Anda di halaman 1dari 15

NYERI FRAKTUR

Pengobatan konvensional nyeri fraktur berkisar pada memperbaiki posisi tulang pada tempatnya, imobilisasi dan pemanfaatan obat analgesik. Opioid, obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID), dan acetaminophen biasa digunakan, dan sering berhasil, dalam mencapai tujuan untuk mengurangi nyeri. Jelasnya, bagaimanapun juga, akan ada keadaan di mana obat ini tidak efektif atau di mana penggunaannya adalah kontra-indikasi. Mungkin beberapa pilihan berikut akan memberikan alternatif farmakologi praktis. Penting untuk selalu diingat bahwa manajemen ortopedi yang tepat sangat penting.

Farmakologi Pilihan
INHALASI Nitrous oksida Inhalasi nitrous oksida memiliki riwayat yang panjang dalam manajemen nyeri

fraktur dan sering digunakan untuk memfasilitasi fasilitasi transfer pasien, reduksi fraktur, dan aplikasi splint. Namun, para ahli yang memiliki latar belakang

pengetahuan anastesi menyebutkan bahwa analgesia disediakan oleh nitrous oxide tidak konsisten. Beberapa pasien memperoleh efek pereda nyeri cepat dan efektif sementara yang lain tampak resisten terhadap penggunaannya. Nitrous oksida tidak

harus diberikan sendiri melainkan lebih baik diberikan bersama oksigen untuk menghindari kemungkinan campuran yang berpotensi hipoksia.

TOPIKAL KULIT Gliseril trinitrat Seperti telah dijelaskan sebelumnya, nitrat yang diaplikasikan dengan cara dioleskan, seperti gliseril trinitrat, dapat memberikan efek analgesik dan anti-inflamasi lokal. Satu-satunya efek samping utama adalah sakit kepala akibat nitrat, yang merupakan risiko yang dapat dikurangi dengan menggunakan dosis yang lebih kecil. Meskipun biasanya tidak cukup baik digunakan sendiri untuk mengurangi nyeri dari fraktur akut, dapat digunakan dalam kombinasi dengan modalitas terapi lainnya atau sebagai analgesik tunggal ketika reduksi natural dari nyeri fraktur telah dimulai.

Plester Lidokain 5% Meskipun merupakan indikasi untuk pengobatan neuralgia postherpetic, lidokaine dapat memberikan analgesia dalam beberapa kondisi. Sementara kemungkinannya tidak memadai untuk menjadi analgesia tunggal setelah patah tulang akut, pilihan terapi ini menjadi berguna bila digunakan dalam kombinasi dengan intervensi analgesik lain pada situasi akut atau sebagai terapi tunggal setelah lewat fase akut awal. Terutama berguna dalam pengobatan nyeri dari fraktur kosta.

Fentanyl Penggunaan fentanyl transdermal dapat memberikan latar belakang analgesiayang berguna. Setiap sediaan dapat diterapkan selama 72 jam di mana keadaan stabil untuk obat dicapai.

TOPICAL: SELAPUT LENDIR Diamorfin Karakteristik analgesik yang diinginkan untuk digunakan dalam pengobatan nyeri fraktur tergantung dari kemanjuran, kecepatan onset, dan kemudahan

penggunaannya. Metode yang biasa digunakan secara luas pada pemberian analgesik akut adalah dengan injeksi intramuskular suatu opioid seperti morfin. Dapat menjadi perdebatan bahwa pemberian lewat intravenous (IV) dari opioid yang akan lebih tepat. Tetapi kenyataannya adalah dalam praktek sehari-hari injeksi intramuskular lebih banyak digunakan dan diterima oleh staf medis daripada penggunaan IV. Mengesampingkan metode mana yang dimaksud, beberapa pasien, dan khususnya anak-anak, tidak menyukai segala bentuk injeksi. Hal ini diketahui bahwa selaput lendir hidung adalah struktur baik untuk perfusi dan bahwa berbagai obat dapat diberikan dengan aplikasi langsung pada membran.Diamorfin adalah salah satu obat yang dikenal efisien dalam penyerapannya pada membran mukosa dan telah terbukti berguna dalam terapi analgesik pasien fraktur.

Fentanyl Sementara fentanyl transdermal telah digunakan sebagai background pengobatan nyeri fraktur, tidak mungkin untuk mengurangi nyeri ketika terjadi banyak gerakan pada daerah fraktur seperti ketika transfer pasien atau ketika aplikasi splint. Dalam kondisi seperti ini fentanyl lozenges / lolipop dapat memberikan onset yang cepat, analgesia intens.

ORAL Obat Anti-Inflamasi Non-steroid NSAID (Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs) merupakan salah satu terapi utama dari manajemen nyeri fraktur. Dapat digunakan tunggal, atau sering dengan nilai tambah bila digunakan dalam kombinasi dengan agen lainnya. Pemilihan NSAID yang digunakan sebagian besar berdasarkan preferensi pribadi dan pengalaman.

Opioid Analgesik opioid memiliki banyak manfaat dalam pengelolaan fraktur jangka pendek, tapi lebih baik untuk mengurangi nyeri asal yang menyertai fraktur daripada nyeri akut berhubungan dengan gerakan. Mengingat kecenderungannya untuk

menyebabkan konstipasi, tindakan profilaksis untuk mencegah hal ini dianjurkan. Analgesik yang mengandung kodein secara universal tidak efektif pada proporsi penduduk dengan kurangnya enzim sitokrom P450 yang diperlukan untuk mengkonversi kodein menjadi morfin dan kemudian mengaktifkannya. Kesulitan

yang sama tidak terjadi pada dihydrocodeine atau tramadol. Untuk rasa sakit yang lebih berat opioid yang kuat mungkin diperlukan. Pada situasi yang paling akut, opioid kuat harus dipilih. Sementara untuk situasi yang kurang preparat kurang berkelanjutan yang segera mengurangi nyeri. akut, diberikan

Acetaminophen Ketika digunakan pada dosis yang tepat, acetaminophen oral merupakan analgesik yang efektif dengan profil efek samping yang relatif ringan. Hanya dalam pemberian yang berlebihan penggunaannya menjadi kurang aman. Dosis reguler dengan asetaminofen, sering dengan NSAID, adalah pengobatan yang efektif yang seharusnya diberikan sejak awal dan hanya dilengkapi dengan agen lain atau teknik jika terjadi kegagalan terapi.

Relaksan Otot Relaksan otot tidak memiliki efek analgesik nyeri yang murni diakibatkan karena fraktur. Namun, spasme otot yang sering menyertai beragam tipe fraktur dapat

menyebabkan nyeri, tetapi nyeri sendiri lebih sering dikarenakan malalignment dari dari tulang yang fraktur. Reduksi dan stabilisasi fraktur dengan sendirinya dapat mengurangi bahkan menghilangkan nyeri fraktur. Tetapi pada keadaan tertentu, obat relaksan otot dapat diindikasikan. Baclofen memiliki onset cukup cepat dan memiliki profil efek yang menguntungkan dan dapat digunakan pada orang dewasa dengan dosis 15-60 mg sehari dan dibagi dalam tiga dosis. Ketika spasme otot menjadi

kronis, maka lain agen seperti dantrolene atau tizanadine dapat dipertimbangkan. Atau, jika spasme hanya terbatas untuk kelompok otot yang dapat diidentifikasi dengan baik, maka injeksi botulinum toksin dapat menjadi pilihan.

PARENTERAL Opioid Pemberian opioid kuat parenteral adalah tepat dalam situasi akut setelah fraktur, ketika akan terjadi peningkatan nyeri (karena gerakan, pemasangan splint, dll) dan dalam menghadapi kegagalan dengan intervensi analgesik lainnya. Pemberian morfin parenteral atau oksikodon mungkin lebih baik untuk opioid jangka pendek seperti meperidin.

Acetaminophen Ketersediaan terbaru dari formulasi IV dari acetaminophen menawarkan alternatif baru untuk manajemen nyeri fraktur. Sebuah infus 1 gram asetaminofen memiliki efek analgesik sebanding dengan morfin 10 mg. Memang, pemberian acetaminophen parenteral mungkin lebih disukai daripada opioid kuat parenteral karena risiko mual, sedasi, dan depresi pernapasan dapat dihindari.

Ketamine Pemberian ketamin intramuskuler atau IV pada dosis yang benar dapat mengurangi nyeri secara drastis. Pada dosis yang lebih besar memberikan efek anestesi.

Akibatnya, ketamin dapat digunakan untuk memfasilitasi reduksi fraktur dan aplikasi splint. Ketamine memiliki beberapa manfaat dalam mempertahankan tekanan darah yang kontras dengan agen anastesi lainnya. Namun, kelebihan salivasi dapat terjadi dan pasien dapat mengalami mimpi yang tidak menyenangkan dan halusinasi bila digunakan. Maka dari itu penggunannya terbatas.

Lidocaine Bukti anekdot menunjukkan bahwa pemberian lidocaine IV memiliki efek analgesik yang signifikan pada berbagai tipe faktur dan khususnya pada fraktur kosta. Memang nyeri yang berkurang nyata setelah pemberian lidocaine IV dapat bertahan jauh lebih lama dari waktu paruh obat. Lidokain infus tidak terkait dengan efek samping opioid seperti mual, sedasi, atau depresi pernafasan dan bahkan efek samping kardiovaskular yang tidak sengaja ditemukan dan brhubungan dengan lidokain adalah jarang. Dosis klinis 1.000 - 1.200 mg selama periode 24 jam dapat digunakan dengan dosis maintanance tergantung pada ukuran, usia, dan status kesehatan pasien.

Propofol Obat ini digunakan dalam praktik anestesi untuk mencapai induksi anestesi.

Diberikan secara IV, dan dosis dititrasi untuk mempertahankan efek. Hal ni biasanya membutuhkan pemberian minimal 2 mg/kg dari obat. Ketika digunakan pada dosis yang lebih rendah, 0,5-0,75 mg/kg, dapat mengurangi rasa sakit dan memiliki efek

amnesic tanpa induksi anestesi dan dapat digunakan untuk reduksi fraktur, pemasangan splint eksternal atau ketidaknyamanan yang tidak semestinya ketika pasien bergerak. Obat ini memiliki efek durasi singkat dan oleh karena itu cukup cepat kembali pada keadaan seperti saat pra-injeksi seperti yang biasa diamati

PERINEURAL Blok saraf Blok saraf single shot memiliki nilai kecil dari semua terapi tapi yang paling berguna pada situasi akut di mana penggunaannya dapat mengurangi rasa sakit terburuk akibat fraktur sampai pengobatan yang lebih definitif diberikan. Contoh dari tempat dilakukan single shot untuk blok saraf termasuk femoralis atau blok "threein-one" untuk fraktur femur, blok interkostal atau paravertebral untuk fraktur kosta, dan blok saraf suprascapular untuk fraktur humerus atas dan dislokasi bahu. Bius lokal yang tahan lama seperti bupivicaine lebih dipilih oleh mereka yang memiliki efek jangka waktu yang kurang lama. Blok saraf dapat digunakan untuk memungkinkan manipulasi fraktur dan aplikasi splint: blok pleksus brakialis digunakan untuk manipulasi fraktur ekstremitas atas, blok saraf femoralis digunakan untuk intervensi fraktur femur. Teknik lebih lanjut yang dapat memungkinkan manipulasi atau intervensi pada fraktur ekstremitas atas adalah blok IV regional ("Bier Block") dimana lidokain diberikan IV pada sisi yang terkena setelah manset dipompa hingga diatas tekanan sistolik pada anggota badan yang proksimal. Praktek yang baik menunjukkan bahwa

sebenarnya manset ganda digunakan untuk meminimalkan resiko kebocoran sistemik lidokain tersebut. Sebuah teknik yang lebih lokal adalah blok hematoma, biasanya digunakan untuk fraktur distal lengan bawah, di mana anestesi lokal disuntikkan ke daerah hematom fraktur.

Epidural Pemanfaatan utama dari pemberian obat epidural adalah dalam manajemen fraktur kosta dan trauma dada. Mengingat bahwa tidak ada intervensi operasi yang biasanya mungkin untuk patah tulang rusuk, menghilangkan rasa sakit adalah tujuan mendasar dalam manajemen fraktur kosta.

PENGOBATAN PADA FRAKTUR SPESIFIK Fraktur Kosta Bahkan fraktur kosta yang terisolasi dapat menjadi penyebab morbiditas dan

mortalitas. Penurunan fungsi pernafasan yang hampir tak terelakkan merupakan konsekuensi dari rasa sakit yang terkait dengan patah tulang rusuk dapat cukup untuk menyebabkan kegagalan pernafasan pada mereka dengan penyakit pernafasan yang sebelumnya telah ada. Ketika terjadi multiple fraktur kosta, bahkan mereka dengan kesehatan yang baik sebelumnya dapat didorong ke dalam kegagalan pernapasan. Ketika trauma utama yang terlibat, fraktur tulang rusuk mungkin terkait dengan kontusio paru dan cedera yang akan meningkatkan risiko komplikasi.

Secara alami, fraktur

tulang rusuk biasanya tidak disetujui untuk fiksasi

dengan tindakan bedah. Dasar pengobatan adalah mengurangi nyeri secara adekuat. Berbagai pilihan pengobatan yang diuraikan di atas dapat dimanfaatkan. Karena hubungannya yang erat antara fraktur tulang rusuk dan fungsi pernafasan, kecukupan pengobatan dapat diukur dengan melakukan tes pernafasan sederhana. Sebagai contoh, ketika efek dari fentanil IV dibandingkan dengan infus ekstradural pada dosis yang sama fentanyl, efeknya dapat dibandingkan dengan mengukur kapasitas vital, PaCO2, PaO2, SaO2, dan sebagainya. Ketika tes selesai dilakukan, infus ekstradural dari fentanil pada dosis yang sama memiliki parameter lebih baikdaripada infus IV. Berbagai teknik anestesi lokal yang spesifik telah mendapatkan popularitas dalam pengelolaan pada nyeri akibat fraktur kosta. Daya tarik utamanya adalah bahwa dimungkinkan untuk melakukan inspirasi lebih mendalam dan peristiwa aktif seperti batuk dapat dilakukan dilakukan dengan cara biasa. Berbeda dengan penggunaan opioid yang kuat, efek ini diproduksi tanpa sedasi signifikan atau

depresi pernafasan. Sementara prosedur single shot, seperti blok saraf intekostal, sering menghasilkan rasa sakit, durasi efeknys hanya selama durasi tindakan dari anestesi lokal yang digunakan. Oleh karena itu, teknik infus lebih tepat. Salah satu teknik tersebut adalah infus intrapleural dari anastesi lokal seperti bupivicaine. Sebuah kateter epidural dimasukkan intercosta dan diinjeksikan bupivicaine. Teknik anestesi lokal kedua melibatkan penyisipan kateter ke ruang

paravertebral dan infus anastesi lokal dengan pilihsn yang sering digunakan yaitu

bupivicaine. Dapat digunakan pada fraktur kosta unilateral, namun tidak pada fraktur kosta bilateral. Mungkin intervensi anastesi lokal paling umum adalah infusion epidural pada rongga thoraks. Pemanfaatan teknik ini telah menjadi standar ketika intervensi sederhana gagal dan ketika tanda-tanda penurunan pernafasan menjadi jelas. Dalam banyak kasus, insersi dari kateter epidural toraks dan infusion dari anastesi lokal, biasanya dalam kombinasi dengan opioid, dapat mencegah kebutuhan penggunaan ventilasi mekanik karena gangguan pernafasan yang disebabkan oleh rasa nyeri akibat fraktur kosta. Bahkan ketika ventilasi diperlukan, epidural thoraks memungkinkan tingkat sedasi yang lebih rendah untuk digunakan dan membantu dalam penyapihan dari ventilasi. Sebuah intervensi anastesi lokal yang kurang umum anestesi lokal adalah infus lidokain IV. Ketika diberikan lidocaine IV, berkurangnya nyeri terjadi tanpa komplikasi lain seprti mati rasa. Efek samping kardiovaskular pada kenyataannya sangat jarang dilaporkan. Praktek klinis menunjukkan bahwa pada orang dewasa yang sehat ,dosis 1.000 mg lidokain diinfuskan selama 24 jam memiliki kemampuan untuk mengurangi nyeri. Dalam kasus sternum, sebagai lawan dari fraktur kosta, dibutuhkan tambahan tekhnik anastesi lokal. Sebuah kateter dapat dimasukkan pada subperiosteal pada sternum, dekat pada daerah fraktur dan anastesi lokal, dengan atau tanpa infus opioid (lihat Gambar 20.1).

Gambar 20.1 Penatalaksanaan fratur kosta.

Fraktur Femur Rasa sakit dari fraktur tulang panjang yang utama adalah sangat hebat dan bahwa teknik analgesik sederhana jarang cukup untuk mengatasi rasa sakit ini. Untungnya pasokan saraf tulang paha atas relatif mudah diakses dan karena itu dapat diberikan teknik anestesi lokal. Deposisi dari anestesi lokal tahan lama, seperti bupivicaine, sekitar saraf femoralis dapat memberikan keringanan nyeri parsial. Ketika menggunakan dosis yang lebih besar, dapat dicapai apa yang disebut blok "three-inone" nervus femoralis, nervus lateral cutaneus, dan nervus kuadratus femoris

semua diblokir. Selain itu, alternatif lain dengan blok kompartmen fascia iliaca dapat digunakan.

Fraktur Vertebra Pada keadaan yang bugar dan sehat, dibutuhkan gaya yang kuat untuk menyebabkan fraktur vertebra. Pada pasien dengan osteoporosis, hal ini bisa terjadi dengan gaya yang tidak beraturan. Seperti halnya pada setiap fraktur, rasa sakit yang timbul segera setelah fraktur adalah normal. Apa menjadi masalah adalah bahwa rasa nyeri bisa menjadi konsekuensi jangka panjang pada fraktur. Ketika columna vertebralis terkena trauma yang luas yang menyebabkan terjadinya fraktur, biasanya akan terjadi perubahan bentuk fisik. Columna vertebral berada dalam struktur yang dinamis

dalam hubungan fungsinya dengan struktur sekitarnya, sehingga dengan perubahan bentuk, terjadi juga perubahan arsitektur. Daftar perubahan yang dapat terjadi adalah panjang (Gambar 20.2).

Tabel 20.1 Alternatif terapi pada nyeri fraktur vertebra (jangka sedang dan panjang).

Gambar 20.2 Contoh struktur yang dapat terganggu fraktur tulang belakang.

Masing-masing struktur ini dapat menimbulkan rasa sakit. Misalnya, penekanan tidak wajar pada ligamen interspinous dapat menimbulkan rasa sakit lokal di atas ligamen dengan rasa sakit yang bertambah berat ketika punggung difleksikan. Kejadian ini disertai dengan rasa nyeri yang menjalar sesuai distribusi dermatom dari nervus spinalis yang ada pada tingkat tersebut. Menjadi struktur yang berada pada garis tengah, ligamen ini sering menimbulkan rasa sakit yang dirasakan bilateral. Lebih problematis adalah pertanyaan tentang rasa sakit yang timbul dari struktur seperti ligamentum longitudinal anterior yang memiliki persarafan simpatik dan elemen dari batas diskus yang memiliki inervasi somatik dan simpatik. Kualitas dan distribusi rasa sakit yang timbul dari gangguan struktur ini adalah sulit untuk didefinisikan.

Ketika terjadi penekanan saraf, nyeri neuropatik yang menyebar merupakan konsekuensi dan ditandai oleh gejala tanda-tanda nyeri neuropatik yang biasanya diagnostik (misalnya, paresthesia, mati rasa, allodynia, dan nyeri pedih rasa sakit). Oleh karena itu, pengobatan rasa sakit jangka panjang yang adekuat yang terjadi pada fraktur tulang belakang memerlukan penegakan diagnosis yang tepat. Struktur apa saja yang terkena yang dapat menimbulkan rasa nyeri. Hanya setelah itu baru ada harapan untuk yang dapat terjadi dengan fraktur tulang belakang runtuhnya memerlukan diagnosis untuk mengurangi nyeri dengan baik.