SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI

1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)
Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar, dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. 93.20.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI, Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB)
Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 0335.01.001199.30.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat Softcopy Format 1 bisa dikirim melalui email Komisi P3KGB atau melalui CD (Compact Disc) Email Komisi P3KGB Info mengenai P3KGB HP. P3KGB Fax : : : : komisip3kgb@yahoo.com http\\pdgi-p3kgb.blogspot.com 0811.9202696 021.85901317

1. Format 8 yang digunakan sesuai dengan format yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia dan mohon tidak menggunakan format lain 2. Format 1 buat rangkap 2 (untuk kelengkapan dokumen sertifikasi dan dokumen registrasi ulang) 3. Format 9 buat rangkap 3 (untuk kelengkapan dokumen lain-lain, dokumen registrasi ulang, dan dokumen cabang 4. Format 6 dan 7 dikeluarkan oleh komisi P3KGB (PB PDGI) 5. Photocopy sertifikasi kompetensi dikeluarkan oleh kolegium terkait 6. Bukti setor/ tranfer diharapkan setor tunai langsung ke bank BRI untuk biaya sertifikasi dan ke Bank BNI untuk biaya registerasi ulang dan mohon tidak menggunakan ATM dalam proses pembayaran biaya sertifikasi maupun registerasi ulang.

KETERANGAN BERKAS

Unit P3KGB
PDGI Cabang Kota Cilacap

SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI
1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

.

TELEPON RUMAH e. …. a. kecuali point no 2 untuk anggota baru (diisi oleh petugas PB PDGI) Formulir ini disertakan FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTERASI dan FOTO BERWARNA TERBARU ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dengan ketentuan latar belakang Merah (Perempuan) dan Biru (laki-laki) Hanya Formulir yang diisi lengkap yang diproses oleh PB PDGI Point no. Budha Alamat rumah untuk korespondensi (disesuaikan dengan KTP) Wil. TAHUN LULUS d. wil. 9E.. Status Pembayaran Iuran Anggota ke PB PDGI Bln …… Thn …… . UNIT KERJA 1=S1/SKG 2=S2/MAGISTER 3=S3/DOKTOR Nama Fakultas Kedokteran Gigi (drg) Tahun Kelulusan sesuai ijazah drg 1=drg 2=Spesialis 3=Spesialis Konsultan . IURAN ANGGOTA 15. STR 2. Islam 2. ….. Katolik 3. 10 Rumah Sakit pemerintah maupun swasta. PROSES UPDATING ( di isi oleh petugas ) 1=Penuh Waktu 2=Paruh Waktu Alamat Lokasi Praktek Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 1) Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 2) Tanggal registerasi oleh Konsil Tgl…. E-MAIL Data Profesi 9. Formal 1= Rumah Sakit/ Puskesmas 4= Universitas 5= Instansi/TNI/Polri 6= Lain-lain 3=Tdk. TANGGAL LAHIR 7. LOKASI PRAKTEK I b. PENDIDIKAN AKADEMIK b. FAKULTAS c. TELEPON SELULER g. Pend.. Tahun ……. KEWARGANEGARAAN 6. No.FORMULIR ISIAN CABANG DATA ANGGOTA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/ MUTASI/ HER REGISTERASI *) : CILACAP KODE No VARIABEL DATA KETERANGAN Nomor Surat Tanda Registerasi Nomor Anggota PDGI (diisi petugas ) 1. Tahun 19 …… 1. FAX f. PENDIDIKAN PROFESI e. GELAR MAGISTER f. LOKASI PRAKTEK II c. bisa lebih dari satu Point no. Praktek 2=Puskesmas 3=Dinas Kesehatan 11. tanpa gelar dan atau sebutan (disesuaikan dengan STR) 1= Laki-laki 1= Indonesia 2= Perempuan 2= Asing 4. Hindu 5. a. Protestan 4. JENIS KELAMIN 5. bekerja di universitas bukan hanya dosen. Th. a. - Penjelasan pengisian *) Coret yang tidak perlu Semua wajib diisi. TEMPAT LAHIR b. No. Kotamadya/ Kabupaten domisili *) Kode Pos Nomor telepon rumah berikut kode wilayah Nomor fax rumah berikut kode wilayah No. …. Kotamadya / kabupaten *) Tgl. Gelar S2 yang diperoleh dlm. Bln…. LOKASI PRAKTEK III 13. KOTA c. AGAMA 8. telepon seluler Alamat e-mail @ b. TANGGAL REGISTERASI 14. 9 gunakan singkatan yangberlaku umum dan diakui di wilayah RI. ANGGOTA Data Pribadi 3. pegawai BUMN maupun swasta status telah menjadi pegawai tetap yang memiliki nomor induk pegawai (NIP/ NRP) . Bln. …. STATUS PRAKTEK 12. GELAR DOKTOR 10. NAMA Nama lengkap..Bln …… Than …… Tgl. Bln. instansi yang dimaksud bisa PNS di Departemen. SPESIALISASI g. ALAMAT Tempat lahir. KODE POS d. . …. Formal (disingkat) Pendidikan Spesialis Gelar S3 yang diperoleh dlm Pend. a.

000 (nama lengkap yang membuat pernyatan ) .Telp.5883 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap ( tanpa gelar) No.0009. KTP Nomor KTA PDGI Nomor Registerasi STR Ijasah Terakhir Nomor Ijasah Tanggal Ijasah Tgl Nama Universitas Alamat Rumah : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota RW Bln Tahun Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis ( coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memenuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya (nama tempat/ kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat) Yang membuat Pernyataan Ditandatangani melintas diatas Meterai Rp. Pemuda No.fax. 6. (021) 752. KOTA DEPOK Format 5 Jl. 777. (0201) 776.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 10 depok 16431 .3817 .

777. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 10. 3.0009. 6.fax. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah - Tgl : Jalan RT Bln 1. Pria Tahun 2.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. 4.3817 . Swasta 3. Lain-lain (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kabupaten/ Kota Provinsi . Status Kepegawaian 12. 7. No. KOTA DEPOK BORANG DATA PRIBADI 1. (021) 752. Pemuda No. Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi 11. Nama lengkap (tanpa gelar) 2. 8.5883 Format 1 UNIT P3KGB PDGI CAB. 10 depok 16431 . Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1. PNS 2. (0201) 776.Telp. Wanita RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 9. 5.

10 depok 16431 . Telepon Dokter Gigi 2.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22. (0201) 776. No. 250. Pemuda No. Tgl. No.. Bln Tahun Biaya 21. Universitas Tempat Adaptasi 20. Telepon No.Telp. berkas persyaratan terlampir Tanggal ( tulis nama lengkap dan gelar ) . Bln Tahun - Tgl.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp.20. - Bln - Tahun 1. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14. Sertifikat Kompetensi Tgl.P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.5883 13. Kompetensi 16. (021) 752. Dokter Gigi Spesialis 18. Telepon Kode Area 1.. Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri UNIT P3KGB PDGI CAB.3817 . Dokter Gigi Spesialis Tgl.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI . Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15. 250.fax. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19. Jakarta Kramat sebesar Rp. KOTA DEPOK Kode Area Kode Area No. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl. Dokter Gigi 2.0009.000.000. 777. Sertifikat Kompetensi 17.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

3817 .0009. No. 3. No. 777. Pengabdian Masyarakat Tgl. Pemuda No. No. Publikasi Karya Tulis Tgl. Kegiatan Ilmiah Tgl.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. KEGIATAN UTAMA a. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR I. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP . 4. 10 depok 16431 . No. (021) 752. KOTA DEPOK Jl.Telp. (0201) 776.fax.5883 Format 2 BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB 1 Nama lengkap (tanpa gelar) 2. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran (Penyuluh/ Anggota Tim/ Editor Publikasi (Buku/ Majalah/ Media Cetak/ Media Elektronik) Jumlah SKP Jumlah SKP c.

777. SK Organisasi Jumlah SKP * c./ Than Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP . 10 depok 16431 . 20 drg. No.fax. Kegiatan Ilmiah Tgl. No. No. Jumlah SKP Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (periode Kepengurusan) Kegiatan Belajar Mandiri Tgl./ Bln. Kegiatan Tgl. Pemuda No. Kegiatan Tgl.0009. Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Periode Nama Organisasi Peran No. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator/ Panitia) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b./ Bln./ Than Nama Journal Judul Artikel SK Pengesahan/ Penilai Jumlah SKP Jumlah SKP d. Pengabdian Masyarakat Tgl.5883 a.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.Telp.3817 . KOTA DEPOK Jl. (0201) 776. . No. (021) 752.

3817 .Telp.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. (0201) 776. KOTA DEPOK : : : : : : : : UNIT VERIFIKASI DOKUMEN KETUA UNIT P3KGB drg. Dwi Suprihartono. Nila Utama. Pemuda No. 777. Sp. KOTA DEPOK Format 3 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB Nomor Lampiran : : 1 (satu) berkas ( ……………………………… Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB) ( ……………………………… Lembar SK/ Surat Tugas) Perihal : Penetapan Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat Tel/ Fax e-mail Tahun Sertifikat Kompetensi MENGETAHUI KETUA PDGI CAB. DFM Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi Dokumen bukti tidak sesaui dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut (Dicentang sesuai dengan hasil verifikasi) . 10 depok 16431 .0009. Ort drg. Sp.fax. (021) 752. BM.5883 UNIT P3KGB PDGI CAB.

Kegiatan Organisasi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju d. 777. KOTA DEPOK Jl. 2. 2.3817 . PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI USULAN UNIT/TIM P3KGB HASIL VALIDASI KOLEGIUM KET.Telp. Kegiatan Ilmiah Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju b. c. Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju KEGIATAN PENUNJANG a. 4. 3. (0201) 776. 2. Kegiatan Ilmiah 1. 5. 10 depok 16431 .5883 Format 4 RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB I 1. 3. Publikasi Karya Tulis 1. 3. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) KETERANGAN PERORANGAN 2. KTP 3. Nomor Registerasi STR II UNSUR YANG DINILAI KEGIATAN UTAMA a. Pemuda No.0009. 4. Nomor KTA PDGI 4. Pengabdian Masyarakat 1.fax. Pengabdian Masyarakat Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Jakarta KOLEGIUM Ketua Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak setuju setuju setuju setuju setuju III JUMLAH KESELURUHAN . (021) 752. b.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju c. 4.

Ketua .KET.

3817 .5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI. dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB) . (021) 752.5883 SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI 2. 777. 10 Depok 16431 Telp.20.Fax.0009. Pemuda No.Unit P3KGB PDGI Cabang Kota Depok Jl. (021) 776. 93. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI) Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar.

Swasta 3. 5.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1. Pria Tahun 2. KOTA CILACAP Format 1 BORANG DATA PRIBADI 1. PNS 2. 4. Nama lengkap (tanpa gelar) 2. Status Kepegawaian 12. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah - Tgl : Jalan RT Bln 1. No. Lain-lain (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kabupaten/ Kota Provinsi . Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi 11. 3. 6. 8. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 10. Wanita RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 9. 7.

Jakarta Kramat sebesar Rp. Sertifikat Kompetensi Tgl.000. Dokter Gigi Spesialis 18.000. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri Kode Area Kode Area No. berkas persyaratan terlampir ` Tanggal ( tulis nama lengkap dan gelar ) . Bln Tahun - Tgl. Telepon Dokter Gigi 2. 250. 250. No. KOTA CILACAP 13. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI . Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15.P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab.. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl.20. No. Bln Tahun Biaya 21. Telepon Kode Area 1..PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Dokter Gigi Spesialis Tgl.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22. Tgl. Kompetensi 16. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya. Sertifikat Kompetensi 17. - Bln - Tahun 1. Universitas Tempat Adaptasi 20. Telepon No. Dokter Gigi 2.

2.3. KOTA CILACAP Format 8 DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/ DOKTER GIGI A. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis. Tidak Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada) . 4. Ya 2. B. sebutkan ……………. Kadang Kadang/ Tidak teratur 3.1. 8. sebutkan ……………………………. REGISTERASI KKI : 1. IDENTITAS NO. Dokter Spesialis Konsultan. ANGGOTA IDI/ PDGI : : : : : TGL BULAN TAHUN : : : KABUPATEN KODE POS 1. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR : JENIS KELAMIN TEMPAT/ TANGGAL LAHIR ALAMAT KECAMATAN PROPINSI NOMOR TELEPON/ HP ALAMAT E-MAIL NO. Apakah ada shift/ jaga malam/ rotasi 1. TANGGAL PENGISIAN Mohon setiap pertanyaan dibawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya Setelah selesai diisi. periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan. 2. 7. 5. Daerah sulit dll) jelaskan B. Perempuan 10. PERORANGAN (dirumah/ diluar rumah) KLINIK/ RUMAH SAKIT PERUSAHAAN LAPANGAN (Offshore. 3.2. Laki-laki 2.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 1. 4. 3. 6. 9. Dokter Umum (Dokter/ Dokter Gigi) 2. 3. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK : (BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU) NO B. PERTANYAAN Jenis Praktek yang dilakukan JAWABAN 1. Jenis Tempat Praktek B.

…………………………………………….2. jelaskan : Gangguan kekuatan fisik Gangguan ketrampilan motorik (tremor.2.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN NO 2.1.…………………… tahun ……………………………. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? …………….2. Jika ya.2.3. jelaskan pengobatan apa …………………………………………………………… Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda? Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA RESUME Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas. KOTA CILACAP C.4. saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku Tanggal Tanda tangan diatas meterai . 2.2.1.3. …………………………………………….3 Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja) ? 2.2.…………………… tahun …………………………….1. INFORMASI UMUM : BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI PERTANYAAN JAWABAN TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA 2. Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi? 2.2.1.1. 2. Apakah disabiltas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan? 2. BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2.3.6 Jika ada disabilitas.…………………… tahun …………………………….2. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan? RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS 2. 2.4. jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat ……………………………………………. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar. kelemahan otot) Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi interpersonal Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop) Gangguan memori Gangguan Mental RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN 2. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit 2. Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Jika ya. sesuai dengan keadaan saat ini. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? 2. ……………………………………………. 2.3.…………………… tahun …………………………….2.3.5.3.2. mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar. 2..1.3.1. BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2.

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.000 Nama Jelas SIP No. 6. Dokter/ Dokter Gigi Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Dokter Spesialis Konsultan Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa : Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi Memerlukan pengobatan/ perawatan dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/ perawatan Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi Tempat : Tanggal Bulan Tahun Ditanda tangani melintas diatas Meterai Rp. maka dengan ini Nama (pemohon) Kompetensi : : 1. : : . KOTA CILACAP ( Nama Jelas ) SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (Untuk Persyaratan Surat Tanda Registerasi) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada). 2. 3.

2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. KOTA CILACAP Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas . FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. Borang Data Pribadi (Format 1) e. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. ……………… 201..PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Depok. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m.. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. Kota Cilacap Ketua . Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f.berkas o.

NESIA AP ok.. .. ……………… 201.

Fax.30.Unit P3KGB PDGI Cabang Kota Cilacap Jl.5883 SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI 3.001199.0009. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB) Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 10 Depok 16431 Telp. 777.3817 . Pemuda No.01. (021) 776.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat . 0335. (021) 752.

. 777. (0201) 776. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas . FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g.3817 . 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. (021) 752. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. 10 depok 16431 . Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Cilacap. Borang Data Pribadi (Format 1) e. ……………… 201. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. Pemuda No. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c.fax.berkas o. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. Kota Cilacap Ketua . Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. KOTA DEPOK SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m..Telp.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab.0009. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN + n.5883 Format 9 UNIT P3KGB PDGI CAB.

.. .NESIA K 1) 776.5883 ap. ……………… 201.

FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. Kota Cilacap Ketua Berkas telah diverifikasi : * Hari/ Tanggal : * Tempat : Verifikator : a. Tanda Tangan : : . Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i../ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Cilacap. Nama b. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. KOTA Cilacap Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. Borang Data Pribadi (Format 1) e.berkas o. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas . ……………… 201.. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k.

.NESIA p ap... ……………… 201.

Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1. (021) 85906355 . 5. 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI a. 1103 102101 . Endang Jeniati. 3. 4.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat :Jl. 7.Email. Dokter Gigi Spesialis RW Provinsi Kode Pos Telp/ Fax e-mail Thn.n.net. 2. 6. (021) 85906332 . 46 Jakarta Timur 13140 Telp. Drg 20 Kepada Yth. dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : : : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota (Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) 1. kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg. Utan Kayu Raya No.id Format 6 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Nomor Lampiran Perihal : : : . Borang Data Pribadi Borang Penilaian Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB Rangkuman Nilai P3KGB Surat Pernyataan Surat Pengantar Komisi P3KGB ke Kolegium Pas foto 3 x 4 = 2 lb. pbpdgi@cbn. MARS NA. 4 x 6 = 2 lbr Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya.Fax. . Dokter Gigi 2. KOLEGIUM KEDOKTERAN GIGI INDONESIA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA di Jakarta Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No.

kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg. . (021) 85906355 . 3.n. Drg Kepada Yth.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat :Jl. Utan Kayu Raya No. 5. 46 Jakarta Timur 13140 Telp. dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTERASI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : : : Dokter Gigi Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota (Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos RW Dokter Gigi Spesialis - Telp/ Fax e-mail Thn. (021) 85906332 . 1103 102101 . Surat Sehat FC Sertifikat Kompetensi yang dilegaliser FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI Pas foto 2 x 3 = 2 lbr. Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gig/ dokter gigi spesialis No. Endang Jeniati.id Format 7 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI a. 4 x 6 = 4 lbr Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya.Email. 4.net. 2. pbpdgi@cbn. MARS NA.Fax. Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful