FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KOTA ADMINISTRASI PROVINSI

: : / / IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

a. Nama Sekolah/Instansi Jenis b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan * Khusus Sekolah f. Status Sekolah g. Tingkat Sekolah h. Akreditasi i Program Keahlian SMK 1. Negeri 2. Swasta (9). MTs (10). MA / / (2). Pemerintah Daerah (3). Yayasan (4). Lainnya . 1. Sekolah 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3. Kantor Dinas Kota/Kab NPSN 4. Kantor Dinas Propinsi

(1). Pemerintah Pusat

(1). TK (2). SD (3). SMP (4). SLB (5). SMA (6). SMK (7). RA (8). MI Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) dan dan orang orang orang dan Lainnya

**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)

j. Jumlah Guru k. Jumlah Tenaga Kepend. l. Jumlah Murid/Siswa

m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Rombel Jenjang Pendidikan 1 TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan 2 3 4 5 6 Jml L 1 / / / / P L 2 / / / / / / / / / P L 3 / P L Murid 4 / P L 5 / P L 6 / P

* Isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat

Kelurahan/Desa Kecamatan p. Kondisi Geografis Sekolah q. No Telpon No Fax r. Alamat email Website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. 1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Daerah Khusus

Kode Pos

,..2011 Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi .. Kab/Kota.

(.)

PTK-PF 1

Jml L P

FORMAT INSTRUMEN UPDATE PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL

KELURAHAN/KECAMATAN KOTA ADMINISTRASI PROVINSI

: : :

PTK-PF 2

1 a. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi NSS / Nomor Registrasi

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

NPSN ya tidak

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda? b. Nama Lengkap c. Jenis kelamin d. Ijazah Terakhir Gelar Akademik laki-laki SLTA depan D1 perempuan D2 belakang NIP BARU D4/S1

S2 Bidang Studi

S3

Tahun *) lihat pedoman

e. NIP / NIK / NIY / NIGK (yang lama) NUPTK f. Tempat, Tgl Lahir g. No. KTP h. Agama i. Status Kawin j. Orang Tua k. Status Kepegawaian

1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 1. Menikah 2. Belum Menikah 3 Janda/Duda Jumlah Anak

7. Lainnya

Nama Ibu Kandung 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS Depag 4. GTY/PTY 5. GTT/PTT Provinsi 5. GTT/PTT Kab/Kota 6. Guru Bantu

* Jika Anda PNS isilah butir berikutnya: 1. TMT PNS 2. Pangkat/Golongan / 1. I/a / 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a

10. III/b 3. TMT Golongan 4. Tugas Pokok Anda /

11. III/c /

12 III/d

13 IV/a

14. IV/b

15. IV/c

16. IV/d

17. IV/e

18. ...............

(1). Pendidik/Guru Formal

(2). Tenaga Kependidikan Formal

Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan n. * Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidik Formal, Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS) 1. TMT sebagai Guru 2. Mata Pelajaran/Guru Kelas 3. Mata Pelajaran Lain 4. TMT di Sekolah ini 5. Sertifikasi Guru 6. Nomor Sertifikat Sertifikasi bidang studi *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis belum / / / *) Tuliskan TMT pertama kali sebagai guru/tenaga kependidikan. Jumlah Jam per minggu Jumlah Jam per minggu r

*) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis / sedang proses sudah pada tahun

Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal, Isilah butir berikut o. * Jika Anda Pengawas Sekolah: 1. Jenjang Kepengawasan TK/SD SMP SMA SMK SLB SMP&SMA SMA&SMK

SMP, SMA & SMK 2. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut: 3. Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam: 4. Jika Pengawas Mapel / /

**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14) **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70) TMT TMT TMT / / / / / /

5. Jabatan sebelum menjadi Pengawas: 1). Dari Kepala Sekolah 2). Dari Guru 3). Dari Pejabat Struktural

6. Jumlah sekolah binaan 7. Sertifikasi Guru

sekolah belum sedang proses sudah pada tahun tidak pernah, oleh

8. Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan: p. * Jika Anda Kepala Sekolah: 1. TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut: 2. Jabatan sebelum Kepala Sekolah, sebagai Guru TMT 3. Lulus sertifikasi Guru 4. Lisensi Kepala Sekolah q. * Jika Anda Tenaga Perpustakaan: 1. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah sudah / belum sudah sedang proses belum / /

/ / sudah pada tahun

/ Tenaga Perpustakaan belum

3. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan

4. Jika Anda Kepala Perpustakaan, sebelumnya dari Guru: dari Non Guru r. * Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah: 1. TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda 3. Sertifikasi Kepala TAS Kepala Tenaga Administrasi Sekolah sudah TMT: TMT

TMT: TMT

/ /

/ /

/ Pelaksana Petugas Khusus

belum / / / /

4. Jika Anda Kepala TAS, sebelumnya dari Guru: dari Non Guru s. * Jika Anda Tenaga Laboran: 1. TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium

/ Laboran

Teknisi Laboratorium TMT TMT / / sudah sudah / / belum belum

3. Jika Anda Kepala Lab, sebelumnya dari Guru: dari Non Guru 4. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium 5. Jika Anda Teknisi Lab, apakah memiliki Sertifikasi Teknisi

6. Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran, dalam program keahlian:B52 **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46) t. *) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah Email pribadi KETERANGAN: Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca atau di ketik, jika kurang jelas baca petunjuk pengisian. No HP RT RW Kode Pos

VALIDASI DATA PEMUTAKHIRAN Mengetahui: Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi .. Kab/Kota. Responden ,..2011

()

()

PTK-PF 2

*) lihat pedoman

18. ...............

SMA&SMK

2 No.

MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU) Nama Sekolah/Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan TMT : 2 Ya / bukan TMT : 3 Ya / bukan TMT : 4 Ya / bukan TMT : keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

3 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Satuan Pendidikan Formal Fakultas

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Masuk Tahun Lulus

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan 4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No. 1 2 3 4 5

Lembaga Pendidikan/Instansi

Bidang Studi

Tingkat Masuk

Tahun Lulus

keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus 5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No 1 2 3 4 5 6 7 8 6

Nama Sekolah

Masa Tugas Dari thn s.d.

Mata Pelajaran

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

No 1 2 3 4 5 6 7 8

Nama Instansi

Masa Tugas Dari thn s.d.

Pekerjaan/Jabatan

Beri Tanda jk msh aktif

7 a. Nama Suami/Istri Pekerjaan b. Anak Nama Status Anak : : 1. NON PNS 2. PNS

KELUARGA

NIP

Tempat lahir / / /

Tanggal Lahir / / /

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 8 No. 1 2 3 4 5 9 PENGEMBANGAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi lainnya) Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

No. 1 2 3 4 5 10

Organisasi

Jabatan

Bidang Studi/Bidang Tugas

Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No. 1 2 3 4 5 11

Jenis

Tahun

Instansi yang Memberikan

Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI, KESEHATAN, DLL) Sampai Tahun

No. 1 2 3 4 5 12 No. 1 2 3 4 5 13 No.

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

BEASISWA Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak PENULISAN BUKU Judul Tahun Penerbit

14

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA

No.

Jenis

Tahun

Peran

Penyelenggara

15

STUDI BANDING

No.

Jenis Studi Banding

Penyelenggara

Tahun

Sumber Dana

Tujuan (Tempat)

16 a. Dalam Negeri No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN/DIKLAT

Tahun

Pola

Penyelenggara

Tingkatan

Bid Studi

b. Luar Negeri No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, Sertifikat Las dll)

No.

Nama Test/Uji

Penyelenggara

Tahun

Skor

18

INFORMASI TUNJANGAN

No.

Jenis Tunjangan

Tahun Menerima

Instansi yang Memberi

Sumber Dana

19

LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi .. Kab/Kota.

Responden ,..200

()

()

ata Pelajaran 2

Tahun Lulus

Tahun Lulus

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

Tahun Masuk

eterangan

Tahun

at

sih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

sih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

ggara

empat)

Bid Studi

Bid Studi

kor

umber Dana