Anda di halaman 1dari 31

Inkontinensia Urine

Usman G Rangkuti SpS SMF Saraf RS Dr.Soebandi JEMBER

Definisi
Inkontinensia urine adalah keadaan keluarnya urine yang tidak terkendali pada waktu yang tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi dan jumlahnya Hal ini menimbulkan masalah : medis, sosial, dan ekonomi

Faktor Resiko
Usia ( pada usia tua) Jenis kelamin ( wanita > pria ) Obesitas Riwayat operasi daerah abdomen dan pelvis Infeksi sekitar pelvis Trauma perineal

Anatomi dan Fisiologi


Pada dasarnya proses berkemih dibagi menjadi 2 fase, yaitu : 1. Fase penyimpanan (storage) dan 2. Fase pengosongan (voiding). Saat fase penyimpanan, terjadi stimulasi simpatis yang mengakibatkan kontraksi sfingter uretra eksterna dan interna,serta relaksasi detrusor

Saat fase pengosongan terjadi stimulasi parasimpatis dan inhibisi simpatis, dimana sfingter-sfingter akan relaksasi, dan muskulus Detrusor akan berkontraksi dan mendorong urine keluar dari vesika urinaria untuk mengalir ke urethra.

Fase pengisian : SS simp > SS Para Simpatis Ok ggl para diblock R Fase pengosongan : SS simp < SS Para Ok ggl simp diblock RM2

Jalur Saraf Miksi


Loop I (suprapontine)
1.Korteks 2.Ganglia basalis

Loop II (supra spinal)


1.Pont. Mict. Cent. 2.Aferent sensorik 3.Eferent motorik: 4.Simp T1-L2 5.Para S2-S4

Anatomi dan Fisiologi


Aferen : Serabut aferen dari urethra dan sfingter eksterna menghantarkan rangsang sensorik berupa impuls dari stretch reseptor (reseptor regangan) pada dinding vesika yang akhirnya disampaikan melalui traktus spinothalamikus dan funikulus dorsal ke korteks reseptif sensorik primer

Anatomi dan Fisiologi


Eferen :
Serabut eferen parasimpatis kolinergik berasal dari S2 S4 memberikan inervasi pada otot Detrusor. Serabut eferen simpatis (Th10 L2) adrenergik memberikan inervasi pada sfingter interna (untuk kontraksi) dan adrenergik memberikan inervasi pada fundus buli buli (untuk relaksasi) Serabut eferen somatis (nukleus Onuf) memberikan inervasi pada sfingter eksterna dan otot otot dasar panggul

Anatomi dan Fisiologi

Etiologi dan Patofisiologi


Inkontinensia Akut DIAPPERS D : Delirium or Acute Confusional State I : Infection, Inflammation A : Atrophic Vaginitis or Urethritis P : Pharmaceuticals (Sedative Hypnotic, Loop Diuretics, Anti-cholinergic Agents, Alpha-adrenergic Agonist & Antagonist, Calcium Channel Blocker) P : Psychologic Disorders (depression) E : Endocrine, Electrolyte, and Circulation Disorders R : Restricted Mobility S : Stool Impaction

Etiologi dan Patofisiologi


Inkontinensia Kronik persisten, meliputi
Inkontinensia urine urgensi atau Urgent Urine Incontinensia (UUI) Inkontinensia Stress atau Stress Urine Incontinensia (SUI) Inkontinensia Paradoksal atau Overflow Urine Incontinensia (OUI) Inkontinensia Fungsional atau Functional Urine Incontinentia (FUI) Inkontinensia Kontinua atau Continuous Urine Incontinentia (CUI)

Tipe Inkontinensia Uri Kronik Persisten

Urgent Urine Incontinensia (UUI)


Penderita mengeluh tidak dapat menahan miksi segera setelah timbul sensasi ingin miksi.

Keadaan ini disebabkan oleh :

1.Hiperefleksia muskulus Detrusor


disebabkan oleh adanya kelainan neurologis, diantaranya adalah GPDO / Stroke, trauma korda spinalis, sklerosis multipel, spina bifida atau mielitis transversal.

2.Instabilitas muskulus Detrusor


sering disebabkan oleh adanya kelainan non neurologis, diantaranya adalah : obstruksi infravesika, post operasi infravesika, batu buli -buli, tumor buli buli, dan sistitis.

3.Penurunan bladder compliance dapat disebabkan oleh 1.kandungan kolagen pada matriks detrusor bertambah misalnya pada sistitis tuberkulosa, sistitis post radiasi, pemakaian kateter menetap dalam jangka waktu lama 2.obstruksi infravesika oleh karena hiperplasi prostat), 3.adanya kelainan neurologis, misalnya trauma spinal pada regio thorako lumbal, paska histerektomi radikal, reseksi abdomino perineal, dan mielodisplasia yang mencederai persarafan vesika

Stress Urine Incontinensia (SUI)


SUI adalah keluarnya urine dari urethra pada saat terjadi peningkatan tekanan intraabdominal (dipacu oleh batuk, bersin, tertawa, berjalan, berdiri, atau mengangkat benda berat), terjadi karena faktor sfingter yang tidak mampu menahan tekanan intraurethra pada saat tekanan intravesika meningkat (buli - buli terisi).

Pada pria biasanya terjadi oleh karena kerusakan sfingter urethra eksterna paska prostatektomi radikal, sedangkan pada wanita disebabkan oleh 2 keadaan yaitu :

1. Hipermobilitas urethra

kelemahan otot otot dasar panggul menyebabkan terjadinya penurunan (herniasi) dan angulasi diafragma urogenital pada saat terjadinya peningkatan tekanan intraabdominal sehingga menyebabkan bocornya urine dari vesika meskipun tidak ada peningkatan tekanan intravesika. Selain itu kelemahan otot ini dapat menyebabkan prolapsus uteri, sistokel, atau enterokel. Penyebab kelemahan ini adalah trauma persalinan, histerektomi, perubahan hormonal (misalnya defisiensi estrogen pada masa menopause menyebabkan terjadinya atrofi jaringan genitourinaria), atau kelainan neurologi.

2. Defisiensi intrinsik sfingter urethra


dapat disebabkan karena suatu trauma, penyulit dari operasi, radiasi, atau kelainan neurologi, dimana ciri cirinya adalah sfingter urethra interna dan eksterna tetap terbuka pada keadaan istirahat meskipun tidak ada kontraksi dari muskulus Detrusor.

Pembagian SUI (Blaivas dan Olsson (1988) atas dasar penurunan letak diafragma urogenital dan urethra setelah penderita diminta melakukan manuver Valsava adalah : tipe 0 : penderita mengeluh SUI tetap pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya kebocoran urine, akan tetapi pada video urodinamika paska manuver Valsava terlihat diafragma urogenital terbuka. tipe I : jika terdapat penurunan < 2 cm dan kadang kadang disertai dengan sistokel yang kecil.

tipe II : jika penurunan > 2 cm dan seringkali disertai dengan adanya sistokel; dalam hal ini mungkin sistokel terdapat di dalam vagina (tipe IIa) atau di luar vagina (tipe IIb). tipe III: diafragma urogenital tetap terbuka meskipun tanpa adanya kontraksi detrusor maupun manuver Valsava, sehingga urine selalu keluar karena faktor gravitasi atau peningkatan minimal tekanan intravesika (oleh karena defisiensi intrinsik sfingter urethra).

Overflow Urine Incontinensia (OUI)


OUI adalah keluarnya urine tanpa dapat dikontrol pada keadaan volume urine dalam buli buli yang melebihi kapasitasnya. Disini muskulus detrusor atoni atau arefleksia. dimana ditandai dengan overdistensi vesika urinaria, sehingga urine selalu menetes keluar dengan sendirinya. Kelemahan muskulus Detrusor ini dapat disebabkan karena obstruksi urethra, neuropati diabetikum, trauma spinal, defisiensi vitamin B12, efek samping pemakaian obat, post operasi daerah pelvis.

Functional Urine Incontinentia (FUI)


Sebenarnya penderita ini kontinen, tetapi oleh karena adanya hambatan tertentu, penderita tidak mampu untuk menjangkau toilet pada saat keinginan miksi timbul, sehingga urine keluar tanpa dapat ditahan. Hambatan itu dapat berupa gangguan fisik (misanya gangguan mobilitas akibat arthritis paraplegi inferior, stroke), kognitif (misanya akibat delirium atau demensia), ataupun oleh karena obat obat tertentu (misalnya : diuretik, antikolinergik, sedatif hipnotik, narkotik, antagonis adrenergik , Ca2+ Chanel Blocker).

Continuous Urine Incontinentia (CUI)


CUI adalah urine yang selalu keluar setiap saat dan dalam berbagai posisi. Keadaan ini paling sering disebabkan oleh fistula sistem urinaria yang menyebabkan urine tidak melewati sfingter urethra. Misalnya fistula vesikovaginal yang sering disebabkan oleh operasi ginekologi, trauma obstetri, atau paska radiasi di daerah pelvis. Selain itu terdapat fistula uretherovaginal, yaitu adanya lubang yang menghubungkan urethra dan vagina yang bisa disebabkan oleh cedera ureter paska operasi daerah pelvis. Selainan fistula, CUI dapat disebabkan oleh adanya kelainan kongenital berupa adanya muara urether ektopik.

Diagnosis
Diagnosis inkontinensia uri bertujuan untuk : Menentukan kemungkinan inkontinensia uri tersebut reversibel atau tidak Menentukan kondisi kondisi yang memerlukan pemeriksaan khusus Menentukan jenis penanganan (operatif, medikamentosa, atau perilaku)

Evaluasi awal : - Riwayat penyakit - Pemeriksaan fisik terarah - Urinalisis - Residu post miksi

Identifikasi faktor reversibel

ya

Tidak membaik

Terapi

Identifikasi pemeriksaan khusus

ya

tidak Evaluasi : -Urologi -Ginekologi -Urodinamik

Terapi Empiris : -medikamentosa dan atau perilaku -suportif dan perilaku

Tidak membaik

ya

Anamnesis
Seberapa jauh inkontinensia ini mengganggu kehidupannya Berapa banyak urine yang dikeluarkan pada saat inkontinensia. Apakah penderita memakai pampers dan berapa banyak harus diganti Pada malam hari berapa kali terbagun untuk miksi atau mengganti pampers. Apakah ada faktor pencetus seperti batuk, bersin, atau aktivitas lain yang mendahului terjadinya inkontinensia Apakah terdapat keluhan keluhan penyerta lain seperti diare, konstipasi, dan inkontinensia alvi. Apakah terdapat riwayat Diabetes Mellitus (terutama jika ada neuropati), kelainan neurologi lain, infeksi saluran kemih berulang, penyakit penyakit pada rongga pelvis, dan atrofi genitourinaria pada menopause. Apakah pernah dioperasi atau diradiasi di daerah pelvis dan abdomen. riwayat persalinan bagaimana (apakah multipara, partus kasep, atau makrosomia).

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik spesifik tergantung dari anamnesis, meskipun secara umum harus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh.

Pemeriksaan abdomen (untuk kemungkinan adanya distensi vesika urinaria pada OUI, massa di pinggang, atau sisa jaringan parut bekas operasi di daerah pinggang dan pelvis)
Pemeriksaan urogenitalia : inspeksi orifisium urethra dan vagina dengan spekulum untuk mencari adanya kelainan dinding vagina, posisi orifisium adanya kemungkinan sistokel, enterokel, prolapsus uteri, atau rektokel palpasi bimanual untuk mencari adanya massa pada uterus dan adneksa; manuver Valsava untuk melihat penurunan diafragma urogenital pada SUI),

Pemeriksaan neurologis :
status mental,

tanda tanda gangguan kognitif,


kelainan sensoris sesuai dengan dermatomnya, kelainan motoris berupa adanya gangguan sfingter dan muskulus detrusor dapat dilakukan oleh karena inervasi parasimpatis pada muskulus detrusor berasal dari S2 S4 (penderita disuruh jinjit, dan dorsofleksi, pemeriksaan refleks Achilles, refleks sfingter ani, atau refleks bulbokavernosus)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
urinalisis, kultur urine, dan kalau perlu sitologi urine

Pemeriksaan urodinamik :
uroflowmetri, pengukuran tekanan urethra, sistometri, valsava leak point pressure, video urodinamika, pengukuran tekanan intravesika.

Pemeriksaan radiologi :
IVP (Intra Venous Pyelography), sistografi miksi

Pemeriksaan volume residu urine (dengan kateterisasi


atau USG post miksi)

Tatalaksana
Tipe Inkontinensia Non medikamentosa Medikamentosa Operatif

UUI

Bladder drill Biofeedback Behavioural

- Antikolinergik (oksibutinin, propantheline bromide, tolterodine tartrate) - Smooth muscle relaxant (dicyclomine, flavoxate) - Antidepresan trisiklik (imipramine) - Anti prostaglandin - Ca2+ channel blocker Agonis adrenergik (oksibutinin, propantheline bromide, tolterodine tartrate) Antidepresan trisiklik (imipramine) Hormonal (estrogen)

augmentasi vesika neuromodulasi rhizolisis

SUI

Pelvic Floor Exercise (latihan Kegel)

Kolposuspensi TVT (Tension Free Vaginal Tape) Injeksi kolagen periurethral

OUI

Bladder retraining

Desobstruksi Kateterisasi intermitten menetap

atau

FUI

Behavioural Manipulasi Lingkungan Pada

Total

Pemasangan sfingter artifisial