SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI

1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)
Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar, dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. 93.20.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI, Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB)
Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 0335.01.001199.30.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat Softcopy Format 1 bisa dikirim melalui email Komisi P3KGB atau melalui CD (Compact Disc) Email Komisi P3KGB Info mengenai P3KGB HP. P3KGB Fax : : : : komisip3kgb@yahoo.com http\\pdgi-p3kgb.blogspot.com 0811.9202696 021.85901317

1. Format 8 yang digunakan sesuai dengan format yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia dan mohon tidak menggunakan format lain 2. Format 1 buat rangkap 2 (untuk kelengkapan dokumen sertifikasi dan dokumen registrasi ulang) 3. Format 9 buat rangkap 3 (untuk kelengkapan dokumen lain-lain, dokumen registrasi ulang, dan dokumen cabang 4. Format 6 dan 7 dikeluarkan oleh komisi P3KGB (PB PDGI) 5. Photocopy sertifikasi kompetensi dikeluarkan oleh kolegium terkait 6. Bukti setor/ tranfer diharapkan setor tunai langsung ke bank BRI untuk biaya sertifikasi dan ke Bank BNI untuk biaya registerasi ulang dan mohon tidak menggunakan ATM dalam proses pembayaran biaya sertifikasi maupun registerasi ulang.

KETERANGAN BERKAS

Unit P3KGB
PDGI Cabang Kota Cilacap

SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI
1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkan form isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 2 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB Format 3 yang sudah diisi oleh cabang Format 4 yang sudah diisi oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

.

PENDIDIKAN PROFESI e. JENIS KELAMIN 5. FAX f. tanpa gelar dan atau sebutan (disesuaikan dengan STR) 1= Laki-laki 1= Indonesia 2= Perempuan 2= Asing 4. Formal 1= Rumah Sakit/ Puskesmas 4= Universitas 5= Instansi/TNI/Polri 6= Lain-lain 3=Tdk. Kotamadya/ Kabupaten domisili *) Kode Pos Nomor telepon rumah berikut kode wilayah Nomor fax rumah berikut kode wilayah No.. …. a.. Islam 2. FAKULTAS c. bisa lebih dari satu Point no. IURAN ANGGOTA 15. Katolik 3.Bln …… Than …… Tgl. TANGGAL REGISTERASI 14. Status Pembayaran Iuran Anggota ke PB PDGI Bln …… Thn …… . 10 Rumah Sakit pemerintah maupun swasta. 9 gunakan singkatan yangberlaku umum dan diakui di wilayah RI. No. LOKASI PRAKTEK I b. Bln…. 9E. .. LOKASI PRAKTEK III 13. TELEPON SELULER g. Tahun …….. TEMPAT LAHIR b. Bln. TANGGAL LAHIR 7. PROSES UPDATING ( di isi oleh petugas ) 1=Penuh Waktu 2=Paruh Waktu Alamat Lokasi Praktek Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 1) Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 2) Tanggal registerasi oleh Konsil Tgl…. GELAR DOKTOR 10. …. Gelar S2 yang diperoleh dlm. a. E-MAIL Data Profesi 9. Formal (disingkat) Pendidikan Spesialis Gelar S3 yang diperoleh dlm Pend. bekerja di universitas bukan hanya dosen. STR 2. TAHUN LULUS d. …. KOTA c. Tahun 19 …… 1. Th. SPESIALISASI g. Budha Alamat rumah untuk korespondensi (disesuaikan dengan KTP) Wil. No. a. …. - Penjelasan pengisian *) Coret yang tidak perlu Semua wajib diisi. Bln.FORMULIR ISIAN CABANG DATA ANGGOTA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/ MUTASI/ HER REGISTERASI *) : CILACAP KODE No VARIABEL DATA KETERANGAN Nomor Surat Tanda Registerasi Nomor Anggota PDGI (diisi petugas ) 1. a. STATUS PRAKTEK 12. NAMA Nama lengkap. instansi yang dimaksud bisa PNS di Departemen. AGAMA 8. Pend. LOKASI PRAKTEK II c. pegawai BUMN maupun swasta status telah menjadi pegawai tetap yang memiliki nomor induk pegawai (NIP/ NRP) . ANGGOTA Data Pribadi 3. Protestan 4. telepon seluler Alamat e-mail @ b. kecuali point no 2 untuk anggota baru (diisi oleh petugas PB PDGI) Formulir ini disertakan FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTERASI dan FOTO BERWARNA TERBARU ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar dengan ketentuan latar belakang Merah (Perempuan) dan Biru (laki-laki) Hanya Formulir yang diisi lengkap yang diproses oleh PB PDGI Point no. Hindu 5. UNIT KERJA 1=S1/SKG 2=S2/MAGISTER 3=S3/DOKTOR Nama Fakultas Kedokteran Gigi (drg) Tahun Kelulusan sesuai ijazah drg 1=drg 2=Spesialis 3=Spesialis Konsultan . PENDIDIKAN AKADEMIK b. KEWARGANEGARAAN 6. GELAR MAGISTER f. TELEPON RUMAH e. Kotamadya / kabupaten *) Tgl. Praktek 2=Puskesmas 3=Dinas Kesehatan 11. ALAMAT Tempat lahir. wil. KODE POS d. ….

fax.0009.3817 . 10 depok 16431 . Pemuda No. (0201) 776.Telp.000 (nama lengkap yang membuat pernyatan ) . KTP Nomor KTA PDGI Nomor Registerasi STR Ijasah Terakhir Nomor Ijasah Tanggal Ijasah Tgl Nama Universitas Alamat Rumah : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota RW Bln Tahun Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis ( coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memenuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya (nama tempat/ kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat) Yang membuat Pernyataan Ditandatangani melintas diatas Meterai Rp. KOTA DEPOK Format 5 Jl. (021) 752. 6. 777.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.5883 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap ( tanpa gelar) No.

7. KOTA DEPOK BORANG DATA PRIBADI 1. Nama lengkap (tanpa gelar) 2. 777. 10 depok 16431 . Status Kepegawaian 12. Pria Tahun 2. 6. Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi 11. (0201) 776.fax. 5. PNS 2. (021) 752.Telp. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah - Tgl : Jalan RT Bln 1. Lain-lain (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kabupaten/ Kota Provinsi .3817 . Pemuda No. Wanita RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 9. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 10. 3.0009. 4. Swasta 3. No. Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1. 8.5883 Format 1 UNIT P3KGB PDGI CAB.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl.

000.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya. Dokter Gigi Spesialis 18. berkas persyaratan terlampir Tanggal ( tulis nama lengkap dan gelar ) . 777. No.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl.0009.Telp. (021) 752.20.3817 . Bln Tahun Biaya 21. Pemuda No. Bln Tahun - Tgl.fax. 250.P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. No. Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri UNIT P3KGB PDGI CAB. Jakarta Kramat sebesar Rp. 250. - Bln - Tahun 1. Telepon Kode Area 1.000. Universitas Tempat Adaptasi 20. Sertifikat Kompetensi Tgl. 10 depok 16431 . Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI . Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. Tgl. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19. Sertifikat Kompetensi 17.. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl. Dokter Gigi Spesialis Tgl. Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15. Telepon Dokter Gigi 2.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22. (0201) 776..5883 13. Dokter Gigi 2. KOTA DEPOK Kode Area Kode Area No. Kompetensi 16. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14. Telepon No.

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Pengabdian Masyarakat Tgl. No. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP .0009. 10 depok 16431 . KOTA DEPOK Jl. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b.fax. No.Telp.3817 . 4. KEGIATAN UTAMA a. Pemuda No. Publikasi Karya Tulis Tgl. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR I. No. (021) 752. No. Kegiatan Ilmiah Tgl.5883 Format 2 BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB 1 Nama lengkap (tanpa gelar) 2. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran (Penyuluh/ Anggota Tim/ Editor Publikasi (Buku/ Majalah/ Media Cetak/ Media Elektronik) Jumlah SKP Jumlah SKP c. 3. 777. (0201) 776.

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.0009. 10 depok 16431 . Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Periode Nama Organisasi Peran No. Kegiatan Tgl/ Bln/ Thn Nama Kegiatan Peran Serta (Peserta/ Pembicara/ Moderator/ Panitia) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP b. No. Kegiatan Ilmiah Tgl. KOTA DEPOK Jl. Jumlah SKP Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (periode Kepengurusan) Kegiatan Belajar Mandiri Tgl. No.5883 a. . (0201) 776. Kegiatan Tgl./ Bln. 777.fax. Kegiatan Tgl. (021) 752. Pengabdian Masyarakat Tgl./ Bln.3817 . SK Organisasi Jumlah SKP * c./ Than Nama Journal Judul Artikel SK Pengesahan/ Penilai Jumlah SKP Jumlah SKP d. Pemuda No. 20 drg./ Than Nama Kegiatan Peran Penyuluh/ Relawan (Operator) Penyelenggara Jumlah SKP Jumlah SKP .Telp. No. No.

Ort drg. Sp.5883 UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOK Format 3 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB Nomor Lampiran : : 1 (satu) berkas ( ……………………………… Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB) ( ……………………………… Lembar SK/ Surat Tugas) Perihal : Penetapan Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat Tel/ Fax e-mail Tahun Sertifikat Kompetensi MENGETAHUI KETUA PDGI CAB.3817 . KOTA DEPOK : : : : : : : : UNIT VERIFIKASI DOKUMEN KETUA UNIT P3KGB drg. 777. Pemuda No.fax.0009. Nila Utama. DFM Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi Dokumen bukti tidak sesaui dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut (Dicentang sesuai dengan hasil verifikasi) . (021) 752.Telp. (0201) 776. BM. Dwi Suprihartono. 10 depok 16431 . Sp.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl.

3. PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI USULAN UNIT/TIM P3KGB HASIL VALIDASI KOLEGIUM KET. 3.0009. Pemuda No. Nomor Registerasi STR II UNSUR YANG DINILAI KEGIATAN UTAMA a. (021) 752.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Pengabdian Masyarakat Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Jakarta KOLEGIUM Ketua Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak setuju setuju setuju setuju setuju III JUMLAH KESELURUHAN . KTP 3. Publikasi Karya Tulis 1. Kegiatan Ilmiah 1. (0201) 776.3817 . Kegiatan Organisasi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju d.Telp. Peran dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju c. 777. 4. 4. Pengabdian Masyarakat 1. 4. 5. b. 10 depok 16431 . 2. KOTA DEPOK Jl. 2. 3.5883 Format 4 RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB I 1.fax. Nomor KTA PDGI 4. No. Nama Lengkap (tanpa gelar) KETERANGAN PERORANGAN 2. Kegiatan Ilmiah Setuju/ Tidak setuju Setuju/ Tidak setuju b. c. Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Setuju/ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju setuju KEGIATAN PENUNJANG a. 2.

KET. Ketua .

0009.3817 . (021) 752. 10 Depok 16431 Telp. 777.5883 SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI 2.Unit P3KGB PDGI Cabang Kota Depok Jl.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIAT KKI. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI) Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar.20. Pemuda No. (021) 776.Fax. 93. dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. Bank BNI Cabang Melawai Raya Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB) .

7. PNS 2. Nama lengkap (tanpa gelar) 2. Pria Tahun 2. Status Kepegawaian 12. Wanita RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 9. KTP Nomor NPA PDGI Nomor Registerasi STR Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah - Tgl : Jalan RT Bln 1. No. 4. Lain-lain (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 2 Alamat Praktk 2 : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Nama Tempat Praktik 3 Alamat Praktk 3 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kabupaten/ Kota Provinsi . Nama Tempat Praktik 1 Alamat Praktk 1 : Jalan Kabupaten/ Kota Provinsi 1. KOTA CILACAP Format 1 BORANG DATA PRIBADI 1. 5. Swasta 3. 6. 3. 8. Nama Tempat Kerja (Nama Institusi) Alamat Tempat Bekerja Kabupaten/ Kota : Jalan (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi 11. Alamat Korespondensi : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota Provinsi RW (coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Kode Pos 10.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.

. Jakarta Kramat sebesar Rp. Ijazah Terakhir Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Nama universitas 15. No.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BRI cabang di tranfer melalui Bank Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya. Universitas Tempat Adaptasi 20.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail Telepon Rumah Telepon Kantor Nomor HP Nomor Faksimil E-mail 14.000. KOTA CILACAP 13.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang di tranfer melalui Bank 22.P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Dokter Gigi 2. 250. Tgl.20. Bln Tahun - Tgl. Bln Tahun Biaya 21. Kompetensi 16. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl. berkas persyaratan terlampir ` Tanggal ( tulis nama lengkap dan gelar ) . 250. Dokter Gigi Spesialis 18. Dokter Gigi Spesialis Tgl.. Telepon Dokter Gigi 2. Sertifikat Kompetensi Tgl. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI . Sertifikat Kompetensi 17. Telepon Kode Area 1. No.000. Bln Tahun Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri Kode Area Kode Area No. Nama universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Negara 19. Telepon No. - Bln - Tahun 1. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.

KOTA CILACAP Format 8 DAFTAR ISIAN UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/ DOKTER GIGI A. 3. Laki-laki 2. Perempuan 10. 2. ANGGOTA IDI/ PDGI : : : : : TGL BULAN TAHUN : : : KABUPATEN KODE POS 1. 4.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.1. 7. 8. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis. Daerah sulit dll) jelaskan B. IDENTITAS NO. REGISTERASI KKI : 1. Kadang Kadang/ Tidak teratur 3. Dokter Umum (Dokter/ Dokter Gigi) 2. Jenis Tempat Praktek B.2. periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan. Tidak Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada) . sebutkan ……………. Ya 2. PERTANYAAN Jenis Praktek yang dilakukan JAWABAN 1. 5. PERORANGAN (dirumah/ diluar rumah) KLINIK/ RUMAH SAKIT PERUSAHAAN LAPANGAN (Offshore. sebutkan ……………………………. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK : (BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU) NO B. 3. 3. 4. Apakah ada shift/ jaga malam/ rotasi 1. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR : JENIS KELAMIN TEMPAT/ TANGGAL LAHIR ALAMAT KECAMATAN PROPINSI NOMOR TELEPON/ HP ALAMAT E-MAIL NO. B. TANGGAL PENGISIAN Mohon setiap pertanyaan dibawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya Setelah selesai diisi. 6. 2. 1. 9.3. Dokter Spesialis Konsultan.

2. 2. ……………………………………………. …………………………………………….3.2. BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2.6 Jika ada disabilitas. 2. KOTA CILACAP C.1. Jika ya.3.4. 2.3. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? …………….3. 2. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN NO 2. 2.…………………… tahun ……………………………. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit 2. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan? RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS 2.…………………… tahun …………………………….. Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Jika ya. sesuai dengan keadaan saat ini. ……………………………………………. jelaskan pengobatan apa …………………………………………………………… Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda? Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA RESUME Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas.1.1.3.2.2.5.1. BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI 2. jelaskan : Gangguan kekuatan fisik Gangguan ketrampilan motorik (tremor.…………………… tahun …………………………….PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan? 2. mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar.3.4.3.1. jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat ……………………………………………. saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku Tanggal Tanda tangan diatas meterai .3 Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja) ? 2.2.2. kelemahan otot) Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi interpersonal Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop) Gangguan memori Gangguan Mental RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN 2. Jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar. Apakah disabiltas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan? 2.2.2.2. Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi? 2.…………………… tahun …………………………….1. INFORMASI UMUM : BERI TANDA (√) PADA KOLOM YANG SESUAI PERTANYAAN JAWABAN TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA 2.1.2.

2. 3.000 Nama Jelas SIP No. : : . 6. maka dengan ini Nama (pemohon) Kompetensi : : 1. KOTA CILACAP ( Nama Jelas ) SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (Untuk Persyaratan Surat Tanda Registerasi) Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada).PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. Dokter/ Dokter Gigi Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Dokter Spesialis Konsultan Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa : Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi Memerlukan pengobatan/ perawatan dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/ perawatan Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi Tempat : Tanggal Bulan Tahun Ditanda tangani melintas diatas Meterai Rp.

FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n. Borang Data Pribadi (Format 1) e.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB.berkas o. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb.. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. KOTA CILACAP Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp. Kota Cilacap Ketua . Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas . FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Depok. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b.. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. ……………… 201.

……………… 201.. ..NESIA AP ok.

(021) 752.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRI cabang Jakarta Kramat . 0335. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB) Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek.Unit P3KGB PDGI Cabang Kota Cilacap Jl. (021) 776. 10 Depok 16431 Telp.5883 SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI 3.0009. Pemuda No.001199.3817 . 777.30.01.Fax.

3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j.5883 Format 9 UNIT P3KGB PDGI CAB.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Jl. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m.. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Cilacap. 10 depok 16431 . Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb. ……………… 201.fax. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g. Borang Data Pribadi (Format 1) e. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN + n. 777. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c.berkas o.. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas . KOTA DEPOK SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp.3817 . FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Pemuda No.Telp. Kota Cilacap Ketua . (0201) 776.0009. (021) 752. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb.

.5883 ap.NESIA K 1) 776. .. ……………… 201.

berkas o. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi berkas ./ Fax e-mail Tahun Surat Tanda Registerasi : : : : : : : : Cilacap. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB b. Hasil check list kelengkapan dokumen BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI a. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) i. Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Ketua Unit P3KGB Pengurus PDGI Cab. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8) k. Tanda Tangan : : .. Nama b. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2) f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP) g.. Kota Cilacap Ketua Berkas telah diverifikasi : * Hari/ Tanggal : * Tempat : Verifikator : a.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA UNIT P3KGB PDGI CAB. 2X3 = 2 lb) BERKAS LAIN n. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB m. ……………… 201. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5) d. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB Keterangan Fungsi Format 9 adalah Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminan bahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan. 3X4 = 2 lb) BERKAS untuk REGISTERASI ULANG j. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB l. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB h. KOTA Cilacap Format 9 SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB) Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) berkas Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis Nama Tempat/ Tanggal Lahir NPA KOMPETENSI Alamat Telp. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB c. Borang Data Pribadi (Format 1) e.

……………… 201.. .NESIA p ap..

Borang Data Pribadi Borang Penilaian Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB Rangkuman Nilai P3KGB Surat Pernyataan Surat Pengantar Komisi P3KGB ke Kolegium Pas foto 3 x 4 = 2 lb.Email. 4. kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg. 6.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat :Jl. 3. Dokter Gigi Spesialis RW Provinsi Kode Pos Telp/ Fax e-mail Thn.Fax. 2. (021) 85906355 . 5. 7. 1103 102101 . pbpdgi@cbn. 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI a. KOLEGIUM KEDOKTERAN GIGI INDONESIA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA di Jakarta Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No. Endang Jeniati. 4 x 6 = 2 lbr Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya. Drg 20 Kepada Yth.id Format 6 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Nomor Lampiran Perihal : : : . (021) 85906332 . 46 Jakarta Timur 13140 Telp. .n. dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : : : Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota (Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) 1. Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1. Utan Kayu Raya No. Dokter Gigi 2.net. MARS NA.

2. 4. Endang Jeniati. 5. . Utan Kayu Raya No. 1103 102101 . 3. MARS NA. 46 Jakarta Timur 13140 Telp. pbpdgi@cbn. Drg Kepada Yth. (021) 85906355 . 4 x 6 = 4 lbr Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya.net.PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA KOMISI P3KGB Sekretariat :Jl.Fax. Surat Sehat FC Sertifikat Kompetensi yang dilegaliser FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI Pas foto 2 x 3 = 2 lbr. (021) 85906332 . Konsil Kedokteran Indonesia di Jakarta Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gig/ dokter gigi spesialis No.id Format 7 SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI Nomor Lampiran Perihal : : : 1 (satu) bendel PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI a.n.Email. dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTERASI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Nama lengkap (tanpa gelar) : Tempat Lahir Tanggal Lahir NA KOMPETENSI Alamat : : : : : Dokter Gigi Jalan RT Kelurahan Kecamatan Kabupaten/ Kota (Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih) Provinsi Kode Pos RW Dokter Gigi Spesialis - Telp/ Fax e-mail Thn. kami ucapkan terima kasih Pengurus Besar PDGI Komisi P3KGB drg. Sertifikat Kompetensi Riwayat Pendidikan : : : : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful