Anda di halaman 1dari 45

K-B PNEUMOTORAKS

Dr. Abdul Rohman,SpP

BATASAN
Keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam rongga pleura

JENIS PNEUMOTORAKS
1. Berdasarkan Etiologi a. Spontan: 1.1. Primer 1.2. Sekunder b. Trauma c.

2. Berdasarkan Ventil a. Tertutup b. Terbuka c. Ventil / Tension

Iatrogenik/artificial

PNEUMOTORAKS SPONTAN PRIMER


Insiden sulit Episode? Terjadi tanpa adanya trauma Pria : wanita = 5 : 1 Usia 20 40 tahun Postur tinggi dan astenikus Etiologi tidak diketahui

Faktor resiko pneumotoraks spontan primer


Riwayat merokok (smoking increases the risk of pneumothorax by a factor of 20 in a dose-dependent fashion) Riwayat keluarga Postur tubuh tinggi, kurus, khususnya pada laki umur 20-30 tahun

PNEUMOTORAKS SPONTAN PRIMER


PATOGENESIS
Udara masuk melalui robekan dinding alveoli seterusnya ke interstitial paru dan pleura. Udara menyusuri septa antar lobus terus ke arah sentral : pnemomediastinum, pnemotoraks dan emfisema subkutan

Udara ke arah perifer, akan menimbulkan bleb subpleura Bleb robek ke arah pleura akan menimbulkan pnemotoraks
Penderita tanpa bleb : robekan terjadi pada titik perlekatan antara pleura viseralis dan parietalis
Paru bagian atas > terserang ok iskemia atau peningkatan distensi alveoli di apexs paru akibat tekanan pleura yang lebih negatif .

PNEUMOTORAKS SPONTAN SEKUNDER Insiden tidak banyak: 1% Terjadi tanpa adanya trauma Umumnya terjadi pada orang dewasa Faktor predisposisi : COPD, asma, cystic fibrosis, TB, post PCP, menstruasi, penyakit paru interstisiil The most common causes of secondary spontaneous pneumothorax : COPD and HIV related PCP

PROSEDURES ASSOCIATED WITH IATROGENIC PNEUMOTHORAX


Percutaneous transthoracic needle aspiration, biopsy, or both Subclavian supraclavicular CVP Thoracentesis Positive-pressure mechanical ventilation Transbronchial biopsy Closed pleural biopsy Tracheostomy Cardiopulmonary resuscitation

PNEUMOTORAKS SPONTAN SEKUNDER

PATOGENESIS
Asma: Udara terperangkap tekanan intra alveoler alveoli robek udara menyusuri jaringan interstisiel ke pleura viseralis dan mediastinum. Tuberkulosis: Nekrosis jaringan robek ke dalam pleura. Penyakit paru supuratif Adanya fistula bronkopleural. Neoplasma Erosi pada pleura viseralis fistula bronkopleura.

MANIFESTASI KLINIS
Keluhan
Sesak napas : 80-100 % Nyeri dada : 75-90 % Batuk : 25-35 % Silent : 5-10 %

Pemeriksaan fisik
Inspeksi : trakea deviasi, asimetri, tertinggal, lebih cembung Palpasi : trakea deviasi, fremitus melemah, ICS melebar, tertinggal Perkusi : hipersonor Auskultasi : suara napas melemah / menghilang

Pemeriksaan Penunjang Foto dada


- garis pleura viseralis putih, cembung thd dinding dada dan terpisah dari garis pleura parietalis - celah antar ke 2 pleura : lusens, tak ada corakan bronkovaskuler - mediastinum & trakea bergeser ke kontralateral (Tension pn) - ICS melebar dan inverse diafragma ipsilateral - deep sulcus sign pada ventilasi mekanik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan

diperlukan bila Dx. Foto dada ? untuk membedakan dengan emfisema bulosa, air fluid level intra dan ekstrapulmoner, PS primer atau sekunder
Torakoskopi : invasif, sensitivitas > CT scan ABG : hipoksemia & alkalosis respiratory akut EKG : Pneumotoraks kiri QRS axis and precordial T-wave changes mirip IMA

KEY POINTS : DIAGNOSIS OF PNEUMOTHORAX

Cara Menentukan Luas Pneumotoraks


Average intrapleural distance (Rhea et al. 1982)
A

Th /2

% pneumothorax = A + B + C (cm) x 10
3

DIAGNOSIS BANDING
Bleb emfisematous mirip pneumotoraks lokalis Infark miokard Pneumonia Emboli paru Pneumomediastinum ok ruptur esofagus/bronkus ISPA Fraktur kosta Perikarditis Mesotelioma

KOMPLIKASI
Tension pneumotoraks Pio-pneumotoraks Hidro-pneumotoraks Hemo-pneumotoraks Pneumomediastinum dan Emfisema subkutis Pneumotoraks simultan bilateral Pneumotoraks kronis

PNEUMOTORAKS KATAMENIAL
Pneumotoraks spontan terjadi pada waktu menstruasi
Keluhan: Rasa tidak enak pada dada terjadi 48 jam permulaan menstruasi Riwayat pneumotoraks berulang Patogenesis?? Waktu menstruasi udara masuk melalui uterus tuba falopii dengan celah patologis rongga peritorium rongga pleura melalui celah patologis diafragma Implantasi jaringan endometrial pada pleura viseralis, sehingga waktu menstruasi timbul robekan pleura fistula bronkopleural. Pengobatan: Hormonal dan histerektomi + salpingo ooforektomi bilateral Konservatif

PNEUMOTORAKS VENTILASI TEKANAN POSITIF


Pada pend. : ventilasi berkala tekanan positif Risiko meningkat : obstruksi jalan napas, volume tidal berlebihan dan pneumonia yang nekrotik

Kecurigaan : kardio-respiratory distress dengan takipnea mendadak, hilangnya sinkronisasi dengan ventilator dan timbulnya dengan cepat tekanan puncak inspirasi
Kadang-kadang ditemukan juga emfisema subkutan

PNEUMOTORAKS VENTILASI TEKANAN POSITIF

PATOGENESIS
Adanya robekan pada bleb yang emfisematous karena pengembangan paru yang berlebihan Terjadinya fistula bronkopleura karena pengembangan paru berlebihan di tempat parenkim yang terinfeksi. Pneumotoraks banyak terjadi pada sisi kanan (53%), kiri (45%) dan bilateral (2%).

PNEUMOTORAKS VENTILASI TEKANAN POSITIF

MANIFESTASI KLINIS
- Rasa sakit tiba-tiba, unilateral dan diikuti sesak napas - Rasa sakit menghebat/menetap perlengketan antara pleura viseralis & pleura parietalis
- Dapat ditemukan walau kelainan pneumotoraks kecil : fremitus melemah/hilang, perkusi hipersonor, suara napas lemah sampai hilang - Pada lesi lebih besar / tension pneumotoraks : trakea & mediastinum terdorong ke sisi kontraleteral

PENATALAKSANAAN
Tindakan Non-bedah

1. Observasi Oksigen - udara rongga pleura diabsorbsi 1,25 % dlm 24 jam atau 50-70 % per 24 jam - Pe O2 100% absobsi udara : 6 kali (kelinci) - Obervasi bbrp hari foto dada serial tiap 12-24 jam dalam 2 hari - Pneumotoraks < 15 % - Tidak dilakukan tidak stabil or rekurensi tinggi
2. Fisioterapi sinar gelomb pendek < 30 %

PENATALAKSANAAN
3. Aspirasi decompresi - Tusuk jarum tekanan udara positip keluar
- Saluran kontra ventil - Dengan kateter dihub Three way semprit 50 cc : Bila gagal pasang WSD
4. WSD (Water Sealed Drainage)

5. Pleurodesis : prevents recurrence by obliterating the pleural space

Indikasi WSD / Tube thoracostomy


1. Large primary spontaneous pneumothorax ( 15%) 2. Spontaneous secondary pneumothorax 3. Traumatic pneumothoraces 4. Progressively enlarging pneumothoraces 5. Pneumothoraces in the setting of mechanical ventilation No 1. Asymptomatic patients with small (< 15 %

PLEURODESIS
The recurrence rate 1. Primary spontaneous pneumothorax : 28 52 % 2. Spontaneous secondary pneumothorax : 39 47 %
A.Mechanical scarification during surgery : thoracoscopy/thoracotomy B.Chemical sclerosing agents : surgery or tube thoracostomy

PENATALAKSANAAN

Tindakan Bedah
1. Torakoskopi
VATS (Video Assisted Thoracoscopy Surgery) bila : Aspirasi or WSD gagal Tdk mengembang setelah 3 hari torakostomi Terjadi fistel bronkopleura Pneumotoraks ulang post pleurodesis Terkait pekerjaan (pilot, penyelam) tak mudah kambuh 2. Torakotomi Dilakukan bila torakoskopi gagal atau bleb/bulla di apex

Indikasi sama dengan torakoskopi

PROGNOSIS
Angka kekambuhan - pada perokok : 50 % - pneumotoraks spontan dgn observasi atau pemasangan tube torakal : 30 % - pada terapi bedah jarang

PENCEGAHAN
Stop merokok Hindari : - Ketinggian - Unpressurized flight - Scuba diving

THANK YOU F YOUR ATTENT ABOUT PNEUMOTOR

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION ABOUT BRONKITIS AKUT

Pemeriksaan sinar tembus dada pneumotoraks yang berbentuk cembung, yang memisahkan pleura parietalis dan pleura viseralis

Selama ekspirasi maksimal, udara dalam rongga pleura lebih didorong ke apeks, sehingga rongga intra pleura di apeks jadi lebih besar
Foto lateral dekubitus pada sisi yang sehat dapat membantu dalam membedakan pneumotoraks dengan kista atau bulla

Pengobatan
A.Pengobatan pneumotoraks spontan primer - Terjadi pada usia muda dengan fungsi paru normal, akan sembuh sendiri - Pneumotoraks spontan sedang (moderate) diobati secara konservatif saja - Pneumotoraks spontan besar atau yang relatif kecil tapi ada keluhan sesak napas, perlu dilakukan aspirasi udara sederhana dengan segera Adanya fistula bronkopleura (BPF) diketahui dengan cara: 1. Mengukur PO2 dan PCO2 gas yang berpindah 2. Mengukur tekanan udara intra pleura 3. Mengukur jumlah udara yg dikeluarkan selama aspirasi BPF negatif (normal), udara yg keluar = terbatas

Pengobatan
B. Pengobatan pneumotoraks spontan sekunder

Diagnosis pneumotoraks pada penderita dengan emfisema kadang-kadang amat sulit karena penderita selalu sesak napas, pemeriksaan fisis hasilnya selalu sama dan interprestasi foto dada sering membingungkan karena adanya bulla, garisgaris septa atau bayangan jaringan lunak lainnya

Komplikasi Pneumotoraks
1. Tension pneumothorax - Terjadi karena tekanan dalam rongga pleura meningkat paru mengempis lebih hebat, mediastinum tergeser ke sisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan. - Pengobatan : dekompresi dengan jarum, kateter kecil/ pipa interkostal dan hubungkan dengan water sealed drainage.

Komplikasi Pneumotoraks
2. Pio-pneumotoraks - Terdapatnya pneumotoraks disertai empiema secara bersamaan pada satu sisi paru - Infeksi berasal dari mikro-organisme yang membentuk gas/ dr robekan abses subpleura - Jenis kuman: Stafilokokus aureus, Pseudomonas, Klebsiella, M. tuberkulosis, dll - Pengobatan: Dengan memasang pipa torakostomi dan mengalirkan ke luar cairan pus dan udara dari rongga pleura supaya paru dapat mengembang kembali Pemberian antibiotik yang adekuat secara sistemik

Komplikasi Pneumotoraks
3. Hidro-pneumotoraks / Hemo-pneumotoraks 4. Pneumomediastinum dan Emfisema sub-kutan
- Diketahui dengan pemeriksaan foto dada. Insidensinya = 1% dari seluruh pneumotoraks - Emfisema sub-kutan terjadi setelah tindakan pemasangan pipa interkostal yang tidak baik

5. Pneumotoraks simultan bilateral


- Terjadi pada kedua paru secara serentak terdapat pada 2% dari seluruh pneumotoraks - Timbul sbg kelanjutan pneumomediastinum yg secara sekunder berasal dari emfisem jaringan interstitial paru dan dari emfisem mediastinum yg berasal darr perforasi esofagus. - Pengobatan: Ringan pengobatan = pneumotoraks spontan primer lainnya Berat perlu operasi torakotomi atau obliterasi secepatnya pd salah satu rongga pleura

Komplikasi Pneumotoraks
6. Pneumotoraks kronik
- Dinyatakan kronik bila tetap ada selama waktu > 3 bulan - Terjadi bila fistula bronko-pleura tetap membuka. Inseidensinya 5% - Faktor penyebab: a. Adanya perlengketan (adhesi) pleura robekan paru tetap terbuka b. Adanya fistula bronko-pleura yang melalui bulla atau kista c. Adanya fistula bronko-pleura yang melalui lesi penyakit seperti nodul reumatoid / tuberkuloma - Pengobatan : Dengan menutup fistula bronko-pleura melalui operasi torakotomi atau menghilangkan rongga pleura dgn abrasi pleura parietalis/ pleurektomi

PNEUMOTORAKS SPONTAN PRIMER


PATOGENESIS Udara masuk melalui robekan dinding alveoli seterusnya ke interstitial paru dan pleura. Paru bagian atas terserang lebih banyak karena tekanan udara melalui paru (transpulmoner) lebih tinggi daripada bagian basal. Udara juga dapat menyusuri septa antar lobus terus ke arah sentral dan menimbulkan pnemomediastinum, pnemotoraks (kadang-kadang bilateral) dan emfisema subkutan. Jika menuju ke arah perifer, akan menimbulkan bleb subpleura. Bleb yang robek ke arah pleura akan menimbulkan pnemotoraks. Pada pnemotoraks persisten atau rekuren apeks paru: proses radang, kista, atelektasis, dll. Beberapa penderita tanpa bleb robekan pleura viseralis pada titik perlengketan dengan pleura pariatalis.

% PNX : 100 [ a3 x 100%] = % b3 ket : a : diameter paru yang kolaps b : diameter hemitoraks Metode Light : menggunakan 3 pengukuran Diukur paru yg kolaps ke beberapa tempat yaitu apeks, tengah dan bawah.

Metode Light
a + b +c 3 cm %

Tindakan nonbedah
1. Observasi - Kiicher & Swartzel : Udara dalam rongga pleura akan diabsorbsi 1,25%/ 24 jam atau 50 -70 / 24 jam. - Pneumotoraks < 15 % dapat diobservasi dengan pemberian O2 - Pemberian O2100% absorbsi udara 6 kali. - Tidak dilakukan bila os tdk stabil

atau rekurensi tinggi. - Fisioterapi dengan penyinaran gelombang pendek akan < 30%. 2. Aspirasi - Dg kateter vena dihub dg three way diaspirasi dg semprit 50 cc. - Bila gagal pasang WSD 3. Pemasangan WSD

- > 15 %
- < 15 % dg gejala respirasi

Tindakan Bedah 1. Torakotomi - Pneumotoraks spontan primer serangan pertama bila terjadi kebocoran > 4 hari - Pneumotoraks primer berulang - Pneumotoraks spontan sekunder bila paru tidak mengembang lebih dari 5 hari. 2. Torakoskopi

- Pemeriksaan endoskopi ke rongga


pleura untuk mengetahui perlekatan pleura, bula dan blebs kecil - Terapi alternatif untuk pneumotoraks berulang atau pneumotoraks lebih 5 hari. - Untuk tindakan pleurodesis

Pneumotoraks dg ventilator - rekomendasikan SIMV - Pressure control - Tidal volume 4 -8 ml / kg -PEEP 0 10 CM H2O - FiO2 50%