Anda di halaman 1dari 36

BAB I LAPORAN KASUS

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 29-10-2012 Pukul Ruangan : 06.15 WIB : Anak

A. IDENTITAS Nama Usia Jenis Kelamin Anak ke Agama Alamat Nama Ayah Usia Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Nama Ibu Usia Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat : An. AP : 7 bulan : Laki-laki : Pertama : Islam : Karya Mukti : Bpk. CA : 28 tahun : SMA : Wiraswasta : Karya Mukti : Ny. IS : 25 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : Karya Mukti

B. ANAMNESIS Anamnesa dilakukan pada tanggal 29 Oktober 2012 pukul 11.00 WIB, di ruang Anak RSUD Ahmad Yani, Metro. Alloanamnesa oleh ibu kandung pasien.

1. Keluhan Utama Kejang sejak 1 jam SMRS 2. Riwayat Penyakit Sekarang 1 jam SMRS, pasien mengalami kejang sebanyak 1 kali selama 1 jam. Kejang sudah mulai timbul sejak umur pasien 3 bulan. Sejak umur pasien 3 bulan sampai sekarang, pasien sudah mengalami 5 kali yang lama kejangnya bervariasi dari 15 menit sampai 1 jam. Kejang sering terjadi tiba-tiba, pasien tiba-tiba terdiam, bengong dan tidak sadar. Setelah itu otot-otot tangan, kaki, badan, dan wajah menjadi kaku dan timbul gerakan kejang pada tubuhnya. Jika ia sedang memegang benda ketika kejang, maka benda tersebut akan terjatuh. Pasien tidak mengeluarkan buih dari mulutnya. Pasien tidak mengalami demam sebelumnya, tidak mengalami batuk maupun pilek. Muntah tidak ada. BAB pasien normal, warna kuning konsistensi padat. Buang air kecil normal dengan warna kuning jernih. Dikarenakan keluarga khawatir dengan keadaan pasien, kemudian pasien dibawa ke RSAY untuk berobat. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang Pasien pernah mengalami kejang sudah sejak umur pasien 3 bulan. Sejak umur pasien 3 bulan sampai sekarang, pasien sudah mengalami 5 kali yang lama kejangnya bervariasi dari 15 menit sampai 1 jam. Kejang bersifat umum. Setelah kejang pasien menjadi sering mengantuk dan lemas. Kejang tidak didahului demam.

Riwayat trauma kepala disangkal 4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa. 5. Riwayat Penyakit di Lingkungan Orang tua pasien mengatakan di lingkungan sekitarnya tidak ada yang mengalami keadaan seperti anaknya. 6. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Berat badan lahir Panjang badan lahir Berat badan sekarang Tinggi badan sekarang Gigi keluar Tersenyum Miring Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Berbicara : 3500 gr : 50 cm : 7,5 kg : 75 cm : 7 bulan : 2 bulan : 3 bulan : 4 bulan : belum : belum : belum : belum : belum

7.

Makan dan Minum Anak

ASI Dihentikan Susu formula Buah Bubur susu Tim saring Makan padat dan lauknya

: 0 bulan sampai sekarang : Belum dihentikan : Susu SGM : 6 bulan : 7 bulan : 7 bulan :-

8.

Pemeriksaan Prenatal Periksa di Penyakit kehamilan : Bidan :-

Obat-obat yang sering diminum : -

9.

Riwayat Kelahiran Lahir di Ditolong oleh Usia dalam kandungan Jenis partus : Rumah Bersalin : Bidan : 9 bulan 10 hari : Spontan

Bayi langsung menangis saat dilahirkan.

10. Pemeliharaan Postnatal Periksa di : Puskesmas, Posyandu

Keadaan anak

: Sehat

11. Jadwal Imunisasi


Imunisasi BCG Polio Campak DPT Hepatitis B Usia saat imunisasi I 0 bulan 0 bulan 2 bulan 0 bulan II 2 bulan 1 bulan III IV Booster I Booster II -

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan Umum Kesadaran Berat Badan Panjang Badan Status gizi Tanda Vital : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 7,5 kg : 75 cm : gizi baik : Nadi 128x/menit, regular, kuat Pernafasan 32x/menit Temperatur axila 36,7 o C Kepala/leher Rambut Mata : Warna hitam, tidak mudah dicabut : Konjungtiva tidak anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+), Hidung : Sekret hidung (-), pernafasan cuping hidung (-) Mulut : Mukosa bibir tampak basah, sianosis (-), lidah bersih, faring hiperemis (-), pembesaran tosil (-) Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax

Paru

Inspeksi

: Tampak simetris, pergerakan simetris, retraksi ICS (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi

: Pelebaran ICS (-), fremitus raba D=S : Sonor : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) : Ictus cordis tampak pada ICS V MCL sinistra

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS V MCL sinistra

Perkusi Auskultasi

: Normal pada batas jantung : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-),gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi : datar : Soepel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba Perkusi Auskultasi : Timpani : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Ekstremitas superior Ekstremitas inferior : Akral hangat, pucat (-/-), edem (-/-) : Akral hangat, pucat (-/-), edem (-/-)

Status Neurologis
7

Kesadaran Tanda meningeal

: E4V5M6 : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-)

Refleks Fisiologis

: Reflex biceps (+/+) normal Refleks triceps (+/+) normal Refleks patella (+/+) normal Refleks achiles (+/+) normal

Refleks patologis

Babinsky(-),Hoffman(-), (-),Tromer(-), Openheim (-), pergelangan kaki (-)

Chaddock Klonus

D. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap tgl 29/10/12: Leukosit 8.000/mm3 Hb 11.8 g/Dl Hct 33.8 % Trombosit 399.000/mm3 Hasil EEG tanggal 31/10/2012 : Didapatkan hasil EEG abnormal dengan ditemukan gelombang iritatif difus Mendukung diagnosa Epilepsi E. Diagnosis Kerja Epilepsi F. Penatalaksanaan
Asam Valporate (Depacone) 2 x 50 mg pulv

G. Prognosis
8

Dubia ad Bonam

Tabel Perjalanan Klinis Tanggal 29-102012 S Kejang (-) Tubuh tibatiba lemas (-), demam (-), Batuk (-), pilek (-) muntah (-) BAB N, BAK N O E4V5M6 N:120 x/menit RR: 32 x/menit T: 36.7oC BB: 7.5 kg Kaku kuduk (-) Refleks fisiologis + normal Refleks patologis (-) E4V5M6 N:124 x/menit RR: 28 x/menit T: 36,5oC BB:7,5 kg E4V5M6 N:128 x/menit RR: 28 x/menit T: 36.3oC BB:7,5 kg A Suspect Epilepsi P Cek DL Rencanakan EEG

30-102012

Kejang (-), demam (-), Batuk (-), pilek (-),

Suspect Epilepsi

EEG Hasil abnormal, ditemuaknnya gelombang iritatif difus

31-102012

Kejang (-), demam (-), Batuk (-), pilek (-),

Epilepsi

10

BAB II TEORI DAN ANALISA KASUS


Diagnosis akhir : Epilepsi Anamnesa Fakta Teori

Riwayat Penyakit Sekarang : Tiba-tiba terdiam (bengong) & tidak sadar. Setelah itu otot-otot tangan, kaki, badan, dan wajah menjadi kaku dan timbul gerakan kejang pada tubuhnya Hal ini sudah sering dialami sejak umur pasien 3 bulan. Ada gerakan tonik maupun klonik pada anggota tubuh lainnya Tidak keluar busa dari mulutnya Tidak ngompol selesai kejang Kejang terjadi selama sekitar 1 jam Setelah kejang pasien sadar kembali Muntah (-) Batuk (-) Pilek (-) Demam (-) BAK normal BAB normal

Epilepsi merupakan kejang yang tidak diprovokasi. Terjadi secara berulangulang dalam 24 jam. (1) Terdapat 2 macam kejang epilepsi menurut ILAE yakni kejang parsial (terdiri dari kejang simple parsial, kejang parisal kompleks dan kejang tonik klonik generelized sekunder) dan kejang umum (kejang absens, kejang tonik, kejang klonik, kejang myoklonik, kejang tonik klonik generalized primer dan kejang atonik) (1) Kejang Tonik-Klonik Diawali dengan hilangnya kesadaran dan saat tonik, kaku umum pada otot ektremitas, batang tubuh, dan wajah, yang langsung kurang dari 1 menit. Dapat disertai dengan hilangnya kontrol kandung kebih dan usus. Tidak adan respirasi dan sianosis Saat tonik diikuti dengan gerakan klonik pada ekstremitas atas dan bawah. Penderita tidak memberikan respon
(8)

terhadap sekitarnya tetapi tidak terjatuh, pingsan maupun menyentak-nyentak.

11

Pasien segera sadar kembali setelah kejang. (8)


Analisis

Pada kasus ini didapatkan hasil anamnesa yang sesuai dengan manifestasi klinik dari epilepsi umum tipe tonik-klonik atau grand mal. Dimana diperoleh adanya penurunan kesadaran disertai gerakan tonik maupun klonik dari anggota tubuh. Bangkitan tonik-klonik (epilepsi grand mal) merupakan jenis bangkitan yang paling dramatis, terjadi pada 10% populasi epilepsi. Terdiri atas 3 fase, yaitu fase tonik, fase klonik, dan fase pasca keja. Fase tonik merupakan kontraksi otot yang kaku, menyebabkan ekstremitas menetap dalam satu posisi. Biasanya terdapat deviasi bola mata dan kepala ke satu sisi, dapat disertai rotasi seluruh batang tubuh. Wajah menjadi pucat kemudian merah dan kebiruan karena tidak dapat bernafas. Mata terbuka atau tertutup, konjungtiva tidak sensitif, pupil dilatasi. Sedangkan, fase klonik hanya terjadi kejang kelojot dan dijumpai terutama sekali pada anak.
Penunjang

Diagnosa epilepsi dapat didukung dengan pemeriksaan penunjang EEG, dimana diperoleh adanya gelombang EEG yang abnormal dengan gelombang iritatif difus.
Penatalaksanaan Fakta Obat anti epileptic : Asam Valporat (Depacone) 2 x 50 mg pulv Teori Obat anti epileptic :

Valproate Lamotrigine Topiramate


Carbamazepine

12

Analisis

Jenis Bangkitan

OAE Lini Pertama OAE Lini Kedua Clobazam Levetiracetam Oxcarbazepine

OAE yang Dipertimbangkan Clonazepam Phenobarbital Phenytoin Acetazolamide

Bangkitan umum Sodium Valproate tonik klonik Lamotrigine Topiramate Carbamazepine

Selain memberikan terapi farmakologis hendaknya orang tua pasien diberikan edukasi mengenai epilepsi mengenai pengertian epilepsi, etiologi, lamanya gangguan kejang, efek samping obat epilepsi, , serta akibat sosial dan akademik. Orangtua harus didorong untuk mengobati anaknya senormal mungkin. Pada kebanyakan anak dengan epilepsi, pembatasan aktifitas fisik tidak diperlukan kecuali bahwa anak harus diikuti oleh orang dewasa yang bertanggung jawab sementara anak sedang mandi dan berenang. Nasehat harus meliputi cara pertolongan pertama yang digunakan jika kejang berulang. Untungnya, kebanyakan orangtua dan anak dengan mudah menyesuaikan diri pada gangguan kejang dan pada kebutuhan antikonvulsan jangka panjang. Kebanyakan anak dengan epilepsi yang terkendali baik dengan obat, mempunyai intelegensi normal, dan dapat diharapkan mengarah pada kehidupan normal. Namun anak ini memerlukan pemantauan yang cermat karena ketidakmampuan belajar adalah lazim pada anak dengan epilepsi daripada pada populasi umum. Kerjasama dan pengertian pada orangtua, dokter, guru, dan anak memperbesar harapan penderita dengan epilepsi (16).

13

14

BAB III TINJAUAN PUSTAKA EPILEPSI

I.

PENDAHULUAN Epilepsi kini menjadi salah satu masalah kesehatan yang menonjol di masyarakat, karena permasalahan tidak hanya dari segi medik tetapi juga sosial dan ekonomi yang menimpa penderita maupun keluarganya. Kecenderungan timbulnya epilepsi yang diturunkan atau diwariskan biasanya terjadi pada masa anak-anak. Hal ini disebabkan karena ambang rangsang serangan yang lebih rendah dari normal diturunkan pada anak. Menurut Damudoro salah satu risiko penderita epilepsi adalah faktor keturunan. Risiko epilepsi pada anak yang mempunyai ayah dan ibu menyandang epilepsi adalah lima kali lebih besar dari pada anak dengan ayah dan ibu bukan menyandang epilepsi. (1) Epilepsi merupakan salah satu penyakit neurologi utama serta nama umum untuk sekelompok gangguan atau penyakit susunan saraf pusat yang timbul spontan dan berulang dengan episode singkat (bangkitan berulang atau recurrent seizure, yang diakibatkan oleh aktivitas listrik yang berlebihan pada sebagian atau seluruh bagian otak dengan gejala utama kesadaran menurun sampai hilang. Keadaan ini bisa di indikasikan sebagai disfungsi otak serta gangguan fungsional kronik dan banyak jenisnya dan ditandai oleh aktivitas serangan yang berulang. Seorang penderita dikatakan menderita epilepsi bila setidaknya mengalami 2 kali bangkitan tanpa provokasi. Bangkitan epilepsi (epileptic seizure) merupakan manifestasi klinik dari bangkitan serupa (stereotipik) yang berlangsung secara mendadak dan sementara dengan atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh ketidakseimbangan antara faktor eksitasi dan inhibisi serebral, bangkitan ini akan muncul pada ekitabilitas yang tidak terkontrol. Selain itu, dapat juga disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel saraf di otak, bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak

15

akut (unprovoked). Sedangkan sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinik epilepsi yang terjadi secara bersama-sama yang berhubungan dengan etiologi, umur, awitan, jenis bangkitan, faktor pencetus dan kronisitas. (2,6) II. ETIOLOGI Ditinjau dari penyebab epilepsi dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu : (3) 1. epilepsi primer atau epilepsi idiopatik yang hingga kini tidak ditemukan penyebabnya 2. epilepsi sekunder yaitu yang penyebabnya diketahui. Pada epilepsi primer tidak ditemukan kelainan pada jaringan otak. Diduga terdapat kelainan atau gangguan keseimbangan zat kimiawi dalam sel-sel saraf pada area jaringan otak yang abnormal. Sedangkan pada epilepsi sekunder berarti bahwa gejala yang timbul ialah sekunder, atau akibat dari adanya kelainan pada jaringan otak. Kelainan ini dapat disebabkan karena dibawa sejak lahir atau adanya jaringan parut sebagai akibat kerusakan otak pada waktu lahir atau pada masa perkembangan anak. Penyebab spesifik dari epilepsi sebagai berikut : (3) 1. Kelainan yang terjadi selama perkembangan janin/kehamilan ibu, seperti ibu menelan obat-obat tertentu yang dapat merusak otak janin, menglami infeksi, minum alcohol, atau mengalami cidera. 2. Kelainan yang terjadi pada saat kelahiran, seperti kurang oksigen yang mengalir ke otak (hipoksia), kerusakan karena tindakan. 3. Cedera kepala yang dapat menyebabkan kerusakan pada otak 4. Tumor otak merupakan penyebab epilepsy yang tidak umum terutama pada anak-anak. 5. Penyumbatan pembuluh darah otak atau kelainan pembuluh darah otak 6. Radang atau infeksi pada otak dan selaput otak

16

7. Penyakit keturunan seperti fenilketonuria (FKU), sclerosis tuberose dan neurofibromatosis dapat menyebabkan kejang-kejang yang berulang. 8. Kecerendungan timbulnya epilepsy yang diturunkan. Hal ini disebabkan karena ambang rangsang serangan yang lebih rendah dari normal diturunkan pada anak. 9. Demensia 10. Penyakit Meningitis, AIDS, Ensefalitis virus III. EPIDEMIOLOGI Epilepsi dapat terjadi pada laki-laki maupun wanita, tanpa memandang umur dan ras. Jumlah penderita epilepsi meliputi 1 - 2 % populasi, secara umum diperoleh gambaran bahwa insidens epilepsi menunjukkan pola bimodal, puncak insiden terdapat pada golongan anak dan lanjut usia. Insiden epilepsi di negara maju ditemukan sekitar 50/100.000 sementara di negara berkembang mencapai 100/100.000, dimana 1% pada umur 15 tahun. Pendataan secara global ditemukan 3.5 juta kasus baru pertahun diantaranya 40% adalah anak-anak dan dewasa sekitar 40% serta 20% lainnya ditemukan pada usia lanjut. Di Indonesia, diperkirakan, jumlah penderita epilepsi sekitar 1 - 4 juta jiwa. Di Bagian llmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta didapatkan sekitar 175 - 200 pasien baru per tahun, dan yang terbanyak pada kelompok usia 5 -12 tahun masing-masing 43,6% dan 48,670. Penelitian di RSU dr. Soetomo Surabaya selama satu bulan mendapatkan 86 kasus epilepsi pada anak. Penderita terbanyak pada golongan umur 1 6 tahun (46,5%), kemudian 6 - 10 tahun (29,1%), 10 - 18 tahun (16,28%) dan 0 - 1 tahun (8,14%). Studi prevalensi epilepsi pernah dilakukan di Yogyakarta pada tahun 1984 dengan sampel 1 wilayah. Hasil studi didapatkan prevalensi epilepsi sebesar 4,87 per 1000 penduduk. Selain

17

penelitian mengenai prevalensi penderita epilepsi di Indonesia, adapun penelitian mengenai penyebab epilepsi itu sendiri, yang dilakukan oleh Eriksson dan Koivikko di Finlandia, mereka menemukan penyebab epilepsi pada anak-anak adalah idiopatik (64%), prenatal (15%), perinatal (9%) dan postnatal (12%). IV.
(1,6)

ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI IV.1. Anatomi Otak memiliki kurang lebih 15 miliar neuron yang membangun subtansia alba dan substansia grisea. Otak merupakan organ yang sangat komplek dan sensitif, berfungsi sebagai pengendali dan pengatur seluruh aktivitas, meliputi gerakan motorik, sensasi, berpikir dan emosi. Di samping itu, otak merupakan tempat kedudukan memori dan juga sebagai pengatur aktivitas involuntar atau otonom. Sel-sel otak bekerja bersama-sama, berkomunikasi melalui signalsignal listrik. Kadang-kadang dapat terjadi cetusan listrik yang berlebihan dan tidak teratur dari sekelompok sel yang menghasilkan serangan atau seizure. (1) Sistem limbik merupakan bagian otak yang paling sensitif terhadap serangan. Ekspresi aktivitas otak abnormal dapat berupa gangguan motorik, sensorik, kognitif atau psikis. Neokorteks (area korteks yang menutupi permukaan otak ), hipokampus, dan area fronto-temporal bagian mesial sering kali merupakan letak awal munculnya serangan epilepsi, Area subkorteks misalnya thalamus, substansia nigra dan korpus striatum berperan dalam menyebarkan aktivitas serangan dan mencetuskan serangan epilepsi umum. Pada otak normal, rangsang penghambat dari area subkorteks mengatur neurotransmiter perangsang antara korteks dan area otak lainnya serta membatasi meluasnya signal listrik abnormal. Penekanan terhadap aktivitas inhibisi eksitasi di area tadi pada penderita epilepsi dapat

18

memudahkan penyebaran aktivitas serangan mengikuti awal serangan parsial atau munculnya serangan epilepsi umum primer. (1) IV.2. Patofisiologi Serangan epilepsi terjadi apabila proses eksitasi di dalam otak lebih dominan dari pada proses inhibisi. Perubahan-perubahan di dalam eksitasi aferen, disinhibisi, pergeseran konsentrasi ion ekstraseluler, voltage-gated ion channel opening, dan menguatnya sinkronisasi neuron sangat penting artinya dalam hal inisiasi dan perambatan aktivitas serangan epileptik. Aktivitas neuron diatur oleh konsentrasi ion di dalam ruang ekstraseluler dan intraseluler, dan oleh gerakan keluar-masuk ion-ion menerobos membran neuron. Lima buah elemen fisiologi sel dari neuronneuron tertentu pada korteks serebri penting dalam mendatangkan kecurigaan terhadap adanya epilepsi: 1. Kemampuan neuron kortikal untuk bekerja pada frekuensi tinggi dalam merespon depolarisasi diperpanjang akan menyebabkan eksitasi sinaps dan inaktivasi konduksi Ca2+ secara perlahan. 2. Adanya koneksi eksitatorik rekuren (recurrent excitatory

connection), yang memungkinkan adanya umpan balik positif yang membangkitkan dan menyebarkan aktivitas kejang. 3. Kepadatan komponen dan keutuhan dari pandangan umum terhadap sel-sel piramidal pada daerah tertentu di korteks, termasuk pada hippocampus, yang bisa dikatakan sebagai tempat paling rawan untuk terkena aktivitas kejang. Hal ini menghasilkan daerah-daerah potensial luas, yang kemudian memicu aktifitas penyebaran nonsinaptik dan aktifitas elektrik. 4. Bentuk siap dari frekuensi terjadinya potensiasi (termasuk juga merekrut respon NMDA) menjadi ciri khas dari jaras sinaptik di korteks.

19

5. Efek berlawanan yang jelas (contohnya depresi) dari sinaps inhibitor rekuren dihasilkan dari frekuensi tinggi peristiwa aktifasi. Serangan epilepsi akan muncul apabila sekelompok kecil neuron abnormal mengalami depolarisasi yang berkepanjangan berkenaan dengan cetusan potensial aksi secara tepat dan berulang-ulang di korteks. Cetusan listrik abnormal ini kemudian mengajak neuronneuron yang terkait di dalam proses dan akan melampaui ambang inhibisi neuron di sekitarnyam kemudian menyebar melalui hubungan sinaps kortio-kortikal. Secara klinis serangan epilepsi akan tampak apabila cetusan listrik dari sejumlah besar neuron abnormal muncul secara bersamasama, membentuk suatu badai aktivitas listrik di dalam otak. Badai listrik tadi menimbulkan bermacam-macam serangan epilepsi yang berbeda (lebih dari 20 macam), bergantung pada daerah dan fungsi otak yang terkena dan terlibat, misalnya salivasi, midriasis, takikardi. Aktivitas subkorteks akan diteruskan kembali ke fokus korteks asalnya sehingga akan meningkatkan aktivitas eksitasi dan terjadi penyebaran cetusan listrik ke neuron-neuron spinal melalui jalur kortikospinal dan retikulospinal sehingga menyebabkan kejang tonik-klonik berulang kali dan akhirnya timbul kellahan neuron pada fokus epilepsi dan menimbulkan paralisis dan kelelahan pascaepilepsi.
(1,2)

Sedangkan mekanisme dasar terjadinya bangkitasn parsial meliputi dua fase, yakni fase inisiasi dan fase propagasi. (3) 1. Fase isiniasi terdiri atas letupan potensial aksi frekuensi tinggi yang melibatkan peranan kanal ion Ca++ dan Na+ serta hiperpolarisasi/hipersinkronisasi yang dimediasi oleh reseptor GABA atau kanal ion K+. 2. Fase propagasi. Dalam keadaan normal, penyebaran depolarisasi akan dihambat oleh neuron-neuron inhibisi di sekitarnya yang mengadakan

20

hiperpolarisasi. Namun pada fase propagasi terjadi peningkatan K + intrasel (yang mendepolarisasi neuron di sekitarnya), akumulasi Ca++ pada ujung akhir pre sinaps (meningkatkan pelepasan neurotransmitor),serta menginduksi resptor eksitasi NMDA (N metil- D- Aspartat) dan meningkatkan ion Ca++ sehingga tidak terjadi inhibisi oleh neuro-neuron di sekitarnya. Kemudian akan dilanjutkan dengan penyebaran dari korteks hingga spinal, sehingga dapat menyebabkan epilepsi umum/sekunder. V. FAKTOR RESIKO Epilepsi dapat dianggap sebagai suatu gejala gangguan fungsi otak yang penyebabnya bervariasi terdiri dari berbagai faktor. Epilepsi yang tidak diketahui faktor penyebabnya disebut idiopatik. Umumnya faktor genetik lebih berperan pada epilepsi idiopatik. Sedang epilepsi yang dapat ditentukan faktor penyebabnya disebut epilepsi simtomatik. Pada epilepsi idiopatik diduga adanya kelainan genetik yaitu terdapat suatu gen yang menentukan sintesis dan metabolisme asam glutamik yang menghasilkan zat gama amino butiric acid (GABA). Zat ini merupakan penghambat (inhibitor) kegiatan neuron yang abnormal. Penderita yang kurang cukup memproduksi GABA merupakan penderita yang mempunyai kecenderungan untuk mendapat serangan epilepsi. (1) Untuk menentukan faktor penyebab dapat diketahui dengan melihat usia serangan pertama kali. Misalnya usia dibawah 18 tahun, kemungkinan faktor ialah trauma perinatal, kejang demam, radang susunan saraf pusat, penyakit metabolik, keadaan toksik, penyakit sistemik, penyakit trauma kepala dan lain-lain. Diperkirakan epilepsi disebabkan oleh keadaan yang mengganggu stabilitas neuron-neuron otak yang dapat terjadi pada saat prenatal, perinatal ataupun postnatal. Faktor prenatal dan perinatal saling berkaitan dalam timbulnya gangguan pada janin atau bayi yang dapat menyebabkan epilepsi. (1) VI. KLASIFIKASI (2)

21

Pada dasarnya, epilepsi dapat dibagi menjadi 3 golongan, yaitu : 1. Bangkitan umum primer (epilepsi umum), yaitu bangkitan yang berasal dari dua hemisfer/bilateral tanpa adanya onset fokal. Bangkitan ini terdiri dari : a. Bangkitan tonik-klonik (epilepsi grand mal) Merupakan jenis bangkitan yang paling dramatis, terjadi pada 10% populasi epilepsi. Terdiri atas 3 fase, yaitu fase tonik, fase klonik, dan fase pasca keja. b. Bangkitan lena (petit-mal)/absence Bangkitan lena terjadi secara mendadak dan juga hilang secara mendadak (10-45 detik). Manifestasi klinis berupa kesadaran menurun sementara, namun kendali atas postur tubuh masih baik ( pasien tidak jatuh), biasanya disertai automatisme (gerakangerakan berulang), maka berkedip gerakan-gerakan ekstremitas berulang, gerakan mengunyah. Terjadi sejak masa kanak-kanak (4-8 tahun). Remisi spontan 60-70% pasien pada masa remaja. Seringkali disertai oleh bangkitan umum sekunder. c. Bangkitan lena yang tidak khas (atypical ansences) Manifestasi klinisnya berupa perubahan-perubahan postural terjadi lebih lambat dan lebih lama, biasanya disertai retardasi mental. Lebih refrakter terhadap terapi. 2. Bangkitan parsial atau fokal atau lokal (epilepsi parsial atau lokal) dimana terjadi letupan listrik yang abnormal pada daerah tertentu di otak. Bangkitan ini terdiri atas: a. Bangkitan parsial sederhana. Bangkitan ini dapat menyebabkan gejala-gejala motorik, sensorik, otonom, dan psikis tergantung korteks serebri yang aktivasi, namun kesadaran tidak terganggu, penyebaran cetusan listrik abnormal minimal, pasien masih sadar.

22

b. Bangkitan parsial kompleks Penyebaran cetusan listrik yang abnormallebih banyak. Biasanya terjadi dari lobus temporal karena lobus ini rentan terhadap hipoksia/infeksi. Gejala klinis yang didapatkan, yaitu ada tanda peringatan/aura yang disertai oleh perubahan kesadaran, diikuti oleh automatisme, yakni gerakan otomatis yang tidak disadari seperti menjilat bibir, menelan, menggaruk, berjalan, yang baisanya berlangsung selama 30-120 detik. Kemudian, biasanya pasien kembali normal yang disertai kelelahan selama beberapa jam. c. Bangkitan parsial yang berkembang menjadi bangkitan umum, biasanya terjadi pada bangkitan parsial sederhana. 3. Bangkitan lain-lain (tidak termasuk bangkitan sederhan dan bangkitan kompleks) a. Kejang demam pada neonatus Kejang demam pada neonatus adalah kejang pada anak usia 6 bulan5 tahun tanpa disertai kelainan neurologis, bersifat umum dan singkat (<15 menit), terjadi bersamaan dengna demam, hanya terjadi satu kali dalam waktu 24 jam. Anak-anak dengan infeksi susunan saraf pusat atau kejang tanpa demam sebelumnya tidak dapat disebut menderita kejang demam. b. Status epileptikus Status epileptikus adalah suatu bangkitan yang terjadi berulangulang. Pasien belum sadar setelah episode perrtama, serangan berikutnya sudah dimulai. Merupakan suaru kegawatdaruratan. Ada berbagai jenis status epileptikus, tapi yang paling sering adalah jenis status epileptikus umum, tonik-klonik (grand-mal). Dapat disebabkan oleh penghentian terapi yang mendadak, terapi yang tidak memadai, penyakit-penyakit dalam otak (ensefalitis. Tumor dalam otak, kelainan serebrovaskular), keracunan alkohol, dan kehamilan.

23

Epilepsi pada bayi dan anak dianggap sebagai suatu sindrom. Sindrom epilepsi adalah epilepsi yang ditandai dengan adanya sekumpulan gejala klinis yang terjadi bersama-sama meliputi jenis serangan, etiologi, anatomi, faktor pencetus, umur onset, dan berat penyakit . Dikenal 4 kelompok usia yang masing-masing mempunyai korelasi dengan sindrom epilepsi dapat dikelompokkan sebagai berikut: (1) a. Kelompok Neonatus sampai Umur 3 Bulan Serangan epilepsi pada anak berumur kurang dari 3 bulan bersifat fragmentaris, yaitu sebagian dari manifestasi serangan epileptik seperti muscular twitching : mata berkedip sejenak biasanya asimetris dan mata berbalik keatas sejenak, lengan berkedut-kedut, badan melengkung / menekuk sejenak. Serangan epilepsi disebabkan oleh lesi organik struktural dan prognosis jangka panjangnya buruk. Kejang demam sederhana tidak dijumpai pada kelompok ini. b. Kelompok Umur 3 Bulan sampai 4 Tahun Pada kelompok ini sering terjadi kejang demam, karena kelompok ini sangat peka terhadap infeksi dan demam. Kejang demam bukan termasuk epilepsi, tetapi merupakan faktor risiko utama terjadinya epilepsi. Sindrom epilepsi yang sering terjadi pada kelompok ini adalah sindrom Spasme Infantile atau Sindrom West dan sindrom Lennox-Gestaut atau epilepsi mioklonik. c. Kelompok Umur 4 - 9 tahun Pada kelompok ini mulai timbul manifestasi klinis dari epilepsi umum primer terutama manifestasi dari epilepsi kriptogenik atau epilepsi karena fokus epileptogenik herediter. Jenis epilepsi pada kelompok ini adalah petit mal, grand mal dan benign

24

epilepsy of childhood with rolandic spikes (BECRS). Setelah usia 17 tahun anak dengan BECRS dapat bebas serangan tanpa menggunakan obat. d. Kelompok Umur Lebih Dari 9 Tahun. 1) Kelompok epilepsi heriditer : BERCS, kelompok epilepsi fokal atau epilepsi umum lesionik. 2) Kelompok epilepsi simtomatik : epilepsi lobus temporalis atau epilepsi psikomotor. Kecuali BECRS, pasien epilepsi jenis tersebut dapat tetap dilanda bangkitan epileptik pada kehidupan selanjutnya. Epilepsi jenis absence dapat muncul pada kelompok ini.
VII.

MANIFESTASI KLINIS (9) 1. Bentuk Bangkitan a. Bangkitan Umum Lena 1.) Gangguan kesadaran mendadak (absence) beberapa detik. 2.) Motorik terhenti dan diam tanpa reaksi 3.) Mata memandang jauh ke depan 4.) Mungkin terdapat automatisme 5.) Pasca : Pemulihan kesadaran segera, bingung (-), kembali ke aktivitas semula. b. Bangkitan Umum Tonik-Klonik 1.) Prodromal : jeritan, sentakan, mioklonik 2.) Selama kejang, terdapat hilangnya kesadaran, fase tonik 1030 detik kemudian fase klonik 30-60 detik, mulut berbusa. 3.) Setelah kejang, terdapat flaksid, ingun, kemudian tertidur. c. Bangkitan Parsial Sederhana 1.) Gangguan kesadaran, kejang mulai dari tangan ke kaki, kemudian ke muka, bersifat unilateral/fokal, menyebar ipsilateral 2.) Kepala berpaling ke arah tubuh yang kejang ( adversif)

25

d. Bangkitan parsial kompleks 1.) Kejang fokal yang disertai gangguan kesadaran 2.) Sering diikuti automatisme yang stereopitik, misalnya: mengunyah, menelan, tertawa, dan kegiatan motorik lain tanpa tujuan jelas. 3.) Adversif (+) e. Bangkitan Umum Sekunder Berkembang dari parsial sederhana/kompleks ke bangkitan umum dalam waktu singkat. 2. Sindrom epilepsi Khas terdapat pada anak-anak. VIII. DIAGNOSIS Diagnosis epilepsi didasarkan atas anamnesis dan pemeriksaan klinis dengan hasil pemeriksaan EEG dan radiologis. Namun demikian, bila secara kebetulan melihat serangan yang sedang berlangsung maka epilepsi (klinis) sudah dapat ditegakkan. 1. Anamnesis (1,4) Anamnesis harus dilakukan secara cermat, rinci dan menyeluruh, karena pemeriksa hampir tidak pernah menyaksikan serangan yang dialami penderita. Penjelasan perihal segala sesuatu yang terjadi sebelum, selama dan sesudah serangan (meliputi gejala dan lamanya serangan) merupakan informasi yang sangat berarti dan merupakan kunci diagnosis, jika yang bersangkutan tidak dapat memberikan informasi yang cukup, keluarga dapat membantu memberikan informasi emngenai apa yang mereka lihat. Anamnesis juga memunculkan informasi tentang trauma kepala dengan kehilangan kesadaran, meningitis, ensefalitis, gangguan metabolik, malformasi vaskuler dan obat-obatan tertentu. Anamnesis (auto dan aloanamnesis), meliputi:
a.

Pola / bentuk serangan

b. Lama serangan 26

c.

Gejala sebelum, selama dan paska serangan Faktor pencetus Ada / tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang

d. Frekwensi serangan e. f.

g. Usia saat serangan terjadinya pertama h. Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan i. j.

Riwayat penyakit, penyebab dan terapi sebelumnya Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga

2.

Pemeriksaan Fisis Umum dan Neurologis (1) Melihat adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi,seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan neurologik fokal atau difus. Pemeriksaan fisik harus menepis sebab-sebab terjadinya serangan dengan menggunakan umur dan riwayat penyakit sebagai pegangan. Pada anakanak pemeriksa harus memperhatikan adanya keterlambatan perkembangan, organomegali, perbedaan ukuran antara anggota tubuh dapat menunjukkan awal gangguan pertumbuhan otak unilateral.

3.

Pemeriksaan Penunjang a. Elektro ensefalografi (EEG) (4,12) EEG merupakan pemeriksaan gold standar yang direkomendasikan untuk dilakukan pada semua pasien kejang. Pemeriksaan ini paling sering dilakukan untuk rnenegakkan diagnosis epilepsi dan untuk mengetahui bagaimana prognosis jangka panjang penyakit serta berpengaruh dalam pemberian terapi anti epilepsi. Adanya kelainan fokal pada EEG menunjukkan kemungkinan adanya lesi struktural di otak, sedangkan adanya kelainan umum pada EEG menunjukkan kemungkinan adanya kelainan genetik atau metabolik. Rekaman EEG dikatakan abnormal.

27

1.) Asimetris irama dan voltase gelombang pada daerah yang sama di kedua hemisfer otak. 2.) Irama gelombang tidak teratur, irama gelombang lebih lambat dibanding seharusnya misal gelombang delta. 3.) Adanya gelombang yang biasanya tidak terdapat pada anak normal, misalnya gelombang tajam, paku (spike), pakuombak, paku majemuk, dan gelombang lambat yang timbul secara paroksimal. Bentuk epilepsi tertentu mempunyai gambaran EEG yang khas, misalnya spasme infantile mempunyai gambaran EEG hipsaritmia, epilepsi petit mal gambaran EEG nya gelombang paku ombak 3 siklus per detik (3 spd), epilepsi mioklonik mempunyai gambaran EEG gelombang paku / tajam / lambat dan paku majemuk yang timbul secara serentak (sinkron). b.Rekaman video EEG (1) Rekaman EEG dan video secara simultan pada seorang penderita yang sedang mengalami serangan dapat meningkatkan ketepatan diagnosis dan lokasi sumber serangan. Rekaman video EEG memperlihatkan hubungan antara fenomena klinis dan EEG, serta memberi kesempatan untuk mengulang kembali gambaran klinis yang ada. Prosedur yang mahal ini sangat bermanfaat untuk penderita yang penyebabnya belum diketahui secara pasti, serta bermanfaat pula untuk kasus epilepsi refrakter. Penentuan lokasi fokus epilepsi parsial dengan prosedur ini sangat diperlukan pada persiapan operasi. c. Pemeriksaan Radiologis (5,12) Pemeriksaan neuroimaging, terutama magnetic resonance imaging (MRI) merupakan alat yang penting untuk mengevaluasi seorang anak yang baru terkena epilepsi, terutama bagi mereka dengan defisit neurologi atau kejang fokal. Perkembangan MRI

28

memungkinkan visualisasi noninvasif pada beberapa substrat epileptogenesis. Penemuan lesi pada beberapa kasus nonlesi epilepsi, misalnya mesial temporal sclerosis, neoplasms, dan vascular malformation, ternyata dapat ditemukan lesi dengan menggunakan MRI, sehingga terjadi perkemabangan penanganan pembedahan pada kasus epilepsi. Pemeriksaan radiologi ini menajadi komponen esensial dalam mengevaluasi anak dengan epilepsi. Karena diantara pemeriksaan lain, radiologi merupakan satu-satunya pemeriksaan yang dapat menemukan fokus epileptogenik, maka hasil pemeriksaannya butuh diinterpretasikan intrakranial invasif. IX. DIAGNOSIS BANDING (11) Kejang Demam Kejang demam merupakan bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh ( 38o C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. X. PENATALAKSANAAN Tujuan pokok terapi epilepsi adalah membebaskan pasien dari bangkitan epilepsi,tanpa mengganggu fungsi normal SSP agar pasien dapat melakukan tugasnya tanpa gangguan. Terapi dapat dilakukan dengan berbagai cara, dan sebaiknya dengan mempertahankan pedoman berikut : 1. Melakukan pengobatan kausal kalau perlu dengan pembedahan, misalnya pada tumor serebri, 2. Menghindari faktor pencetus suatu bangkitan, misalnya minum alkohol, emosi, kelelahan fisik maupun mental, 3. Penggunaan antikonvulsi/antieilepsi. (7) dalam anamnesis, pemeriksaan fisis, elektroensefalografi, tes neuropsikologi, monitor elektrofisiologi

29

Untuk mencapai hasil terapi yang optimal perlu diperhatikan hal berikut ini : (7) 1. Pengobatan awal harus dimulai dengan obat tunggal 2. Obat perlu dimulai dengan dosis kecil dan dinaikkan secara bertahap sampai efek terapi tercapai atau timbul efek samping yang tidak dapat ditoleransi lagi oleh pasien. 3. Interval penyesuaian dosis tergantung dari obat yang digunakan 4. Sebelum penggunaan obat kedua sebagi pengganti, bila fasilitas laboratorium memungkinkan, sebaiknya kadar obat dalam plasma diukur. Bila obat telah melebihi kadar terapi sedangkan efek terapi belum tercapai atau efek toksik telah muncul, maka penggunaan obat pengganti merupakan keharusan. 5. Obat pertama harus diturunkan secara bertahap untuk menghindari status epileptikus Tabel 1. DOSIS, KADAR TERAPI, DAN SEDIAAN OBAT ANTIKONVULSI YANG BEREDAR DI INDONESIA (8) No. Obat Dosis Kadar terapi Kadar dalam serum mantap (Range, 1 Asam Valproat DD: DA 2. Diazepam : g/ml) 5-15 50-100 10-30 1-4 jam tercapai (hari) 1-4 Sirup mg/5ml Tablet 250 mg (Na divalproat) 250 Sediaan

mg/kgBB/hari mg/kgBB/hari DD : 0,2 0,6 mg/kgBB/hari DA : 0,15-0,3 mg/kgBB/hari

3.

Fenitoin

DD DA :

300 10-20

7-8

Kapsul 100 mg Ampul mg/2 ml 100

mg/hari

30

4.

Fenobarbital

5mg/kgBB/hari DD : 2-3 10-40 mg/kgBB/hari DA : 3-5

14-21

5.

mg/kgBB.hari Karbamazepin DD : 1000- 4-21 2000 mg/hari DA : 15-25 0,02-0,008 mg/kgBB/hari DD: 1,5mg/hari (max mg/hari DA : 0,01-0,03 mg/kgBB/hari (max 0,25-0,5 mg/hari) DD : 100- 3 500mg/hari DA : 1,2 mg/kgBB/hari DD : 2x500mg2x1500mg/hari DA : DD : 900 mg- 2,4 g/hari DA : DD : 200-600 mg/hari 20

3-4

Kaplet salutfilm 200 mg

6.

Klonazepam

Tablet salut film 2 mg

Lamotrigin

3-5

Tablet 50 mg, 100 mg

8.

Levetirasetam (dalam kombinasi)

Tablet 250 mg dan 500 mg

9.

Gabapentin (dalam kombinasi) Topiramat

24 jam

Tablet 300 mg

10.

4-6

Tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg

Tabel 2. Pemilihan OAE berdasarkan jenis bangkitan (9) Jenis Bangkitan OAE Pertama Lini OAE Kedua Lini OAE an
31

yang OAE Dihindari

yang

Dipertimbangk

Bangkitan klonik

Sodium

Clobazam Levetiracetam Oxcarbazepine

Clonazepam Phenobarbital Phenytoin Acetazolamide Carbamazepine Gabapentin Oxcarbazepine

umum tonik Valproate Lamotrigine Topiramate

Bangkitan lena

Carbamazepine Sodium Clobazam Valproate Lamotrigine Topiramate

Bangkitan mioklonik

Sodium Valproate Topiramate

Clobazam Topiramate Levetiracetam Lamotrigine Piracetam

Carbamazepine Gabapentin Oxcarbazepine

Bangkitan tonik

Sodium Valproate Lamotrigine Sodium Valproate Lamotrigine

Clobazam Levetiracetam Topiramate Clobazam Levetiracetam Topiramate

Phenobarbital Phenytoin Phenobarbital Acetazolamide

Carbamazepine Oxcarbazepine Carbamazepine Oxcarbazepine Phenytoin

Bangkitan atonik

Bangkitan fokal dengan/ sekunder

Carbamazepine Clobazam Oxcarbazepine Gabapentin Levetiracetam Phenytoin Tiagabine

Clonazepam Phenobarbital Acetazolamide

tanpa umum Sodium Valproate Topiramate Lamotrigine

32

Kegagalan

terapi

epilepsi

paling

sering

disebabkan

oleh

ketidakpatuhan pasien. Dalam menanggulangi epilepsi, pasien perlu membuat catatan mengenai penyakitnya, kunjungan teratur pada awal pengoabtan merupakan suatu keharusan untuk mendeteksi efek samping maupun efek toksik yang biasanya terjadi pada awal terapi. Pada pengoabtan jangka panjang perlu dilakukan pemeriksaan EEG ulangan maupun pemeriksaan neurologis. Pemilihan obat anti epilepsi didasarkan pada bentuk bangkitan dan gambaran EEG. Sebaiknya dipilih obat pilihan utama yang sesuai dengan bentuk epilepsinya. Antiepilepsi yang efektivitasnya belum mapan sebaiknya tidak digunakan dalam praktek umum. Untuk mendapatkan efek terapi secepatnya, pada keadaan kejang yang hebat dapat diberikan dosis awal yang tinggi.Tetapi pada umumnya terapi justru dimulai dengan dosis awal yang rendah untuk menekan kejadian efek samping yang berkaitan dengan besarnya dosis. (9) XI. PROGNOSIS Prognosis epilepsi bergantung pada beberapa hal, di antaranya jenis epilepsi faktor penyebab, saat pengobatan dimulai, dan ketaatan minum obat. Pada umumnya prognosis epilepsi cukup menggembirakan. Pada 50-70% penderita epilepsi serangan dapat dicegah dengan obat-obat, sedangkan sekitar 50 % pada suatu waktu akan dapat berhenti minum obat. Serangan epilepsi primer, baik yang bersifat kejang umum maupun serangan lena atau absence mempunyai prognosis terbaik. Sebaliknya epilepsi yang serangan pertamanya mulai pada usia 3 tahun atau yang disertai kelainan neurologik dan atau retardasi mental mempunyai prognosis relatif jelek. (10)

33

DAFTAR PUSTAKA
1. Cavazos, Jose E and Spitz, Mark. Seizures and Epilepsy, Overview and Classification. http://emedicine.medscape.com/article/1184846-overview. [Online] medscape, Agustus 10, 2010. [Cited: Oktober 1, 2010.] 2. Harsono, Endang K and G., Suryani.Pedoman tatalaksana epilepsi. Jakarta : Perdossi, 2006, pp. p. 1-13. 3. Chu-Shore, Catherine J and Tseng, Brian S. First Seizure, Pediatric Perspective. http://emedicine.medscape.com/article/1179097. [Online] medscape, January 14, 2010. [Cited: October 1, 2010.]

34

4. Harsono. Kapita selekta neurologi. Jakarta : Universitas Gajah Mada, 2007. 119-26, p: 137-43. 5.White,Steven. Epilepsy Following Encephalitits. http://www.encephalitis.info/Info/Recovery/SpecificOutcomes/Epilepsy.aspx. [Online] The Encephalitis Society, 2009. [Cited: September 30, 2011.] 6. Shorvon, Simon D. Handbook of epilepsy treatment:forms, causes, and therapy in children and adults. s.l. : Wiley-Blackwell, 2005. 7. Segan, Scott. Absence Seizures. http://emedicine.medscape.com/article/1183858. [Online] May 18, 2010. [Cited: October 1, 2010.]

8. Christopher, Frank L and Westermeyer, Robert R. Seizure in Children. ttp://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?articlekey=58637. [Online] Oktober 8, 2005. [Cited: Oktober 1, 2010.] 9. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, 2005. 3 :119-145. 10. Sogijanto, Soegeng. Ilmu Penyakit Anak Diagnosa & Penatalaksanaan . Jakarta : Salemba Medika, 2002. 11. Harden, MA Goldstein and CL. Herpes http://professionals.epilepsy.com/page/viral_herp_enceph.html. epilepsi.com, Maret 2004. [Cited: Oktober 4, 2010.] encephalitis. [Online]

12. Viral encephalitis and epilepsy. Misra, Usha Kant and Tan, Chong Tin , and Kalita, Jayantee. Malaysia : Epilepsia, 2008, Vols. 49(Suppl. 6):1318. 13. C Anumudu, M Afolami, C Igwe, M Nwagwu, O Keshinro. Children, Nutritional anemia and malaria in pre-school and school age. . Nigeria : Annals of African Medicine, 2008, Vol. 7. 14. M. T. Mandara, S. Pavone and G. Vitellozzi. Internal Hydrocephalus and Associated Periventricular Encephalitis in a Young Fox. http://www.sagepublications.com. [Online] American College of Veterinary Pathologists, European College of Veterinary Pathologists, & the Japanese College of Veterinary Pathologist, 2007. [Cited: Oktober 1, 2010.] 15. Setyo, Agung Priyono. Penanganan Mutakhir Gizi Buruk pada Anak. http://webcache.googleusercontent.com/search? q=cache:PAE9eaUjMe4J:www.scribd.com/doc/38961736/PenangananMutakhir-Gizi-Buruk-Pada-

35

Anak+penanganan+gizi+kurang+AKG&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=id&client =firefox-a#fullscreen:on. [Online] [Cited: October 2, 2010.] 16. Arvin et al. Ilmu Kesehatan Anak Nelson.Edisi 15 Vol. 3. Jakarta : EGC, 1999. 2060-2064.

36