SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI

1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)
Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar, dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. 93.20.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI, Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB)
Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 0335.01.001199.30.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat Softcopy Format 1 bisa dikirim melalui email Komisi P3KGB atau melalui CD (Compact Disc) Email Komisi P3KGB Info mengenai P3KGB HP. P3KGB Fax : : : : komisip3kgb@yahoo.com http\\pdgi-p3kgb.blogspot.com 0811.9202696 021.85901317

1. Format 8 yang digunakan sesuai dengan format yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia dan mohon tidak menggunakan format lain 2. Format 1 buat rangkap 2 (untuk kelengkapan dokumen sertifikasi dan dokumen registrasi ulang) 3. Format 9 buat rangkap 3 (untuk kelengkapan dokumen lain-lain, dokumen registrasi ulang, dan dokumen cabang 4. Format 6 dan 7 dikeluarkan oleh komisi P3KGB (PB PDGI) 5. Photocopy sertifikasi kompetensi dikeluarkan oleh kolegium terkait 6. Bukti setor/ tranfer diharapkan setor tunai langsung ke bank BRI untuk biaya sertifikasi dan ke Bank BNI untuk biaya registerasi ulang dan mohon tidak menggunakan ATM dalam proses pembayaran biaya sertifikasi maupun registerasi ulang.

KETERANGAN BERKAS

Unit P3KGB
PDGI Cabang Kota Cilacap

SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI
1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

.

bisa lebih dari satu Point no. tanpa gelar dan atau sebutan (disesuaikan dengan STR) 1= Laki-laki 1= Indonesia 2= Perempuan 2= Asing 4. Tahun 19 …… 1. Praktek 2=Puskesmas 3=Dinas Kesehatan 11. TANGGAL LAHIR 7. Protestan 4. 9 gunakan singkatan yangberlaku umum dan diakui di wilayah RI. TAHUN LULUS d. AGAMA 8. GELAR MAGISTER f. Pend. STR 2. Budha Alamat rumah untuk korespondensi (disesuaikan dengan KTP) Wil. STATUS PRAKTEK 12. LOKASI PRAKTEK III 13. TELEPON SELULER g.. NAMA Nama lengkap. Katolik 3. wil. E-MAIL Data Profesi 9. Status Pembayaran Iuran Anggota ke PB PDGI Bln …… Thn …… . …. PENDIDIKAN PROFESI e. Formal (disingkat) Pendidikan Spesialis Gelar S3 yang diperoleh dlm Pend.Bln …… Than …… Tgl.. SPESIALISASI g. - Penjelasan pengisian *) Coret yang tidak perlu Semua wajib diisi. 10 Rumah Sakit pemerintah maupun swasta. Bln…. KEWARGANEGARAAN 6. JENIS KELAMIN 5. bekerja di universitas bukan hanya dosen. …. a. Bln. …. Tahun ……. Bln. FAX f. FAKULTAS c. Islam 2. TELEPON RUMAH e. PENDIDIKAN AKADEMIK b. No. Hindu 5. …. TEMPAT LAHIR b. ANGGOTA Data Pribadi 3. GELAR DOKTOR 10. . KODE POS d. pegawai BUMN maupun swasta status telah menjadi pegawai tetap yang memiliki nomor induk pegawai (NIP/ NRP) . UNIT KERJA 1=S1/SKG 2=S2/MAGISTER 3=S3/DOKTOR Nama Fakultas Kedokteran Gigi (drg) Tahun Kelulusan sesuai ijazah drg 1=drg 2=Spesialis 3=Spesialis Konsultan . a. a. a. Formal 1= Rumah Sakit/ Puskesmas 4= Universitas 5= Instansi/TNI/Polri 6= Lain-lain 3=Tdk. ALAMAT Tempat lahir. KOTA c. TANGGAL REGISTERASI 14. LOKASI PRAKTEK II c.FORMULIR ISIAN CABANG DATA ANGGOTA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/ MUTASI/ HER REGISTERASI *) : CILACAP KODE No VARIABEL DATA KETERANGAN Nomor Surat Tanda Registerasi Nomor Anggota PDGI (diisi petugas ) 1. Kotamadya/ Kabupaten domisili *) Kode Pos Nomor telepon rumah berikut kode wilayah Nomor fax rumah berikut kode wilayah No. LOKASI PRAKTEK I b. telepon seluler Alamat e-mail @ b.. Kotamadya / kabupaten *) Tgl. IURAN ANGGOTA 15. kecuali point no 2 untuk anggota baru (diisi oleh petugas PB PDGI) Formulir ini disertakan FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTERASI dan FOTO BERWARNA TERBARU ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dengan ketentuan latar belakang Merah (Perempuan) dan Biru (laki-laki) Hanya Formulir yang diisi lengkap yang diproses oleh PB PDGI Point no. Gelar S2 yang diperoleh dlm. …. 9E. PROSES UPDATING ( di isi oleh petugas ) 1=Penuh Waktu 2=Paruh Waktu Alamat Lokasi Praktek Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 1) Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 2) Tanggal registerasi oleh Konsil Tgl…. Th. instansi yang dimaksud bisa PNS di Departemen. No..

Pemuda No. KTP Nomor KTA PDGI Nomor Registerasi STR Ijasah Terakhir Nomor Ijasah Tanggal Ijasah Tgl Nama Universitas Alamat Rumah : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota RW Bln Tahun Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis ( coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memenuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya (nama tempat/ kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat) Yang membuat Pernyataan Ditandatangani melintas diatas Meterai Rp. 10 depok 16431 . (021) 752.3817 .Telp.0009.fax.5883 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap ( tanpa gelar) No. 6. 777.000 (nama lengkap yang membuat pernyatan ) . KOTA DEPOK Format 5 Jl.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. (0201) 776.

PNS 2. Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi 11.Telp. 10 depok 16431 . No. Pemuda No. (021) 752. Wanita RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 9. 3.fax. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 10.3817 . Status Kepegawaian 12. 7. 777. Lain-lain (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kabupaten/ Kota Provinsi . KOTA DEPOK BORANG DATA PRIBADI 1.0009. (0201) 776. 8. Swasta 3. Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1. 6.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah - Tgl : Jalan RT Bln 1.5883 Format 1 UNIT P3KGB PDGI CAB. Nama lengkap (tanpa gelar) 2. 4. 5. Pria Tahun 2.

Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl. Jakarta Kramat sebesar Rp.3817 . Dokter Gigi 2.. - Bln - Tahun 1. Universitas Tempat Adaptasi 20. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI . Sertifikat Kompetensi Tgl.fax. berkas persyaratan terlampir Tanggal ( tulis nama lengkap dan gelar ) . 250.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. 250. Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15.. Dokter Gigi Spesialis Tgl.20. 10 depok 16431 . Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.Telp. (0201) 776.000. Telepon Kode Area 1. Dokter Gigi Spesialis 18. Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri UNIT P3KGB PDGI CAB. Pemuda No. (021) 752. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22. Bln Tahun Biaya 21. Telepon No.0009.000.P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Sertifikat Kompetensi 17. KOTA DEPOK Kode Area Kode Area No.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. No. Bln Tahun - Tgl. No. Kompetensi 16. Telepon Dokter Gigi 2.5883 13. Tgl. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93. 777.

Telp. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran (Penyuluh/ Anggota Tim/ Editor Publikasi (Buku/ Majalah/ Media Cetak/ Media Elektronik) Jumlah SKP Jumlah SKP c. Publikasi Karya Tulis Tgl. KEGIATAN UTAMA a. 777. No. (0201) 776. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP .0009. (021) 752.fax. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR I. No.5883 Format 2 BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB 1 Nama lengkap (tanpa gelar) 2.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 3. 10 depok 16431 . Kegiatan Ilmiah Tgl. 4. No. KOTA DEPOK Jl. No. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b. Pemuda No. Pengabdian Masyarakat Tgl.3817 .

0009. Kegiatan Tgl. KOTA DEPOK Jl. SK Organisasi Jumlah SKP * c. Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Periode Nama Organisasi Peran No.5883 a. Pemuda No.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB./ Bln. No. Kegiatan Tgl. Kegiatan Ilmiah Tgl. 10 depok 16431 . (021) 752. No.Telp.fax. 777. Jumlah SKP Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (periode Kepengurusan) Kegiatan Belajar Mandiri Tgl. No. (0201) 776.3817 ./ Bln./ Than Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP ./ Than Nama Journal Judul Artikel SK Pengesahan/ Penilai Jumlah SKP Jumlah SKP d. Pengabdian Masyarakat Tgl. . 20 drg. No. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator/ Panitia) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b.

10 depok 16431 . Ort drg. Dwi Suprihartono. DFM Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi Dokumen bukti tidak sesaui dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut (Dicentang sesuai dengan hasil verifikasi) .Telp. 777. Nila Utama. KOTA DEPOK Format 3 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB Nomor Lampiran : : 1 (satu) berkas ( ……………………………… Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB) ( ……………………………… Lembar SK/ Surat Tugas) Perihal : Penetapan Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat Tel/ Fax e-mail Tahun Sertifikat Kompetensi MENGETAHUI KETUA PDGI CAB.fax. (021) 752. BM.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. (0201) 776. Pemuda No. Sp. Sp.3817 .0009. KOTA DEPOK : : : : : : : : UNIT VERIFIKASI DOKUMEN KETUA UNIT P3KGB drg.5883 UNIT P3KGB PDGI CAB.

Telp. PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI USULAN UNIT/TIM P3KGB HASIL VALIDASI KOLEGIUM KET.5883 Format 4 RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB I 1. 4. Nomor Registerasi STR II UNSUR YANG DINILAI KEGIATAN UTAMA a. Pengabdian Masyarakat 1. (0201) 776. KTP 3. Publikasi Karya Tulis 1. No. 777. Kegiatan Ilmiah 1. 3. 2. Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju KEGIATAN PENUNJANG a.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Kegiatan Organisasi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju d. 3. 2. Nomor KTA PDGI 4. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju c. c. Nama Lengkap (tanpa gelar) KETERANGAN PERORANGAN 2. KOTA DEPOK Jl. 4.0009. b.3817 . Kegiatan Ilmiah Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju b. 10 depok 16431 . Pengabdian Masyarakat Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Jakarta KOLEGIUM Ketua Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak setuju setuju setuju setuju setuju III JUMLAH KESELURUHAN . Pemuda No. 3. 4. 2.fax. 5. (021) 752.

KET. Ketua .

Unit P3KGB PDGI Cabang Kota Depok Jl.5883 SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI 2. Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB) . 777. Pemuda No. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI) Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar.3817 . (021) 776. (021) 752.0009. dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. 93.20.Fax. 10 Depok 16431 Telp.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI.

PNS 2.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah - Tgl : Jalan RT Bln 1. Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1. Nama lengkap (tanpa gelar) 2. 4. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 10. 6. Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi 11. 3. KOTA CILACAP Format 1 BORANG DATA PRIBADI 1. No. Pria Tahun 2. 5. 7. Swasta 3. Status Kepegawaian 12. Lain-lain (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kabupaten/ Kota Provinsi . 8. Wanita RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 9.

Telepon Kode Area 1. No. Sertifikat Kompetensi 17. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19. berkas persyaratan terlampir ` Tanggal ( tulis nama lengkap dan gelar ) . - Bln - Tahun 1.. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI . Telepon Dokter Gigi 2. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93. Sertifikat Kompetensi Tgl.000. Telepon No. No. Tgl.. KOTA CILACAP 13.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Kompetensi 16. Dokter Gigi 2.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 250.000. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl.20. Universitas Tempat Adaptasi 20. Dokter Gigi Spesialis 18. Jakarta Kramat sebesar Rp.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22. Dokter Gigi Spesialis Tgl. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14. Bln Tahun Biaya 21.P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. 250.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya. Bln Tahun - Tgl. Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15. Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri Kode Area Kode Area No.

Jenis Tempat Praktek B. Dokter Spesialis Konsultan. Kadang Kadang/ Tidak teratur 3. 9. B. 2. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis. PERTANYAAN Jenis Praktek yang dilakukan JAWABAN 1. 6. 3. 2. TANGGAL PENGISIAN Mohon setiap pertanyaan dibawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya Setelah selesai diisi. ANGGOTA IDI/ PDGI : : : : : TGL BULAN TAHUN : : : KABUPATEN KODE POS 1. Tidak Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada) . Laki-laki 2.3.1. 5. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR : JENIS KELAMIN TEMPAT/ TANGGAL LAHIR ALAMAT KECAMATAN PROPINSI NOMOR TELEPON/ HP ALAMAT E-MAIL NO. periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 1. 7. 4. Perempuan 10. Ya 2. 3. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK : (BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU) NO B. 3. 8. REGISTERASI KKI : 1. PERORANGAN (dirumah/ diluar rumah) KLINIK/ RUMAH SAKIT PERUSAHAAN LAPANGAN (Offshore. 4. sebutkan ……………………………. Daerah sulit dll) jelaskan B. KOTA CILACAP Format 8 DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/ DOKTER GIGI A. Dokter Umum (Dokter/ Dokter Gigi) 2. Apakah ada shift/ jaga malam/ rotasi 1.2. IDENTITAS NO. sebutkan …………….

3. BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2.. BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2.3.2. 2.2. …………………………………………….1. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan? RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS 2.1. …………………………………………….3.4. sesuai dengan keadaan saat ini.2. Apakah disabiltas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan? 2. jelaskan pengobatan apa …………………………………………………………… Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda? Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA RESUME Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas. Jika ya. …………………………………………….2. mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar. 2.3.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 2.3. Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi? 2.1.2. saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku Tanggal Tanda tangan diatas meterai .2. 2.…………………… tahun …………………………….5.1.2.…………………… tahun …………………………….4.1.2.3. KOTA CILACAP C. INFORMASI UMUM : BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI PERTANYAAN JAWABAN TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA 2.…………………… tahun ……………………………. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN NO 2. jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat …………………………………………….6 Jika ada disabilitas.…………………… tahun …………………………….1. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit 2. 2. jelaskan : Gangguan kekuatan fisik Gangguan ketrampilan motorik (tremor.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? 2.3 Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja) ? 2. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ……………. Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Jika ya. kelemahan otot) Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi interpersonal Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop) Gangguan memori Gangguan Mental RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN 2.3.2.

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. maka dengan ini Nama (pemohon) Kompetensi : : 1.000 Nama Jelas SIP No. KOTA CILACAP ( Nama Jelas ) SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (Untuk Persyaratan Surat Tanda Registerasi) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada). Dokter/ Dokter Gigi Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Dokter Spesialis Konsultan Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa : Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi Memerlukan pengobatan/ perawatan dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/ perawatan Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi Tempat : Tanggal Bulan Tahun Ditanda tangani melintas diatas Meterai Rp. : : . 2. 3. 6.

FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas . Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c.. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb.. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. Kota Cilacap Ketua . FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n. ……………… 201.berkas o. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Depok.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp. Borang Data Pribadi (Format 1) e. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g.

NESIA AP ok.. . ……………… 201..

5883 SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI 3.Unit P3KGB PDGI Cabang Kota Cilacap Jl.3817 .30. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB) Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek.Fax.0009. Pemuda No. (021) 776. 777.001199. (021) 752. 0335.01. 10 Depok 16431 Telp.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat .

Borang Data Pribadi (Format 1) e. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i.. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. 777. Pemuda No.0009.Telp.5883 Format 9 UNIT P3KGB PDGI CAB.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Cilacap. KOTA DEPOK SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp. Kota Cilacap Ketua .3817 . Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. ……………… 201. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas . Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. 10 depok 16431 . (021) 752.. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN + n. (0201) 776. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g.berkas o. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb.fax.

. ……………… 201.NESIA K 1) 776. ..5883 ap.

Nama b. KOTA Cilacap Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Cilacap. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c.berkas o. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. Kota Cilacap Ketua Berkas telah diverifikasi : * Hari/ Tanggal : * Tempat : Verifikator : a. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a.. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas . Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Borang Data Pribadi (Format 1) e. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. Tanda Tangan : : . ……………… 201. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n.

. ..NESIA p ap. ……………… 201.

KOLEGIUM KEDOKTERAN GIGI INDONESIA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA di Jakarta Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No. 7. Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1. Utan Kayu Raya No.id Format 6 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Nomor Lampiran Perihal : : : . Drg 20 Kepada Yth. 4 x 6 = 2 lbr Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI a.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat :Jl. (021) 85906355 . (021) 85906332 . 6. 3.Email. . MARS NA. 4.Fax. 2. pbpdgi@cbn. Dokter Gigi 2. 5. Dokter Gigi Spesialis RW Provinsi Kode Pos Telp/ Fax e-mail Thn. Borang Data Pribadi Borang Penilaian Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB Rangkuman Nilai P3KGB Surat Pernyataan Surat Pengantar Komisi P3KGB ke Kolegium Pas foto 3 x 4 = 2 lb. 46 Jakarta Timur 13140 Telp.net. Endang Jeniati. kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg. 1103 102101 .n. dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : : : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota (Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) 1.

46 Jakarta Timur 13140 Telp. kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg. 2. 3. Endang Jeniati. pbpdgi@cbn.Fax. Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1.id Format 7 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI a.n.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat :Jl. (021) 85906332 . Utan Kayu Raya No.Email. Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gig/ dokter gigi spesialis No. Drg Kepada Yth. MARS NA. 4 x 6 = 4 lbr Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. 5. Surat Sehat FC Sertifikat Kompetensi yang dilegaliser FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI Pas foto 2 x 3 = 2 lbr. .net. 1103 102101 . 4. dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTERASI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : : : Dokter Gigi Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota (Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos RW Dokter Gigi Spesialis - Telp/ Fax e-mail Thn. (021) 85906355 .