ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN DI IGD RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

A. Diagnosa Medis

: Ulkus diabetikum

Tanggal Datang ke IGD : Sabtu, 27 April 2013 Jam Masuk Anamnesa : 14.30 WIB : Auto anamnesa

B. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Pekerjaan Alamat Suku Bangsa : Ny. W : 64 Tahun : Perempuan : Menikah : Islam : Ibu Rumah Tangga : Pituruh : Jawa

Pengantar Nama : Tn. M

Hubungan dengan Klien : Suami Alamat : Pituruh

C. Triage Tidak Gawat Tidak Darurat (Kondisi sakit biasa, tidak terjadi tiba-tiba, tidak mengancam nyawa / menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).

D. Keluhan Utama Luka ulkus diabetikum pada kaki kiri

E. Riwayat Penyakit Klien datang ke IGD RSUD Saras Husada dengan luka ulkus diabetikum pada kaki kiri dengan panjang 10 cm, lebar 3 cm dan kedalaman luka 1 cm, terbungkus kasa.

Keadaan kasa terdapat rembesan darah dan berbau, klien mengatakan tadi pagi mengganti perban pada luka. Klien mengatakan luka terjadi karena jatuh terpeleset, dan mengenai pecahan gelas 1 tahun yang lalu. Klien memiliki penyakit kencing manis (diabetes mellitus) sejak 2 tahun yang lalu. Klien mengatakan tidak memiliki darah tinggi (hipertensi), dan riwayat alergi terhadap obat-obatan.

F. Primary Survey 1. Airway Tidak terdapat sumbatan cairan, sputum atau benda asing pada jalan nafas klien.

2.

Breathing Respiratory Rate Suara Nafas : 18 x/menit : vesikuler

Irama nafas reguler, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, dan tidak sesak napas.

3.

Circulation Suhu TD HR GDS Turgor kulit Mata Capillary refill : 36,8C : 120/70 mmHg : 84 x/menit : 192 mg/dl : Baik dan elastis : Tidak cekung : Kembali < dari 2 detik

Tidak sianosis dan anemis, akral hangat. Klien mengatakan tidak mual dan muntah. Tidak ada nyeri pada kepala dan nyeri pada dada. Terdapat edema pada ekstrimitas bawah,

4.

Dissability Tingkat kesadaran GCS Pupil : Compos Mentis :E=4 : isokor V=5 M=6

Diameter kanan/kiri : 2/2

5.

Eksposure Terdapat ulkus diabetikum pada kaki kiri klien, dengan panjang 10 cm, lebar 3 cm dan kedalaman luka 1 cm. Keadaan luka terdapat rembesan darah pada kassa, terdapat jaringan nekrotik pada luka dan kulit didaerah sekitar luka tidak teraba panas. Terdapat pus pada luka dan berbau.

6. Going To G. Analisa Data Data Data Subyektif : a. Klien

: Pulang

Etiologi Pertahanan primer awalnya tidak adekuat

Problem Resiko infeksi

mengatakan

terjadi luka kecil karena terkena pecahan kaca 1 tahun yang lalu b. Klien memiliki riwayat diabetes mellitus Data Obyektif : a. Terdapat ulkus diabetikum pada kaki kiri klien, dengan panjang 10 cm, lebar 3 cm dan kedalaman luka 1 cm. b. Keadaan luka terdapat rembesan darah pada kassa c. Terdapat jaringan nekrotik pada luka dan kulit didaerah sekitar luka tidak teraba panas.

Terdapat pus pada luka dan berbau. d. TTV : Suhu TD HR GDS : 36,8C : 120/70 mmHg : 84 x/menit : 192 mg/dl

H. Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat

I. Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC : keperawatan, tidak diharapkan mengalami
a. Pantau tanda dan gejala infeksi

NOC

NIC

berhubungan

dengan pertahanan pasien primer adekuat

(suhu tubuh, denyut jantung, penampilan keletihan)

b. Pertahankan teknik aseptif c. Cuci tangan setiap sebelum dan

tidak infeksi dengan kriteria hasil: a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b. Tanda-tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 120/80 HR : 60 80 x/menit T : 36 37,5C RR : 15 20 x/menit

luka,

suhu,

sesudah tindakan keperawatan

d. Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

e. Berikan perawatan luka

J. Implementasi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi Implementasi Keperawatan a. Memantau keadaaan luka dan S : memantau tanda dan gejala Klien infeksi pada luka mengatakan nyeri tidak saat Evaluasi Keperawatan

berhubungan dengan pertahanan primer adekuat tidak

merasakan

b. Melakukan perawatan luka dilakukan perawatan luka dan dengan teknik aseptik klien mengatakan tidak gatal

c. Mencuci tangan sebelum dan pada kulit di sekitar luka. setelah melakukan tindakan d. Melakukan pemasangan infus O : RL 28 tetes/menit e. Melakukan tanda-tanda vital Luka tertutup dengan kassa

pemeriksaan dan tidak terdapat rembesan, kulit disekitar luka tidak

berwarna kemerahan TD : 110/70 mmHg S : 36,8C HR : 84 x/menit RR : 18 x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan a. Kaji tanda dan gejala infeksi b. c. Lakukan perawatan luka Berikan program. terapi sesuai

K. Dasar Pemikiran Tindakan Diabetes mellitus merupakan penyakit gangguan metabolisme karbohidrat yang berlangsung kronis, yang pada suatu saat dapat menyebabkan berbagai komplikasi yang bersifat kronis . Hasil laporan dari menunjukkan bahwa Indonesia menepati urutan ke-4 angka kesakitan diabetes melitus di dunia setelah India, Cina dan Amerika Serikat. Meningkatnya jumlah penderita diabetes mellitus menyebabkan peningkatan kejadian komplikasi diabetes, diantaranya luka pada kaki (WHO, 2006). Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner dan Suddarth, 2007). Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau. Ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010). Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita diabetes (Zaidah 2005). Ulkus diabetes disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu neuropati, trauma, deformitas kaki, tekanan tinggi pada telapak kaki dan penyakit vaskuler perifer. Penyebab infeksi pada luka diabetik biasanya multi bakterial yaitu gram positif, gram negative dan bakteri anaerob (Misnadiarly, 2006). Pemberian perawatan yang baik akan mengurangi bau dan sekresi pada ulkus diabetikum. Perawatan luka yang diberikan pada pasien harus dapat meningkatkan proses penyembuhan luka. Perawatan yang diberikan bersifat memberikan kehangatan dan lingkungan yang lembab pada luka. Tujuan dilakukan perawatan luka adalah : 1) mencegah, membatasi, atau mengontrol infeksi; 2) mengangkat jaringan nekrotik untuk meningkatkan penyembuhan luka; 3) Menyerap drainase (eksudat); 4) Mempertahankan lingkungan luka yang lembap (Yulia, 2008). Luka kronik seperti luka dibetik memerlukan lingkungan yang lembab untuk meningkatkan proses penyembuhan luka. Balutan yang bersifat lembab dapat memberikan lingkungan yang mendukung sel untuk melakukan proses penyembuhan luka dan mencegah kerusakan atau trauma lebih lanjut (Irawaty, 2009). Penanganan luka diabetik secara efektif dapat mencegah terjadinya amputasi pada kaki itu sendiri, sehingga beban fisik dan psikologis pada pasien kaki diabetik dapat dikurangi. Perawatan luka yang diberikan pada pasien harus dapat meningkatkan proses penyembuhan luka (Irawaty, 2009).

L. Prinsip Tindakan 1. Persiapan Perawat Mencuci tangan 2. Persiapan Alat Alat steril : a. b. c. d. e. f. Pinset anatomis Pinset bedah Gunting Kom Handscone Kassa

Alat tidak steril : a. b. c. Gunting verban Plaster Bengkok

Bahan a. Nacl 0,9%

3. Langkah kerja a. b. c. d. Cuci tangan Memasang handscon steril Membuka plester dan balutan dengan pinset Melakukan pembersihan luka dimulai dengan mnegkaji status luka, apakah luka bersih atau luka kotor e. Mencampurkan kassa steril yang dipegang dengan pinset kedalam larutan NaCl 0,9%, kemudian bersihkan luka sampai bersih, kemudian tutup dengan kassa yang dibahasi dengan NaCl 0,9% dan dilapisi dengan kassa kering 4. Evaluasi Mengevaluasi respon klien

M. Analisa Tindakan Dari sekian banyak komplikasi diabetes mellitus, ulkus diabetikum merupakan suatu komplikasi yang umum bagi pasien dengan diabetes mellitus, 50-75% amputasi ekstrimitas bawah dilakukan pada pasien-pasien yang menderita diabetes. Sebanyak 50% dari kasus-kasus amputasi ini dapat dicegah bila pasien diajarkan tindakan preventif untuk merawat kaki dan mempraktekkannya setiap hari (Smeltzer & Bare, 2007). Gula darah yang normal akan merupakan suasana kondusif bagi viskositas darah, perfusi oksigen dan nutrisi serta imunitas ke dalam sel otot, hati dan lemak. Keadaan ini akan mendukung proses penyembuhan luka yang bisa dibuktikan dengan tumbuhnya granulasi dan epithelisasi luka. (Supariasa, 2005). Pada Klien Ny. W dilakukan tindakan keperawatan perawatan luka dengan menggunakan larutan NaCl 0,9%. Menurut jurnal penelitian ilmiah yang dilakukan oleh Supriyatin , Saryono, Lutfatul Latifah dengan judul Menurut Efektifitas Penggunaan Kompres Metronidazol Dan Nacl 0.9% Terhadap Proses Penyembuhan Luka Diabetik Di RSUD Margono Soekarjo Purwokerto dijelaskan bahwa penggunaan metronidazol lebih baik dibandingkan dengan NaCl 0,9%, terutama untuk perawatan luka diabetik pada indikator bau dan sekresi, walaupun secara statistik tidak signifikan. Dampak perawatan untuk luas luka dan granulasi tidak begitu mengalami perubahan secara berarti, sedangkan untuk bau dan sekresi terjadi peningkatan hasil yang lebih baik. Metronidazol adalah senyawa nitroimidazol yang memiliki spektrum anti protozoa dan anti bakterial yang luas (Tjay,2002), sedangkan NaCl tidak berperan sebagai baktericida, tetapi hanya berperan dalam regulasi tekanan osmosis dan pada/ pembentukan potensial listrik yang diperlukan bagi kontraksi otot dan penerusan impuls saraf. Penyebab infeksi pada luka diabetik biasanya multi bakterial yaitu gram positif, gram negative dan bakteri anaerob (Misnadiarly, 2006). Jaringan nekrotik akan menjadi medium bagi perkembangan bakteri, efeknya terjadi dekomposisi medium sebagai akibat aktifasi bakteri. Proses dekomposisi ini sangat tergantung kandungan medium yang dijadikan bahan makanan bakteri. Jaringan hidup sangat banyak mengandung protein yang komposisi molekulnya ada ikatan sulfur didalamnya, lepasnya sulfur menjadi ion bebas ini akan berikatan dengan unsur lain misal hidrogen sehingga menimbulkan bau, sekresi lainnya. Pemberian perawatan yang baik akan memperlancar keluarnya bau dan sekresi, sehingga proses dekomposisi tidak terakumulasi secara maksimal, dengan demikian bau dan sekresi dapt dikurangi, pemberian kompres dengan metronidazol yang bersifat baktericide berdampak pada

berkurangnya aktifitas bakteri, dengan demikian maka akan terjadi pengurangi proses dekomposisi medium yang pada akhirnya bau dan sekresi akan berkurang. (Stuart,2004). Pencegahan terhadap timbulnya luka memberikan pengaruh positif terhadap pencegahan amputasi pada kaki diabetik, sehingga diperlukan program penanganan pasien diabetes mellitus yang komprehensif.Rumah Sakit di Indonesia masih menggunakan balutan konvensional, yaitu menggunakan kasa steril sebagai bahan utama balutan. Hasil riset mengatakan tingkat kejadian infeksi pada perawatan luka dengan cara konvensional lebih tinggi dibandingkan dengan mengguanakn balutan modern Hutchinso dan McGukin (6). Hasil riset yang lain mengatakan dari beberapa jenis balutan modern memberikan hasil yang signifikan dalam perbaikan luka diabetes (7). Penanganan luka diabetik secara efektif dapat mencegah terjadinya amputasi pada kaki itu sendiri, sehingga beban fisik dan psikologis pada pasien kaki diabetik dapat dikurangi. Perawatan luka yang diberikan pada pasien harus dapat meningkatkan proses penyembuhan luka. Perawatan yang diberikan bersifat memberikan kehangatan dan lingkungan yang lembab pada luka (8). Telah menjadi kesepakatan umum bahwa luka kronik seperti luka dibetik memerlukan lingkungan yang lembab untuk meningkatkan proses penyembuhan luka. Balutan yang bersifat lembab dapat memberikan lingkungan yang mendukung sel untuk melakukan proses penyembuhan luka dan mencegah kerusakan atau trauma lebih lanjut. Balutan modern lebih dapat memberikan lingkungan lembab dibanding balutan kasa yang cenderung cepat kering (9). Konsekuensi logis dari perawatan pasien luka kaki diabetes adalah beban biaya yang harus ditanggung oleh pasien, hal ini disebabkan oleh proses penyembuhan yang lama. Saat ini pengukuran beban pembiayaan perawatan luka menjadi hal yang sangat penting dalam membantu meringankan beban yang harus ditanggung oleh pasien. Prinsip balutan modern dan konvensional sama yaitu menjaga kelembaban, kehangatan dan mencegah dari trauma. Namun balutan tradisional kurang dapat menjaga kelembaban karena NaCl akan menguap sehingga kasa menjadi kering. Kondisi kering menyebabkan kasa lengket pada luka sehingga mudah terjadi trauma ulang. Kekurangan kasa dalam menjaga kelembaban lingkungan luka menyebabkan masa perawatan luka yang memanjang. Balutan modern adalah pilihan yang baik untuk meningkatkan proses perkembangan luka. Modern Dressing Improve the Healing Process in Diabetic Wound
Penggunaan Balutan Modern Memperbaiki Proses Penyembuhan Luka Diabetik

Dina Dewi Sartika Lestari Ismail*, Dewi Irawaty**, Tutik Sri Haryati**