PATOFISIOLOGI DEMAM NORMAL BODY TEMPERATURE Suhu tubuh jarang bervariasi lebih dari 1C di luar suhu dasar (baseline).

. Range normal : 36,3 37,2C (97,3 - 98,9 F). Regulasi suhu tubuh berlangsung sangat efisien & melibatkan berbagai sistem, mis : Kardiovaskuler. Cairan tubuh & osmolaritas plasma. Respirasi. Jar. Lemak. Hormon. Suhu tubuh dipengaruhi oleh : 1. Aktivitas fisik. Pd latihan fisik yg berat, suhu tubuh dpt meningkat 2 3C di atas suhu normal. 2. Cicardian variation. Pagi hari suhu tubuh 0,5C lebih rendah. Suhu terendah pd pukul 04.00. Suhu tertinggi pd pukul 16.00 20.00. 3. Siklus menstruasi. Pd fase preovulatoir suhu tubuh relatif rendah daripada pd fase ovulatoir sampai menstruasi. Fase luteal suhu lebih tinggi. 4. Sex. Suhu rata-rata pd : Pria dewasa : 97 99F. Wanita dewasa : pd fase ovulasi dpt mencapai 100102F. 5. Stress. Pd keadaan stress suhu tubuh lebih tinggi daripada normal. 6. Cara pengukuran suhu. Oral. Rektal. Axillair. Pengukuran suhu oral & rektal lebih tinggi daripada axillair. PROSES FISIOLOGIS YG BERPERAN DLM PENGATURAN SUHU TUBUH 1. Produksi panas tubuh. Reaksi biokimia di tingkat sel. Thermogenesis Shivering (menggigil).

Non-shivering. 2. Distribusi panas tubuh. Cutaneus circulation. Counter current heat exchange. 3. Respon fisiologik yg berkaitan dgn transfer panas. Mekanisme transfer panas tubuh terdiri dari : Konduksi. Konveksi. Radiasi. Evaporasi. 4. Pengaturan syaraf. Pengaturan syaraf pd thermoregulasi dilaksanakan oleh : Hypothalamus & Sistem Limbic. Batang otak & Formatio Reticularis. Medula spinalis. Ganglia Basalis. Yang terpenting :
Regio preoptik Dari hipothalamus Bersifat termosensitif Mampu mengontrol respon termoregulasi fisiologik dan behavioral

Suhu yg meningkat menyebasbkan peningkatan reaksi yg menghasilkan panas lebih panas lagi. Q-10 menggambarkan pengaruh suhu terhadap : Normal Heat Stroke Tubuh memproduksi panas Respon , suhu tubuh (core temperature ) terganggu menyebabkan panas yg dihasilkan sel Core temperature Respon tubuh untuk Reaksi biokimia mengeluarkan panas Core temperature makin Core temperature normal kembali Keadaan antara panas tubuh normal dan heat stroke Reaksi biokimia Aktivitas biologik. A-Normal Q-10 of 3 Reaksi akan berjalan 3 x lebih cepat bila suhu meningkat 10C. THERMOGENESIS ;;klwlwlkt Shivering Perangsangan saraf Kontraksi otot skelet Produksi panas Non Shivering Neurotransmitter berkaitan dgn reseptor pada membran Brown fat cells cAmp intraseluler Mengaktifkan protein kinase Trigliserids Free fatty acids

PRODUKSI PANAS TUBUH REAKSI BIOKIMIA Panas dihasilkan dari reaksi biokimia pd semua sel tubuh. Pd mitokondria, energi digunakan utk proses fosforilasi oksidatif yaitu perubahan ADP menjadi ATP. Reaksi ini efektifitas/efisiensinya < 50 %. Sisa dari reaksi ini akan menghasilkan panas. ATP digunakan utk : 1. Transpor aktif. 2. Sintesa molekul menghasilkan panas 3. Kontraksi otot Produksi panas pd sel dpt dipercepat oleh hormon hormon : Cathecolamin. Thyroxine. Glukokortikoid. Insulin. Q-10 EFFECT

Free fatty acids bertindak sebagai substrat untuk fosforilasi oksidatis menghasilkan ATP + panas DISTRIBUSI PANAS TUBUH Organ yg memproduksi panas terletak di bagian dlm tubuh (body core). Distribusi panas ke permukaan tubuh & berbagai bagian tubuh dilaksanakan oleh sistem sirkulasi. Sistem sirkulasi menentukan : 1. Suhu berbagai bagian tubuh. 2. Kecepatan panas yg dikeluarkan tubuh. Distribusi panas tubuh Cutaneous circulation. Lingkungan panas. Core temperature Aliran darah ke kulit Panas dibawa ke permukaan kulit untuk dilepaskan keluar Lingkungan dingin. Core temperature Aliran darah ke kulit Panas ditahan di dalam tubuh Counter current heat exchange.

Pd counter current heat exchange, darah yg kembali dari sistem kapiler kulit ke sistem vena sebagian besar melalui vena sentral yg terletak dekat arteri sentral sehingga darah vena mendapat panas dari darah arteri tersebut panas dipertahankan di dalam tubuh. HEAT BALANCE Pd keadaan core tempereture konstan : Panas yg dihasilkan (metabolisme seluler) sama dengan panas yg hilang (via kulit & traktus respiratorius). Mekanisme fisik yg berlangsung dlm proses transfer panas : 1.Konduksi. 2.Konveksi. 3.Radiasi. 4.Evaporasi. KONDUKSI Panas dihantarkan dengan cara kontak fisik. Konduksi dipengaruhi oleh : 1. Konduktivitas termal dari objek. 2. Perbedaan suhu antar objek. KONVEKSI Penghantaran panas karena pergerakan partikel yg temperaturnya berbeda. Konveksi berkaitan dgn gas & cairan di sekeliling permukaan kulit. 1. Natural / free convection bila lapisan udara di sekitar tubuh menjadi panas, kemudian naik & digantikan oleh lapisan udara yg lebih dingin. 2. Forced convection bila udara di sekitar tubuh digantikan oleh aliran udara (tergantung pd kecepatan angin). RADIASI Penghantaran panas antara permukaan tubuh dgn lingkungan sekitarnya melalui gelombang elektromagnetik / infra red (gelombang pendek & panjang). EVAPORASI Pd keadaan dimana suhu lingkungan mendekati suhu tubuh, maka permukaan kulit tdk dpt melepaskan panas ke ling-

kungan sekitarnya melalui cara radiasi, konduksi, atau konveksi. Cara satu-satunya utk mengurangi atau melepasakan panas adalah dgn evaporasi. Pd evaporasi, panas tubuh digunakan utk mengubah air di permukaan kulit dari bentuk liquid menjadi bentuk gas. Panas yg dibutuhkan utk evaporasi air adalah 0,53 kkal/ml, artinya utk evaporasi 100 ml air dilepaskan 58 kkal panas dari tubuh. Evaporasi dipengaruhi oleh kelembaban udara. NEURAL CONROL OF THERMOREGULATORY RESPONSES Thermoregulasi dilaksanakan oleh serangkaian persarafan dari : Hipothalamus & Sistem Limbic. Bagian otak & Formatio Reticularis. Medulla Spinalis. Ganglia Basalis. SET POINT TEMPERATURE REGULATION Pre optic region 1. Sensitif terhadap temperaturnya sendiri. 2. Mengontrol semua respon thermoregulasi. Pre optic region merupakan negative feed back sistem yg mengatur temperaturnya sendiri pada tingkat set point dan bersifat konstan. Bila suhu pre optic region didinginkan maka terjadi : 1. Produksi panas Shivering Non shivering Aktivitas metabolic pada brown adipose tissue Kadar hormon-hormon Thyroxin Cathecolamine panas Glucocorticoid 2. Heat retention Vasokonstriksi pembuluh kutaneus Pilo erection

Darah arterial masuk ke sistem sirkulasi kulit pd suhu yg mendekati core temperatur. Panas kemudian dilepaskan pada saat darah melewati jaringan kapiler di kulit. Dari sini darah masuk ke sistem vena perifer.

 Berbagai behavioral responses, co : pada suhu dingin kita akan berusaha memakai baju tebal dan selalu berada di tempat hangat. Bila suhu pre optic region sampai melebihi set point (misalnya pd latihan fisik) maka akan terjadi heat loss responses yg berakibat. 1. Suhu tubuh menurun. 2. Suhu pre optic region ke set point lagi. DEMAM Peningkatan suhu tubuh di atas variasi sikardian normal akibat perubahan pd pusat pengatur suhu di hypothalamus. Disebabkan oleh zat pyrogen (exogeneous & endogenous pirogen). Menyebabkan kenaikan temperatur set point. 1.Exogenous pirogen. Berasal dari luar tubuh. Biasanya berupa : - Mikroba. - Toxin. - Produk mikroba. Berbagai substansia inflamasi. Menyebakan demam dgn cara mencetuskan hosts cell utk menghasilkan endogenous pyrogens (Eps). Eps dihasilkan terutama oleh macrophage. Sebagian besar jaringan pirogen merupakan pembentuk Eps kecuali endotoksin. 2.Endotoksin. Zat pirogen yg menyebabkan demam melalui 2 mekanisme : Bekerja langsung terhadapa hypothalamus. Merangsang sintesis Eps pada berbagai host cells. Eps dari tempat inflamasi, infeksi, trauma menuju otak, bekerja pd thermoregulatory center di hypothalamus menyebabkan demam. 3.Endogenous pirogen. Dihasilkan oleh host cells setelah dilepaskan ke dlm sirkulasi di perifer. Eps berpengaruh terhadap jar. Vaskuler yg terletak dekat dgn neuron2 pd daerah pre optic hypothalamus anterior.
Infectious agents Toxins Fever

Mediator inflam-mations Monocytes/ma crophages Endothelial cells Others cells type Pyrogens cytokines IL-1, TNF, IL-6, INFS

heat conserva-tion & heat production Elevated thermoregulatory set point

THERMOREGULATION

PGE2 Anterior hypothalamus

Keterangan : TNF = Tumor necrosis factor Antipiretik dpt menghambat pelepasan PGE2 dari anterior hypothalamus. Daerah yg dinamakan Organum Vasculorum Laminae Terminalis (OVLT) hanya mempunyai sedikit Blood Brain Barier (BBB), jadi kemungkinannya adalah : 1. Sel2 endotel yg membatasi OVLT tdk memiliki kemampuan mencegah masuknya Eps ke otak. 2. Sel2 tsb membebaskan metabolit arachidonic acid bila terdpt Eps dlm sirkulasi. Metabolit dari cyclooxigenase berdifusi ke dlm pre optic area hypothalamus & menyebabkan febris. 3. Sel2 endotel menghasilkan prostaglandin E2 & prostaglandin lainnya. Zat-zat tsb kemudian merangsang neurotransmitter like substance yg bekerja meningkatkan set point. PROSES DEMAM 1.Rising phase. 2.Steady (plateu) phase. 3.Deverfescense (suhu turun kembali). Eps pre optic region hypothalamus Temperatur set point Tonus simpatis (pd sirkulasi kulit & CVS) Bila Eps pd preoptic region menurun maka temperature set point normal.

Keterangan gambar : Kalau ada pyrogen endogen, firing rate dari warm sensitif receptor menurun sehingga bergeser, maka warm sensitive receptor dan temperature insensitive receptor baru bertemu di suhu 39C set point berpindah dari 37C menjadi 39C. INISIATION OF FEVER Pyrogen masuk preoptic region menurunkan firing rate (FR) warm sensitif neuron. Pd suhu 37C cut put warm sensitif neuron tdk seimbang lagi dgn temperature insensitif neuron. Suhu di hipothalamus harus dinaikan utk mendapatkan keseimbangan lagi. Temperatur ini merupakan set point temperatur yg baru. Pyrogen menurunkan firing rate warm sensitif neuron shg set point dari thermoregulatory respon bergeser ke suhu yg lebih tinggi. RISING PHASE (Heat Production Respon)

Misalnya pd keadaan menggigil. Pd awal proses demam, heat production meningkat. Bila suhu sdh mencapai set point semula, heat production berhenti/berkurang. STEADY STATE FEVER Selama fase ini suhu dipertahankan sekitar set point yg baru melalui mekanisme : 1. Aliran darah kulit. 2. Behavioral responses. Mungkin juga berlangsung : 1. Shivering. 2. Non-shivering. Whole body metabolic rate meningkat karena Q-10 effect. DEFINITION OF FEBRILE PATTERNS 1. Continuous (sustained) Fever Perbedaan suhu tertinggi dan terendah pada saat demam 1F Terdapat pada : - Lobar pneumonia - Thyphoid fever - Malaria falciparum 2. Intermitent Fever Fluktuasi suhu besar. Biasanya suhu pada pagi hari normal/rendah. Puncaknya pada sore/malam hari Terlihat pada : - Localized pyogenic infection - Bacterial endocarditis - Malaria 3. Saddle Back (biphasic) Fever Beberapa hari demam kemudian bebas panas 1 hari. Setelah itu demam lagi Terdapat pada : - Dengue - Infeksi virus, misalnya poliomyelitis 4. Pel Ebstein Fever Demam selama 1 minggu, kemudian diselingi keadaan tidak demam selama 1 minggu Terdapat pada Hodgkin disease FEVER OF UNKNOWN ORIGIN Kriteria diagnosis : 1. Penyakit berlangsung > 3 minggu 2. Demam > 101F pada beberapa kali pemeriksaan 3. Belum ditemukan diagnosis pasti setelah 1 minggu evaluasi di rumah sakit

Diagnose in Acut Patients Uncommon Pyelonephritis Pulmonary embolus Osteomyelitis Cytomegaloviru s Rheumatic fever SLE Drug fever Pericarditis

mia -

Common Lymphoma/leuke

Solids tumors Endocarditis Billiary tract. Infection TBC Abdominal diagnosis No diagnosis

- Produksi panas meningkat pada latihan fisik yg berat - Gangguan pembuangan panas - Circulating failure (gagal jantung) - Gangguan kelenjar keringat Kelainan susunan saraf pusat (pusat termoregulasi) , mis. : Operasi Perdarahan intracranial Infeksi : - encephalitis - meningitis

Rare : Catheter infection Candidiasis Dental infections Ulcerative collitis Myelofibrosis Gonococcal arthritis Histoplasmosis Phlebitis RA Thyroiditis Leptospirosis Malaria * Leptospirosis * Sinusitis * di luar negeri

WARNING : The references of this master are Catatan Kuliah Dalam I from SINAN and someones notes. Were sorry if there were many mistakes.

HYPERTHERMIA
Suhu tubuh meningkat Tidak terjadi resetting dari hypothalamus, set point tidak berlangsung dengan IL-1 sebagai mediator Produksi panas dan penyimpanan panas lebih besar daripada pembuangan panas, contoh :