Anda di halaman 1dari 20

BAB I PENDAHULUAN

Efusi pleura merupakan proses penumpukan cairan dalam rongga pleura yang dapat terjadi akibat gangguan keseimbangan tekanan osmotik koloid dalam pleura dan tekanan hidrostatik kapiler pulmonal atau akibat proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat dan menyebabkan sel mesotelial berubah menjadi kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan dalam rongga pleura. 1,2 Proses yang pertama biasanya disebabkan oleh penyakit sistemik seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, hipoalbuminemia yang menghasilkan efusi pleura berupa transudat, sedangkan proses yang kedua oleh peradangan biasanya disebabkan oleh infeksi mikobakterium tuberkulosis (pleuritis eksudativa tuberkulosis), pneumonia atipik, amuba, jamur, keganasan paru dan sebagainya. Penanganan yang utama adalah melakukan evakuasi cairan efusi melalui punksi dan terapi etiologi.3,4 Kavitasi merupakan proses patologi lanjut dalam patofisiologi perjalanan penyakit tuberkulosis paru dimana pada tuberkulosis sekunder akan terbentuk granulomagranuloma yang mengalami nekrosis kaseosa (pengkejuan) pada bagian sentral akibat hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim makrofag yang apabila jaringan keju dibatukkan keluar maka akan terbentuk kavitasi disertai infiltrasi jaringan fibroblas sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik).5 Tuberkulosis (TB) paru adalah suatu penyakit infeksi kronik yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Pada bulan Maret 1993 WHO mendeklarasikan TB sebagai global health emergency sebab dianggap sebagai masalah kesehatan dunia dimana kurang lebih 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh kuman ini.5,6 Indonesia merupakan negara dengan prevalensi TB kelima tertinggi di dunia setelah Cina dan India. Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga 1985 dan survei kesehatan nasional 2001, TB menempati rangking 3 penyebab kematian tertinggi di Indonesia. Prevalensi nasional terakhir TB paru diperkirakn 0,24%. Menurut laporan Penanggulangan TB Global oleh WHO tahun 2004, angka insidens TB tahun 2002 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000 penduduk) dan 46% diantaranya diperkirakan kasus baru.7,8 1

Gejala klinis TB paru seperti demam subfebril lebih 3 minggu, batuk atau batuk darah, sesak napas, nyeri dada dan malaise seperti anoreksia, tidak ada nafsu makan dan diikuti dengan penurunan berat badan. Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dengan menemukan kuman batang tahan asam pada pemeriksaan bakteriologis.7,9 Pengobatan TB paru dengan program Directly Observed Treatment Short Course Strategy (DOTS) dengan berpatokan pada 4 kategori utama yaitu kategori 1 untuk pasien TB paru baru sputum BTA (+), pasien TB paru dengan sputum BTA (-) tetapi rontgen positif dengan kelainan paru luas, pasien TB ekstra paru berat, dengan regimen 2HRZE/4H3R3, kategori 2 penderita yang kambuh, gagal pengobatan atau after default, dengan regimen 2HRZES/HRZE/5H3R3E3, kategori OAT sisipan apabila pemeriksaan dahak masih positif pada pengobatan tahap awal kategori 1 maupun kategori 2 diberikan selama 1 bulan dengan regimen HRZE, kategori anak dengan pengobatan tahap awal selam 2 bulan dengan HRZ dan lanjutan selama 4 bulan dengan HR. Regimen pengobatan yang digunakan yaitu isoniazid (H), rifampisin (R), pirazinamid (Z), etambutol (E) dan streptomisin (S).1,7 Komplikasi TB pada paru seperti atelektasis, hemoptoe, fibrosis, pneumotoraks, gagal napas dan ekstra paru seperti efusi pleura, pleuritis, perikarditis, peritonitis, TB kelenjar. Prognosis adalah dubia tergantung pada derajat keparahan penyakit, kepatuhan pasien dalam pengobatan, sensitivitas bakteri, gizi, status imun dan komorbiditas.6,10

BAB II LAPORAN KASUS


IDENTITAS PENDERITA Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Berat Badan Alamat Pekerjaan Pendidikan Suku/Bangsa Agama Status Kawin MRS CM ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak muncul tiba-tiba setelah penderita batuk-batuk kuat. Sebelumnya penderita dirawat di RS Teling 3 hari yang lalu dengan keluhan yang sama dan sempat membaik sehingga penderita minta pulang paksa. Sesak setelah batuk kuat berlangsung terus menerus, tidak berkurang dengan posisi duduk atau istirahat malah semakin bertambah hebat sehingga menyebabkan penderita tidak bisa tidur. Sesak napas tiba-tiba waktu tidur malam sehingga terbangun disangkal penderita. Batuk sejak 1 tahun yang lalu bersifat hilang timbul, biasanya pada malam hari namun sejak 6 bulan terakhir batuk dirasakan bertambah sering hampir setiap saat, disertai lendir warna putih, tidak pernah batuk darah. Demam sumer-sumer sejak 1 tahun yang lalu, hilang timbul dan lebih sering demam pada malam hari dan beberapa saat kemudian demam turun sampai normal, : Ny. SM : 30 Tahun : Perempuan : 43 kg : Sario Tumpaan Lingkungan I Asrama APT : Pegawai Kantor (sekarang tidak bekerja) : SLTA : Minahasa / Indonesia : Kristen Protestan : Belum kawin : 30 April 2011, Jam 20.04 : 00.27.92.43

disertai dengan keringat malam hari dimana penderita sampai 4 kali ganti pakaian karena basah dan menyebabkan penderita terganggu waktu tidur. Penurunan berat badan 20 kg dalam 4 bulan terakhir. Sakit kepala, nyeri menelan, nyeri dada, mual, muntah disangkal penderita. BAB/BAK biasa. Riwayat Penyakit Dahulu - Pernah dirawat di RS Teling 1 tahun yang lalu dengan keluhan batuk-batuk dan disarankan minum obat 6 bulan namun penderita menolak. - Penyakit jantung, ginjal, darah tinggi, kencing manis, dan asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah penderita mempunyai keluhan seperti ini dan sudah minum obat 6 bulan selesai 2 tahun yang lalu. Riwayat Kebiasaan dan Sosial Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal penderita. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran IMT Tanda Vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu badan Kepala Leher Thoraks : 90/60 mmHg : 128 /menit reguler : 48 /menit : 37,5 C : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), oral thrust (-) : Trakea letak ditengah, pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (+), JVP 5+0 cm : Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan tertinggal pada saat gerakan napas dinamis, retraksi supra dan infraklavikula, interkostal (+) Palpasi : Stem Fremitus kanan < kiri : Tampak sakit berat : Compos mentis : 43 / (1,60)2 = 16,80 (Underweight)

pada lapangan dada tengah dan bawah Perkusi : Paru kiri : Sonor Paru kanan : Hipersonor setinggi ICS II-IV Redup setinggi ICS IV-V ke bawah Auskultasi : Paru kanan : Suara napas menurun setinggi ICS IV ke bawah, amforik (+) ICS IV ke atas Paru kiri : Suara napas bronkovesikuler, ronki (+), wheezing (-). Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV-V linea parasternal dextra Batas jantung kiri : ICS V-VI linea midclavicularis sinistra Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), ekstrasistole (-) Abdomen Ekstremitas Neurologi Genitalia : Datar, lemas, bising usus (+) normal, NTE (-), Hepar dan limpa tak teraba : Akral hangat, edema (-), clubbing finger (-) : Refleks fisiologis +/+ normal : normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium ( 30 April 2011) Hb Eritrosit MCV MCH : 11 g/dL : 5,29.106 /mm3 : 67 Lm3 : 20,9 L pg GDS : 120 g/dL Leukosit : 15.100 /mm3 Ureum : 15 g/dL Creatinin : 0,8 g/dL Natrium : 135 mmol/L Kalium : 4,6 mmol/L

MCHC Ht

: 30,9 L g/dL : 35,7%

Chlorida : 101 mmol/L

Trombosit : 528.000 /mm3 Radiologis : x-foto thoraks Efusi pleura dextra + gambaran kavitasi DIAGNOSIS KERJA : - Efusi pleura paru dextra ec suspek TB paru - Kavitasi paru kanan atas ec suspek TB paru dd pneumotoraks dekstra - Suspek TB paru + Infeksi sekunder - Anemia ec suspek penyakit kronik PROGNOSIS Prognosis pada pasien ini dubia karena ada penyulit ekstra paru yaitu efusi pleura. TERAPI Farmakologi - O2 2-4 L/menit - IVFD RL = 8 gtt/menit - Ceftriaxone 2 x 1g iv (skin test) - Ranitidin 2 x 1 iv - Codein 3 x 10mg - Paracetamol 3 x 500mg (kp) PERENCANAAN : - Sputum BTA 3 kali, kultur sputum dan tes sensitivitas - OAT bila pemeriksaan BTA (+) - LED - SGOT, SGPT, protein total, albumin - Blood smear, SI, TIBC, feritin serum - Konsul Bedah Cito - Pro : WSD atau Pungsi efusi pleura + analisa cairan pleura Non Farmakologi - Tirah baring (posisi duduk) - Diet TKTP

RESUME MASUK Seorang , 30 tahun MRS 30 Aprl 2011 jam 20.04 dengan keluhan utama sesak napas, sejak 1 hari SMRS, muncul tiba-tiba setelah penderita batuk kuat, berlangsung terus menerus, tidak berkurang dengan posisi duduk atau istirahat malah semakin bertambah hebat sehingga menyebabkan penderita tidak bisa tidur. Batuk sejak 1 tahun yang lalu bersifat hilang timbul, biasanya pada malam hari namun sejak 6 bulan terakhir batuk dirasakan bertambah sering hampir setiap saat, disertai lendir warna putih, tidak pernah batuk darah. Demam sumer-sumer sejak 1 tahun yang lalu, hilang timbul dan lebih sering demam pada malam hari dan beberapa saat kemudian demam turun sampai normal, disertai dengan keringat malam hari dimana penderita sampai 4 kali ganti pakaian karena basah dan menyebabkan penderita terganggu waktu tidur. Penurunan berat badan 20 kg dalam 4 bulan terakhir. Penderita pernah dirawat di RS Teling 1 tahun yang lalu dengan keluhan batuk-batuk dan disarankan minum obat 6 bulan namun penderita menolak. Riwayat kontak (+) dimana ayah penderita mempunyai keluhan seperti ini dan sudah minum obat 6 bulan selesai 2 tahun yang lalu. Pemeriksaan keadaan umum penderita tampak sakit berat dengan kesadaran compos mentis dan pemeriksaan tanda vital penderita didapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 128/menit reguler, respirasi 48/menit dan suhu badan 37,5 C. Pemeriksaan fisik, pada kepala konjungtiva anemis (+), leher didapatkan retraksi suprasternal (+), JVP 5+0cm, thorax inspeksi gerakan pernapasan dinding dada kanan tertinggal pada saat gerakan napas dinamis, retraksi supra dan infraklavikula, interkostal (+), palpasi stem fremitus kanan < kiri pada lapangan dada tengah dan bawah, perkusi paru kanan hipersonor setinggi ICS II-IV, redup setinggi ICS IV-V ke bawah, auskultasi paru kanan suara napas menurun setinggi ICS IV ke bawah, amforik (+) ICS IV ke atas, paru kiri ronki (+), jantung dalam batas normal, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium saat MRS ( 30 April 2011) Hb 11 g/dL, leukosit 15.100/mm3, eritrosit 5,29x106/mm3, trombosit 528.000/mm3, Ht 35,7%, GDS 120 mg/dL, ureum 15 g/dL, creatinin 0,8 g/dL, natrium 135 mmol/L, kalium 4,6 mmol/L, klorida 101 mmol/L, radiologis x-foto thoraks : efusi pleura dextra + gambaran kavitasi.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka penderita didiagnosis dengan - Efusi pleura paru dextra ec suspek TB paru - Kavitasi paru kanan atas ec suspek TB paru dd pneumotoraks dekstra - Suspek TB paru + Infeksi sekunder - Anemia ec suspek penyakit kronik Penanganan pada penderita ini diberikan O2 2-4 L/menit, tirah baring (posisi duduk), IVFD RL = 8 gtt/menit, ceftriaxone 2 x 1g iv (skin test), ranitidin 2 x 1 iv ,
codein 3 x 10mg, paracetamol 3 x 500mg (kp), diet TKTP.

Penderita direncanakan untuk pemeriksaan sputum BTA 3 kali, terapi OAT bila sputum BTA (+), kultur sputum dan tes sensitivitas, LED, SGOT, SGPT, protein total, albumin, blood smear, SI, TIBC, feritin serum, konsul Bedah Cito, Pro WSD atau pungsi efusi pleura dan analisa cairan pleura. FOLLOW UP 02 Mei 2011 S : Sesak (+), Batuk (+) O: KU : sakit sedang Kes : compos mentis T : 90/60 mmHg N : 100 x/m R : 32 x/m S:370C Kep : Conjungtiva anemis (+), Sclera icterus (-) Tho : Cor : SI-II normal. Bising (-) Pulmo : I : Pergerakkan dinding thoraks kanan < kiri P : SF kanan < kiri (ICS IV menurun) P : Kanan hipersonor pada ICS II-IV Redup ICS IV ke bawah A : Sp menurun paru kanan ICS IV ke bawah Amforik (+) paru kanan ICS II-IV Rh (+) paru kiri Abd : Datar, lemas, BU (+), H/L ttb Ext : Hangat, edema (-)

A: - Efusi pleura paru dextra ec suspek TB paru - Kavitasi paru kanan atas ec suspek TB paru dd pneumotoraks dekstra - Suspek TB paru + Infeksi sekunder - Anemia ec suspek penyakit kronik - Malnutrisi P: O2 2-4 L/m IVFD D5 % 20gtt/m Ceftriaxone 2 x 1gr IV (hari 1) Codein 3 x 10 mg tab Parasetamol 3 x 500mg (k/p) Diet TKTP Plan : - konsul Bedah cito! Jawaban : rencana Torakosintesis tetapi keluarga menolak - Sputum BTA, LED, kultur sputum - SGOT, SGPT, Albumin, protein total, globulin - Blood smear, SI, TIBC, feritin serum - Urid Acid - VCT - Urinalisa lengkap - Konsul Paru - Konsul Gizi Hasil Laboratorium : LED : 30 mm/menit Protein total : 6,3 g/dL Urid Acid : 2,1 mg/dL Albumin : 2,6 g/dL Globulin : 3,7 g/dL SGOT : 21 U/L SGPT : 10 U/L

03 Mei 2011 S : Batuk (+), Sesak (+) O : KU : tampak sakit Kes : compos mentis T : 90/60 mmHg N : 108 x/m R : 28 x/m S:37,30C Kep : Conjungtiva anemis (+), Sclera icterus (-) Tho : Cor : SI-II normal. Bising (-) Pulmo : I : Pergerakkan dinding thoraks kanan < kiri P : SF kanan < kiri (ICS IV menurun) P : Kanan hipersonor pada ICS II-IV Redup ICS IV ke bawah A : Sp menurun paru kanan ICS IV ke bawah Amforik (+) paru kanan ICS II-IV Rh (+) paru kiri Abd : Datar, lemas, BU (+), H/L ttb Ext : Hangat, edema (-) A: Efusi pleura paru dextra ec suspek TB paru Kavitasi paru kanan atas ec suspek TB paru dd pneumotoraks dekstra Suspek TB paru + Infeksi sekunder Anemia ec suspek penyakit kronik Malnutrisi Hipoalbuminemia P : O2 2-3 L/m IVFD NaCl 0,9 % 20gtt/m Albumin 20% 1x100 Ceftriaxone 2x1gr IV (hari ke 2) Codein 3x10mg Omeprazole 2x30mg tab Parasetamol 3 x 500mg (k/p) Diet TKTP Plan : Rencana pungsi

10

Kultur cairan, analisa cairan USG Abdomen Kontrol VCT Ket : Keluarga menolak untuk dilakukan pungsi. Hasil Laboratorium : Sputum BTA 3x : Sewaktu (+), Pagi (+), Sewaktu (-) 4 Mei 2011 S : Sesak (+), Batuk (+) O: KU : tampa sakit Kes : CM T : 80/50 mmHg N : 120 x/m R : 28 x/m S:37,30C Kep : Conj anemis (+), Sclera icterus (-) Tho : Cor : SI-II normal. Bising (-) Pulmo : I : Pergerakkan dinding thoraks kanan < kiri P : SF kanan < kiri (ICS IV menurun) P : Kanan hipersonor pada ICS II-IV Redup ICS IV ke bawah A : Sp menurun paru kanan ICS IV ke bawah Amforik (+) paru kanan ICS II-IV Rh (+) paru kiri Abd : Datar, lemas, BU (+), H/L ttb Ext : Hangat, edema (-) A : Efusi pleura paru dextra ec TB paru Kavitasi paru kanan atas ec TB paru dd pneumotoraks dekstra TB paru + Infeksi sekunder Anemia ec suspek penyakit kronik Malnutrisi Hipoalbuminemia P : O2 2-3 L/m

11

IVFD NaCl 0,9 % 20gtt/m Albumin 20% 1x100cc Ceftriaxone 2x1gr IV (hari ke 3) Codein 3x15mg Omeprazole 2x30 mg tab Parasetamol 3 x 500mg (k/p) Diet : TKTP Plan : Terapi OAT Pro : pungsi, Kultur cairan, analisa cairan Pasang WSD Pro : Pungsi : 20cc, warna putih keruh Penderita mengeluh pusing, T 90/60 mmHg, N 118x/menit, pungsi dihentikan Diagnosis : Efusi pleura dextra Plan : Analisis cairan pungsi 5 Mei 2011 S: O: Sesak (+), batuk (+) KU : tampak sakit Kes : compos mentis T : 90/60 mmHg N : 116 x/m R : 32 x/m S:36,3 Kep : Conjungtiva anemis (+), Sclera icterus (-) Tho : Cor : SI-II normal. Bising (-) Pulmo : I : Pergerakkan dinding thoraks kanan < kiri P : SF kanan < kiri (ICS IV menurun) P : Kanan hipersonor pada ICS II-IV Redup ICS IV ke bawah A : Sp menurun paru kanan ICS IV ke bawah Amforik (+) paru kanan ICS II-IV Rh (+) paru kiri Abd : Datar, lemas, BU (+), H/L ttb

12

Ext : Hangat, edema (-) A: Efusi pleura paru dextra ec TB paru Kavitasi paru kanan atas ec TB paru dd pneumotoraks dekstra TB paru + Infeksi sekunder Anemia ec suspek penyakit kronik Malnutrisi Hipoalbuminemia P : O2 2-3 L/m IVFD NaCl 0,9% : 20gtt/m Ceftriaxone 2 x 1 g IV (hari ke 4) Codein 3 x 15 mg tab Omeprazole 2 x 30 g tab Paracetamol 3 x 500mg (kp) Albumin 20 % 1 x 100 cc Diet TKTP Rencana terapi OAT Keluarga penderita minta pulang paksa tanggal 05 Mei 2011 jam 12.30.

13

BAB III PEMBAHASAN


Tuberkulosis (TB) paru disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis dengan penularan melalui droplet nuclei yang mengandung kuman yang dibatukkan atau dibersinkan penderita. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru dimana hal ini dipengaruhi oleh mekanisme pertahanan imunologis orang tersebut. Kuman ini akan menyerang paru-paru sebagai tempat infeksi primer.1,5 Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan laboratorium. Gejala klinis TB paru dapat berupa demam biasanya subfebril atau demam tinggi bersifat hilang timbul dan dipengaruhi sistem imunitas penderita, batuk-batuk > 3 minggu atau batuk darah akibat iritasi bronkus dengan sifat non produktif (batuk kering) atau produktif (batuk berdahak) dan pada keadaan lanjut dapat terjadi hemoptoe akibat pembuluh darah pecah, kavitasi atau ulkus dinding bronkus, sesak napas akibat proses infiltrasi atau kavitasi parenkim paru, nyeri dada biasanya oleh pleuritis, anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan menurun, keringat malam hari, mialgia, malaise dan sebagainya.2,5,6 Pada pasien ini dari anamnesis ditemukan riwayat sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, muncul tiba-tiba setelah penderita batuk-batuk kuat, berlangsung terus menerus, tidak berkurang dengan posisi duduk atau istirahat malah semakin bertambah hebat sehingga menyebabkan penderita tidak bisa tidur. Batuk sejak 1 tahun yang lalu, hilang timbul, disertai lendir warna putih, tidak pernah batuk darah. Demam sumer-sumer sejak 1 tahun yang lalu, hilang timbul dan lebih sering demam pada malam hari dan beberapa saat kemudian demam turun sampai normal, disertai dengan keringat malam hari dimana penderita sampai 4 kali ganti pakaian. Penurunan berat badan 20 kg dalam 4 bulan terakhir. Berdasarkan riwayat penyakit dahulu penderita pernah dirawat di RS Teling 1 tahun yang lalu dengan keluhan batuk-batuk dan disarankan untuk minum obat 6 bulan namun penderita menolak. Dari anamnesis juga didapatkan adanya riwayat kontak dengan orang yang memiliki keluhan seperti ini dimana ayahnya punya keluhan seperti ini dan sudah minum obat 6 bulan dan telah selesai 2 tahun yang lalu.

14

Pada pemeriksaan fisis pasien dengan TB paru terhadap keadaan umum ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam, badan kurus. Pada TB kelenjar dapat terjadi pembesaran dan peradangan kelenjar getah bening yang disertai nyeri tekan. Apabila infiltrat agak luas maka pada pemeriksaan toraks akan didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara napas bronkial disertai suara napas tambahan seperti ronki basah kasar dan nyaring, tetapi bila infiltrat diliputi penebalan pleura atau efusi pleura maka gerakan pernapasan dinding dada yang kena akan tertinggal, stem fremitus akan berkurang, perkusi redup dan suara napas akan melemah atau menghilang. Bila terdapat kavitasi yang cukup besar maka pada perkusi memberikan suara hipersonor dan auskultasi terdengar suara amforik.5,7,8 Pada pasien ini ditemukan keadaan umum tampak sakit berat, IMT 16,80 (Underweight), hipotensi, takikardi, hiperpnue (RR 48x/menit), demam subfebril, kepala konjungtiva anemis (+), retraksi suprasternal (+), JVP 5+0 cm. Pemeriksaan fisis toraks ditemukan inspeksi pergerakan dinding dada kanan tertinggal pada saat gerakan napas dinamis, ada retraksi supraklavikula, infraklavikula, dan interkostal. Palpasi stem fremitus dada kanan kurang dari dada kiri pada lapangan dada tengah dan bawah. Perkusi paru kiri sonor sedangkan paru kanan hipersonor setinggi ICS II-IV dan redup setinggi ICS IV-V ke bawah. Auskultasi paru kanan suara napas menurun setinggi ICS IV ke bawah, terdengar suara amforik pada ICS IV ke atas, sedangkan paru kiri terdegar suara napas bronkovesikuler, ronki (+). Selain gejala klinis dan pemeriksaan fisis diperlukan juga pemeriksaan penunjang diantaranya pemeriksaan radiologi, laboratorium termasuk bakteriologis. Pemeriksaan radiologis merupakan cara untuk menemukan lesi tuberkulosis. Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah) tetapi juga dapat mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau daerah hilus. Pada awal penyakit lesi masih mirip sarang-sarang pneumonia berupa bercak-bercak berawan dengan batas yang tidak tegas namun pada lesi lanjut akan terlihat gambaran tuberkuloma berupa bulatan dengan batas yang tegas.3,5,7 Pada kavitasi bayangannya berupa cincin dengan dinding sklerotik (menebal) dan apabila sudah fibrosis maka terlihat bayangan bergaris-garis. Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru misalnya massa cairan dibagian bawah paru pada efusi pleura atau empiema dan

15

bayangan radiolusen di pinggir paru dan pleura yaitu pneumotoraks.1,3,4 Pada pasien ini dari hasil pemeriksaan radiologi ditemukan gambaran cincin dengan dinding yang menebal di daerah apeks paru kanan dan perselubungan pada daerah basal paru kanan sehingga sudut kostofrenikus tak tampak dan dinyatakan sebagai efusi pleura dan kavitasi yang diduga penyebabnya adalah TB paru. Pemeriksaan laboratorium juga penting dalam menegakkan diagnosis TB paru, dimana pada saat TB paru aktif akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meningkat dengan hitung jenis terjadi pergeseran ke kiri, jumlah limfosit masih dibawah normal, laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit sudah berlangsung lama maka jumlah leukosit akan normal, jumlah limfosit meningkat dan laju endap darah kembali turun normal.6,7 Pada pasien ini dari hasil pemeriksaan darah diperoleh Hb 11g/dL, GDS 120g/dL, leukosit 15.100 /mm3, eritrosit 5,29.106 /mm3, trombosit 528.000 /mm3, Ht 35,7%, ureum 15g/dL, kreatinin 0,8 g/dL, natrium 135 mmol/L, kalium 4,6 mmol/L, chlorida 101 mmol/L, LED 30 mm/menit, protein total 6,3 g/dL, urid Acid 2,1 mg/dL, albumin 2,6 g/dL, globulin 3,7 g/dL, SGOT 21 U/L, SGPT 10 U/L. Pemeriksaan bakteriologis dengan memeriksa sampel sputum untuk menemukan kuman batang tahan asam M.tbc sebagai gold standart diagnosis tuberkulosis. Pada penderita ini ditemukan pemeriksaan sputum BTA positif pada hari perawatan kedua. Penggolongan TB paru berdasarkan riwayat penyakit yaitu : (1) Kasus baru, bila pasien yang tidak mendapat obat anti TB lebih dari 1 bulan, (2) Kasus kambuh, bila pasien pernah dinyatakan sembuh dari TB tetapi kemudian timbul lagi, (3) Kasus gagal, bila pasien dengan sputum BTA tetap positif setelah mendapat obat anti TB lebih dari 5 bulan atau pasien menghentikan pengobatannya setelah mendapat terapi obat anti TB 1-5 bulan dan sputum BTA masih positif, (4) Kasus kronik, bila pasien yang sputum BTA tetap positif setelah mendapat pengobatan ulang lengkap dengan supervisi yang baik.5,6,7 Berdasarkan penggolongan tersebut maka pada kasus ini penderita masuk dalam kasus baru karena penderita belum pernah menggunakan atau minum obat 6 bulan walaupun sudah pernah dianjurkan sebelumnya 1 tahun yang lalu tetapi penderita menolak terapi tersebut. Selain itu dari hasil pemeriksaan sputum juga didapatkan hasil pemeriksaan 2 dari 3 spesimen sputum yang dikumpulkan dalam 2 hari SPS (sewaktu-pagi-sewaktu) memberikan hasil positif, dimana hal ini telah memenuhi kriteria pasien TB paru dengan

16

BTA positif yaitu pemeriksaan sputum secara mikroskopis ditemukan BTA (+) sekurangkurangnya pada 2 kali pemeriksaan. Panduan pengobatan penderita ini dengan obat anti tuberklosis (OAT) yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia adalah kategori 1 untuk pasien TB paru baru sputum BTA (+), pasien TB paru dengan sputum BTA (-) tetapi rontgen positif dengan kelainan paru luas, pasien TB ekstra paru berat, yaitu 2(HRZE)/4(HR)3, kategori 2 penderita yang kambuh, gagal pengobatan atau after default, yaitu 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3H3.5,6 Penderita pada kasus ini termasuk dalam kategori 1 sebagai pasien baru dengan TB paru BTA positif. Khusus untuk penanganan efusi pleura dan kavitasi dapat dilakukan torakosintesis dimana pada pasien ini telah dilakukan pungsi efusi pleura hanya saja sementara dilakukan pungsi penderita mengeluh pusing sehingga pungsi dihentikan sementara waktu. Hasilnya adalah cairan warna putih keruh sebanyak 20 cc dan telah dilakukan analisis cairan pleura tersebut untuk melihat apakah cairan ini berupa transudat atau eksudat dan mencari etiologi dari efusi tersebut. Penanganan anemia pada penderita ini harus terlebih dahulu menunggu hasil pemeriksaan penyaringan seperti blood smear, SI, TIBC, feritin serum supaya dapat diketahui gambaran morfologi eritrosit dan etiologi anemia sehingga dapat diterapi sesuai penyebab. Terapi non farmakologis yang dapat dianjurkan pada pasien TB paru seperti istirahat, diet tinggi kalori dan tinggi protein disertai peningkatan asupan nutrisi, vitamin dan mineral. Diet dilakukan dengan memberikan makanan secukupnya untuk memenuhi kebutuhan zat gizi, mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh. Prinsip diet adalah dengan memberikan makanan tinggi kalori dan protein, vitamin dan mineral cukup, makanan mudah dicerna dan tidak merangsang, bentuk makanan bisa cair atau lunak tergantung kondisi pasien.6,7 Komplikasi pada penderita ini berupa komplikasi ekstra paru yaitu efusi pleura yang dapat mempengaruhi perjalanan penyakit dan prognosis penderita ini. Prognosis pada kasus TB paru adalah dubia tergantung derajat keparahan penyakit, kepatuhan pasien dalam pengobatan, sensitivitas bakteri, gizi, status imun dan komorbiditas.5,6,7 Pada kasus ini prognosisnya yaitu dubia ad malam karena pada pasien

17

ini telah ditemukan adanya komplikasi ekstra paru yaitu efusi pleura dan perlunya memperhatikan kepatuhan penderita untuk minum obat teratur.

18

RESPONSI UMUM

SEORANG PENDERITA DENGAN EFUSI PLEURA ET KAVITASI PARU DEKSTRA ET CAUSA TUBERKULOSIS PARU

Oleh : Endrile Balansa, SKed. Meliza Helweldery, SKed. Andre Imbar, SKed. Pembimbing : Prof. Dr. L. W. Rotty, SpPD-KHOM Dr. Ch. Kawengian

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI BLU RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO 2011

19

LEMBAR PENGESAHAN

RESPONSI UMUM SEORANG PENDERITA DENGAN EFUSI PLEURA ET KAVITASI PARU DEKSTRA ET CAUSA TUBERKULOSIS PARU Telah dikoreksi, dipresentasi dan disetujui pada : Rabu, 18 Mei 2011

Pembimbing

Prof. Dr. L. W. Rotty, SpPD-KHOM

20