RETENSIO PLASENTA

RETENSIO PLASENTA

I. PENDAHULUAN Retensio plasenta (placental retention) merupakan plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta (rest placenta) merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini (early postpartum hemorrhage) atau perdarahan post partum lambat (late postpartum hemorrhage) yang biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca persalinan.

Sebab-sebabnya plasenta belum lahir bisa oleh karena: a). plasenta belum lepas dari dinding uterus; atau b). plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan. Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan; jika lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena: a). kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva);b). plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta). Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

RETENSIO PLASENTA
II. DEFENISI Retensio plasenta adalah plasenta tidak lahir spontan maksimal 30 menit. (Petrus Andriano, 1999) Retensio plasenta adalah lepas plasenta tidak bersamaan sehingga sebagian masih melekat pada tempat implantsi, menyebabkan terganggunya retraksi dan kontraksi otot uterus, sehingga sebagian pembuluh darah tetapi terbuka serta menimbulkan perdarahan. (Manuaba, 2002) Retensio plasenta yaitu plasenta dianggap retensi bila belum dilahirkan dalam batas waktutertentu setelah bayi lahir (dalam waktu 30 menit setelah penatalasanaan aktif). Retensio plasenta adalah tertahan atau belum lahirnya palsenta hingga melebihi 30 menit setelah bayi lahir (Sarwanto, 2002).

III. ETIOLOGI Etiologi dasar meliputi: 1) Faktor maternal a) Gravida berusia lanjut b) multiparitas 2) Faktor uterus a) Bekas sectio caesaria, sering plasenta tertanam pada jaringan cicatrix uterus b) Bekas pembedahan uterus c) Anorrali dan uterus d) Tidak efektif kontraksi uterus e) Pembentukan contraction ring f) Bekas curetage uterus, yang terutama dilakukan setelah abortus g) Bekas pengeluaran plasenta secara maual h) Bekas ondometritis

RETENSIO PLASENTA
3) Faktor plasenta a) Plasenta previa b) Implantasi cornual c) Plasenta akreta d) Kelainan bentuk plasenta

IV. INSIDEN Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insidens perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16%17% Di RSU H. Damanhuri Barabai, selama 3 tahun (19971999) didapatkan 146 kasus rujukan perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut, terdapat satu kasus (0,68%) berakhir dengan kematian ibu.

V. ANATOMI Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 sampai 20 cm dan tebal lebih kurang 2.5 cm. beratnya rata-rata 500 gram. Tali-pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah (insertio sentralis). Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri. Bila diteliti benar, maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu vili koriales yang berasal dari korion, dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis. Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desidua basalis. Pada sistole darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur ke dalam ruang interviller sampai mencapai chorionic plate, pangkal dari kotiledon-kotiledon janin. Darah tersebut membasahi semua vili koriales dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 8 mmHg ke vena-vena di desidua.

RETENSIO PLASENTA
Plasenta berfungsi: sebagai alat yang memberi makanan pada janin, mengeluarkan sisa metabolisme janin, memberi zat asam dan mengeluarkan CO2, membentuk hormon, serta penyalur berbagai antibodi ke janin.

VI. PATOGENESIS Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecian mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta. Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat oto miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti. Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu: 1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya duding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis. 2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm). 3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan

pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.
4

RETENSIO PLASENTA
4. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya. Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang. Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta : 1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring. 2. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi di cornu; dan adanya plasenta akreta. 3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.

RETENSIO PLASENTA
VII. GAMBARAN KLINIS a. Waktu hamil 1) Kebanyakan pasien memiliki kehamilan yang normal 2) Insiden perdarahan antepartum meningkat, tetapi keadaan ini biasanya menyertai plasenta previa 3) Terjadi persainan prematur, tetapi kalau hanya ditimbulkan oleh perdarahan 4) Kadang terjadi ruptur uteri b. Persalinan kala I dan II Hampir pada semua kasus proses ini berjalan normal c. Persalinan kala III 1) Retresio plasenta menjadi ciri utama 2) Perdarahan post partum, jumlahnya perdarahan tergantung pada derajat perlekatan plasenta, seringkali perdarahan ditimbulkan oleh Dokter kebidanan ketika ia mencoba untuk mengeluarkan plasenta secara manual 3) Komplikasi yang seriun tetapi jsrsng dijumpai yaitu invertio uteri, keadaan ini dapat tejadi spontan, tapi biasanya diakibatkan oleh usaha-usaha untuk mengeluarkan plasenta 4) Ruptura uteri, biasanya terjadi saat berusaha mengeluarkan plasenta Untuk mengetahu gejala: a. Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan. b. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.

RETENSIO PLASENTA
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi, leukosit biasanya meningkat. b. Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung protrombin time (PT) dan activated Partial Tromboplastin Time (aPTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lain.

IX. DIAGNOSA BANDING Meliputi plasenta akreta, suatu plasenta abnormal yang melekat pada miometrium tanpa garis pembelahan fisiologis melalui garis spons desidua.

X. PENATALAKSANAAN Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah:

a. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah. b. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi. c. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus. d. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan

RETENSIO PLASENTA
yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus. e. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.

XI. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi meliputi: 1. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan. 2. Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ. 3. Sepsis 4. Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk memiliki anak selanjutnya. XII. PROGNOSIS Prognosis tergantung dari lamanya, jumlah darah yang hilang, keadaan sebelumnya serta efektifitas terapi. Diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat sangat penting.

RETENSIO PLASENTA
DAFTAR PUSTAKA

1. Wibowo B, Rachimhadhi T, Pre-eklampsia dan eklampsia. In: llmu Kehidanan FK-Ul, Winkjosastro H, editor. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, Edisi ketiga, Jakarta; 1992 : 281-300. 2. Mochtar R. Toksemia Gravidarum. In: Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Jilid I, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta; 1998: 198203 3. Manila B. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta:2002, 34-41. 4. Panitia Standar Terapi Bagian Obgin FK-USU/RSU Dr. Pirngadi Medan. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri Ginekologi, Medan, 1991 ; 41 -3 1. 5. Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan FK Univ. Padjajaran Bandung, Ilmu Kebidanan Patologi, Edisi 1981: 89-98. 6. Pritchard, MacDonald, Gant. Ilmu Kebidanan Williams, Edisi 17, Universitas Airlangga, Surabaya, 1991 ; 609-27. 7. Mansjoer A, Triyanti K, et al, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga, Media Aesculapius, FKUI, Jakarta, 1999; 270-73.

RETENSIO PLASENTA
STATUS PASIEN ANAMNESIS PASIEN
Pasien Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat No.RM : Sania : 35 tahun : Islam : Jawa : SMU : IRT : Jln. Gumba pasat No.10 : 039702 Suami Khairul bahri 38 tahun Islam Jawa SMU Wiraswasta Jln. Gumba pasat No.10

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan Utama : plasenta masih tertinggal di dalam rahim Telaah : PB masuk ke RSUD Dr.R.M Djoelham pukul 14.00 wib dengan keluhan baru melahirkan pukul 12.00 wib, dengan keluhan plasenta masih tertinggal di dalam rahim. RPT : (-)

RPO : (-) HPHT : 20-12-2011 TTP : 27-9-2012 Partus: 3 Abortus: 0

Gravida: 4

10

RETENSIO PLASENTA
RIWAYAT PERSALINAN G1: G2: G3: laki-laki 13 tahun laki-laki 9 tahun laki-laki 5 tahun

G4: hamil ini

STATUS PRESENT Vital sign Sensorium : compos mentis TD : 130/90 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i T : 36,5 0 C PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah rutin : Golongan darah (A) WBC HGB RBC PLT HCT : 15,1 x 103 / L : 9,9 gr/dL : 3,53 x 106 / L : 320 x 103 / L : 26,6 % anemia : (+) ringan sianosis : (-) icterus : (-) dyspnoe : (-) edema : (-)

11

RETENSIO PLASENTA
Urine rutin : Warna : kuning jernih Protein : + 1 Sedimen : Eritrosit (-) Leokosit (0 2/ LBP) Epitel (-) RESUME Keluhan Utama : Plasenta masih tertiggal di dalam rahim Telaah : PB masuk ke RSUD Dr.R.M Djoelham pukul 14.00 wib dengan keluhan baru melahirkan pukul 12.00 wib, dengan keluhan plasenta masih tertinggal da dalam rahim. RPT : (-)

RPO : (-) HPHT : 20-12-2011 TTP : 27-9-2012

Gravida: 4

Partus: 3

Abortus: 0

STATUS PRESENT Vital sign Sensorium : compos mentis TD : 130/90 mmHg HR : 80 x/i RR : 20 x/i T : 36,5 0 C anemia : (+) ringan sianosis : (-) icterus : (-) dyspnoe : (-) edema : (-)

12

RETENSIO PLASENTA

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah rutin : Golongan darah (A) WBC HGB RBC PLT HCT Urine rutin : Warna : kuning jernih Protein : + 1 Sedimen : Eritrosit (-) Leokosit (0 2/ LBP) Epitel (-) : 15,1 x 103 / L : 9,9 gr/dL : 3,53 x 106 / L : 320 x 103 / L : 26,6 %

DIAGNOSA SEMENTARA RETENSIO PLASENTA RENCANA TINDAKAN CURETAGE MANUAL PLASENTA INFUS RL TERAPI:

1. Ciprofloksasin 1gr/8 jam 2. Metronidazol 1gr/8 jam 3. Asam mefenamat 1gr/8 jam 4. Metil ergometrin

13

RETENSIO PLASENTA

KEADAAN PASIEN POST CURETASE : Baik

Teraphy post curetase : 1. Ciprofloksasin 500mg 3x1 2. Metronidazol 3x1 3. Asam mefenamat 3x1 4. Metil ergometrin 5. Infus RL + 1 ampul Pytogin 20 gtt/menit

14

RETENSIO PLASENTA

FOLLOW UP

Follow up 27 SEPTEMBER 2012 KU TD HR RR T Therapy : baik : 170/110 mmHg : 84 x/i : 22 x/i : 36,3 0C : Ciprofloksasin 500mg 3x1 Metronidazol 3x1 Asam mefenamat 3x1 Metil ergometrin Infus RL + 1 ampul Pytogin 20 gtt/menit Follow up 28 SEPTEMBER 2012 KU TD HR RR T Therapy : baik : 110/80 mmHg : 84 x/i : 22 x/i : 36,3 0C : Ciprofloksasin 500mg 3x1 Metronidazol 3x1 Asam mefenamat 3x1 Metil ergometrin Infus RL + 1 ampul Pytogin 20 gtt/menit

15

RETENSIO PLASENTA

Follow up 29 SEPTEMBER 2012 KU TD HR RR T Therapy : baik : 120/90 mmHg : 80 x/i : 24 x/i : 36,3 0C : Ciprofloksasin 500mg 3x1 Metronidazol 3x1 Asam mefenamat 3x1 Metil ergometrin Infus RL + 1 ampul Pytogin 20 gtt/menit Follow up 30 SEPTEMBER 2012 KU TD HR RR T Therapy : baik : 110/80 mmHg : 80 x/i : 20 x/i : 36,3 0C : Ciprofloksasin 500mg 3x1 Metronidazol 3x1 Asam mefenamat 3x1 Metil ergometrin Infus RL + 1 ampul Pytogin 20 gtt/menit

16

RETENSIO PLASENTA

Follow up 1 OKTOBER 2012 KU TD HR RR T Therapy : baik : 120/80 mmHg : 84 x/i : 22 x/i : 36,3 0C : Ciprofloksasin 500mg 3x1 Metronidazol 3x1 Asam mefenamat 3x1 Metil ergometrin Infus RL + 1 ampul Pytogin 20 gtt/menit

PASIEN PBJ PADA TANGGAL 1-10-2012 PUKUL 11.00 WIB DALAM KEADAAN BAIK

17