KASUS BST Identitas Pasien Nama Umur : Zahra Talita Z : 27 hari (11 November 2011)

Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Minangkabau Alamat : Komplek Pelana indah Blok D No.12 Pampangan

Anamnesis (Alloanamnesis diberikan oleh ibu kandung) Seorang bayi perempuan umur 27 hari dirawat di bangsal perinatologi RSUP dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 11 November 2011 dengan : Keluhan Utama: Anak malas menyusu sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang: Tampak bengkak kemerahan sebesar ibu jari pada daerah mata kaki kanan bagian luar sejak 3 minggu yang lalu, makin bertambah besar dan kemudian pecah 1 minggu yang lalu, mengeluarkan nanah, diberi salep sejak 1 minggu yang lalu dan mulai mengering, nanah masih ada. Demam sejak 3 minggu yang lalu, hilang timbul, demam yang sekarang terjadi sejak 1 minggu yang lalu, demam tinggi, tidak menggigil, hilang bila diberi obat. Anak malas menyusu sejak 1 minggu yang lalu, sebelumnya anak mendapat ASI 8 x sehari dan susu formula 4x sehari, ASI ibu sedikit. Makin malas menyusu sejak 1 hari yang lalu, sering tertidur saat menyusu dan sulit dibangunkan. Riwayat tersedak saat minum dengan disendokkan ada, muntah tidak ada. Anak telah dilakukan pemeriksaan FT4 dan TSH, dengan hasil FT4 0,97 g/dL (N= 0,9-2,6) dan TSH 26,041U/mL (N= 0,9-7,7) ditegakkan sebagai hipotiroid kongental, telah mendapat terapi tiroksin 1 x 25g sejak

1 minggu yang laludari sub bagian endokrin poliklinik IKA RSUP dr. M. Djamil Padang, obat diminum secara teratur tiap hari. Sesak napas sejak 1 hari yang lalu, tidak berbunyi menciut, tidak terdapat kebiruan pada mulut dan ujung tangan serta kaki. Buang air kecil warna lebih pekat, jumlah sedikit, sebelumnya anak ganti popok 5-6 x/ hari Buang air besar lancar lewat kolostomi, anak diketahui menderita atresia ani sejak lahir, dilakukan kolostomi pada usia 1 hari di RSUP dr. M. Djamil Padang. Dirawat selama 1 minggu, diperbolehkan pulang dengan hasil laboratorium terakhir Hb : 18,6 gr/dl, leukosit 35.000/mm 3 , trombosit 202.000/mm3 , PT = 9,8 , APTT = 180 , kultur darah steril, Frekuensi BAB 2-4 x/hari dengan konsistensi lunak. Anak dibawa berobat ke poliklinik Spesialis RSUP dr. M. Djamil Padang dan dianjurkan rawat dengan keterangan dehidrasi dan demam. Riwayat Penyakit Dahulu: Atresia Ani, Hipotiroid Kongenital. Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu Menderita gondok, dan mendapat PTU 3 x 6 bulan diminum sebelum menikah ( 4 bulan yang lalu), dihentikan sendiri. Riwayat Kehamilan Ibu: Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit berat, tidak mengkonsumsi obat-obatan atau jamu, tidak pernah mendapat penyinaran selama hamil, kontrol teratur ke bidan, mendapat imunisasi TT 2 kali, hamil cukup bulan, usia ibu saat hamil 40 tahun. Riwayat Kelahiran: Lahir SC atas indikasi panggul sempit dan ibu resiko tinggi di rumah sakit swasta, cukup bulan, saat lahir langsung menangis kuat, berat badan lahir 3800 gr, panjang badan 51 cm, tidak ada riwayat kuning atau biru waktu lahir.

Riwayat Makanan dan Minuman: Bayi : ASI Susu Formula : 8 x /hari : 4 x / hari @ 4 sendok makan

Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup Riwayat Imunisasi: Hepatitis B saat umur 1 minggu Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap sesuai usia.

Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien merupakan anak ke-1 dari 1 bersaudara, Ibu berumur 40 tahun, tamat SD, Ibu Rumah Tangga, Ayah berumur 31 tahun, tamat SD, buruh bangunan. Riwayat Perumahan dan Lingkungan : Tinggal di rumah permanen, pekarangan sempit, sumber air minum dari PDAM, buang air besar di jamban, sampah dibawa petugas kebersihan. Kesan : Sanitasi dan higiene baik Pemeriksaan Fisik: Tanda Vital Keadaan umum Kesadaran Frekuensi Nadi Frekuensi nafas Suhu Berat Badan Tinggi Badan : Tampak sakit berat : Sadar : 160 x / menit : 82 x/ menit : 40,1 C : 2800 gram : 51 cm

Pemeriksaan Sistemik : Kulit Kepala Mata Mulut Telinga Hidung : Teraba panas, kering, turgor kulit baik, sianosis tidak ada, ikterik tidak ada, kutis marmorata (+) : Bentuk bulat, simetris, ubun-ubun besar datar, tidak ada deformitas, rambut hitam tidak mudah dicabut, lingkar kepala 32 cm. : Konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter pupil 2 mm, refleks pupil sukar dinilai : Mukosa mulut basah, makroglosia (+), sianosis sirkumoral tidak ada : Low set ear (+) : Napas cuping hidung (+), pangkal hidung rata, jarak antar kantus medial 2 cm. Tenggorok: Sukar dinilai Leher Dada : Tidak ada pembesaran KGB, JVP Sukar dinilai : Paru : I : normochest, simetris, retraksi epigastrium dan interkostal serta suprasternal ada P : Fremitus sukar dinilai P : Sonor A : Bronkovesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada Jantung : I : Iktus tidak terlihat P : Iktus teraba LMCS RIC V P : Batas jantung sukar dinilai A : Irama teratur, bising tidak ada. Abdomen : I P P A Genitalia : Distensi tidak ada : Supel, hepar teraba 1/2 - 1/2, permukaan rata, konsistensi kenyal, pinggir tajam, lien tidak teraba, turgor baik. : Timpani. : Bising usus (+) normal. kelainan, Ekstremitas : Akral hangat , perfusi baik Hipotonus pada keempat extremitas

: labia mayora menutupi seluruh labia minora, tidak ditemukan

Tampak ulkus ukuran 2x1x1 cm, pinggir tak hiperemis, pus ada sedikit. Reflek fisiologis : +/+ Reflek patologis : Babinsky +/+, gordon -/-, schaefer-/-, oppenheim-/-, chaddock-/-. Hipotesis : 1. Respiratory Distres ec pneumonia post natal DD : Late onset sepsis, aspirasi pneumonia 2. Dehidrasi berat dengan perbaikan 3. Post Colostomy atas indikasi atresia ani 4. Hipotiroid Kongenital dalam terapi tiroksin 5. Ulkus di regio lateral pedis dextra Mekanisme : 1. Gangguan napas pada neonatus yang terjadi setelah usia 3 hari, dapat disebabkan oleh proses infeksi pada saluran napas, sumber infeksi bisa berasal dari: KONTAK ALAT (RESUSITASI, NICU) PERAWATAN YANG TIDAK STERIL INFEKSI SILANG INFEKSI NOSOKOMIAL PROSEDUR INVASIF

2. Dehidrasi terjadi akibat ketidakseimbangan antara input dan output cairan, pada bayi yang malas menyusu terjadi penurunan input cairan sehingga dapat terjadi dehidrasi. 3. Hipotiroid kongenital Dapat timbul akibat : Agenesis kelenjar tiroid, dishormogenesis, ibu dengan penyakit graves atau mengkonsumsi bahan goitrogenik, defisiensi yodium pada ibu atau paparan yodium pada janin atau bayi baru lahir, kelainan perkembangan otak tengah.

More Information : 1. Pemeriksaan darah Hb : 9,6 gr/gl (n : 13,4-19,8) Leukosit : 25.200/mm3 (n : 6000-21.000) Hitung Jenis Leukosit : 0/1/2/74/21/2 Ht : 29,2 % (n:41-65%) Trombosit : 212.00/mm3 (n:150.000-450.000) Eritrosit : 2,92 x 106 /mm3 Retikulosit : 5 0/00 Kesan : Anemia, Leukositosis. 2. Rontgen Thorax Cor : dalam batas normal Pulmo : tampak infiltrat kasar di kedua lapangan paru Sinus dan diafragma baik Kesan : Aspirasi pneumonia. 3. Pemeriksaan elektrolit, Analisa gas darah, gula darah sewaktu Elektrolit : Na+ K+ : 149 mmol/L (n: 135-145) : 3,8 mmol/L (n : 3,5-6)

Kesan : Hipernatremia ringan Analisa gas darah : pH : 7,42 (n:7,35-7,45) PCO2 : 24 mmHg PO2 : 282 mmHg HCO3 : 15,3 mmol/L BE : -9,0 mmol/L Sa O2 : 100% Kesan :Asidosis Metabolik terkompensasi, hipocarbia, hiperoksemia Gula darah sewaktu: 23 mg/dl Kesan : Hipoglikemia

4. Kultur darah dan pus Kultur Pus: tidak ditemukan kuman aerob Kultur Darah : 5. Lumbal pungsi Tidak dilakukan karena keluarga menolak. Dont know : 1. Analisa kromosom Learning Issue : 1. Gangguan napas pada neonatus 2. Gangguan cairan dan elektrolit pada neonatus 3. Hipotiroid Kongenital 4. Sepsis pada neonatus 5. Gangguan kulit pada neonatus Problem Solving : 1. Respiratory Distres ec pneumonia post natal DD : Late onset sepsis, aspirasi pneumonia 2. Dehidrasi berat dengan perbaikan 3. Post Colostomy atas indikasi atresia ani 4. Hipotiroid Kongenital dalam terapi tiroksin 5. Ulkus di regio lateral pedis dextra Terapi : 02 2 liter / menit (nasal) Ampicillin Sulbactam 2 X 140 mg IV Gentamicin 1 X 14 mg IV Semetara Puasa Paracetamol 42 mg (T 38,5oC) Kompres hangat IVFD G:Z = 4:1 (D10%) 200 cc/KgBB/hari Tiroksin 1x 25 ug

Kompres NaCL 0,9 % Fucilex Cream