SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI

1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)
Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar, dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. 93.20.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI, Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB)
Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 0335.01.001199.30.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat Softcopy Format 1 bisa dikirim melalui email Komisi P3KGB atau melalui CD (Compact Disc) Email Komisi P3KGB Info mengenai P3KGB HP. P3KGB Fax : : : : komisip3kgb@yahoo.com http\\pdgi-p3kgb.blogspot.com 0811.9202696 021.85901317

1. Format 8 yang digunakan sesuai dengan format yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia dan mohon tidak menggunakan format lain 2. Format 1 buat rangkap 2 (untuk kelengkapan dokumen sertifikasi dan dokumen registrasi ulang) 3. Format 9 buat rangkap 3 (untuk kelengkapan dokumen lain-lain, dokumen registrasi ulang, dan dokumen cabang 4. Format 6 dan 7 dikeluarkan oleh komisi P3KGB (PB PDGI) 5. Photocopy sertifikasi kompetensi dikeluarkan oleh kolegium terkait 6. Bukti setor/ tranfer diharapkan setor tunai langsung ke bank BRI untuk biaya sertifikasi dan ke Bank BNI untuk biaya registerasi ulang dan mohon tidak menggunakan ATM dalam proses pembayaran biaya sertifikasi maupun registerasi ulang.

KETERANGAN BERKAS

Unit P3KGB
PDGI Cabang Kota Cilacap

SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI
1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

.

Bln…. 10 Rumah Sakit pemerintah maupun swasta. LOKASI PRAKTEK I b. LOKASI PRAKTEK III 13. wil. …. Hindu 5. Protestan 4. TAHUN LULUS d. PROSES UPDATING ( di isi oleh petugas ) 1=Penuh Waktu 2=Paruh Waktu Alamat Lokasi Praktek Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 1) Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 2) Tanggal registerasi oleh Konsil Tgl…. Bln. a. . TEMPAT LAHIR b. kecuali point no 2 untuk anggota baru (diisi oleh petugas PB PDGI) Formulir ini disertakan FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTERASI dan FOTO BERWARNA TERBARU ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dengan ketentuan latar belakang Merah (Perempuan) dan Biru (laki-laki) Hanya Formulir yang diisi lengkap yang diproses oleh PB PDGI Point no. TANGGAL LAHIR 7.. Tahun 19 …… 1.FORMULIR ISIAN CABANG DATA ANGGOTA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/ MUTASI/ HER REGISTERASI *) : CILACAP KODE No VARIABEL DATA KETERANGAN Nomor Surat Tanda Registerasi Nomor Anggota PDGI (diisi petugas ) 1. GELAR MAGISTER f. Status Pembayaran Iuran Anggota ke PB PDGI Bln …… Thn …… . STR 2. a. ALAMAT Tempat lahir. Islam 2. SPESIALISASI g. telepon seluler Alamat e-mail @ b.. …. Praktek 2=Puskesmas 3=Dinas Kesehatan 11. pegawai BUMN maupun swasta status telah menjadi pegawai tetap yang memiliki nomor induk pegawai (NIP/ NRP) . Th. Gelar S2 yang diperoleh dlm. tanpa gelar dan atau sebutan (disesuaikan dengan STR) 1= Laki-laki 1= Indonesia 2= Perempuan 2= Asing 4. Budha Alamat rumah untuk korespondensi (disesuaikan dengan KTP) Wil.. FAX f. NAMA Nama lengkap. Katolik 3. Tahun ……. FAKULTAS c. …. E-MAIL Data Profesi 9. Pend. a. KEWARGANEGARAAN 6. TANGGAL REGISTERASI 14. …. LOKASI PRAKTEK II c. TELEPON SELULER g. GELAR DOKTOR 10. …. AGAMA 8. Bln. Kotamadya / kabupaten *) Tgl. No. PENDIDIKAN AKADEMIK b. - Penjelasan pengisian *) Coret yang tidak perlu Semua wajib diisi. No. JENIS KELAMIN 5. 9E.. bekerja di universitas bukan hanya dosen. STATUS PRAKTEK 12. bisa lebih dari satu Point no. 9 gunakan singkatan yangberlaku umum dan diakui di wilayah RI. TELEPON RUMAH e. KOTA c. IURAN ANGGOTA 15. Formal 1= Rumah Sakit/ Puskesmas 4= Universitas 5= Instansi/TNI/Polri 6= Lain-lain 3=Tdk. Formal (disingkat) Pendidikan Spesialis Gelar S3 yang diperoleh dlm Pend. a. instansi yang dimaksud bisa PNS di Departemen. UNIT KERJA 1=S1/SKG 2=S2/MAGISTER 3=S3/DOKTOR Nama Fakultas Kedokteran Gigi (drg) Tahun Kelulusan sesuai ijazah drg 1=drg 2=Spesialis 3=Spesialis Konsultan . Kotamadya/ Kabupaten domisili *) Kode Pos Nomor telepon rumah berikut kode wilayah Nomor fax rumah berikut kode wilayah No. KODE POS d. ANGGOTA Data Pribadi 3. PENDIDIKAN PROFESI e.Bln …… Than …… Tgl.

6. (0201) 776. Pemuda No.5883 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap ( tanpa gelar) No.000 (nama lengkap yang membuat pernyatan ) . (021) 752.Telp. KOTA DEPOK Format 5 Jl.fax.0009. KTP Nomor KTA PDGI Nomor Registerasi STR Ijasah Terakhir Nomor Ijasah Tanggal Ijasah Tgl Nama Universitas Alamat Rumah : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota RW Bln Tahun Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis ( coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memenuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya (nama tempat/ kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat) Yang membuat Pernyataan Ditandatangani melintas diatas Meterai Rp. 10 depok 16431 . 777.3817 .PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.

Telp. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah - Tgl : Jalan RT Bln 1. Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1. 777. 4. Status Kepegawaian 12. PNS 2.0009. (0201) 776.5883 Format 1 UNIT P3KGB PDGI CAB. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 10. 3. Wanita RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 9. 10 depok 16431 . 6. Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi 11. No. Pemuda No. Swasta 3. Pria Tahun 2. 7.fax. KOTA DEPOK BORANG DATA PRIBADI 1. Lain-lain (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kabupaten/ Kota Provinsi . 8. Nama lengkap (tanpa gelar) 2. (021) 752.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. 5.3817 .

5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. No. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14. Bln Tahun Biaya 21. - Bln - Tahun 1.fax. Dokter Gigi 2. Tgl. 777. (0201) 776. Bln Tahun - Tgl.000.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22.000.. Telepon No.0009. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93. Dokter Gigi Spesialis Tgl. (021) 752. Jakarta Kramat sebesar Rp. 250. Sertifikat Kompetensi 17. KOTA DEPOK Kode Area Kode Area No. berkas persyaratan terlampir Tanggal ( tulis nama lengkap dan gelar ) . Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri UNIT P3KGB PDGI CAB. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl.. Telepon Kode Area 1.3817 . Kompetensi 16. No. 10 depok 16431 . Dokter Gigi Spesialis 18. Telepon Dokter Gigi 2. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19. 250. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI .Telp. Sertifikat Kompetensi Tgl.5883 13. Universitas Tempat Adaptasi 20.20. Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. Pemuda No.P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

(0201) 776. Kegiatan Ilmiah Tgl. 777. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP . No. KEGIATAN UTAMA a.5883 Format 2 BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB 1 Nama lengkap (tanpa gelar) 2. Publikasi Karya Tulis Tgl. 4. Pengabdian Masyarakat Tgl.0009. No.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.fax. KOTA DEPOK Jl. No.3817 . 10 depok 16431 . 3. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b. Pemuda No. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran (Penyuluh/ Anggota Tim/ Editor Publikasi (Buku/ Majalah/ Media Cetak/ Media Elektronik) Jumlah SKP Jumlah SKP c. No.Telp. (021) 752. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR I.

Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Periode Nama Organisasi Peran No. Kegiatan Ilmiah Tgl. Pemuda No. .Telp./ Than Nama Journal Judul Artikel SK Pengesahan/ Penilai Jumlah SKP Jumlah SKP d. Jumlah SKP Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (periode Kepengurusan) Kegiatan Belajar Mandiri Tgl. (0201) 776. No./ Than Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP .0009. Kegiatan Tgl. KOTA DEPOK Jl. No.3817 . SK Organisasi Jumlah SKP * c. No.fax. No./ Bln. 10 depok 16431 . Kegiatan Tgl. Pengabdian Masyarakat Tgl. 20 drg.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. (021) 752.5883 a./ Bln. 777. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator/ Panitia) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b.

10 depok 16431 .3817 . KOTA DEPOK Format 3 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB Nomor Lampiran : : 1 (satu) berkas ( ……………………………… Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB) ( ……………………………… Lembar SK/ Surat Tugas) Perihal : Penetapan Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat Tel/ Fax e-mail Tahun Sertifikat Kompetensi MENGETAHUI KETUA PDGI CAB. (0201) 776. Nila Utama. (021) 752. BM. Pemuda No. Ort drg. KOTA DEPOK : : : : : : : : UNIT VERIFIKASI DOKUMEN KETUA UNIT P3KGB drg. Dwi Suprihartono.0009.Telp. 777. Sp.fax. DFM Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi Dokumen bukti tidak sesaui dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut (Dicentang sesuai dengan hasil verifikasi) . Sp.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl.5883 UNIT P3KGB PDGI CAB.

Pemuda No.fax.3817 . Nama Lengkap (tanpa gelar) KETERANGAN PERORANGAN 2. Pengabdian Masyarakat Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Jakarta KOLEGIUM Ketua Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak setuju setuju setuju setuju setuju III JUMLAH KESELURUHAN . Kegiatan Ilmiah Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju b. c. 4. Publikasi Karya Tulis 1. Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju KEGIATAN PENUNJANG a. Nomor KTA PDGI 4. KTP 3. 4. Pengabdian Masyarakat 1. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju c. 2. 2. (021) 752. 3. 5. 3. Kegiatan Ilmiah 1.Telp.5883 Format 4 RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB I 1. 2. PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI USULAN UNIT/TIM P3KGB HASIL VALIDASI KOLEGIUM KET.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 3. Nomor Registerasi STR II UNSUR YANG DINILAI KEGIATAN UTAMA a. Kegiatan Organisasi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju d. (0201) 776. 10 depok 16431 . 4. KOTA DEPOK Jl. 777. b.0009. No.

KET. Ketua .

Fax. 777.20. 93. (021) 752. Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB) . DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI) Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar.Unit P3KGB PDGI Cabang Kota Depok Jl. Pemuda No. (021) 776.5883 SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI 2.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI.0009.3817 . 10 Depok 16431 Telp. dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek.

7.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 3. Status Kepegawaian 12. Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi 11. 8. Wanita RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 9. No. 6. Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah - Tgl : Jalan RT Bln 1. 5. Swasta 3. PNS 2. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 10. Lain-lain (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kabupaten/ Kota Provinsi . 4. Nama lengkap (tanpa gelar) 2. KOTA CILACAP Format 1 BORANG DATA PRIBADI 1. Pria Tahun 2.

000.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya. No.000. Jakarta Kramat sebesar Rp. Kompetensi 16. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14. - Bln - Tahun 1. Bln Tahun - Tgl.. Bln Tahun Biaya 21.. Telepon Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis Tgl. Telepon No. 250. Universitas Tempat Adaptasi 20. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl. Sertifikat Kompetensi Tgl. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI .(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22. berkas persyaratan terlampir ` Tanggal ( tulis nama lengkap dan gelar ) .P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab.20. Tgl. Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri Kode Area Kode Area No. No. Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15. KOTA CILACAP 13. 250. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis 18. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93. Telepon Kode Area 1. Sertifikat Kompetensi 17.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19.

2. PERTANYAAN Jenis Praktek yang dilakukan JAWABAN 1. 3.3. 2. Perempuan 10. 3. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK : (BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU) NO B. REGISTERASI KKI : 1. 4. Apakah ada shift/ jaga malam/ rotasi 1. Kadang Kadang/ Tidak teratur 3. 1. PERORANGAN (dirumah/ diluar rumah) KLINIK/ RUMAH SAKIT PERUSAHAAN LAPANGAN (Offshore. 6. 8. sebutkan …………….PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Dokter Spesialis Konsultan.1. TANGGAL PENGISIAN Mohon setiap pertanyaan dibawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya Setelah selesai diisi. 9. Laki-laki 2. Daerah sulit dll) jelaskan B. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis. sebutkan ……………………………. B. Tidak Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada) . Jenis Tempat Praktek B. 2. 3. Dokter Umum (Dokter/ Dokter Gigi) 2. IDENTITAS NO. 4. periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan. KOTA CILACAP Format 8 DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/ DOKTER GIGI A. 5. Ya 2. ANGGOTA IDI/ PDGI : : : : : TGL BULAN TAHUN : : : KABUPATEN KODE POS 1. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR : JENIS KELAMIN TEMPAT/ TANGGAL LAHIR ALAMAT KECAMATAN PROPINSI NOMOR TELEPON/ HP ALAMAT E-MAIL NO. 7.

3. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? 2. BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar. Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Jika ya.1. …………………………………………….1.…………………… tahun …………………………….…………………… tahun ……………………………. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN NO 2.3.2.4. jelaskan : Gangguan kekuatan fisik Gangguan ketrampilan motorik (tremor.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan? RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS 2. jelaskan pengobatan apa …………………………………………………………… Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda? Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA RESUME Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas.2. ……………………………………………. 2. Apakah disabiltas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan? 2. 2.…………………… tahun ……………………………. Jika ya. KOTA CILACAP C. BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2.2. sesuai dengan keadaan saat ini.2.2. 2. Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi? 2.2. 2. jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat …………………………………………….4.3 Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja) ? 2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ……………. ……………………………………………. kelemahan otot) Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi interpersonal Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop) Gangguan memori Gangguan Mental RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN 2.3.1.3.2.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.. mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar.2.3.…………………… tahun ……………………………. saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku Tanggal Tanda tangan diatas meterai .5.6 Jika ada disabilitas. INFORMASI UMUM : BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI PERTANYAAN JAWABAN TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA 2.2. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit 2.1.1.1. 2.1.2.3.

2. 3.000 Nama Jelas SIP No. maka dengan ini Nama (pemohon) Kompetensi : : 1. 6. KOTA CILACAP ( Nama Jelas ) SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (Untuk Persyaratan Surat Tanda Registerasi) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada).PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Dokter/ Dokter Gigi Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Dokter Spesialis Konsultan Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa : Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi Memerlukan pengobatan/ perawatan dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/ perawatan Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi Tempat : Tanggal Bulan Tahun Ditanda tangani melintas diatas Meterai Rp. : : .

KOTA CILACAP Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp.. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m..PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. Kota Cilacap Ketua . Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Depok. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k.berkas o. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. Borang Data Pribadi (Format 1) e. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. ……………… 201. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas .

.NESIA AP ok. ……………… 201. ..

001199. Pemuda No. (021) 752.5883 SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI 3.Unit P3KGB PDGI Cabang Kota Cilacap Jl.01. (021) 776.Fax. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB) Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 777. 10 Depok 16431 Telp.30.3817 .0009.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat . 0335.

(0201) 776. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. Pemuda No. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas . FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. Borang Data Pribadi (Format 1) e. 777. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN + n. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab.5883 Format 9 UNIT P3KGB PDGI CAB. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d.fax. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m.3817 . Kota Cilacap Ketua . Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb. KOTA DEPOK SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp.Telp./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Cilacap.. ……………… 201. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i.0009.. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. (021) 752. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g.berkas o. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. 10 depok 16431 .

5883 ap..NESIA K 1) 776.. ……………… 201. .

FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas .berkas o. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. Kota Cilacap Ketua Berkas telah diverifikasi : * Hari/ Tanggal : * Tempat : Verifikator : a.. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. Tanda Tangan : : . FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Cilacap. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n. Borang Data Pribadi (Format 1) e. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb. ……………… 201. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. Nama b. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA Cilacap Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i..

……………… 201.NESIA p ap. ...

(021) 85906355 . 1103 102101 . dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : : : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota (Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) 1. 6. Dokter Gigi Spesialis RW Provinsi Kode Pos Telp/ Fax e-mail Thn.id Format 6 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Nomor Lampiran Perihal : : : .Email.Fax. Dokter Gigi 2. . MARS NA. pbpdgi@cbn. 46 Jakarta Timur 13140 Telp. 4 x 6 = 2 lbr Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. KOLEGIUM KEDOKTERAN GIGI INDONESIA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA di Jakarta Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No. Drg 20 Kepada Yth. Endang Jeniati. 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI a. 4. 2. (021) 85906332 . Borang Data Pribadi Borang Penilaian Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB Rangkuman Nilai P3KGB Surat Pernyataan Surat Pengantar Komisi P3KGB ke Kolegium Pas foto 3 x 4 = 2 lb. Utan Kayu Raya No. 3. Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat :Jl.net. kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg.n. 5. 7.

(021) 85906355 .id Format 7 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI a. pbpdgi@cbn. Endang Jeniati. kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg. dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTERASI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : : : Dokter Gigi Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota (Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos RW Dokter Gigi Spesialis - Telp/ Fax e-mail Thn. Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gig/ dokter gigi spesialis No. 46 Jakarta Timur 13140 Telp. MARS NA. Utan Kayu Raya No.Email. 4. 2. 5. . Surat Sehat FC Sertifikat Kompetensi yang dilegaliser FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI Pas foto 2 x 3 = 2 lbr. Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1.n. 1103 102101 . 4 x 6 = 4 lbr Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. (021) 85906332 . 3.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat :Jl.net. Drg Kepada Yth.Fax.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful