DAFTAR KUESIONER DALAM RANGKA KEGIATAN PEMANTAUAN DAMPAK LINGKUNGAN TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR (TPA) SAMPAH

I.

Lokasi TPA - Desa / Jalan : - Kecamatan : - Kab. /Kota : 1. Berapa jarak lokasi TPA dengan permukiman terdekat ........................ Km 2. Berapa jarak lokasi TPA dengan sumber air yang dipergunakan penduduk ................ Km 3. Berapa jarak lokasi TPA dari pusat kota ............ Km 4. Berapa jarak lokasi TPA dengan tepi jalan besar ............. Meter Sarana dan Prasarana Lokasi TPA 1. Apakah ada peralatan untuk pengolahan sampah (alat berat) ................ 2. Adakah peralatan PPPK di kantor TPA ............ 3. Apakah ada pipa gas untuk menampung gas-gas yang dikeluarkan oleh tumpukan sampah .... 4. Apakah ada sumur kontrol di lokasi TPA ............ buah 5. Adakah sarana pembuatan kompos di lokasi TPA ................ 6. Adakah pohon pelindung di sekitar lokasi TPA ......... Pengambilan Sampel 1. Pernahkah dilakukan pengambilan / pemeriksaan sampel air terhadap sumber air bersih disekitar lokasi TPA ................ (Ya/Tidak) 2. Bila Ya, parameter apa saja yang menonjol (Parameter kimia) .... 3. Pernahkah dilakukan pemeriksaan sampel air di laboratorium dari sumur kontrol di lokasi TPA (Ya/Tidak) ..... 4. Bila Ya, parameter apa saja yang menonjol ..... Lalat 1. Berapa kali pengukuran angka kepadatan lalat dalam satu tahun ............ 2. Berapa angka kepadatan lalat rata-rata ..... 3. Berapa kali frekwensi penyemprotan lalat dalam 1 (satu) tahun ..... Lain-lain 1. Jenis sarana air bersih yang dikonsumsi penduduk di sekitar lokasi TPA ..... 2. Jenis penyakit apa saja yang menonjol di sekitar TPA ......... 3. Metode apa saja yang digunakan dalam sistem pengelolaan sampah di lokasi TPA tersebut ? 4. Apakah ada sistem pengolahan terhadap lindi yang dikeluarkan tumpukan sampah ..... 5. Dimana tempat tinggal pengelola TPA ..................

II.

III.

IV.

V.

Article Source by : http://www.inspeksisanitasi.blogspot.com

Petugas

( ................................

FORMULIR PENGAWASAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH (TPA) LOKASI : ..................... NO 1 2 ITEM TEKNIK PENGELOLAAN SAMPAH Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 10 LETAK LOKASI TERHADAP A. Pemukiman Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 10 B. C. 3 Sumber Air Bersih Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 6 KAB./KOTA : .................... HASIL PENGAWASAN .............................. ............................ KET.

Sungai/Pantai Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 6 ........................

PENGOLAHAN SAMPAH A. Penyebaran dan Pemadatan Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 6 B. Penutupan dengan tanah Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 6

C.

Penanganan terhadap sampah khusus/sampah toksik/bahan buangan berbahaya Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 10 .......................

TERSEDIANYA SARANA & FASILITAS KERJA A. Alat keselamatan kerja Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 6 B. Alat pemadam kebakaran Baik : 1 Sedang : 2 Buruk : 6

PENCEMARAN LINGKUNGAN A. B. Masalah bau Baik : 1 Sedang : 2 Masalah asap Baik : 1 Sedang : 2 Sumber air bersih Baik : 1 Sedang : 3 Pengaliran air dan lindi Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 8 Buruk : 8

.........................

C. D. 6

Buruk : 10 Buruk : 10 .........................

TINGKAT KEPADATAN VEKTOR A. Lalat Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 10 B. Tikus Baik : 1 Sedang : 3 Buruk : 10

TOTAL NILAI KESIMPULAN Article Source by : http://www.inspeksisanitasi.blogspot.com

......................

Petugas

( ................................

FORMULIR KEGIATAN PENGAWASAN DAMPAK SAMPAH KABUPATEN/KOTA : ................... BULAN : ............... NO 1 URAIAN KEGIATAN PENGAWASAN TPA a. Jumlah TPA yang ada b. Metode pengolahan sampah Open dumping/pengolahan terbuka Controlled landfill Sanitary landfill Insenarotory/pembakaran tertutup Lain-lain c. Jumlah TPA yang diawasi SASARAN/HASIL ..................... lokasi ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... lokasi lokasi lokasi lokasi lokasi

Baik .............. lokasi Sedang ......... lokasi Buruk ............ lokasi Baik .............. lokasi Sedang ......... lokasi Buruk ............ lokasi ..................... /blok grill ........................ lokasi ........................ lokasi Baik .............. lokasi Sedang .......... lokasi Buruk .......... lokasi .................... Blok grill ....................... Lokasi .................. Lokasi

d. Masalah Pencemaran (Kondisinya).

e. Kepadatan Vektor Lalat PENGAWASAN TPS a. Jumlah TPS yang ada b. Jumlah TPS diawasi c. Masalah pencemaran (kondisinya)

d. Kepadatan Vektor (lalat) 3 4 PENGENDALIAN PENCEMARAN SAMPAH PENGENDALIAN VEKTOR DI TPS DAN TPA

Article Source by : http://www.inspeksisanitasi.blogspot.com