berputar pada follow-up setelah satu minggu ditemukan dalam presentasi cephalic pada saat persalinan. Tidak ada perbedaan hasil luaran neonatal yang signifikan antara kedua kelompok (Tabel 4).

3.5 Jenis Persalinan Pada kelompok intervensi, 6 (12,24%) perempuan nersalin dengan operasi caesar

dibandingkan dengan 8 (17,09%) dalam kelompok kontrol (Tabel 5), tidak ada perbedaan yang signifikan. Indikasi operasi caesar hampir sama di kedua kelompok yaitu gawat janin dan disproporsi cephalo-pelvik sebagai penyebab utama, dengan 5 kasus dalam setiap kelompok.

4 Diskusi

Dalam percobaan ini, wanita diberikan instruksi untuk melakukan posisi knee-chest selama 15 menit tiga kali sehari selama seminggu, sebagai modifikasi prosedur Elkins, keberhasilan mengubah presentasi bokong ke presentasi kepala pada 61% wanita dibandingkan dengan versi spontan sebesar 40% pada kelompok kontrol, dengan perbedaan yang signifikan secara statistik. Tetapi ukuran sampel yang lebih besar dan penelitian multisenter harus dilakukan untuk mengkonfirmasi temuan ini. Kami

menemukan tingkat rotasi yang lebih rendah dibandingkan temuan Elkins sebesar 90% yang menggunakan posisi knee-chest setiap dua jam selama lima hari. Penurunan tingkat keberhasilan dalam manuver ini mungkin terjadi karena perbedaan prosedur dalam kelompok intervensi. Kami menurunkan frekuensi kneechest menjadi tiga kali sehari untuk meningkatkan kepatuhan pasien. Tiga wanita dikeluarkan dari analisis karena ketidakpatuhan dan 35% dari wanita pada kelompok intervensi menyatakan latihan ini sulit dilakukan. Setelah demontrasi kepada wanita, pasien diminta untuk mengulangi latihan di bawah pengawasan di klinik rawat jalan. Latihan kemudian dilakukan di rumah, tanpa pengawasan. Kami mengandalkan kepatuhan wanita karena tidak praktis untuk merawat perempuan di rumah sakit selama seminggu untuk mengawasi pelaksanaan prosedur. Percobaan ini difokuskan pada wanita antara usia kehamilan 36 dan 37 minggu, di satu sisi untuk meminimalkan kemungkinan versi spontan yang tinggi antara usia kehamilan 30 36 minggu dan di sisi lain untuk kewaspadaan sebelum usia kehamilan mencapai 38 minggu atau lebih ketika presentasi tidak mungkin lagi dirubah sebelum persalinan. Dalam analisis post-hoc, Chenia et al. meneliti wanita dengan usia kehamilan 37 minggu atau lebih, ia menemukan bahwa pasien yang berhasil menjalani posisi knee-chest direkrut pada usia yang jauh lebih muda dibandingkan dengan pasien yang tidak berhasil. Temuan ini menjadi dasar pengamatan kami sehingga kami memutuskan untuk memilih window period dari 36-37 minggu. Tingginya tingkat keberhasilan yang diamati dalam penelitian ini mungkin sebagai hasil dari fakta bahwa kami menargetkan usia kehamilan pada populasi penelitian dalam interval antara 36 dan 37 minggu. Menggunakan prosedur modifikasi Elkins yang sama, Chenia et al. dan Smith et al. memperoleh peningkatan tingkat keberhasilan dalam kelompok

intervensi, tetapi dengan tidak ada perbedaan yang signifikan. Dalam studi mereka, ada sampel dengan usia kehamilan 37 minggu atau lebih, periode di mana posisi janin tidak mungkin berubah. Bung et al. dan Obwegeser et al. dalam penelitian mereka menggunakan janin pada usia kehamilan muda, 30 sampai 35 minggu dan 30-32 minggu. Pada usia kehamilan ini, kemungkinan versi spontan tinggi dan ini mungkin merupakan faktor pembaur. Tabel 6 menampilkan perbandingan studi yang berbeda menggunakan prosedur yang sama atau mirip tapi usia kehamilan berbeda menunjukkan bahwa persentase versi tinggi baik di kelompok uji dan kelompok kontrol antara usia kehamilan 30 dan 35 minggu dan rendah setelah minggu ke-37. Pemilihan usia kehamilan antara 36 dan 37 minggu dalam penelitian kami mungkin telah berkontribusi terhadap perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok. Tidak ada kasus kembali ke bokong setelah versi cephalic, tidak ada kasus versi lebih lanjut dari bokong ke cephalic di akhir prosedur dan persalinan yang diamati pada studi kami. Hasil temuan kami mirip dengan hasil temuan Elkins dan Chenia et al. Tingkat keseluruhan operasi caesar adalah 14%. Angka ini dalam ambang batas operasi caesar 10-15% yang direkomendasikan oleh WHO pada tahun 1985. Angka ini sangat rendah dibandingkan dengan 25% dan 65% yang dilaporkan oleh Chenia et al. dan Smith et al. masing-masing, meskipun lebih tinggi dari 8% direkam oleh Doh et al. pada tahun 1990. Di dunia, tingkat persalinan sesar berbeda dari daerah ke daerah, dengan kecenderungan lebih tinggi di negara maju. Pada tahun 2009, WHO memperbaharui rekomendasinya, mengakui bahwa "tidak ada bukti empiris untuk persentase optimal" dan" tingkat optimum tidak diketahui". Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat operasi caesar yang ditemukan antara kedua kelompok 12% dan 15% untuk kelompok studi dan kelompok kontrol. Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam skor Apgar antara kedua kelompok. Tidak adanya perbedaan yang signifikan dalam persalinan sesar tersebut

dan di skor Apgar antara dua kelompok mendukung perlunya posisi knee-chest. Mengenai tingkat operasi caesar, bokong bukan indikasi utama sesar di negara kami. Mengenai skor Apgar, pengalaman dokter dan bidan dalam menangani persalinan bokong mungkin telah berkontribusi terhadap tidak signifikannya perbedaan ini. Di fasilitas

kesehatan terutama di pusat pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di mana dokter umum dan perawat memiliki sedikit pengalaman dalam mengelola kasus bokong pada persalinan, Skor Apgar bisa saja berbeda antara dua kelompok.

5. Kesimpulan Studi ini menunjukkan bahwa menganjurkan wanita dengan janin bokong antara usia kehamilan 36 dan 37 minggu untuk melakukan posisi knee-chest selama 15 menit tiga kali sehari aman, sederhana dan secara signifikan mengurangi kejadian bokong saat persalinan. Dari temuan ini kami percaya bahwa posisi knee-chest perlu dipertimbangkan dalam presentasi bokong antara usia kehamilan 36 dan 37 minggu. Namun, penelitian lain di daerah yang berbeda dengan ukuran sampel yang lebih besar dan pada nterval usia kehamilan ini harus dilakukan untuk mengkonfirmasi temuan kami.