Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 1 KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT DENGAN KUALITAS PELAYANAN

PUSKESMAS Data masyarakat ( Responden) (lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) ............. Nomor Responden Umur Jenis kelamin Pendidikan terakhir
................... Tahun 1. Laki-Laki 2. Perempuan 1. SD kebawah 4. D1-D3-D4 2. SMP 5. S-1 3. SMA 6. S-2 Keatas 1. PNS/TNI/Polri 2. Pegawai Swasta 3. Wiraswasta / Usahawan 4. Pelajar / Mahasiswa 5. Lainnya 1. Pertama 2. Kedua 3. Lebih dari dua kali

Diisi oleh petugas

Pekerjaan Utama

Kunjungan ke puskesmas

Pendapat tentang Kepuasan Masyarakat (lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / Responden) PERTANYAAN 1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? 2. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanandan jenis pelayanannya? 3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani? 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisplinan petugas dalam memberikan pelayanan? JAWABAN Tidak mudah Kurang mudah Mudah Sangat mudah Tidak sesuai Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai Tidak jelas Kurang jelas Jelas Sangat jelas Tidak disiplin Kurang disiplin Disiplin Sangat disiplin P *) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d.

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan?

a. Tidak bertanggung jawab b. Kurang bertanggung jawab c. Bertanggung jawab

44

6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan? 7. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini? 8. Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk mendaptkan pelayanan di unit ini? 9. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?

d. Sangat bertanggung jawab a. Tidak mampu b. Kurang mampu c. Mampu d. Sangat mampu a. Tidak cepat b. Kurang cepat c. Cepat d. Sangat cepat a. Tidak adil b. Kurang adil c. Adil d. Sangat adil a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah a. Tidak wajar b. Kurang wajar c. Wajar d. Sangat wajar a. Selalu tidak sesuai b. Kadangkadang sesuai c. Banyak sesuai d. Selalu sesuai a. Selalu tidak tepat b. Kadangkadang tepat c. Banyak tepatnya d. Selalu tepat a. Tidak nyaman b. Kurang nyaman c. Nyaman d. Sangat nyaman a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman d. Sangat aman

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

10. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan? 11. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan? 12. Bagaimana pendapat saudara tentang pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan?

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

13. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan? 14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini ?

45

Pernyataan Penelitian
Petunjuk pengisian : Berikan penilaian dengan memberikan tanda ( check ) pada kolom yang telah disediakan terhadap daftar pernyatan yang tertera di bawah ini dimana 1 = sangat tidak setuju, 2 = tidak setuju, 3 = kurang setuju, 4 = setuju, dan 5 = sangat setuju I. Tangible / Fasilitas Fisik No. Pernyataan 1 1. Puskesmas telah memiliki gedung yang bersih dan terawat serta petugas yang rapi. 2. Puskesmas telah memliki peralatan kesehatan yang memadai. 3. Puskesmas telah memiliki ruang tunggu yang memadai untuk menampung pasien yang datang. 4. Puskesmas telah memiliki apotek 5. Ruang pemeriksaan pasien memadai dan terjaga privasinya. 2 3 4 5

II.

Reliability / Kehandalan No. Pernyataan 1 1. Diagnosa dokter terhadap penyakit pasien akurat. 2. Dokter memeriksa pasien dengan sungguh sungguh. 3. Dokter memberikan resep yang tepat terhadap pasien. 4. Perawat bekerja sama dengan dokter dengan baik. 5. Puskesmas dapat memenuhi pelayanan yang dijanjikan kepada masyarakat. 6. Puskesmas memberikan pelayanan yang cepat dan tidak berbelit belit. 7. Puskesmas memberikan informasi pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. 2 3 4 5

III. Responsiveness / Daya Tanggap No. Pernyataan 1 1. Dokter bersedia mendengarkan keluhan dari pasien. 2. Petugas puskesmas memberikan informasi yang dibutuhkan dengan baik. 3. Petugas puskesmas / perawat memberi tahu bila ada keterlambatan pemeriksaan pasien.
46

4.

Petugas apotek memberi tahu lamanya proses pemberian obat.

47

Assurance / JaminanKepastian

No. Pernyataan 1. Petugas puskesmas selalu sabar menghadapi keluh kesah pasien. 2. Dokter selalu ramah terhadap setiap pasien yang datang ke ruangannya. 3. Semua petugas puskesmas selalu menampilkan senyum terhadap pasien yang datang. 4. Dokter dengan sabar memberi penjelasan mengenai penyakit yang diderita pasien. 5. Dokter memberikan alasan atau timbulnya penyakit yang diderita pasien.

IV.

Emphaty / Empati 1 2 3 4 5

No. Pernyataan 1. Dokter selalu ingat terhadap permasalahan / keluhan pasien sebelumnya. 2. Dokter selalu menanyakan kabar dan keadaan pasien. 3. Dokter selalu mendengarkan dengan seksamasemua keluhan pasien. 4. Dokter dapat mengenal setiap pasien yang datang berobat. 5. Petugas pendaftaran puskesmas selalu menanyakan kabar dari setiap pasien yang datang. 6. Petugas puskesmas dapat mengenal pasien dengan baik. 7. Kesediaan petugas untuk meminta maaf bila terjadi kesalahan.

48