Anda di halaman 1dari 6

Premedikasi Dengan Granisetron Intravena Untuk Mengurangi Nyeri Saat Penyuntikan Propofol

Latar Belakang: Propofol adalah salah satu anestetik intravena yang umum digunakan, walaupun rasa nyeri pada saat injeksi tetap merupakan salah satu bahan pertimbangan anestesiologis. Berbagai teknik telah digunakan untuk meminimalisir nyeri yang disebabkan oleh propofol dengan hasil yang bervariasi. Baru-baru ini ditemukan bahwa sebuah antagonis 5-HT3, yaitu pemberian ondansetron pre-terapi, menunjukkan adanya pengurangan nyeri yang diinduksi oleh propofol. Tujuan dari penelitian acak, placebo-kontrol, double-blind ini adalah menentukan apakah pemberian granisetron pre-terapi, yang digunakan secara rutin dalam praktek sebagai profilaksis untuk mual dan muntah post-operatif, akan mengurangi nyeri yang diinduksi propofol. Metode: 82 wanita, berusia antara 18-50 tahun, dengan ASA I-II, yang dijadwalkan untuk berbagai operasi dengan anestesi umum dibagi secara acak kedalam dua kelompok. Satu kelompok diberikan 2ml 0,9% NaCL sementara kelompok yang satunya diberikan 2ml granisetron (1mg/ml), dan disertaioklusi venosa manual selama 1 menit. Lalu 2ml propofol diinjeksikan melalui cannula yang sama. Pasien ditanyakan oleh peneliti yang buta untukmenilai nyeri pada saat injeksi propofol dengan skala bernilai 4: 0= tidak nyeri, 1 = nyeri ringan, 2= nyeri sedang, 3 = nyeri berat. Hasil: 24 pasien (60%) mengeluhkan nyeri pada kelompok yang diberikan saline normal dibandingkan dengan 6 (15%) pasien yang diberikan granisetron. Nyeri berkurang secara bermakna pada kelompok yang diberikan granisetron (P<0,05). Beratnya nyeri juga berkurang pada kelompok yang diberikan granisetron dibandingkan dengan kelompok plasebo (2,5% vs. 37,5%). Kesimpulan:Kami menyimpulkan bahwa pre-terapi dengan granisetron disertai dengan oklusi vena selama 1 menit untuk mencegah nyeri yang diinduksi oleh propofol sangat berhasil. Kata kunci: Granisetron intravena (I.V.), nyeri, pre-terapi, injeksi propofol Pendahuluan Dengan menurunnya angka morbiditas post-operatif, kepuasan pasien dengan perawatan perioperatif menjadi lebih penting. Nyeri pada saat injeksi anestetik merupakan salah satu sumber ketidakpuasan pasien yang bermakna dan merupakan salah satu efek samping 1

propofol yang telah diketahui. Dari 33 outcome dengan morbiditas rendah, dengan mempertimbangkan makna klinis dan frekwensinya, nyeri saat injeksi propofol menduduki tempat ke-tujuh sebagai masalah terpenting dari anestesiologi klinis saat ini. Insidens nyeri saat injeksi propofol yang dilaporkan berada antara 28% hingga 90% pada orang dewasa jika menggunakan vena dorsum manus. Beberapa teknik telah diusulkan untuk mengurangi indens dan beratnya rasa nyeri. Tetapi telah memberikan hasil yang bervariasi. Telah dibuktikan bahwa ondansetron, sebuah antagonis reseptor 5-hidroksitriptamin (5HT3) spesifik, memberikan rasa baal ketika disuntikkan dibawah kulit. Telah terbukti juga bahwa ondansetron mengurangi nyeri injeksi propofol setelahnya tanpa memberikan efek samping pada sejumlah besar pasien. Di praktek kami, granisetron diberikan secara rutin sebagai premedikasi untuk mencegah mual dan muntah post-operatif pada pasien setelah anestesia umum. Granisetron adalah antagonis reseptor 5HT3 serotonin dan mendemontrasikan efikasi dan durasi yang lebih lama dibandingkan ondansetron. Menurut kami, pemberian granisetron intravena, sebagai antagonis 5HT3 yang kuat dapat mengurangi nyeri pada saat injeksi propofol. Pada penelitian double-blind yang acak, kami menggunakan granisetron pada preterapi untuk menentukan apakah ia dapat mengurangi nyeri pada saat injeksi propofol. Metode Persetujuan dari komite etik institusi dan dari pasien telah didapatkan. Semua wanita dewasa dengan ASA I atau II, berusia antara 18 dan 50 tahun yang akan menjalani penbedahan elektif dengan anestesi umum merupakan kriteria inklusi kandidat dalam penelitian. Pasien telah diberikan penjelasan tentang prosedurnya sewaktu kunjungan pre-anestesi. Pasien dengan kesulitan berkomunikasi dieksklusikan dari penelitian. Pasien yang memiliki riwayat respons alergi terhadap propofol atau antagonis reseptor 5HT3, atau pernah diberikan analgesik apapun ataupun obat-obatan sedatif dalam 24 jam sebelum pembedahan juga dieksklusikan dari penelitian ini. 82 pasien telah diteliti, tetapi 2 pasien dieksklusikan karena mereka menerima analgesik 24 jam sebelum pembedahan. Semua pasien dipuasakan selama 8 jam. Pasien diberikan preterapi granisetron 2 mg dalam volume total 2 ml (n=40) atau pre-terapi 2 ml 0,9% saline sebagai plasebo (n=40) 60 detik sebelum pemberian propofol menurut daftar randomisasi yang disusun oleh komputer. Semua obat dipersiapkan pada suhu ruang operasi (21-23oC) oleh seorang anestesiolog yang tidak terlibat dalam induksi anestesi. Peneliti tidak mengetahui isi dari solusionya. Tidak ada pasien yang diberikan premedikasi sebelum injeksi pre-terapi. 2

Sewaktu tiba di urang operasi, dimasukkan cannula ukuran 20G pada vena dorsum manus non dominan dan diberikan infus RL. Dilakukan pengukuran denyut jantung dan tekanan darah non-invasif. Denyut jantung, tekanan darah, dan saturasi O2 perifer diukur sebelum menyuntikkan propofol dan pada menit pertama dan ketiga setelah penyuntikan. Tiap pasien diberikan solusio pre-terapi sebanyak 2 ml selama 5 detik pada menit kelima setelah pemasangan cannula i.v. (waktu yang dibutuhkan untuk memasang monitor). Satu menit setelah injeksi intravena solusio pre-terapi, oklusinya lalu dilepaskan dan anestesi diinduksi dengan propofol 2,5mg/kg. Bolus 2ml awal diberikan selama 4 detik; 15 detik kemudian, pasien ditanyakan apakah merasakan nyeri pada pemberian propofol. Penilaian nyeri sama dengan metode yang digunakan dalam penelitian-penelitian sebelumnya, dan pasien telah dijelaskan pada kunjungan pre-anestesi dan sebelum dilakukan penyuntikan propofol. Seorang anestesiolog yang tidak diberitahukan protokol penelitian mengevaluasi nyeri selama penyuntikan propofol dengan skala penilaian verbal: 0 = tidak (respons negatif selama ditanya), 1 = nyeri ringan (nyeri hanya dikeluhkan jika ditanya, tanpa tanda-tanda tingkah laku), 2 = nyeri sedang (nyeri dikeluhkan ketika ditanya disertai tanda-tanda pada tingkah lakunya atau dilaporkan secara spontan tanpa ditanyakan), atau 3 = nyeri berat (respons vokal kuat atau respons diikuti dengan wajah meringis, penarikan tangan atau air mata). Pasien dan anestesiolog tidak menyadari sifat obat yang diuji. Efek samping, jika timbul, dicatat. Induksi anestesi dilakukan dengan propofol. Intubasi trakea dibantu dengan atracurium besylate dan anestesi dipertahankan dengan NO, O2, dan sevoflurane dibantu dengan fentanyl dan IPPV. Penghitungan kekuatan mengindikaskan bahwa 40 peserta dalam tiap kelompok cukup besar untuk mendemonstrasikan pengurangan nilai nyeri pada P<0,05 dengan kekuatan 99,3%. Hasilnya dianalisa dengan menggunakan unpaired Student t-test dan uji Chi-square dengan koreksi Yate ketika dibutuhkan. Hasilnya dianggap bermakna secara statistik ketika nilai P<0,05. Hasil Usia, berat, dan status fisik ASA pasien dipresentasikan pada tabel 1. Tidak terdapat perbedaan bermakna secara statistik diantara kelompok. Jumlah pasien yang mengalami nyeri atau rasa tidak nyaman pada kedua kelompok dapat diluhat pada tabel 2. Keseluruhan insidens nyeri pada kelompok saline adalah 24 (60%), dibandingkan dengan 6 915%) pada kelompok granisetron (P<0,05). Pasien yang mengalami nyeri berat lebih sedikit pada 3

kelompok granisetron (2,5% vs. 37,5%; P<0,05) (tabel 2). Jumlah pasien yang mengalami nyeri ringan hingga sedang adalah 9 orang pada kelompok saline dan 5 pada kelompok granisetron. Tidak ada pasien pada kelompok manapun yang mengalami nyeri ataupun ketidaknyamanan sewaktu penyuntikan larutan pre-terapi. Terdapat kenaikan denyut jantung yang transien pada pasien yang mengeluhkan nyeri pada skala penilaian verbal (VRS) dengan nilai 2-3 pada kedua kelompok, tetapi tidak ditemukan peningkatan tekanan darah. Setelah penyuntikan propofol, tidak ditemukan efek samping yang bermakna pada kelompok manapun yang membutuhkan intervensi aktif. Table 1:Patientscharacterristics,value are mean (SD) where appropriate Patient characteristics Saline group Granisetron group Age 30(8.1) 31(7.7) Weight 50(7.2) 52(7.2) ASA I/II 35/5 36/4 Table 2.Number of patients with the pain scores shown after 2 mL intravenous propofol(1%) injection following pre-treatment solution Pain score 0(no pain) 1(mid pain) 2(moderate pain) 3(severe pain) Diskusi Insidens nyeri yang disebabkan oleh penyuntikan propofol dilaporkan berada antara 28% hingga 90% pada orang dewasa jika digunakan vena dorsum manus. Oleh karena luasnya penggunaan propofol dalam praktek klinis, nyeri yang seringkali dikeluhkan pada induksi anestesia tidak dapat diabaikan. Walaupun mekanisme yang mendasarinya tidak sepenuhnya dipahami, penyebab nyerinya antara lain adalah iritasi endotelial, perbedaan osmolaritas, pH yang tidak fisiologis, dan aktivasi mediator nyeri. Komponen awal dari nyerinya, melibatkan perangsangan segera nosiseptor dan ujung saraf bebas, tampaknya sebagian besar berhubungan dengan konsentrasi obat bebas dalam fase cair emulsi. Komponen terlambat nyeri, yang muncul setelah setengah menit, juga dipercaya disebabkan oleh interaksi antara nosiseptor dan ujung saraf bebas; tetapi, dipromosikan oleh vasodilatasi lokal dan hiperpermeabilitas yang diinduksi oleh bradikinin serta kemungkinan juga PGE2. Banyak cara telah digunakan untuk mengurangi insidens nyeri saat penyuntikan propofol dengan hasil yang berbeda-beda. Lignocaine ditambahkan atau diberikan sebelum 4 Saline group 16 4 5 15 Granisetron group 34 3 2 1

penyuntikan propofol telah digunakan secara luas, walaupun efeknya tidak sempurnya, dengan angka kegagalan sebesar 13% dan 44%. Mendinginkan propofol hingga 4oC dapat mengurangi nyeri pada penyuntikan yang kemungkinan disebabkan oleh aktivasi kaskade enzimatik mediator nyeri. Penyuntikkan obat pada vena besar di lengan bawah juga mengurangi nyeri, kemungkinan dengan mengurangi kontak antara obat dan endotelium. Mengencerkan propofol dengan intralipid dan aplikasi campuran eutektis krim anestetik lokal pada kulit sebelum venapunktur juga dilaporkan dapat mengurangi insidens nyeri penyuntikan propofol. Metoklopramid memiliki struktur dan sifat-sifat fisiokimiawi yang sama dnegna lignocaine dan merupakan anestestik lokal yang lemah. Obat tersebut terbukti sama efektifnya dengan lignocaine dalam mengurangi nyeri penyuntikan propofol. Opioid juga dapat mengurangi insidens nyeri, dan penggunaan alfentanil menunjukkan terjadinya pengurangan insidens nyeri setelah penyuntikan propofol dari 84% hingga 36%. Pre-terapi dengan agen induksi intravena seperti ketamin, tiopenton, dan bahkan propofol itu sendiri dalam dosis subanestetik menunjukkan adanya nilai positif dalam mengurangi insidens dan beratnya nyeri penyuntikan porpofol, tetapi tidak dengan ketamine yang dicampur sebelumnya dengan propofol. Dalam penelitian kami, ditemukan bahwa insidens nyeri pada penggunaan vena dorsum manus berkurang dari 60% menjadi 15% dengan pemberian granisetron pre-terapi ketika saluran vena dioklusi secara manual pada pertengahan lengan oleh seorang asisten 1 menit setelah penyuntikan intravena larutan pre-terapi. Ini terbukti lebih efektif dibandingkan metode lainnya. Ondansetron terbukti dapat mengurangi nyeri dengan aksinya sebagai penghambat saluran Na, antagonis reseptor 5HT3 dan agonis opioid . Menurut kami, granisetron adalah antagonis 5HT3 yang lebih halus, sehingga akan mengurangi nyerinya dengan cara yang sama. Kami menggunakan granisetron secara rutin pada induksi anestesia untuk mencegah terjadinya mual dan muntah post-operatif. Penelitian ini dirancang untuk menentukan apakah pemberian granisetron pre-terapi dapat mengurangi nyeri yang disebabkan oleh penyuntikan propofol. Kompresi manual saluran vena selama 1 menit setelah pemberian granisetron dilakukan untuk memungkinan obat tersebut bekerja. Nyeri dinilai 15 detik setelah

penyuntikan propofol, karena nyerinya dapat terjadi segera atau tertunda, dengan latensi antara 10-20 detik. Hasil yang kami dapatkan mendemonstrasikan insidens nyeri atau ketidaknyamanan yang sangat tinggi pada 60% kasus, yang menurun menjadi 15% setelah granisetron pre-terapi. Ini mungkin terjadi karena aksi anestetik lokal perifer, yang berfungsi pada jaras nyeri aferen dan bukan efek analgesik pusat, mirip dengan mekanisme ondansetron. Walaupun granisetron pre-terapi tidak dapat mengatasi rasa nyeri pada semua pasien, obat ini dapat mengurangi nyeri pada 85% pasien dalam penelitian kami dibandingkan dengan penelitian yang menggunakan ondansetron pre-terapi (50%). Kesimpulan Kami menyimpulkan bahwa penggunaan granisetron pre-terapi disertai dengan oklusi vena selama 1 menit untuk mencegah nyeri yang disebabkan oleh porpofol sangat sukses. Terlebih lagi, juga terjadi pencegahan mual dan muntah posst-operatif selain mengurangi nyeri yang disebabkan oleh porpofol dengan satu agen dapati digunakan, terutama pada pembedahan day-care.