PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I FORMULIR LAMARAN

Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 5 rangkap. Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini. Kembalikan 5 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan TERCATAT kepada :

SEKRETARIS JENDERAL KEMENTERIAN KESEHATAN

u.p. Kepala Biro Kepegawaian Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X 5 No. 04 s/d 09 Jakarta Telepon 5201592, 5201594, 5201595, 5201598 5201599, 5204395, 5204396

Tanda Tangan

Data Permohonan Pelamar

Kode Pendaftaran Status Pelamar Nomor STR Instansi Pengusul Nama Instansi Pengusul Propinsi Kabupaten / Kota Surat Rekomendasi Tanggal Surat Rekomendasi :

2013/12/36/6128

2 0 1 3 / 1 2 / 3 6 / 6 1 2 8

: Pelamar Baru : 1821100109103825 : Departemen Pemerintahan : Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang : Banten : Kab. Pandeglang : RSU-DINKES, Nomor : 326.800.445.III.2013 : 04 Maret 2013

Status Kepegawaian
Jenis Kepegawaian Status Kepegawaian Keterangan Kepegawaian NIP Propinsi Kabupaten / Kota : Pasca PTT : Daerah : terpencil : 18.01.00339 : Banten : Kab. Pandeglang

Rencana Penempatan
Unit Kerja Propinsi Kabupaten / Kota : RSUD BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG : Banten : Kab. Pandeglang

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. 2. 3. 4. 5.

Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat Korespondensi :

: dr. Primalia Rosyidah H : Sumedang / 21 Desember 1983 : wanita : Islam Alamat Rumah : Kp. Pasar Citeureup RT 01/01 Ds. Citeureup Kec. Panimbang Kab.Pandeglang Prop. Banten Telepon Fax HP : 085222528922 : : 085222528922

Kp. Pasar Citeureup RT 01/01 Ds. Citeureup Kec. Panimbang Kab.Pandeglang Prop. Banten Telepon Fax HP : 085222528922 : : 085222528922

Riwayat Keluarga

Ayah Nama Agama Pekerjaan / Jabatan : dr. H Suworo Hadi, MM : Islam : PNS / Dokter Umum

Ibu Nama Agama Pekerjaan / Jabatan : Hj. Julaeha, M.Pd : Islam : PNS / Guru

Suami Nama Tempat / Tanggal Lahir Pekerjaan / Jabatan Alamat : dr Aep Saepudin : Pandeglang / 1982-05-05 : PNS / Dokter Umum : Kp. Pasar Citeureup Rt:01/01, Ds. Citeureup, Kec. Panimbang, Kab. Pandeglang, Banten, 42281 : 29 November 2009

Tanggal Perkawinan Data Anak 1 Azzam Aldares Saepudin Bandung 20 Agustus 2010

laki laki

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

1.

Sekolah Dasar : SD ASSALAM 2 BANDUNG, KOTA BANDUNG (1995)

2.

Sekolah Menengah Pertama : MTS DAARUSSALAAM GONTOR, PONOROGO JAWA TIMUR (1998)

3.

Sekolah Menengah Atas : MA DAARUSSALAAM GONTOR, GONTOR PONOROGA (2001)

4.

Fakultas Kedokteran : FK UNIVERSITAS MALAHAYATI, BANDAR LAMPUNG (2006)

5.

Fakultas Kedokteran : FK UNIVERSITAS MALAHAYATI, BANDAR LAMPUNG (2009)

Pendidikan / Pelatihan Lain

1.

ACLS, Bandung (2009) Lama Waktu : 3 Hari Keterangan :

2.

ATLS, Bandung (2010) Lama Waktu : 3 Hari Keterangan :

3.

PPGD, RSHS BANDUNG (2012) Lama Waktu : 7 Hari Keterangan :

4.

Pelatihan PONED, RSUD Serang (2012) Lama Waktu : 14 hari Keterangan :

5.

Pelatihan CTU, RSUD Adjidarmo Rangkasbitung (2012) Lama Waktu : 7 Hari Keterangan :

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1.

Sebutkan pekerjaan atau jabatan dipemerintahan maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan jabatan atasan langsung secara kronologik. staf medis PT. DWUE HURST Rancaekek Bandung 2009

2.

Jabatan Sekarang (Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan / bestlit terakhir). Dokter Umum di Puskesmas DTP dan PONED Kecamatan Sumur Kab. Pandeglang Banten

3.

Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta. Drs. Syaripuddin, MM

4.

Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya.

5.

Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya : (sebutkan kedudukan saudara pada organisasi / ormas tersebut).

6.

Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya).

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1.

Program studi yang diinginkan : Obstetri dan Ginekologi

2.

Pusat pendidikan yang diinginkan : FK Universitas Padjadjaran

3.

Waktu mulai pendidikan yang diinginkan :

4.

Uraian alasan untuk jawaban diatas : -

5.

Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara Dari Organisasi Profesi : dr. Asep Ceceng, Sp.BS, M.Kes, Ketua IDI Pandeglang Pandeglang Dari Jabatan : dr. Susi Badrayanti,M.Pd, Direktur RSUD Berkah Pandeglang Pandeglang Bebas : dr. Suradal, Sp.OG, Dokter Spesialis OBGYN Pandeglang