SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI

1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)
Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar, dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. 93.20.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI, Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB)
Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 0335.01.001199.30.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat Softcopy Format 1 bisa dikirim melalui email Komisi P3KGB atau melalui CD (Compact Disc) Email Komisi P3KGB Info mengenai P3KGB HP. P3KGB Fax : : : : komisip3kgb@yahoo.com http\\pdgi-p3kgb.blogspot.com 0811.9202696 021.85901317

1. Format 8 yang digunakan sesuai dengan format yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia dan mohon tidak menggunakan format lain 2. Format 1 buat rangkap 2 (untuk kelengkapan dokumen sertifikasi dan dokumen registrasi ulang) 3. Format 9 buat rangkap 3 (untuk kelengkapan dokumen lain-lain, dokumen registrasi ulang, dan dokumen cabang 4. Format 6 dan 7 dikeluarkan oleh komisi P3KGB (PB PDGI) 5. Photocopy sertifikasi kompetensi dikeluarkan oleh kolegium terkait 6. Bukti setor/ tranfer diharapkan setor tunai langsung ke bank BRI untuk biaya sertifikasi dan ke Bank BNI untuk biaya registerasi ulang dan mohon tidak menggunakan ATM dalam proses pembayaran biaya sertifikasi maupun registerasi ulang.

KETERANGAN BERKAS

Unit P3KGB
PDGI Cabang Kota Cilacap

SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI
1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

.

Bln. FAX f. PENDIDIKAN PROFESI e. Protestan 4. Bln…. STR 2. Tahun ……. AGAMA 8.. E-MAIL Data Profesi 9. - Penjelasan pengisian *) Coret yang tidak perlu Semua wajib diisi. Pend. ANGGOTA Data Pribadi 3. Katolik 3. telepon seluler Alamat e-mail @ b. TANGGAL LAHIR 7. wil. Status Pembayaran Iuran Anggota ke PB PDGI Bln …… Thn …… . a. No. Islam 2. KEWARGANEGARAAN 6. Formal 1= Rumah Sakit/ Puskesmas 4= Universitas 5= Instansi/TNI/Polri 6= Lain-lain 3=Tdk. ….. TELEPON SELULER g. Gelar S2 yang diperoleh dlm. LOKASI PRAKTEK III 13. JENIS KELAMIN 5. FAKULTAS c. Tahun 19 …… 1. . SPESIALISASI g. …. 9E. a. IURAN ANGGOTA 15. ALAMAT Tempat lahir. Formal (disingkat) Pendidikan Spesialis Gelar S3 yang diperoleh dlm Pend. GELAR DOKTOR 10. …. TEMPAT LAHIR b. UNIT KERJA 1=S1/SKG 2=S2/MAGISTER 3=S3/DOKTOR Nama Fakultas Kedokteran Gigi (drg) Tahun Kelulusan sesuai ijazah drg 1=drg 2=Spesialis 3=Spesialis Konsultan . TELEPON RUMAH e.Bln …… Than …… Tgl. pegawai BUMN maupun swasta status telah menjadi pegawai tetap yang memiliki nomor induk pegawai (NIP/ NRP) . tanpa gelar dan atau sebutan (disesuaikan dengan STR) 1= Laki-laki 1= Indonesia 2= Perempuan 2= Asing 4. PENDIDIKAN AKADEMIK b. TAHUN LULUS d. LOKASI PRAKTEK I b. Budha Alamat rumah untuk korespondensi (disesuaikan dengan KTP) Wil. Th. GELAR MAGISTER f. STATUS PRAKTEK 12. KODE POS d. 9 gunakan singkatan yangberlaku umum dan diakui di wilayah RI. Praktek 2=Puskesmas 3=Dinas Kesehatan 11. PROSES UPDATING ( di isi oleh petugas ) 1=Penuh Waktu 2=Paruh Waktu Alamat Lokasi Praktek Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 1) Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 2) Tanggal registerasi oleh Konsil Tgl…. TANGGAL REGISTERASI 14. No. Kotamadya / kabupaten *) Tgl. Kotamadya/ Kabupaten domisili *) Kode Pos Nomor telepon rumah berikut kode wilayah Nomor fax rumah berikut kode wilayah No.. instansi yang dimaksud bisa PNS di Departemen.FORMULIR ISIAN CABANG DATA ANGGOTA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/ MUTASI/ HER REGISTERASI *) : CILACAP KODE No VARIABEL DATA KETERANGAN Nomor Surat Tanda Registerasi Nomor Anggota PDGI (diisi petugas ) 1. Bln.. …. 10 Rumah Sakit pemerintah maupun swasta. KOTA c. NAMA Nama lengkap. bekerja di universitas bukan hanya dosen. a. kecuali point no 2 untuk anggota baru (diisi oleh petugas PB PDGI) Formulir ini disertakan FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTERASI dan FOTO BERWARNA TERBARU ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dengan ketentuan latar belakang Merah (Perempuan) dan Biru (laki-laki) Hanya Formulir yang diisi lengkap yang diproses oleh PB PDGI Point no. bisa lebih dari satu Point no. LOKASI PRAKTEK II c. …. a. Hindu 5.

Pemuda No. 6.fax. 777. (0201) 776.3817 . KOTA DEPOK Format 5 Jl. (021) 752.5883 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap ( tanpa gelar) No.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.000 (nama lengkap yang membuat pernyatan ) .0009.Telp. 10 depok 16431 . KTP Nomor KTA PDGI Nomor Registerasi STR Ijasah Terakhir Nomor Ijasah Tanggal Ijasah Tgl Nama Universitas Alamat Rumah : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota RW Bln Tahun Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis ( coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memenuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya (nama tempat/ kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat) Yang membuat Pernyataan Ditandatangani melintas diatas Meterai Rp.

No. 777. 5.fax. Pemuda No. Status Kepegawaian 12. (0201) 776. (021) 752. Swasta 3. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah - Tgl : Jalan RT Bln 1. 3. 7. Pria Tahun 2.Telp. 4. Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi 11.5883 Format 1 UNIT P3KGB PDGI CAB.0009. PNS 2. 10 depok 16431 . 8. Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1. Nama lengkap (tanpa gelar) 2. Lain-lain (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kabupaten/ Kota Provinsi . KOTA DEPOK BORANG DATA PRIBADI 1. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 10. 6.3817 .PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. Wanita RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 9.

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. Bln Tahun - Tgl. Bln Tahun Biaya 21. 10 depok 16431 .3817 . Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI . Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri UNIT P3KGB PDGI CAB.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22. Telepon Dokter Gigi 2. Jakarta Kramat sebesar Rp. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19. Dokter Gigi Spesialis 18.fax. Dokter Gigi Spesialis Tgl.5883 13. 250. Pemuda No. - Bln - Tahun 1. 777. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. 250. berkas persyaratan terlampir Tanggal ( tulis nama lengkap dan gelar ) . Kompetensi 16. Telepon Kode Area 1..(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya. (0201) 776.000. No.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. KOTA DEPOK Kode Area Kode Area No.. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl.20. Tgl.000.0009. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14. Sertifikat Kompetensi Tgl. Telepon No. Universitas Tempat Adaptasi 20. Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15. (021) 752.Telp. Sertifikat Kompetensi 17. No. Dokter Gigi 2.

3. Pengabdian Masyarakat Tgl. No. Pemuda No. (0201) 776. 4. 777.0009. KOTA DEPOK Jl.fax. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP . KEGIATAN UTAMA a.3817 . 10 depok 16431 . Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran (Penyuluh/ Anggota Tim/ Editor Publikasi (Buku/ Majalah/ Media Cetak/ Media Elektronik) Jumlah SKP Jumlah SKP c.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. No. No. Kegiatan Ilmiah Tgl.5883 Format 2 BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB 1 Nama lengkap (tanpa gelar) 2. Publikasi Karya Tulis Tgl. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR I. No.Telp. (021) 752.

Pemuda No. (021) 752.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. . No.0009. Kegiatan Ilmiah Tgl. (0201) 776. No./ Bln.3817 ./ Than Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP . Kegiatan Tgl. No. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator/ Panitia) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b.fax. Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Periode Nama Organisasi Peran No.Telp./ Than Nama Journal Judul Artikel SK Pengesahan/ Penilai Jumlah SKP Jumlah SKP d. KOTA DEPOK Jl.5883 a. 777. 10 depok 16431 . 20 drg. Pengabdian Masyarakat Tgl. Jumlah SKP Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (periode Kepengurusan) Kegiatan Belajar Mandiri Tgl. Kegiatan Tgl./ Bln. SK Organisasi Jumlah SKP * c. No.

Telp. 10 depok 16431 . KOTA DEPOK : : : : : : : : UNIT VERIFIKASI DOKUMEN KETUA UNIT P3KGB drg. Sp. KOTA DEPOK Format 3 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB Nomor Lampiran : : 1 (satu) berkas ( ……………………………… Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB) ( ……………………………… Lembar SK/ Surat Tugas) Perihal : Penetapan Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat Tel/ Fax e-mail Tahun Sertifikat Kompetensi MENGETAHUI KETUA PDGI CAB. BM. Ort drg. Pemuda No.fax. Nila Utama. DFM Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi Dokumen bukti tidak sesaui dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut (Dicentang sesuai dengan hasil verifikasi) .5883 UNIT P3KGB PDGI CAB. (0201) 776. (021) 752. 777. Dwi Suprihartono.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. Sp.0009.3817 .

No. KOTA DEPOK Jl. 4. PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI USULAN UNIT/TIM P3KGB HASIL VALIDASI KOLEGIUM KET. Pengabdian Masyarakat 1.5883 Format 4 RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB I 1. (0201) 776. 2. 777. Nomor Registerasi STR II UNSUR YANG DINILAI KEGIATAN UTAMA a. Pemuda No. c. 4. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju c. 3. Kegiatan Ilmiah Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju b. 3.3817 . (021) 752. Nama Lengkap (tanpa gelar) KETERANGAN PERORANGAN 2.0009. Kegiatan Organisasi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju d. Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju KEGIATAN PENUNJANG a. 2. Pengabdian Masyarakat Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Jakarta KOLEGIUM Ketua Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak setuju setuju setuju setuju setuju III JUMLAH KESELURUHAN .fax. b. Nomor KTA PDGI 4. Publikasi Karya Tulis 1. 5. KTP 3. 3.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 2. 4.Telp. Kegiatan Ilmiah 1. 10 depok 16431 .

KET. Ketua .

10 Depok 16431 Telp.Unit P3KGB PDGI Cabang Kota Depok Jl. dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. (021) 752.0009. 777.20. 93. Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB) . DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI) Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar. Pemuda No. (021) 776.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI.3817 .Fax.5883 SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI 2.

Status Kepegawaian 12. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 10. Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi 11.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 8. 3. 4. KOTA CILACAP Format 1 BORANG DATA PRIBADI 1. No. 6. Nama lengkap (tanpa gelar) 2. 5. PNS 2. Lain-lain (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kabupaten/ Kota Provinsi . Swasta 3. Pria Tahun 2. 7. Wanita RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 9. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah - Tgl : Jalan RT Bln 1. Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1.

Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14. Dokter Gigi Spesialis 18. Dokter Gigi 2. KOTA CILACAP 13.000. No. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI . Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.20.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22.000. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19. Universitas Tempat Adaptasi 20. Jakarta Kramat sebesar Rp. Kompetensi 16. Dokter Gigi Spesialis Tgl. Sertifikat Kompetensi Tgl. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl. berkas persyaratan terlampir ` Tanggal ( tulis nama lengkap dan gelar ) . 250. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93. Sertifikat Kompetensi 17. Tgl.. Telepon Dokter Gigi 2.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp.. Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri Kode Area Kode Area No. - Bln - Tahun 1. No. Telepon Kode Area 1.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Bln Tahun Biaya 21.P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Bln Tahun - Tgl. 250. Telepon No.

KOTA CILACAP Format 8 DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/ DOKTER GIGI A. Tidak Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada) . KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK : (BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU) NO B.2.1. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis. REGISTERASI KKI : 1. 4. Perempuan 10. 8. Ya 2. Apakah ada shift/ jaga malam/ rotasi 1. 6. PERORANGAN (dirumah/ diluar rumah) KLINIK/ RUMAH SAKIT PERUSAHAAN LAPANGAN (Offshore.3. IDENTITAS NO. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR : JENIS KELAMIN TEMPAT/ TANGGAL LAHIR ALAMAT KECAMATAN PROPINSI NOMOR TELEPON/ HP ALAMAT E-MAIL NO. 7. ANGGOTA IDI/ PDGI : : : : : TGL BULAN TAHUN : : : KABUPATEN KODE POS 1. 2. Kadang Kadang/ Tidak teratur 3. sebutkan ……………………………. B. 2. Laki-laki 2. sebutkan ……………. 4. Dokter Spesialis Konsultan. 3. Jenis Tempat Praktek B. TANGGAL PENGISIAN Mohon setiap pertanyaan dibawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya Setelah selesai diisi. periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan. 5. PERTANYAAN Jenis Praktek yang dilakukan JAWABAN 1. Dokter Umum (Dokter/ Dokter Gigi) 2.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 3. 9. 1. Daerah sulit dll) jelaskan B. 3.

BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2. kelemahan otot) Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi interpersonal Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop) Gangguan memori Gangguan Mental RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN 2.5..1.2.3.2. 2.3. 2.3.1.3. ……………………………………………. Jika ya. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? 2.2.2.3 Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja) ? 2.2. jelaskan : Gangguan kekuatan fisik Gangguan ketrampilan motorik (tremor.3.1. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN NO 2.2. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit 2. Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Jika ya.…………………… tahun …………………………….4. 2. Apakah disabiltas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan? 2.2.1.…………………… tahun ……………………………. sesuai dengan keadaan saat ini.1. 2. 2. jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat ……………………………………………. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar. KOTA CILACAP C.…………………… tahun …………………………….1. Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi? 2. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan? RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS 2. …………………………………………….3. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? …………….3. jelaskan pengobatan apa …………………………………………………………… Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda? Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA RESUME Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas. mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.1. INFORMASI UMUM : BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI PERTANYAAN JAWABAN TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA 2. BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2.…………………… tahun …………………………….2.2.4. saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku Tanggal Tanda tangan diatas meterai .2. …………………………………………….6 Jika ada disabilitas.

3.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 6. 2. : : . Dokter/ Dokter Gigi Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Dokter Spesialis Konsultan Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa : Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi Memerlukan pengobatan/ perawatan dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/ perawatan Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi Tempat : Tanggal Bulan Tahun Ditanda tangani melintas diatas Meterai Rp. KOTA CILACAP ( Nama Jelas ) SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (Untuk Persyaratan Surat Tanda Registerasi) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada). maka dengan ini Nama (pemohon) Kompetensi : : 1.000 Nama Jelas SIP No.

Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j..PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. ……………… 201. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas . FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Depok. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. Kota Cilacap Ketua . FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. KOTA CILACAP Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp.. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n.berkas o. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. Borang Data Pribadi (Format 1) e.

..NESIA AP ok. ……………… 201. .

DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB) Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek.001199. Pemuda No. 10 Depok 16431 Telp. 0335.3817 .30.5883 SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI 3.Fax. (021) 776. 777.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat .Unit P3KGB PDGI Cabang Kota Cilacap Jl.0009.01. (021) 752.

Borang Data Pribadi (Format 1) e. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas .. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. Kota Cilacap Ketua .fax. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab.5883 Format 9 UNIT P3KGB PDGI CAB. Pemuda No.berkas o. (021) 752. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. ……………… 201.0009. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. KOTA DEPOK SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb.Telp./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Cilacap.3817 . FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. (0201) 776. 777.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN + n. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c.. 10 depok 16431 . FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan.

NESIA K 1) 776. ……………… 201.5883 ap... .

Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f..PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.. Kota Cilacap Ketua Berkas telah diverifikasi : * Hari/ Tanggal : * Tempat : Verifikator : a. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. ……………… 201. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Cilacap.berkas o. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. Tanda Tangan : : . Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas . KOTA Cilacap Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. Nama b. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb. Borang Data Pribadi (Format 1) e. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n.

. ……………… 201.NESIA p ap.. .

(021) 85906332 .id Format 6 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Nomor Lampiran Perihal : : : . Dokter Gigi 2. 4. MARS NA. 46 Jakarta Timur 13140 Telp. 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI a.net.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat :Jl. Utan Kayu Raya No. (021) 85906355 . 3. 1103 102101 . 5. 4 x 6 = 2 lbr Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. pbpdgi@cbn. 7.n. Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1. KOLEGIUM KEDOKTERAN GIGI INDONESIA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA di Jakarta Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No. Drg 20 Kepada Yth. kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg.Email. dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : : : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota (Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) 1. . Endang Jeniati. Dokter Gigi Spesialis RW Provinsi Kode Pos Telp/ Fax e-mail Thn. 6. Borang Data Pribadi Borang Penilaian Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB Rangkuman Nilai P3KGB Surat Pernyataan Surat Pengantar Komisi P3KGB ke Kolegium Pas foto 3 x 4 = 2 lb. 2.Fax.

Utan Kayu Raya No. kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg. 4. (021) 85906332 . pbpdgi@cbn. .net. Endang Jeniati. (021) 85906355 . 4 x 6 = 4 lbr Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya.Fax.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat :Jl. dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTERASI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : : : Dokter Gigi Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota (Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos RW Dokter Gigi Spesialis - Telp/ Fax e-mail Thn. 1103 102101 . 3.n. MARS NA. Surat Sehat FC Sertifikat Kompetensi yang dilegaliser FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI Pas foto 2 x 3 = 2 lbr.Email. Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1.id Format 7 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI a. Drg Kepada Yth. Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gig/ dokter gigi spesialis No. 46 Jakarta Timur 13140 Telp. 5. 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful