P. 1
Formulir Isian Perpanjangan STR

Formulir Isian Perpanjangan STR

|Views: 1,561|Likes:
Dipublikasikan oleh aandaku
formulir
formulir

More info:

Published by: aandaku on Jun 23, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/22/2015

pdf

text

original

SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI

1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)
Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar, dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. 93.20.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI, Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB)
Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 0335.01.001199.30.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat Softcopy Format 1 bisa dikirim melalui email Komisi P3KGB atau melalui CD (Compact Disc) Email Komisi P3KGB Info mengenai P3KGB HP. P3KGB Fax : : : : komisip3kgb@yahoo.com http\\pdgi-p3kgb.blogspot.com 0811.9202696 021.85901317

1. Format 8 yang digunakan sesuai dengan format yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia dan mohon tidak menggunakan format lain 2. Format 1 buat rangkap 2 (untuk kelengkapan dokumen sertifikasi dan dokumen registrasi ulang) 3. Format 9 buat rangkap 3 (untuk kelengkapan dokumen lain-lain, dokumen registrasi ulang, dan dokumen cabang 4. Format 6 dan 7 dikeluarkan oleh komisi P3KGB (PB PDGI) 5. Photocopy sertifikasi kompetensi dikeluarkan oleh kolegium terkait 6. Bukti setor/ tranfer diharapkan setor tunai langsung ke bank BRI untuk biaya sertifikasi dan ke Bank BNI untuk biaya registerasi ulang dan mohon tidak menggunakan ATM dalam proses pembayaran biaya sertifikasi maupun registerasi ulang.

KETERANGAN BERKAS

Unit P3KGB
PDGI Cabang Kota Cilacap

SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI
1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

.

bekerja di universitas bukan hanya dosen.. ANGGOTA Data Pribadi 3. Tahun ……. AGAMA 8. TANGGAL REGISTERASI 14.FORMULIR ISIAN CABANG DATA ANGGOTA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/ MUTASI/ HER REGISTERASI *) : CILACAP KODE No VARIABEL DATA KETERANGAN Nomor Surat Tanda Registerasi Nomor Anggota PDGI (diisi petugas ) 1. LOKASI PRAKTEK I b. Bln. JENIS KELAMIN 5. SPESIALISASI g. Kotamadya/ Kabupaten domisili *) Kode Pos Nomor telepon rumah berikut kode wilayah Nomor fax rumah berikut kode wilayah No. TEMPAT LAHIR b. 9 gunakan singkatan yangberlaku umum dan diakui di wilayah RI. PENDIDIKAN PROFESI e. Islam 2. TANGGAL LAHIR 7. GELAR MAGISTER f. a. a. instansi yang dimaksud bisa PNS di Departemen. TELEPON RUMAH e. …. PROSES UPDATING ( di isi oleh petugas ) 1=Penuh Waktu 2=Paruh Waktu Alamat Lokasi Praktek Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 1) Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 2) Tanggal registerasi oleh Konsil Tgl…. STATUS PRAKTEK 12. KODE POS d. UNIT KERJA 1=S1/SKG 2=S2/MAGISTER 3=S3/DOKTOR Nama Fakultas Kedokteran Gigi (drg) Tahun Kelulusan sesuai ijazah drg 1=drg 2=Spesialis 3=Spesialis Konsultan . …. wil. Formal (disingkat) Pendidikan Spesialis Gelar S3 yang diperoleh dlm Pend. kecuali point no 2 untuk anggota baru (diisi oleh petugas PB PDGI) Formulir ini disertakan FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTERASI dan FOTO BERWARNA TERBARU ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dengan ketentuan latar belakang Merah (Perempuan) dan Biru (laki-laki) Hanya Formulir yang diisi lengkap yang diproses oleh PB PDGI Point no. a. bisa lebih dari satu Point no. Status Pembayaran Iuran Anggota ke PB PDGI Bln …… Thn …… . …. LOKASI PRAKTEK II c. NAMA Nama lengkap. Formal 1= Rumah Sakit/ Puskesmas 4= Universitas 5= Instansi/TNI/Polri 6= Lain-lain 3=Tdk. tanpa gelar dan atau sebutan (disesuaikan dengan STR) 1= Laki-laki 1= Indonesia 2= Perempuan 2= Asing 4. 10 Rumah Sakit pemerintah maupun swasta. . Pend. Bln…. TAHUN LULUS d. Bln. FAKULTAS c. - Penjelasan pengisian *) Coret yang tidak perlu Semua wajib diisi. PENDIDIKAN AKADEMIK b. E-MAIL Data Profesi 9. Katolik 3. Kotamadya / kabupaten *) Tgl. GELAR DOKTOR 10. Budha Alamat rumah untuk korespondensi (disesuaikan dengan KTP) Wil. FAX f. Protestan 4. IURAN ANGGOTA 15. pegawai BUMN maupun swasta status telah menjadi pegawai tetap yang memiliki nomor induk pegawai (NIP/ NRP) . STR 2.. Tahun 19 …… 1. ALAMAT Tempat lahir. telepon seluler Alamat e-mail @ b.Bln …… Than …… Tgl. Gelar S2 yang diperoleh dlm. KOTA c. No.. Th. Hindu 5.. LOKASI PRAKTEK III 13. …. KEWARGANEGARAAN 6. TELEPON SELULER g. 9E. No. Praktek 2=Puskesmas 3=Dinas Kesehatan 11. a. ….

6. Pemuda No.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 10 depok 16431 .Telp. (021) 752. (0201) 776. KOTA DEPOK Format 5 Jl.3817 . KTP Nomor KTA PDGI Nomor Registerasi STR Ijasah Terakhir Nomor Ijasah Tanggal Ijasah Tgl Nama Universitas Alamat Rumah : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota RW Bln Tahun Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis ( coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memenuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya (nama tempat/ kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat) Yang membuat Pernyataan Ditandatangani melintas diatas Meterai Rp.fax.000 (nama lengkap yang membuat pernyatan ) .0009.5883 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap ( tanpa gelar) No. 777.

Swasta 3. 6. 3. 8. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 10. 10 depok 16431 . Pemuda No. No.0009. (0201) 776. Lain-lain (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kabupaten/ Kota Provinsi . 7. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah - Tgl : Jalan RT Bln 1.5883 Format 1 UNIT P3KGB PDGI CAB. Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1. 5. Status Kepegawaian 12. Nama lengkap (tanpa gelar) 2.3817 .Telp. KOTA DEPOK BORANG DATA PRIBADI 1.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. Wanita RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 9. Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi 11. 4. PNS 2. Pria Tahun 2. 777.fax. (021) 752.

Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl. Universitas Tempat Adaptasi 20. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19. Tgl. Sertifikat Kompetensi Tgl. Bln Tahun - Tgl. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14.3817 .(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22. Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15.000.20.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. No. 250. Pemuda No.Telp. Telepon Dokter Gigi 2. Telepon No. 777. Dokter Gigi Spesialis Tgl. (0201) 776.0009. Bln Tahun Biaya 21. berkas persyaratan terlampir Tanggal ( tulis nama lengkap dan gelar ) .(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya. Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri UNIT P3KGB PDGI CAB. Dokter Gigi 2.P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat sebesar Rp.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI . No. Dokter Gigi Spesialis 18.fax. 10 depok 16431 .. Kompetensi 16. Telepon Kode Area 1.5883 13. - Bln - Tahun 1.000. Sertifikat Kompetensi 17. 250. KOTA DEPOK Kode Area Kode Area No. (021) 752..

Telp. Pemuda No. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b.fax. 777. 3.0009. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran (Penyuluh/ Anggota Tim/ Editor Publikasi (Buku/ Majalah/ Media Cetak/ Media Elektronik) Jumlah SKP Jumlah SKP c. Pengabdian Masyarakat Tgl.5883 Format 2 BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB 1 Nama lengkap (tanpa gelar) 2. No. KOTA DEPOK Jl. (0201) 776. Publikasi Karya Tulis Tgl. 4. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP . KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR I. (021) 752. No. Kegiatan Ilmiah Tgl. KEGIATAN UTAMA a. No.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. No.3817 . 10 depok 16431 .

Kegiatan Ilmiah Tgl. Pengabdian Masyarakat Tgl./ Than Nama Journal Judul Artikel SK Pengesahan/ Penilai Jumlah SKP Jumlah SKP d. ./ Than Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP . No. Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Periode Nama Organisasi Peran No. KOTA DEPOK Jl. 20 drg. No. Jumlah SKP Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (periode Kepengurusan) Kegiatan Belajar Mandiri Tgl. (021) 752.5883 a. (0201) 776.3817 . Kegiatan Tgl.0009. Kegiatan Tgl. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator/ Panitia) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b./ Bln. 10 depok 16431 .PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB./ Bln. No. 777.fax. SK Organisasi Jumlah SKP * c. No.Telp. Pemuda No.

(0201) 776.fax.Telp. 777. 10 depok 16431 . Ort drg. Sp. Sp.5883 UNIT P3KGB PDGI CAB.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. KOTA DEPOK Format 3 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB Nomor Lampiran : : 1 (satu) berkas ( ……………………………… Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB) ( ……………………………… Lembar SK/ Surat Tugas) Perihal : Penetapan Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat Tel/ Fax e-mail Tahun Sertifikat Kompetensi MENGETAHUI KETUA PDGI CAB. DFM Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi Dokumen bukti tidak sesaui dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut (Dicentang sesuai dengan hasil verifikasi) .0009. KOTA DEPOK : : : : : : : : UNIT VERIFIKASI DOKUMEN KETUA UNIT P3KGB drg. (021) 752. Pemuda No. Nila Utama. BM. Dwi Suprihartono.3817 .

Telp.5883 Format 4 RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB I 1. KOTA DEPOK Jl. Kegiatan Organisasi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju d. 3. 777. 10 depok 16431 . KTP 3. 3. 2. PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI USULAN UNIT/TIM P3KGB HASIL VALIDASI KOLEGIUM KET. 4. Kegiatan Ilmiah 1.0009. 2. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju c. 3. Pemuda No. Kegiatan Ilmiah Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju b. Nomor KTA PDGI 4.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. c. Pengabdian Masyarakat 1. Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju KEGIATAN PENUNJANG a. Publikasi Karya Tulis 1. 5.fax. 4. (0201) 776. Nomor Registerasi STR II UNSUR YANG DINILAI KEGIATAN UTAMA a. 2. 4. No. Pengabdian Masyarakat Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Jakarta KOLEGIUM Ketua Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak setuju setuju setuju setuju setuju III JUMLAH KESELURUHAN .3817 . b. (021) 752. Nama Lengkap (tanpa gelar) KETERANGAN PERORANGAN 2.

Ketua .KET.

Pemuda No.20. 10 Depok 16431 Telp. 93.3817 .Unit P3KGB PDGI Cabang Kota Depok Jl. Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB) .Fax. 777. dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek.0009. (021) 752.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI. (021) 776. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI) Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar.5883 SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI 2.

Status Kepegawaian 12. No. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah - Tgl : Jalan RT Bln 1. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 10.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 8. 6. Wanita RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 9. Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1. Lain-lain (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kabupaten/ Kota Provinsi . 7. 3. 4. PNS 2. KOTA CILACAP Format 1 BORANG DATA PRIBADI 1. Swasta 3. Nama lengkap (tanpa gelar) 2. 5. Pria Tahun 2. Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi 11.

Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri Kode Area Kode Area No. Jakarta Kramat sebesar Rp. KOTA CILACAP 13.20. Telepon Dokter Gigi 2.000. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93. 250. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19.. berkas persyaratan terlampir ` Tanggal ( tulis nama lengkap dan gelar ) .(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl. Telepon Kode Area 1. 250. Dokter Gigi Spesialis Tgl. Kompetensi 16.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. No. Dokter Gigi 2. Tgl. Bln Tahun Biaya 21.000.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22. Sertifikat Kompetensi 17. Universitas Tempat Adaptasi 20. Sertifikat Kompetensi Tgl. - Bln - Tahun 1. No. Telepon No.. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI . Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14. Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. Dokter Gigi Spesialis 18. Bln Tahun - Tgl.

sebutkan ……………. 3. PERTANYAAN Jenis Praktek yang dilakukan JAWABAN 1. Ya 2. 5. PERORANGAN (dirumah/ diluar rumah) KLINIK/ RUMAH SAKIT PERUSAHAAN LAPANGAN (Offshore. Dokter Spesialis Konsultan. 4. 2. REGISTERASI KKI : 1. 3. TANGGAL PENGISIAN Mohon setiap pertanyaan dibawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya Setelah selesai diisi. 1.1. Apakah ada shift/ jaga malam/ rotasi 1. periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK : (BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU) NO B. Tidak Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada) . 6.3. 8. B. Jenis Tempat Praktek B. IDENTITAS NO. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR : JENIS KELAMIN TEMPAT/ TANGGAL LAHIR ALAMAT KECAMATAN PROPINSI NOMOR TELEPON/ HP ALAMAT E-MAIL NO.2. Kadang Kadang/ Tidak teratur 3. sebutkan ……………………………. 3. Laki-laki 2. Daerah sulit dll) jelaskan B. Dokter Umum (Dokter/ Dokter Gigi) 2. 7. 2. Perempuan 10. ANGGOTA IDI/ PDGI : : : : : TGL BULAN TAHUN : : : KABUPATEN KODE POS 1.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 4. 9. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis. KOTA CILACAP Format 8 DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/ DOKTER GIGI A.

3 Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja) ? 2. Apakah disabiltas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan? 2. KOTA CILACAP C. Jika ya.2.1. BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2. INFORMASI UMUM : BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI PERTANYAAN JAWABAN TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA 2.1. mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar.…………………… tahun ……………………………. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? 2..1. 2. ……………………………………………. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN NO 2. 2.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? …………….2.4.1. 2.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.3. BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2.3. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar.4.2. Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi? 2. …………………………………………….6 Jika ada disabilitas. …………………………………………….2.3.3.2.…………………… tahun …………………………….…………………… tahun …………………………….3. saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku Tanggal Tanda tangan diatas meterai .1.3.1. jelaskan : Gangguan kekuatan fisik Gangguan ketrampilan motorik (tremor. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit 2. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan? RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS 2.2.2. kelemahan otot) Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi interpersonal Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop) Gangguan memori Gangguan Mental RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN 2. sesuai dengan keadaan saat ini.1.2. 2. jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat ……………………………………………. jelaskan pengobatan apa …………………………………………………………… Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda? Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA RESUME Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas. Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Jika ya.2.5. 2.…………………… tahun …………………………….3.

6.000 Nama Jelas SIP No. Dokter/ Dokter Gigi Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Dokter Spesialis Konsultan Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa : Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi Memerlukan pengobatan/ perawatan dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/ perawatan Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi Tempat : Tanggal Bulan Tahun Ditanda tangani melintas diatas Meterai Rp. 2. KOTA CILACAP ( Nama Jelas ) SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (Untuk Persyaratan Surat Tanda Registerasi) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada). maka dengan ini Nama (pemohon) Kompetensi : : 1. 3.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. : : .

Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l.. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. Kota Cilacap Ketua . Borang Data Pribadi (Format 1) e. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d.berkas o. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. ……………… 201. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Depok.. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. KOTA CILACAP Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas .

……………… 201...NESIA AP ok. .

3817 . Pemuda No.001199.01.Fax. 0335. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB) Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek.5883 SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI 3. (021) 776.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat .0009.Unit P3KGB PDGI Cabang Kota Cilacap Jl. 10 Depok 16431 Telp. (021) 752. 777.30.

Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. Kota Cilacap Ketua . 10 depok 16431 . Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN + n.. (0201) 776.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. ……………… 201. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l.Telp. Pemuda No. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb.fax.berkas o. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan.. Borang Data Pribadi (Format 1) e. 777. (021) 752. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f.3817 ./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Cilacap.5883 Format 9 UNIT P3KGB PDGI CAB.0009. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. KOTA DEPOK SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas . FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b.

5883 ap. .NESIA K 1) 776... ……………… 201.

Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. Tanda Tangan : : .. KOTA Cilacap Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas . Nama b. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a.. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Cilacap. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g.berkas o. Kota Cilacap Ketua Berkas telah diverifikasi : * Hari/ Tanggal : * Tempat : Verifikator : a. ……………… 201. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. Borang Data Pribadi (Format 1) e. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n.

……………… 201. ...NESIA p ap.

6.Email.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat :Jl. 7. 4.n. KOLEGIUM KEDOKTERAN GIGI INDONESIA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA di Jakarta Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No. Borang Data Pribadi Borang Penilaian Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB Rangkuman Nilai P3KGB Surat Pernyataan Surat Pengantar Komisi P3KGB ke Kolegium Pas foto 3 x 4 = 2 lb. Drg 20 Kepada Yth.net. pbpdgi@cbn. . Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1. 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI a. 5. (021) 85906355 . 1103 102101 .Fax. 3. 4 x 6 = 2 lbr Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. 46 Jakarta Timur 13140 Telp. Endang Jeniati. Dokter Gigi Spesialis RW Provinsi Kode Pos Telp/ Fax e-mail Thn. MARS NA. 2.id Format 6 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Nomor Lampiran Perihal : : : . kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg. Dokter Gigi 2. (021) 85906332 . dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : : : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota (Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) 1. Utan Kayu Raya No.

n.id Format 7 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI a. 4. kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg. 5. 4 x 6 = 4 lbr Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. Utan Kayu Raya No. 1103 102101 . (021) 85906355 .Email. Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1. Endang Jeniati.Fax. 3. dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTERASI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : : : Dokter Gigi Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota (Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos RW Dokter Gigi Spesialis - Telp/ Fax e-mail Thn. . (021) 85906332 . pbpdgi@cbn. Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gig/ dokter gigi spesialis No. Surat Sehat FC Sertifikat Kompetensi yang dilegaliser FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI Pas foto 2 x 3 = 2 lbr. 2.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat :Jl. MARS NA. Drg Kepada Yth. 46 Jakarta Timur 13140 Telp.net.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->