Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL

Jl. H.R. Rasuna Said Kav 6-7 Kuningan Website : http://cpns.kemenkumham.go.id

JAKARTA 12940
LEMBAR KONFIRMASI REGISTRASI ONLINE PELAMAR CALON TARUNA AKADEMI ILMU PEMASYARAKATAN JENIS PELAMAR NOMOR REGISTRASI ALAMAT EMAIL NOMOR KTP NAMA LENGKAP NAMA IBU KANDUNG JENIS KELAMIN PENDIDIKAN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TINGGI BADAN BERAT BADAN ALAMAT : : : : : : : : : : : : : UMUM AKIP.2013.002918 daluhanadwipremanalulu@yahoo.com 3302252304940001 DALUHANA DWI PREMANA HERMIN NUGRAHENI PRIA SMA N PATIKRAJA PURWOKERTO 23-04-1994 170 60 PASIR MUNCANG RT 05/04 PURWOKERTO BARAT, BANYUMAS , JAWA TENGAH NOMOR TELEPON DENGAN INI SAYA MENYATAKAN : : 085640258218 1) Berbadan sehat, tidak cacat fisik dan mental, tidak berkacamata, tidak tuli, tidak bertato dan tidak buta warna; 2) Bebas HIV/AIDS, bebas narkoba, hepatitis dan paru-paru sehat; 3) Belum pernah menikah dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lurah dan sanggup tidak menikah selama pendidikan; 4) Bersedia ditempatkan di Unit Pelaksana Teknis (UPT) di seluruh wilayah Indonesia; Apabila dikemudian hari ternyata data dan informasi yang saya berikan sebagai syarat sebagai pelamar Calon Taruna Akademi Ilmu Pemasyarakatan Tahun 2013 adalah tidak benar, maka saya siap untuk diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Lembar registrasi ini berikut lamaran lengkap dikirim ke PO BOX 2747 JKT 10027 Dicetak oleh system cpns.kemenkumham.go.id tanggal 19-03-2013 21:56:06 Source IP : 223.255.224.1

Hal. 1/1