Anda di halaman 1dari 19

BAB 1 PENDAHULUAN

Tumor/Karsinoma tiroid termasuk keganasan yang jarang ditemukan dibandingkan dengan keganasan lainnya. Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat kesembuhan optimal. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid. Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat : Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid. Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama. Menjadi tolok ukur mutu pelayanan Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi Bermanfaat untuk penelitian bersama

Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, termasuk dalam urutan kelima setelah keganasan jenis lainnya. Penyakit ini tumbuh dan berkembang secara lambat juga seringkali melakukan residif lokal, invasi lokal dengan mortalitas yang rendah, sebagian kecil dapat pula tumbuh dengan cepat dan berakhir fatal.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Kelenjar Tiroid Normal
2.1.1 Perkembangan Kelenjar Tiroid Tiroid merupakan kelenjar endokrin manusia terbesar dengan berat sekitar 20 gram. Berkembang sebagai pertumbuhan ke bawah endodermal median pada dasar lidah. Struktur sementara duktus tiroglosus, penghubung perkembangan kelenjar dengan titik asalnya yaitu foramen cecum, pada belakang lidah. Duktus tiroglosus menghilang secara sempurna, meninggalkan tiroid untuk berkembang sebagai kelenjar. Kelenjar tiroid respons terhadap thyroid-stimulating hormone (TSH) sekitar minggu ke 22 pada fetus. Ketiadaan kongenital kelenjar tiroid mengakibatkan kerusakan neurologik irreversible pada infant (cretinism). Kelenjar tiroid berbentuk kupu-kupu, mengandung dua lobus simetris pada setiap sisi midline, biasanya kecil, dihubungkan oleh band sempit jaringan tiroid yang disebut isthmus. Lobus tiroid berdekatan dengan pembuluh darah besar leher lateral dan recurrent laryngeal nerve yang melewati kelenjar. Kelenjar tiroid berlokasi di bawah laring dan lobus terletak pada sisi trakea. Kelenjar ini memiliki kapsul jaringan connective tebal, dengan dua pasang kelenjar paratiroid melekat pada bagian belakang posterior kapsul ini.

2.1.2 Histologi Tiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak folikel. Folikel tiroid atau asinus adalah unit struktural dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-sel epitelial kuboid yakni epitelium folikular, mengelilingi lumen sentral yang berisi substansi koloid yang kaya akan thyroglobulin, yang menghasilkan reaksi positif Periodic Acid-Schiff (PAS). Epitelium folikular juga mengandung sekitar 10% sel-sel parafolikular yang tersebar, yang disebut sel C. Sel C berasal dari neural crest, mengandung granulgranul sitoplasmik kecil yang menunjukkan penyimpanan hormon calcitonin. Ketika kelenjar tiroid hipoaktif, seperti pada dietary iodine deficiency, folikel membesar seiring dengan pertambahan koloid. Epitelium folikular berbentuk kolumnar sewaktu kelenjar ini aktif dan droplet koloid terlihat di dalam sel sebagai pseudopodia apikal besar dan mikrovilli. Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina basal dan serabut-serabut retikular. Jaringan vasomotor, serabut syaraf simpatetik dan pembuluh darah, termasuk kapiler fenestrasi, dapat terlihat pada jaringan connective diantara folikel-folikel tiroid.

2.1.3. Embriogenesis Bagian yang mengandung sel folikular dari kelenjar tiroid berkembang dari pertengahan epitelium yang tebal pada dasar faring. Jaringan ini mulai bermigrasi sepanjang duktus sentral (thyroglossal duct) ke posisi akhir dasar leher, dimana akan membentuk lobus kanan dan kiri, kemudian bergabung dengan adanya mesodermal C-cell, dimana bermigrasi secara medial dari dua neural-crest yang berasal dari ultimobrachial bodies pada kantong faringeal ke empat. Adakalanya kelenjar tiroid mencapai posisi akhir, duktus tiroglosus biasanya regresi, meskipun bagian kaudal membentuk lobus kecil, sentral, berbentuk piramid. Struktur utama kelenjar menyerupai kelenjar eksokrin dimana merefleksikan struktur jaringan yang longgar dari kelenjar matur dengan lobus utama kiri dan kanan, yang masing-masing mengandung beberapa lobulus yang dibentuk oleh folikel-folikel yang memproduksi dan menyimpan hormon tiroid.

2.2 Epidemiologi
Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di negaranegara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering di Indonesia. Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.18 Diantara tumor-tumor epitelial, karsinoma yang berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak ditemukan daripada yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan dengan 10 year survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid dan keganasan-keganasan non epitelial lain jarang ditemukan Di Amerika Serikat insiden karsinoma tiroid pada tahun 1970 adalah : 5,5/100.000 pada wanita 2,4/100.000 pada laki-laki

dan terbanyak pada usia 25-65 tahun. Di Indonesia, ditemukan 2,4% kasus keganasan dari 322 tumor tiroid selama tahun 1963 s/d 1969 di Jakarta. Sedang di Surabaya ditemukan 15% keganasan dari 180 tumor tiroid pada tahun 1973, Ramli dkk di Jakarta rahun 1978 menemukan 15% keganasan dari 601 kasus tumor tiroid selama 10 tahun (1969 s/d 1978), Reksoprawiro dkk di Surabaya tahun 1982 menemukan keganasan 16,12% dari 397 kasus tumor tiroid di Surabaya,

Simanjuntak dkk di Jakarta menemukan 18,3% keganasan pada 60 kasus dengan tonjolan tunggal pada tiroid pada tahun 1982, dan Tjindarbumi dkk menemukan 10,7% keganasan dari 964 tumor tiroid selama 5 tahun (1980 s/d 1984) di RS. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. Bila dibandingkan angka yang didapatkan oleh penulis luas negeri seperti Hirabayashi (1960) dengan angka 6,6%, Winship (1971) dengan angka yang berkisar antara 3,6% 17,1% dan Crile (1975) dengan angka 3%, maka angka-angka penulis dari Indonesia menunjukan frekuensi yang agak lebih tinggi dari luar negeri, kemungkinan penyebabnya masih harus diteliti lebih lanjut. Berdasarkan distribusi seks, didaptkan wanita lebih banyak daripada laki-laki= 9:2, penulis-penulis lain seperti Syarwani (1973) menemukan 7:2, Reksoprawiro (1982) menemukan 5:1. Penulis luar negeri Hazart dkk 3:1, Mc Kenzie 5:1. Menurut distribusi umur, kasus-kasus di RSCM Jakarta tersering berkisar pada umur 40-60 tahun (1984). Winship (1967) mengemukakan umur yang tersering terkena adalah antara 50-70 tahun.

2.3 Etiologi
Tiga penyebab yang sudah jelas dapat menimbulkan tumor / karsinoma tiroid : 1. Kenaikan sekresi hormon TSH (Thyroid Stimulating Hormon) dari kelenjar hipofise anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid oleh karena kurangnya intake iodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat berubah menjadi kanker. 2. Radiasi ion pada leher terutama anak-anak yang pernah mendapat terapi radiasi di leher dan mediastinum. 3. Faktor genetik.

BAB 3 PEMBAHASAN
3.1 Tumor Tiroid Tumor/Karsinoma tiroid seperti dijelaskan pada pendahuluan merupakan keganasan yang jarang terjadi, dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh. Biasanya menunjukkan keganasan sistem endokrin. Kebanyakan karsinoma tiroid merupakan lesi well differentiated. Banyak cara klasifikasi tumor/karsinoma tiroid. Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinoma folikulare, hurthle cell tumors , clear cell tumors, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk dan undifferentiated carcinoma. Untuk menyederhanakan

penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik. Sedang WHO membedakan tumor ini menjadi 4 tipe besar dan beberapa subtipe yaitu : 1.Tumor epitel maligna :

Karsinoma folikulare Karsinoma papilare Campuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik ( undifferentiated ) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma Tiroid medulare

2.Tumor non-epitel maligna :


Fibrosarkoma Lain-lain

3.Tumor maligna lainnya :


Sarkoma Limfoma maligna Haemangiothelioma maligna Teratoma maligna

4.Tumor sekunder dan Unclassified tumors Pada kesempatan ini yang akan dibahas adalah klasifikasi karsinoma tiroid menurut Brennan dan Bloomer yaitu : Well differentiated carcinoma (75%) adenokarsinoma papiler

adenokarsinoma folikuler hurthle cell carcinoma

Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%) small cell carcinoma giant cell carcinoma

Karsinoma meduler (4%) Tumor ganas lainnya (1%)

3.2 Well differentiated carcinoma


3.2.1 Adenokarsinoma papiler Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun-tahun, termasuk golongan yang berdiferensiasi baik. Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun berbeda dengan tipe folikuler yang banyak pada usia di atas 40 tahun, walaupun dapat terjadi pada segala usia. Tipe ini merupakan golongan terbesar dari karsinoma tiroid (Mc Kenzie 57%, Ramli M. Dkk 48%, Tjindarbumi dkk. 52%). Gambaran histopatologik yang karakteristik, adalah ditemukannya struktur papiler dari sel-sel ganas yang uniform, baik ukuran maupun intinya. Kadang-kadang tipe ini disertai adanya struktur folikuler atau psamoma bodies ditengah-tengah struktur yang papiler. Penyebaran terutama melalui sistem kelenjar getah bening yang mula-mula terkena adalah kelenjar getah bening regional. Dapat juga bermetastasis jauh ke paru-paru dan tulang. Occult papillary carcinoma hanya diketahui secara kebetulan waktu operasi, hal ini dikarenakan ukurannya yang kecil, yaitu kurang dari 1,5 cm. Intra thyroid papillary carcinoma masih terbatas pada jaringan kelenjar tiroid. Extra thyroid carcinoma sudah menembus kapsul kelenjar gondok dan meinfiltrasi jaringan sekitarnya.

3.2.2 Adenokarsinoma folikuler Golongan terbanyak kedua setelah adenokarsinoma papiler (Mc Kenzie 22,5%, Ramli M. dkk 19,2%, Tjindarbumi 26%). Namun lebih ganas dari golongan pertama. Dapat ditemukan pada semua umur, tapi lebih banyak pada usia di atas 40 tahun, lebih sering unilateral daripada bilateral. Histopatologik memperlihatkan struktur sel tiroid yang merupakan folikel-folikel.

Adenokarsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen, sehingga sering menyebabkan metastase jauh (25%) ke paru-paru, tulang dan alat visera lainnya seperti hepar dapat cepat terjadi pada waktu diagnosa. Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%, ke paru-paru 56%, limfoid 83%. Adenokarsinoma folikuler dapat menginvasi jaringan sekitarnya seperti trakea, otot, kulit, pembuluh darah dan n. Laringeus Recurren serta jaringan lemak. Kemungkinan untuk menjalani transformasi menjadi karsinoma anaplastik adalah dua kali lebih besar dari tipe adenokarsinoma papiler. Tumor ini ditemukan 20% dari tumor ganas tiroid, dan nomor dua paling sering dari karsinoma tiroid. Karsinoma folikuler murni jarang dijumpai, sering campuran dengan gambaran lain dan Karsinoma tiroid sepertl Papilari atau Undifferentiated. Wanita lebih sering terkena dari pada laki-laki. Sebagian besar adenokarsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang berpuluh tahun, sering berasal dari adenoma jinak. Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu : -Pembengkakan kelenjar tiroid berupa nodul padat -Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n. rekueren. -Disfagia karena tumor meluas ke oesofagus -Berat badan menurun -Frakrur Paralogis Massa tumor tidak teratur sering berupa nodul putih abu-abu padat seperti daging berbatas jelas. Mempunyai kapsul, solitair, diameter 1-10 cm atau lebih besar. Gambaran kapsul jelas menyerupai suatu adenoma. Bila tumor besar, dijumpai pendarahan dan infark, bagian tengah mengalami fibrosis. Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerah-merahan atau coklat karena mengandung koloid. Beberapa adenokarsinoma folikuler pada mikroskopis tidak menunjukkan ciri dan tanda seperti adenoma jinak. Tumor ini tumbuh perlahan lahan tetapi dapat menyebabkan kematian. Penulisan lain mengatakan, massa tumor mirip Adenoma folikuler. Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel epitel pelapis, inti sedikit pleomorfik dan jarang mitosis, lumen berisi sedikit massa koloid, kadang- kadang dijumpai Psammona bodi bila terjadi perubahan oxipilik. Dapat terlihat invasi ke kapsul, pembuluh darah, Limfatik dan jaringan sekitarnya. Kapsul mengandung pembuluh darah yang besar (dilatasi) & dinding yang tipis

3.3 Undifferentiated carcinoma


3.3.1 Karsinoma anaplastik Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal. Dalam beberapa minggu atau bulan sudah menyebabkan keluhan-keluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma. Keadaan umum cepat menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh. Penyebaran melalui sistem kelenjar getah bening dan bermetastasis jauh. Istilah undifferentiated sendiri mempunyai pengertian bahwa tumor ini tidak membuat folikel, papila atau trabekula, tetapi ia tetap memelihara gambaran epitelial yang jelas pada gambaran morfologik dan immunohistokimianya. Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang jarang. Meskipun karsinoma anaplastik ini hanya menempati kurang dari 2% dari seluruh kanker tiroid yang ada, namun ia dapat menyebabkan kematian lebih dari 40%. Di AS di temukan kurang lebih 2 5 % dari seluruh keganasan tiroid. Insidens ini tampaknya cenderung menurun. Insidens puncak terjadi pada dekade ketujuh dari kehidupan, dengan usia rata-rata yang dilaporkan adalah 15-90 tahun. Pada penelitian didapatkan perbandingan perempuan dan laki laki 3,1 : 1 dari 70 kasus. Etiologi karsinoma anaplastik tiroid dipercaya berasal dari dediferensiasi akhir dari karsinoma tiroid yang telah ada sebelumnya dan tidak terdeteksi, seperti karsinoma papillar, karsinoma folikular. Karsinoma anaplastik tiroid ini mempunyai hubungan genetik dengan onkogen C-myc, H-ras, dan Nm23. Karsinoma anaplastik tiroid merupakan suatu massa dengan area yang nekrosis dan hemoragik. Secara mikroskopik mereka terdiri dari sel-sel anaplastik dengan petanda sitologik atipik dan aktivitas mitosis yang tinggi. Tumor nekrosis dan invasi vaskular kerapkali ditemukan. Gambaran histopatologik terdiri dari anaplastic spindle yang giant cell atau small cell. Sel-sel ini bervariasi dalam ukuran, bentuk dan inti. Karsinoma anaplastik pada tiroid ini harus dibedakan dengan high grade tumor lainnya dari struktur yang berdekatan di leher yang mempunyai kesamaan dalam gambaran mikroskopik. Pada pemeriksaan immunohistokimia, tyroglobulin dan kalsitonin negatif. Menurut beberapa ahli, diduga hasil yang lebih baik dapat diperoleh dengan mencari tyroglobulin m-RNA dengan hybridisasi insitu. Pankreatin dan epithelial membrane antigen (EMA) positif pada setengah dan sepertiga kasus. Thyroid transcription factor-1 (TTF-1) ditemukan pada 0-50% kasus. Karsinoma anaplastik memperlihatkan pertumbuhan yang agresif, yang mana timbul dari well-differentiated thyroid carcinoma yang pertumbuhannya lambat. Benar-benar, bahwa

kanker anaplastik ini sering menyertai well-differentiated cancer. Vankatesh meninjau 121 kasus kanker anaplastik dan melaporkan bahwa 46 dari tumor tersebut mempunyai residual foci dari well-differentiated cancer. Namun tetap belum diketahui apa yang terjadi secara genetik pada transformasi dari well-differentiated ke kanker anaplastik. Pada sumber lain dinyatakan bahwa mutasi gen p53 telah dideteksi dengan persentase yang tinggi pada karsinoma anaplastik, yang dideteksi melalui pemeriksaan immunohistokimia berupa adanya akumulasi produk protein didalam sitoplasma. Yang menarik adalah fakta bahwa mutasi ini tidak ada dalam komponen residual papillar yang mana memberi kesan mutasi ini terjadi setelah perkembangan dari karsinoma papillar dan berperan dalam progresivitas dari tumor ini. Pada satu penelitian dengan menggunakan metode coparative genomic hybridization pada 7 garis sel karsinoma anaplastik ditemukan bahwa sering terjadi kehilangan kromosom 16p dan 18p. Pasien dengan karsinoma anaplastik tiroid secara khas datang dengan keluhan adanya massa pada leher yang tumbuh dengan cepat setelah adanya riwayat nodul pada tiroid selama bertahun-tahun yang tidak mengalami perkembangan atau sebagai well-differentiated carcinoma yang berulang. Pasien dengan metastasis dapat pula mempunyai keluhan berupa nyeri tulang, kelemahan, dan batuk. Defisit neurologik dapat terjadi bila terjadi metastasis ke otak. Pertumbuhan massa yang cepat di leher menghasilkan gejala-gejala berupa: disfagia, batuk, nyeri pada leher dan dyspnea. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa yang dominan pada leher. Lebih dari 40% pasien dengan pembesaran kelenjar limfe yang menandakan adanya metastasis lokal. Efusi pleura jelas dengan auskultasi berupa menurunnya bunyi pernapasan. Pada kasus metastasis, mungkin ditemukan nyeri tulang dan defisit neurologik Pada karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell, tumor merupakan kanker yang khas, keras dengan batas yang tidak jelas. Pada saat terdiagnosis seringkali perluasan tidak hanya kedalam jaringan tiroid yang berdekatan saja tetapi juga ke struktur yang berdekatan dengan tiroid. Perluasan melalui isthmus masuk ke lobus lainnya juga sering. Perubahan retrogresif seperti perdarahan dan pembentukan kista tidak menonjol pada small cell carcinoma. Adapun karsinoma anaplastik tipe giant cell, secara makroskopik merupakan tumor yang keras, berwarna keputihan dan batas yang tidak jelas. Pada saat diagnosis biasanya telah menyebar ke kelenjar dan tumbuh kedalam jaringan lunak yang berdekatan. Sisa dari struktur memberi kesan adanya adenoma sebelumnya atau less malignant carcinoma seringkali terlihat. Secara histologik ditemukan adanya daerah yang mengalami nekrosis dan pendarahan spontan, dan secara khas ditemukan adanya angioinvasion. Secara garis besar, variant

histologik meliputi spindle cell, giant cell (osteoclastlike), squamoid, dan paucicellular. Pada giant cell subtype memperlihatkan kalsifikasi lokal yang sesuai dengan osteoid formation. Pada subtype paucicellular memperlihatkan pertumbuhan yang cepat, fibrosis yang hebat, fokal infarction, diffuse calcification, dan gangguan terhadap jaringan vasskular yang berdekatan oleh atypical spindle cells. Secara histologik, karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell dibagi menjadi dua subtipe yaitu compact type dan diffuse type. Compact type sangat mirip dengan neoplasma lain pada tiroid. Ia mempunyai uniform appearence dan terdiri dari small, closely packed cell yang tumbuh dalam bentuk helaian dan lebih sering dalam bentuk kelompok. Mitosis sering terjadi tetapi sel dan nukleus yang pleomorfis tidak menonjol. Tumor sering terletak di stroma yaitu stroma fibrous dan hyalin. Hal ini seringkali mirip dengan stroma pada medullary carcinoma namun pada compact type ini, stromanya tanpa amyloid. Tipe difus dari small cel carcinoma sangat mirip dengan kelompok lymphoma terutama lymphosarcoma. Mayoritas pada tumor ini, sel tumbuh secara difus. Komponenkomponen epitelial terdiri dari abortive folikel, dan gumpalan padat dari sel-sel tumor. Beberapa dari tumor, sel-selnya bulat secara keseluruhan dengan sitoplasma yang kurang dan mirip lebih dalam ukuran dengan limphoblast daripada limfosit matang. Yang lainnya terdiri dari sel-sel yang berlawanan dengan small, berwarna gelap dan nukleusnya aneh. Pada sebagian besar small cell carcinoma, tipe difus ini sering dan kadang atipical mitosis. Stroma kurang dan mungkin hyalinisasi. Invasi ke pembuluh darah juga sering. Karsinoma anaplastik tipe giant sel mempunyai gambaran mikroskopik yang terdiri dari sel-sel tumor yang besar, sering dengan ukuran raksasa, dan biasanya terdapat pleomorfism dari sel-sel. Beberapa dari sel-sel adalah spindle, ini mirip dengan fibrosarkoma. Sering mitosis dan biasanya atipikal

3.4 Karsinoma meduler


Sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Para dosen Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia sendiri menemukan satu kasus berusia 27 tahun. Karsinoma berasal dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yang banyak mengandung amyloid, yang merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini mengeluarkan kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan histamin. Sel C disebut juga sel APUD (amine precursor uptake and decarboksylation cell) sehingga tipe ini disebut pula APUDOMA. Disebut juga karsinoma solidum karena jenis ini sangat keras seperti batu. Sering didapatkan bersamaan dengan penyakit atau golongan hormonal lainnya seperti adenoma paratiroid, feokromositoma. Tipe ini bersifat familial dan herediter. Penyebaran melalui sistem getah bening.

3.5 Tumor-tumor ganas lainnya :


Sarkoma Limfoma Karsinoma epidermoid Metastasis Teratoma malignum

3.6 Stadium klinis


Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th Stadium I Stadium II Tiap T Tiap T Tiap N Tiap N M0 M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare Stadium I Stadium II Stadium III T1 T2 T3 T1,T2,T3 Stadium IVA T1,T2,T3 T4a Stadium IVB Stadium IVC T4b Tiap T N0 N0 N0 N1a N1b N0,N1 Tiap N Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV) Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T4a T4b TiapT Tiap N Tiap N TiapN M0 M0 M1

SINONIM Alveolar Adenokarsinoma, ALveolar Karsinoma, lrabekular KarsInoma Malignan Adenoma, Metastasis Goiter, Angioinvasif Adenoma Dan Langhans wuchernde Struma (4) DEFENISI Suatu karsinoma kelenjar yang membentuk foliker (2.4) ETIOLOGI - Radiasi Merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid. Banyak kasus karsinoma pada anak-anak yang sebelumnya dapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5 -25 tahun dan rata-rata 10,9 tahun. - Stimulasi TSH Stimulasi TSH yang lama merupakan salah satu faktor etiologi karsinoma tiroid. Pemberian diet tanpa garam Jodium pada binatang percobaan, pemberian zat radioaktif atau sub total tiroidektomi berakibat stimulasi STH meningnkat dan dalam jangka waktu yang lama dapat terjadi karsinoma tiroid. (4) INSIDEN Tumor ini ditemukan 20% dari tumor ganas tiroid (6), dan nomor dua paling sering dari karsinoma tiroid (2). Karsinoma folikuler murni jarang dijumpai, sering campuran dengan gambaran lain dan Karsinoma tiroid sepertl Papilari atau Undifferentiated (4). Wanita lebih sering dari pada laki-laki (1,4,6) dan dapat terjadi pada semua umur, biasanya pada usia lanjut (45-60 tahun) dan insiden bertambah dengan bertambanya umur (1,2,4,6) GEJALA KLINIS Sebagian besar karsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadang-kadang berpuluh tahun(2,3,4), sering berasal dari adenoma jinak (4). Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu (6)

* Pembengkakan kelenjar tiroid berupa modul padat. * Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n. rekueren. * Difagi karena tumor meluas ek oesofagus * Berat badan menurun * Frakrur Paralogis (1) MAKROSKOPIS Massa tumor tidak teratur(3,6) sering berupa nodul putih abu-abu padat seperti daging berbaras jelas (2,4,6). Mempunyai kapsul, solitair, diameter 1-10 cm arau lebih besar (2). Gambaran kapsul jelas menyerupai suatu adenoma (2). Bila tumor besar, dijumpai pendarahan dan infark, bagian tengah mengalami fibrosis (4). Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerah-merahan atau coklat karena mengandung koloid (6). Beberapa karsinoma folokuler pada mikroskopis tidak menunjukkan seperti adenoma jinak (4). Tumor ini tumbuh perlahan lahan tetapi dapat menyebabkan kematian (2,3,4,6). Penulisan lain mengatakan, massa tumor mirip Adenoma Folikular (1). MIKROSKOPIS Karsinoma folikuler, secara mirkoskopis menggambarkan Adenoma Follkuler, beberapa solid dan bentuk hanya foliker kecil atau abortif dan dapat dijumpai bentuk trabekular atau folikuler. Beberapa lrsinoma adalah bentuk Well Differentiated yang masih seperti Adenoma atau tiroid normal dan lebih banyak mengandung koloid (1,4,6). Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel epitel pelapis, inti sedikit pleomorfik dan jarang mitosis, lumen berisi sedikit massa koloid, kadang- kadang dijumpai Psammona bodi bila terjadi perubahan oxipilik(4). Dapat terlihat invasi ke kapsul, pembuluh darah. Limfatik dan jaringan sekitarnya (4,3,2) Kapsul mengandung pembuluh darah yang besar (dilatasi) & dinding yang tipis (1) PENYEBARAN Karsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen, sehingga sering menyebabkan metastase jauh (25%) pada waktu diagnosa (1), jarang limfogen yaitu ke parau, tulang, hati, ginjal, dan otak (1,2,5,6) pada tulang terutama, bahu, tulang dada, tulang tengkora & tulang iliaca (5). Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%, keparu 56%, limfoid 83% (4). Karsinoma folikuler dapat menginvasi jaringan sekitarnya seperti trakea, otot, kulit, pembuluh darah dan n. Laringeus Recurren serta jaringan lemak (2,3,4). DIAGNOSA (6) 1. Anamnese Penderitaan karsinoma tiroid tidak mempunyai keluhan khusus, terutama pada keadaan tumor berdiferensiasi baik. Pembengkakan kelenjar tiroid sering diketahui insidentil pada waktu berdandan dimuka cermin atau terlihat keluarga, teman atau tetangga. Pada tumor yang berdiferensiasi baik yang berlangsung lama dapat juga timbul suara parau. 2. Pemeriksaan fisik Berdasarkan pemeriksaan fisik, sering sulit dibedakan antara struma disebabkan karsinoma stadium dini dengan struma disebabkan penyakit lain. 2004 Digitized by USU digital library 3

Nodul bagian lateral tiroid sering disebabkan metastasis karsinoma tiroid pada KGB. Pemeriksaan fisik berupa: - Tumor teraba kenyal dan induratif. - Mobilitas keatas, kelateral terbatas atau tidak dapat digerakkan sama sekali karena tumor tumbuh infiltratif pada jaringan sekitarnya. - Obstruksi parsial krakea karena infiltrasi tumor - Berrysign, pembesaran tiroid dapat mendorong a. karotis kearah lateral belakang, namun pulsasi tetap teraba walaupun posisi berubah. Akan tetapi ada karsinoma yang infiltratif terutama stadium lanjut, pulsasi sulit diraba. 3. Pemeriksaan Laboratorium. Uman Thyroglobulin (HTG) tera dapat dipergunakan sebagai thmor marker dari karsinoma tyroid differensiasi baik. Walaupu pemeriksaan ini tidak khas untuk kasinoma tiroid, namun peningkatan HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif adalah tumbuh kembali. 4. Radiologis. - Foto X-ray: untuk melihat obstruksi trakea karena penekanan tumor dan melihat klasifikasi pada massa tumor. Juga untuk melihat metastase keparu dan tulang. - Barium Meal: Bila ada disfagi - USG: Untuk membedakan tumor solid dan Kistik - CT Scan: Untuk melihat perluasan tumor - Scintigrafi: dengan menggunakan radio isotop dapat membedakan hotnodul dan coldnodul, daerah coldnodul dicurigai tumor ganas.

Thyroid, Karsinoma Anaplastik Tiroid


Posted on 13 February 2011 by ArtikelBedah Karsinoma anaplastik (undifferentiated) tiroid merupakan keganasan kelenjar tiroid yang sangat agresif.1 Pertumbuhannya cukup cepat, penyebarannya di luar tiroid dengan metastasis luas, semuanya berlanjut dalam satu tahun, dan ini merupakan ciri khas dari tumor yang ganas ini.2 Istilah undifferentiated sendiri mempunyai pengertian bahwa tumor ini tidak membuat folikel, papila atau trabekula, tetapi ia tetap memelihara gambaran epitelial yang jelas pada gambaran morfologik dan immunohistokimianya.3 Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang jarang. Meskipun karsinoma anaplastik ini hanya menempati kurang dari 2% dari seluruh kanker tiroid yang ada, namun ia dapat menyebabkan kematian lebih dari 40%. Di AS di temukan kurang lebih 2 5 % dari seluruh keganasan tiroid . Insidens ini tampaknya cenderung menurun. Insidens puncak terjadi pada dekade ketujuh dari kehidupan, dengan usia rata-rata yang dilaporkan adalah 1590 tahun. Pada penelitian didapatkan perbandingan perempuan dan laki laki 3.1 : 1 dari 70 kasus.1,4 ETIOLOGI Etiologi karsinoma anaplastik tiroid dipercaya berasal dari dediferensiasi akhir dari karsinoma tiroid yang telah ada sebelumnya dan tidak terdeteksi, seperti karsinoma papillar, karsinoma folikular. Karsinoma anaplastik tiroid ini mempunyai hubungan genetik dengan onkogen C-myc, H-ras, dan Nm23.1

PATOFISIOLOGI Karsinoma anaplastik tiroid merupakan suatu massa dengan area yang nekrosis dan hemoragik. Secara mikroskopik mereka terdiri dari sel-sel anaplastik dengan petanda sitologik atipik dan aktivitas mitosis yang tinggi. Tumor nekrosis dan invasi vaskular kerapkali ditemukan. Gambaran histologiknya meliputi tipe sel-sel berupa sel spindel, giant cel, dan sel squamoid. Karsinoma anaplastik pada tiroid ini harus dibedakan dengan high grade tumor lainnya dari struktur yang berdekatan di leher yang mempunyai kesamaan dalam gambaran mikroskopik. Pada pemeriksaan immunohistokimia, tyroglobulin dan kalsitonin negatif.4 Menurut beberapa ahli , diduga hasil yang lebih baik dapat diperoleh dengan mencari tyroglobulin m-RNA dengan hybridisasi insitu. 3Pankreatin dan epithelial membrane antigen (EMA) positif pada setengah dan sepertiga kasus. Thyroid transcription factor-1 (TTF-1) ditemukan pada 0-50% kasus.3,4 Karsinoma anaplastik memperlihatkan pertumbuhan yang agresif , yang mana timbul dari well-differentiated thyroid carcinoma yang pertumbuhannya lambat. Benar-benar, bahwa kanker anaplastik ini sering menyertai well-differentiated cancer. Vankatesh meninjau 121 kasus kanker anaplastik dan melaporkan bahwa 46 dari tumor tersebut mempunyai residual foci dari well-differentiated cancer. Namun tetap belum diketahui apa yang terjadi secara genetik pada transformasi dari well-differentiated ke kanker anaplastik.5 Pada sumber lain dinyatakan bahwa mutasi gen p53 telah dideteksi dengan persentase yang tinggi pada karsinoma anaplastik, yang dideteksi melalui pemeriksaan immunohistokimia berupa adanya akumulasi produk protein didalam sitoplasma. Yang menarik adalah fakta bahwa mutasi ini tidak ada dalam komponen residual papillar yang mana memberi kesan mutasi ini terjadi setelah perkembangan dari karsinoma papillar dan berperan dalam progresivitas dari tumor ini.3 Pada satu penelitian dengan menggunakan metode coparative genomic hybridization pada 7 garis sel karsinoma anaplastik ditemukan bahwa sering terjadi kehilangan kromosom 16p dan 18p.5 GAMBARAN KLINIS Pasien dengan karsinoma anaplastik tiroid secara khas datang dengan keluhan adanya massa pada leher yang tumbuh dengan cepat setelah adanya riwayat nodul pada tiroid selama bertahun-tahun yang tidak mengalami perkembangan atau sebagai well-differentiated carcinoma yang berulang. Pasien dengan metastasis dapat pula mempunyai keluhan berupa nyeri tulang, kelemahan, dan batuk. Defisit neurologik dapat terjadi bila terjadi metastasis ke otak. Pertumbuhan massa yang cepat di leher menghasilkan gejala-gejala berupa:disfagia, batuk, nyeri pada leher dan dyspnea. 5,4,6 Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa yang dominan pada leher. Lebih dari 40% pasien dengan pembesaran kelenjar limfe yang menandakan adanya metastasis lokal. Efusi pleura jelas dengan auskultasi berupa menurunnya bunyi pernapasan.Pada kasus metastasis, mungkin ditemukan nyeri tulang dan defisit neurologik.1 GAMBARAN MAKROSKOPIK Pada karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell, tumor merupakan kanker yang khas, keras dengan batas yang tidak jelas. Pada saat terdiagnosis seringkali perluasan tidak hanya kedalam jaringan tiroid yang berdekatan saja tetapi juga ke struktur yang berdekatan dengan tiroid. Perluasan melalui isthmus masuk ke lobus lainnya juga sering. Perubahan retrogresif seperti perdarahan dan pembentukan kista tidak menonjol pada small cell carcinoma.6 Adapun karsinoma anaplastik tipe giant cell, secara makroskopik merupakan tumor yang keras, berwarna keputihan dan batas yang tidak jelas. Pada saat diagnosis biasanya telah menyebar ke kelenjar dan tumbuh kedalam jaringan lunak yang berdekatan. Sisa dari struktur

memberi kesan adanya adenoma sebelumnya atau less malignant carcinoma seringkali terlihat.6 GAMBARAN MIKROSKOPIK Secara histologik ditemukan adanya daerah yang mengalami nekrosis dan pendarahan spontan, dan secara khas ditemukan adanya angioinvasion. Secara garis besar, variant histologik meliputi spindle cell, giant cell (osteoclastlike), squamoid, dan paucicellular. Pada giant cell subtype memperlihatkan kalsifikasi lokal yang sesuai dengan osteoid formation. Pada subtype paucicellular memperlihatkan pertumbuhan yang cepat, fibrosis yang hebat, fokal infarction, diffuse calcification, dan gangguan terhadap jaringan vasskular yang berdekatan oleh atypicalspindle cells.1 Secara histologik, karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell dibagi menjadi dua subtipe yaitu compact type dan diffuse type. Compact type sangat mirip dengan neoplasma lain pada tiroid. Ia mempunyai uniform appearence dan terdiri dari small, closely packed cell yang tumbuh dalam bentuk helaian dan lebih sering dalam bentuk kelompok. Mitosis sering terjadi tetapi sel dan nukleus yang pleomorfis tidak menonjol. Tumor sering terletak di stroma yaitu stroma fibrous dan hyalin. Hal ini seringkali mirip dengan strroma pada medullary carcinoma namun pada compact type ini, stromanya tanpa amyloid.6 Tipe difus dari small cel carcinoma sangat mirip dengan kelompok lymphoma terutama lymphosarcoma. Mayoritas pada tumor ini, sel tumbuh secara difus. Komponen-komponen epitelial terdiri dari abortive folikel, dan gumpalan padat dari sel-sel tumor. Beberapa dari tumor, sel-selnya bulat secara keseluruhan dengan sitoplasma yang kurang dan mirip lebih dalam ukuran dengan limphoblast daripada limfosit matang. Yang lainnya terdiri dari sel-sel yang berlawanan dengan small, berwarna gelap dan nukleusnya aneh.Pada sebagian besar small cell carcinoma, tipe difus ini sering dan kadang atipical mitosis. Stroma kurang dan mungkin hyalinisasi. Invasi ke pembuluh darah juga sering.6 Karsinoma anaplastik tipe giant sel mempunyai gambaran mikroskopik yang terdiri dari selsel tumor yang besar, sering dengan ukuran raksasa, dan biasanya terdapat pleomorfism dari sel-sel. Beberapa dari sel-sel adalah spindle, ini mirip dengan fibrosarkoma. Sering mitosis dan biasanya atipikal.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto toraks dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya metastasis ke paru-paru. USG servikal dapat dilakukan preoperatif untuk mendeteksi metastasis ke kelenjar lmfe. Cervikal CT scan untuk mendeteksi penyebaran lokal dari penyakit. Deteksi adanya metastasis jauh ke mediastinum, hati, paru-paru, tulang dan otak dapat dilakukan melalui CT scan atau MRI. Adapun untuk deteksi metastasis ke tulang dapat dilakukan bone scanning.1 PENATALAKSANAAN Pengobatan yang paling banyak dilakukan adalah secara paliatif. Hal ini dilakukan pada pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi dengan keadaan umum yang baik. Pengobatan paliatif ini memungkinkan dilakukan pada suatu cancer center yang besar.1 Terapi pembedahan biasanya disertai dengan radiasi dan kemoterapi sebagai terapi adjuvan. Meskipun fakta bahwa karsinoma anaplastik secara luas adalah radioresisten , radioterapi eksternal digunakan untuk kontrol lokal. Beberapa fakta merpelihatkan bahwa hiperfraktinisasi memperlihatkan hasil yang lebih baik pada kontrol lokal dengan meberikan dosis yang lebih tinggi dari radiasi total dengan toksisitas yang rendah.1 Saat ini, belum ada agen kemoterapi atau kombinasi agen kemoterapi yang mempunyai aktivitas yang cukup untuk mencegah kematian. Kemoterapi dapat memperpanjang hidup

hingga sedikitnya beberapa minggu dan kadang-kadang beberapa bulan, namun hal ini masih jarang. Doxorubicin dan cisplatin adalah dua agen yang paling sering digunakan.1 DIFFERENSIAL DIAGNOSIS Small cell carcinoma yaitu compact type sering dikelirukan dengan medullary carcinoma dan metastase karsinoma dari payudara. Sedangkan diffuse type sering dikelirukan dengan lymphoma. Adapun giant cell carcinoma sangat mirip dengan sarkoma. Namun perlu diingat bahwa sarkoma sangat jarang pada tiroid.6 PROGNOSIS Prognosis dari karsinoma anaplastik adalah sangat jelek. Rata-rata kemampuan bertahan hidup dalam jangka waktu 5 tahun kurang dari 10% dan kebanyakan pasien tidak dapat hidup lebih lama dari waktu setelah diagnosis.1 Dalam suatu studi oleh Frazell dan foote, dari 38 kasus ditemukan rata-rata waktu untuk hidup dari saat diagnosis sampai saat kematian adalah 4,8 bulan.6 Baru saja sebuah studi memperlihatkan bahwa pasien yang lebih muda dari 60 tahun yang mempunyai karsinoma anaplastik intratiroidal mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan pasien yang lebih 60 tahun dan mempunyai metastasis jauh.1 Kematian lebih sering disebabkan oleh perluasan tumor secara agresif pada struktur yang ada di leher. Kematian akibat penekanan struktur dileher ini biasanya terjadi sebelum metastasis jauh sempat terdeteksi.6
Karsinoma meduler tiroid adalah kanker kelenjar tiroid yang berawal dari sel-sel yang melepaskan hormon yang disebut kalsitonin. Sel-sel seperti ini disebut sel "C". Penyebab tidak diketahui. Tidak seperti jenis kanker tiroid, karsinoma meduler tiroid (MTC) diyakini terkait dengan terapi radiasi (suatu jenis pengobatan kanker). Gejala Gejala yang timbul antara lain, masalah pernapasan karena penyempitan saluran udara, batuk, batuk darah, diare, gondok, benjolan di kelenjar tiroid. Perawatan Perawatan melibatkan pembedahan untuk mengangkat kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening sekitarnya. Karena ini merupakan tumor yang jarang, pembedahan harus dilakukan oleh seorang ahli bedah yang sudah ahli kanker. Kemoterapi dan radiasi tidak bekerja dengan baik untuk jenis kanker. Radiation is used in some patients after surgery. Radiasi yang digunakan pada beberapa pasien setelah operasi. Menurut data UMM, sekarang ada sejumlah pengobatan baru untuk penyakit ini yang sedang diteliti. Tambunan Gani W Rpof, Diagnosis Dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker terbanyak di Indonesia, 1991, p. 170-18.
Marwoto J.W Linggananda M,J. : Susunan Endokrin Patologi, Bagian PA FK UI, 1973, p. 358-359. Meissner William A, Waren Shields, Atlas Of Tumor Patology Tumors Of The Thyroid Gland, Armed Forces Instit Te Of Patology, Second Serie, 1969, p. 55-56,84-95.

Masjhur

JS. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif. Prosiding

Endokrinologi Klinik II. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds). Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak.Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. 1995:R1-14

Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 495 564.

http://www.kapukonline.com/2011/09/askepkankertiroid.html